Когнітивно-поведінкова терапія депресії

Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) – одна з найпоширеніших форм психотерапевтичної допомоги людям із різними психічними розладами, а також один із найбільш науково-досліджених психотерапевтичних методів, щодо ефективності якого існує велика доказова база. На даний момент КПТ включена в сучасні протоколи лікування більшості психічних розладів і займає важливе місце в лікуванні депресії, тривожних розладів, розладів харчування, посттравматичного стресового розладу, розладів особистості та багатьох інших. Її застосовують у дітей, дорослих та людей похилого віку, в індивідуальному, груповому та сімейному форматі.
На основі КПТ написані численні книжки з самодопомоги та розроблені відповідні on-line програми. На жаль, в Україні КПТ мало розповсюджена, фахової літератури на цю тему обмаль, як немає і ґрунтовних навчальних програм, щоб готували фахівців із КПТ. У цьому відношенні віховою подією став вступний курс із КПТ, проведений британськими фахівцями з Королівського коледжу психіатрів у жовтні 2008 р. у Києві, яким започатковано навчальний проект із КПТ для українських фахівців. Під час вступного курсу британські спеціалісти представили основи КПТ як психотерапевтичного методу, а також принципи її застосування при лікуванні депресії та обсесивно-компульсивного розладу у дітей та дорослих.
Дана стаття стисло представляє основи застосування КПТ при депресії, детальнішу інформацію можна знайти у базових посібниках, поданих у бібліографії.

Місце КПТ у терапії депресії: показання та ефективність

Згідно з сучасними протоколами терапії депресії (див. Британський протокол та огляд досліджень щодо ефективності КПТ депресії у NICE [2004, с. 119-131]), когнітивно-поведінкова терапія та фармакотерапія антидепресантами – два основні методи терапії. При депресивному епізоді легкого або помірного ступеню вони однаково ефективні (при чому при КПТ редукуються усі симптоми депресії, включаючи біологічні), хоча з огляду на можливі симптоми побічної дії антидепресантів переносимість КПТ краща порівняно з фармакотерапією; при депресіях тяжкого ступеню фармакотерапія більш ефективна як ізольований метод лікування, втім поєднання фармакотерапії та КПТ ефективніше, ніж застосування ізольованої терапії антидепресантами. Так само поєднання фармакотерапії та КПТ більш ефективне при хронічній депресії: додавання КПТ до фармакотерапії суттєво зменшує частоту рецидивів. Порівняння ізольованого застосування КПТ або фармакотерапії вказує на певну перевагу КПТ щодо досягнення тривалої ремісії та попередження рецидивів. Таким чином, на основі порівнянь та досліджень ефективності терапії депресії NICE (2004) рекомендує:
• при депресії легкого ступеню методом вибору вважати КПТ;
• при депресії помірного ступеню методом вибору є фармакотерапія антидепресантами (селективні інгібітори зворотнього захоплення серотоніну) або на вибір пацієнтів – КПТ;
• при депресії вираженого ступеню тяжкості – поєднання терапії антидепресантами та КПТ;
• при фармакорезистентній депресії поруч із різними можливостями аугментації/зміни фармакотерапевтичних середників пропонується як варіант додати до фармакотерапії КПТ;
• при хронічній та рекурентній депресії – поєднання терапії антидепресантами та КПТ;
• при депресії у дітей та підлітків методом вибору завжди є КПТ (поряд з інтерперсональною та короткотривалою сімейною психотерапією), лише при недостатньому ефекті психотерапевтичних методів допомоги чи недоступності останньої – додати фармакотерапію
антидепресантами (селективні інгібітори зворотнього захоплення серотоніну).

Когнітивна модель депресії

Когнітивна модель депресії детально розроблена А. Беком і представлена у його класичній праці «Когнітивна терапія депресії». Згідно з цією моделлю, фактором схильності до депресії є наявність в особистості відповідних «схем», пов'язаних із негативним досвідом із дитинства чи пережитими травматичними подіями – свого роду негативними переконаннями («я нічого не вартий», «я – невдаха, ні на що не здатен»). З цими «корінними» переконаннями можуть бути пов'язані вторинні припущення («я чогось вартий лише тоді, коли здобуваю успіх, є першим»). Схеми можуть бути «дрімливими» і бути активованими якимось життєвими подіями. Ці події не обов'язково мають бути в загальному розумінні особливо травматичними – суть у їх значенні для пацієнта та в їх здатності активізувати схему (наприклад, втрата роботи, низька оцінка за екзамен чи критичне зауваження керівника можуть в однаковій мірі активізувати схему «я ні на що не здатен») і тоді ці схеми починають визначати спосіб сприйняття людиною себе, своєї теперішньої життєвої ситуації, свого майбутнього. Подібна негативна схема веде до перцептивних порушень та відповідно породжує потік негативних думок («мене звільнили, бо я невдаха, нічого не можу, з мене усі сміються, мене ніхто не поважає, я ніколи не знайду більше роботи, я не зможу забезпечити свою сім'ю, я приношу усім одні нещастя, їм усім стане лиш легше, коли я помру» тощо).

При депресії, коли активована схема, людина починає сприймати ці думки як дійсність, це відповідно породжує типові симптоми депресії – афективні, когнітивні, мотиваційні, поведінкові (пригнічений настрій; ангедонія; апатія; втрата енергії; порушення пам'яті, уваги, сну, апетиту; пасивність; зменшення активності; занедбання виконання своїх обов'язків; тощо). При цьому когнітивна модель депресії визнає, що у походженні депресії не менш важливу роль відіграють і біологічні фактори – генетичні чинники та біохімічні порушення в нейротрансмітерних системах мозку. Депресивне мислення не обов'язково є причиною депресії, але воно завжди є частиною депресії – чи вона більш ендогенна, чи екзогенна за походженням. Наявність самих симптомів депресії вторинно піддається когнітивно-перцептивним помилкам і породжує нове коло негативних думок («я ніколи не вилікуюся, закінчу життя у психіатричній лікарні, усі тільки мучаться через мене» тощо). Думки ж у свою чергу призводять до погіршання емоційного стану, а останнє до нових поведінкових реакцій (наприклад, уникання соціальних контактів, припинення відвідування занять чи роботи тощо). А це вже породжує нові життєві проблеми і нове коло депресивного мислення («мене виженуть з університету», «мною ніхто не цікавиться», «у мене нема друзів» тощо). Таким чином, у міру поглиблення депресії в людині починає усе більше домінувати негативне, песимістичне мислення і паралельно цьому відбувається погіршання емоційного стану та соціального функціонування. У такий спосіб формується злоякісне «замкнене коло» депресії (рисунок).

Загальні характеристики КПТ як методу в цілому та при терапії депресії зокрема

Згідно з такою моделлю депресії та відповідно до загальної концепції когнітивної терапії, КПТ зосереджена насамперед на тому, що критичним фокусом психотерапевтичних втручань є зміна мислення пацієнта, його способу сприйняття себе та своєї життєвої ситуації. Критичним місцем «прориву» з метою «вирватися» зі злоякісного лабіринту депресії є власне звільнення від тенденції до негативного сприйняття дійсності та потоку негативного мислення, яке зумовлює афективні симптоми та поведінкові зміни. Це відбувається разом з роботою зі схемами та переконаннями пацієнта, а також із втручаннями щодо змін у сфері поведінки.

Як метод КПТ характеризується насамперед тим, що терапевтична робота відбувається відповідно до формулювання кожного випадку у рамках когнітивної теорії. КПТ побудована на ефективному партнерстві та співпраці між терапевтом і пацієнтом, якому відводиться активна роль у вирішенні своїх проблем та досягненні поставлених цілей. КПТ орієнтована на вирішення цих проблем і досягнення цілей, структурована, намагається бути чітко визначеною в часі. КПТ базується на методі спільного емпіричного дослідження, пошуку шляхів досягнення цілей, а не «читанні лекцій», спробах переконати пацієнта тощо. Вона навчальна за своєю суттю і допомагає пацієнту у розвитку необхідних вмінь та виробленні необхідних стратегій для досягнення усе більшої самостійності та незалежності від психотерапевта. КПТ вчить пацієнта стати самому собі психотерапевтом і націлена не лише на редукцію симптомів, але при потребі і на звільнення від тих «схем» та особистісних порушень, які їх спричинили. Тому одним із основних завдань КПТ є попередження рецидивів і відповідно підтримка особистісного розвитку пацієнта, сприяння його найбільш повній самореалізації. КПТ – інтегративний підхід за своєю суттю і використовує техніки інших психотерапевтичних напрямків із метою досягнення змін у мисленні, емоційному стані та поведінці пацієнтів.

Від обстеження до формулювання випадку та планування терапії

Ретельне обстеження – надзвичайно важлива передумова ефективної психотерапії. Психіатричне обстеження є первинним до власне психотерапевтичного і є основою для визначення переліку необхідних фармакотерапевтичних та психотерапевтичних втручань, визначення показів до психотерапії. Базове психіатричне обстеження включає в себе також і замір «інтенсивності» депресії за допомогою відповідних опитувальників та шкал напівструктурованих клінічних інтерв'ю – їх дані будуть важливі для порівняння та подальшого моніторингу ефективності терапії. Так само надзвичайно важливим компонентом при обстеженні пацієнтів із депресією є дослідження присутності та ступеню суїцидальності, що також ставить свої певні наголоси як у загальному веденні пацієнта, так і в психотерапії.

Власне ж психотерапевтичне обстеження передбачає не лише встановлення точного діагнозу депресії. Насамперед це комунікативний процес між пацієнтом та психотерапевтом, під час якого будується терапевтичний альянс, досягається розуміння терапевтом життєвої ситуації пацієнта, формулюються цілі терапії, список проблем, з якими доведеться спільно працювати. В процесі обстеження лікар будує формулювання випадку в рамках когнітивної моделі, яке передбачає окреслення життєвої ситуації пацієнта, його особистості та тих негативних схем, переконань, які були активовані критичними подіями, а також характеру перцептивних порушень, негативних думок, змін в соматичному самопочутті, емоційному стані та поведінці. Когнітивне формулювання у відповідний момент представляється пацієнту. Воно служить свого роду «картою» як для окреслення теперішнього стану, так і для планування «дороги» терапії. У міру просування в терапії та отриманні нової інформації/досвіду самопізнання пацієнт спільно з психотерапевтом може далі розвивати це формулювання, при потребі міняти/доповнювати його, а відповідно, і впроваджувати зміни в напрямку та стратегії терапії.

Планування і структурування терапії

Зазвичай при КПТ в процесі перших двох зустрічей відбувається власне дослідження ситуації, побудова формулювання і психоосвіта пацієнта як щодо депресії, так і щодо того, що буде відбуватися у процесі психотерапії. Це свого роду підготовка до «подорожі». Метою цих перших зустрічей є побудова терапевтичних стосунків, подання інформації про депресію та сприяння розвитку надії щодо одужання, досягнення певного базового розуміння пацієнтом когнітивної моделі депресії та стратегії виходу з неї. Встановлюються і певні очікувані часові рамки. В середньому КПТ депресії неускладненої іншими коморбідними розладами (зокрема, розладами особистості) триває в межах максимум 20 сесій – по дві сесії на тиждень протягом перших 3-4 тижнів, далі – раз на тиждень. Останні сесії, орієнтовані на попередження рецидивів, можуть проходити раз на два тижні – місяць, три місяці. В легших випадках може мати місце більш коротка психотерапія з 4-6 сесій. Звичайно тривалість сесії до години, при тяжких формах депресії на початку може мати місце більш коротка (по 20 хв), але часта (3-5 разів на тиждень) психотерапевтична рамка, основою якої є протидія відчаю та зневірі й поведінкова активація пацієнтів. Вік пацієнта, наявність коморбідних розладів, виражених медичних, соціальних, інших проблем можуть вносити свої суттєві корективи у планування і структурування терапії, зокрема потребувати супутніх/додаткових фармакотерапевтичних та психосоціальних втручань.

Роль психоосвіти

Психоосвіта, тобто надання пацієнту інформації про хворобу, – надзвичайно важливий компонент КПТ. Як метод, в основі якого закладене партнерство та співпраця між пацієнтом та лікарем, КПТ покликана допомогти хворому зрозуміти, що з ним відбувається, яке існує пояснення його симптомам і якою є дорога зцілення, а відповідно, як розподіляються ролі між ним і терапевтом на цій дорозі. Психоосвіта представляє пацієнту у лаконічній, доступній формі не лише сучасні знання про депресію, її причини, тощо, але і когнітивну модель депресії на прикладі самого пацієнта (діагностичне формулювання, концептуалізація даного випадку). Це стає свого роду соціалізацією пацієнта, його впровадженням у світ когнітивної терапії, представленням її основних понять та компонентів дороги до зцілення.

Для прикладу, пацієнтці Р., у якої діагностовано депресію середнього ступеню тяжкості, насамперед роз'яснили, що її симптоми (пригніченість, порушення когнітивних функцій, відчуття знесилення) пов'язані з депресією, яку вона зараз переживає, і що погіршання пам'яті та здатності до навчання (на даний час Р. студентка) не є результатом того, що дівчина «дурна і не може вчитися», як вона сама про себе висловилася, що при депресії це доволі типово і що її навчальні здібності відновляться з одужанням, і не є безповоротно втраченими. Це дало ефект зняття тривоги, пов'язаної зі сприйняттям депресії як соматичної хвороби і симптомів як таких, що ніколи вже не зникнуть. Дівчині також роз'яснили про можливість фармакотерапії та когнітивної психотерапії. Причому, щоб пояснити суть останньої, Р. намалювали п'ятикомпонентну схему Бека з прикладами з того, що вона сама говорила про себе і своє життя, і з допомогою техніки «сократових запитань» дали зрозуміти патологічність цієї схеми і необхідність її «розірвати». Дівчині запропонували самостійно знайти слабкі ланки у цій схемі і вибрати часову пріоритетність і «місця розриву та прориву», в свою чергу Р. висловилася за зміну поведінки та сприйняття своєї життєвої ситуації.

Початкові тактики

На початку терапії важливим є вибір достатньо простих і можливих для реалізації пацієнтом тактик, тобто тих, які можуть дати певне відчуття успіху, надії та певне початкове покращання в емоційному стані. Для осіб із тяжкими формами депресії це насамперед техніки поведінкової активізації, для пацієнтів із легшими формами – когнітивного дистанціювання та відволікання від депресивних думок.

Техніки дистанціювання/відволікання від депресивних думок

Їх застосування може бути другим кроком після проведення базової психоосвіти щодо моделі депресії та пояснення взаємозв'язку між негативними думками та емоційним самопочуттям, а відповідно і поведінкою.

Пацієнтам наводиться приклад у вигляді метафори, що негативні думки, які постійно виникають в голові при депресії, – це не що інше як «інформація диктора по радіо». Далі пропонується спробувати разом зробити маленький перелік власних найбільш типових негативних думок та скласти свого роду «хіт-парад». Тоді нагадується, що при депресії ці думки часто є помилковими, упередженими і не відповідають дійсності, а відображають тенденційно-негативне ставлення до себе і своєї життєвої ситуації. При цьому, пояснюється, що ми можемо вірити цим думкам, і власне тому в нас може бути пригнічений настрій тощо. На пізніших етапах терапії ми зможемо разом детально перевірити, чи те, що «транслюється», є фактами чи лише їхнім перекрученням. На разі ж важливо задуматися, що не можна беззастережно вірити думкам при депресії, бо власне і суть хвороби у тому, що оте «депресивне радіо» постійно транслює негативні «коментарі, прогнози» тощо. Тому пропонується навчитися слухати «радіо», але не вірити усьому сліпо. Пацієнту пропонується подумати про наслідки «сидіння перед радіо і безперервного слухання того, що транслюється, і віри в те». Зазвичай пацієнти з легкими та помірними депресіями можуть критично визнати, що це лише погіршує настрій і забирає багато часу. Тому їм пропонується вибудувати першу лінію захисту від потоку депресивних думок – дистанціювання. Це можна порівняти так, ніби радіо грає, а ти його ігноруєш, тобто чуєш, але нагадуєш собі, що «це депресивне радіо, я не можу сліпо вірити усьому, що воно каже» тощо. Я деколи порівнюю пацієнтам депресивні думки із політичною рекламою: ви знаєте, що їй не можна вірити, ви просто її не сприймаєте, бо розумієте, що для того, щоб скласти думку про ту чи іншу політичну силу, треба більше критичної, об'єктивної та неупередженої інформації. Отак і на даному етапі терапії негативні думки не сприймаються на віру, пізніше, в процесі лікування, ми зможемо більш об'єктивно, без «спотворюючих окулярів депресії» подивитися на життєву ситуацію, існуючі проблеми та шляхи їх розв'язання.

Отож, на цьому етапі пацієнтів навчають техніки, яку КПТ запозичила з традиції медитації, – спостереження за думками, їх усвідомлення без ідентифікації себе з ними. Пацієнту пропонується зайняти позицію спостерігача своїх думок і замість того, щоб іти за ними, реагувати на них, спробувати сприймати їх більш критично і спокійно з певної внутрішньої дистанції (я інколи вживаю для пацієнтів метафору – «ви чуєте по радіо передачу «Голос депресії», яка коментує ваше життя і каже, як усе погано, ще й запрошує зателефонувати у студію і підтримати в ефірі бесіду на цю тему: ваше завдання – розуміти, що це «ворожий» радіоканал, і що наразі вам варто навчитися розпізнавати це і утриматися від дзвінка у студію»). Як додаткові техніки, які можуть допомогти утримуватися від постійного слухання потоку депресивних думок, можуть бути запропоновані техніки поведінкової активації (знайдіть/заплануйте якісь позитивні заняття – від них більше користі, бо, коли ви зайняті чимось, легше відволіктися від потоку негативного мислення), техніки перенесення уваги на «тут і тепер» (схожі з медитативними техніками фокусування уваги/присутності) або техніка «зупинки» негативних думок і їх заміни на певну «позитивну» думку, ресурсні думки/образи (для релігійних людей це може бути також коротка повторювана молитовна фраза) або ж якесь когнітивне заняття (наприклад, ментальна арифметика, наспівування про себе пісні тощо).

Техніки поведінкової активації

До них відносять моніторинг власної активності, планування/організацію часу та призначення градуйованих завдань. Метою цих технік є насамперед сприяння виходу пацієнта з порочного кола депресії, при якому типовим є пасивність, уникання вирішення важливих завдань та проблем, що в свою чергу призводить до накопичення проблем і нового кола негативного мислення та афекту. Поведінкова активація сприяє підвищенню загального тонусу, зменшенню кількості часу, що пацієнт проводить у депресивній румінації, а також – виявленню негативних думок, які стають на заваді до поведінкових змін. Ці думки стануть фокусом наступної стадії когнітивних втручань. Організація власного часу, встановлення списку справ, їх організація в часі, «розбивання» на маленькі фрагменти також сприяє збільшенню шансів, що пацієнт зможе поступово вирішувати важливі справи, а це в свою чергу формує відчуття контролю над власною життєвою ситуацією, зменшує пригніченість та відчуття безпомічності. Техніки поведінкової активації подаються у формі домашніх завдань. Спосіб їх подачі такий, що виключає невдачу в процесі виконання. Пацієнта наперед готують до того, що неспроможність виконати певні завдання є також терапевтично цінною, оскільки дозволяє виявити ті думки/переконання, які блокують важливі поведінкові зміни. Важливою ціллю технік поведінкової активації є теж збільшення позитивних активностей, що сприяють позитивному настрою і є ресурсними для пацієнта.

Робота з перцептивними спотвореннями

Наступний етап КПТ – робота з когнітивними порушеннями. «Соціалізацією» пацієнта у роботі з негативними думками є типове представлення основних перцептивних спотворень, характерних для осіб із депресією. Вони подаються як частина психоосвіти, пацієнту пропонується задуматися, чи помічає він у себе ці характеристики депресивного сприйняття реальності. Як варіант, це може бути і домашнім завданням – спостерігати за собою і протоколювати епізоди перцептивних порушень із визначенням їх типу.

Робота з автоматичними думками

Центральним компонентом КПТ при терапії депресії є робота з негативними, автоматичними думками. Під ними маються на увазі ті думки, які виникають у відповідь на певну життєву ситуацію і призводять до неадекватного, негативного її сприйняття, а відповідно, до негативних емоцій та неадекватних дій. Ці думки часто короткотривалі, напівусвідомлені, мало або зовсім не піддаються критичному аналізу – саме звідси їх назва «автоматичні».

Пацієнтка описує, що вдень у неї був дещо кращий, ніж звично настрій, але увечері різко погіршився. При спробі детально «прокрутити» події, що передували погіршенню настрою, пацієнтка згадала, що вона зробила дзвінок на мобільний телефон товаришці, але та не підняла трубки. На питання терапевта, яка думка промайнула в цей час, пацієнтка відповіла, що «я уже всім набридла, ніхто не хоче зі мною спілкуватися». Після чого вона думала про те, що усі мають через неї лише проблеми, усім вона несе «негатив», що вона не хоче більше нікому набридати. Відповідно вона вимк-нула свій мобільний телефон і не піднімала трубки, коли дзвонив стаціонарний. У даному випадку автоматичною думкою була «я усім набридла, ніхто не хоче зі мною спілкуватися», що викликало погіршення настрою і дій, скерованих на самоізоляцію та уникнення спілкування. Автоматична думка не піддавалася критичному аналізу, тобто пацієнтка не допускала той факт, що подруга, яка не відповіла на дзвінок, може мати інші пояснення. Більше того, спостерігалася схильність до генералізації та вибіркового абстрагування (висновок «усі не хочуть спілкуватися» на основі того, що подруга не підняла трубки).

Робота з автоматичними, негативними думками має за мету навчити пацієнтів виявляти подібні думки і піддавати їх критичному аналізу, а токож виробити більш адекватне та об'єктивне сприйняття реальності – і у відповідь більш адекватні дії та копінг-стратегії. Когнітивна терапія виробила великий арсенал технік для роботи з автоматичними думками. Суттю цих технік є навчання пацієнтів (як під час сесій, так і у формі домашніх завдань) більшої внутрішньої чутливості та здатності до самоспостереження, а відповідно виявляти оті автоматичні думки та образи і тоді уміти критично проаналізувати їх достовірність та адекватність, «корисність» і на основі цього більш адекватно діяти по відношенню до реальності.

Деякі типи перцептивних порушень при депресії

• Фокус на негативному/тунельному баченні – помічати лише негативне і не бачити позитивного (в собі, життєвій ситуації тощо). Автор для представлення цієї характеристики депресивного сприйняття часом малює пацієнтам на білому аркуші чорну крапку і питає, що вони бачать, а тоді пояснює, що при депресії людина має схильність дивитися «тунельно», немов через телескоп, на цю крапку (і це робить «із мухи слона»), а це в свою чергу призводить до поганого настрою, зневіри тощо. Тоді супутнім питанням (і можливим домашнім завданням) може бути, як «ловити себе» на тунельному баченні, так і перерахувати усе позитивне, що зараз є у житті і т. п.
• Знецінення позитивного іде звичайно паралельно фокусу на негативному («мені просто пощастило, що я успішно склав екзамен»).
• Катастрофічне, фаталістичне мислення – схильність будувати негативні прогнози і вбачати катастрофічні наслідки усіх подій. Для прикладу, подивившись новини про економічну кризу, почати думати «мене звільнять із роботи, я не зможу знайти собі іншої… не буде грошей – чим заплачу на кредит?..» аж до «закінчу на вулиці бездомним».
• Емоційне мислення – висновок робиться не на основі фактів, а на основі суб'єктивних почуттів («я почуваюсь невдахою, отже, так і є»).
• Генералізація – схильність робити загальні висновки з окремих фактів. Наприклад, допустивши одну помилку при виконанні якогось завдання на роботі, прийти до висновку, що «мені нічого не вдається, я завалюю усе, що мені довіряють зробити, я ні на що не здатен».
• Персоналізація провини – схильність звинувачувати себе у тому, де немає власної провини.
• Чорно-біле мислення/мислення за взірцем «все або нічого» («якщо я зробив роботу бездоганно, тоді я добрий працівник, а якщо зробив хоч одну помилку, це жахливо і я ні до чого»).
• Ментальний фільтр/вибіркове абстрагування – висновки робляться лише на основі окремих, вибраних (звичайно негативних) фактів – «я не знав відповіді на одне питання викладача – я нічого не знаю». Те, що на решта питань знав відповіді, – не враховується.
• Наклеювання етикеток – схильність приписувати собі або іншим «етикетки» – фіксовані, глобальні характеристики («я зла, жахлива мама», після епізоду, як понервувалася на дитину).
• Читання думок – впевненість у тому, що знаєш, що інші думають про мене («вони всі думають, що я потвора»).

Дане дослідження автоматичної думки допомогло вищезгаданій пацієнтці знайти інші можливі пояснення того, чому товаришка не відповіла на дзвінок, як і факти того, що багато людей з нею продовжують спілкуватися, підтримують і цінують. А факт, що, якщо часом хтось і уникає спілкування, пацієнтка могла переформулювати для себе як менш катастрофічний і такий, що «вона може це пережити», бо «це не свідчить про те, що я погана людина; в стані депресії я можу бути менш комфортна у спілкуванні, і відповідно комусь може бути нелегко, але для виходу з депресії мені важливо продовжувати спілкуватися, а не уникати його».

Робота з особистісними схемами та негативними переконаннями

Робота з автоматичними думками звичайно виявляє ті особистісні схеми та корінні переконання, які стоять за ними. Так, наприклад, може виявитися, що більша частина автоматичних думок пов'язана зі схемою низької самооцінки («я ні на що не здатен») та компенсаційного переконання/стратегії («я мушу усе робити бездоганно, інакше я нікчема») або ж схемою недовіри/відкинення/скривдження («мене будуть відкидати, кривдити»), а відповідно, для прикладу, припущень і відповідних стратегій уникнення близьких стосунків («якщо я не буду мати близьких стосунків, то не зазнаю знову зради/відкинення»). У когнітивній терапії ідентифіковано близько двадцяти основних патологічних схем, які пов'язані з основними завданнями вікового розвитку людини і які у різних комбінаціях можуть бути присутні в кожній людині [9]. Як уже згадувалося вище, у людей з депресією ці схеми можуть бути латентними, «дрімливими» і активованими якимись критичними подіями. У людей з особистісними розладами ці схеми становлять структуру особистості і, відповідно, визначають їх спосіб життя та сценарій життєвої долі. Тому у випадку депресії важливо діагностувати наявність супутнього розладу особистості, оскільки терапія депресії та активованих «дрімливих» схем є більш короткою в межах вищезгаданих двадцяти сесій (за рахунок присутності здорової, ресурсної «частини» особистості), а терапія депресій в осіб із супутнім розладом особистості – значно довшою і зосереджена в основному на терапії домінуючих патологічних схем в особистісній структурі (така терапія може тривати 1-2 роки).

Робота зі схемами є багатогранною і включає в себе як використання когнітивних технік, так і поведінкових та експерієнтальних, які були інтегровані в когнітивну психотерапію з інших напрямків, зокрема гештальт-терапії, психодрами та інших. В останнє десятиліття одним із напрямків розвитку КПТ було власне вироблення методів реструктуризації раннього досвіду та схем, пов'язаних з ним, так званого перепису схем (scheme rescripting). На основі цього виокремився підвид інтегративної когнітивної терапії – «схема-терапія» [9].

Менеджмент суїцидальності

У пацієнтів із депресією важливим і складним питанням є робота з суїцидальними мотивами та негативним мисленням, які ним зумовлені. У моделі КПТ суїцид розглядається як спроба пошуку рішення існуючим життєвим проблемам, тому важливо не ставати в позицію опору та переконання пацієнта не робити цього, а супроводжувати пацієнта у тому, щоб шукати альтернативні та більш адекватні шляхи виходу з життєвої ситуа-ції. При цьому фокус психотерапевтичної роботи є на відчутті безвихідності та аналізі проблем, думок і пов'язаних із цим переконань, з одного боку, та зміцненні рішення «за життя», підкріплення та розвиток тих мотивів, які утримують від суїциду, з іншого. Важливий постійний моніторинг щодо оцінки ступеню суїцидальності, вироблення плану дій на випадок появи інтенсивних суїцидальних намірів, залучення родичів щодо гарантування безпеки, а у важких випадках може бути необхідною госпіталізація.

Орієнтація на розв'язання проблем та рух у напрямку поставлених цілей

Важливим акцентом КПТ є не лише робота з внутрішніми змінами, але й допомога терапевта пацієнтові вирішувати важливі життєві проблеми, досягати поставлених цілей, де звичайно вихід із депресії – лише одна з багатьох, хоча часто й одна з перших по пріоритетності. Відповідно ще в процесі перших зустрічей пацієнтам допомагають скласти перелік проблем та побудувати список цілей, над досягненнями яких треба буде працювати в процесі терапії. У міру подолання депресії та зменшення її симптомів потрібно починати працювати з наступними цілями, які різняться залежно від випадку (покращання подружніх стосунків, зміна роботи, визначення з професією, початок творчого проекту, вирішення конфліктних стосунків тощо). Знову ж таки, завданням терапевта є не вирішення цих проблем за пацієнта, а допомога з усе більшою самостійністю будувати і втілювати ефективні плани у міру їх вирішення. При цьому часто доводиться працювати з тими внутрішніми психологічними перешкодами (у формі негативних думок, переконань), які стоять на перешкоді до реалізації цих цілей. Часом може бути потрібна допомога у виробленні необхідних навичок (самоорганізації, вирішенні конфліктів, спілкуванні тощо), і роль терапевта може полягати в асистуванні щодо розвитку цих навичок, чи ж у скеруванні до можливих інших форм допомоги (книжки з самодопомоги, тренінги соціальних навичок тощо).

Домашні завдання як частина КПТ

Нероздільною частиною КПТ є постановка, виконання та аналіз домашніх завдань. Власне такий підхід підкреслює важливість для пацієнта поступово стати самому собі психотерапевтом і розвинути усе більшу самостійність у вирішенні своїх проблем. КПТ підкреслює важливість активної ролі пацієнта у процесі психотерапії. Власне остання визначається як спільна подорож, де основні кроки робить сам пацієнт, а роль психотерапевта полягає у тому, щоб бути асистентом і помічником, при чому у міру подорожі його активність поступово зменшується – лікар стає швидше «вболівальником» і поступово
готує пацієнта до завершення терапії та самостійної дороги далі.

Попередження рецидивів

Одним із основних завдань перед завершенням лікування в моделі КПТ є приготування до того, що може чекати пацієнта після завершення психотерапії і, зокрема, до здатності бути собі самому психотерапевтом, коли «доведеться іти самому» і коли, можливо, трапляться якісь інші критичні події, повернуться певні симптоми депресії чи з'являться нові серйозні проблеми. Відповідно останні сесії КПТ зосереджені на завданні попередження рецидивів та дій у разі їх розвитку. Це передбачає вироблення свого роду «плану дій», який включає в себе арсенал когнітивних та поведінкових технік, освоєних пацієнтом в процесі терапії. Цей план може бути багаторівневим і, звичайно, він не виключає при потребі повторне звернення за психотерапевтичною допомогою. Останні сесії КПТ зазвичай роблять із більшими інтервалами – один раз на два тижні, місяць, три місяці, півроку, що дозволяє пацієнту випробувати усе більший ступінь самостійності, не втрачаючи при цьому важливої підтримки та супроводу з боку психотерапевта.

Особливості КПТ депресії у дітей та підлітків

КПТ так само активно застосовують при психотерапії дітей та підлітків із депресією. Попри дотримання загальних принципів КПТ, характерних для терапії дорослих, у дітей та підлітків вона має свої особливості. Насамперед важлива робота не ізольовано з дитиною чи підлітком, а з усією сімейною системою. Тому індивідуальні сесії КПТ для дитини/підлітка супроводжуються паралельними сесіями для батьків і час від часу спільними для всієї сім'ї. Іншою особливістю є адаптація технік КПТ до віку розвитку дитини, зокрема її когнітивних здатностей. Відповідно чим молодший вік дитини, тим більшу роль відіграють техніки, орієнтовані на поведінкові зміни, розвиток необхідних соціальних
навичок, пошуку шляхів вирішення проблем, а когнітивні втручання спрощуються і подаються у більш простій та ігровій формі. Розроблено декілька керівництв, які адаптували КПТ до роботи з дітьми та підлітками [6-8].

Література

1. Beck A., Freeman A., Davis D. Cognitive therapy for personality disorders. – NY: Guilford Press, 2004.
2. Beck A., Rush A., Shaw B. Cognitive therapy of depression. – NY: Guilford Press, 1979.
3. Beck J. Cognitive therapy for challenging problems. – NY: Guilford Press, 2005.
4. Beck J. Cognitive therapy: basics and beyond. – NY: Guilford Press, 1995.
5. Depression: Management of depression in primary and secondary care. National Clinical Practice Guideline. Number 23. Developed by National Collaborating Centre for Mental Health commissioned by the National Institute for Clinical Excellence published by The British Psychological Society, The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists, 2004.
6. Friedberg R.D., McClure J.M. Clinical practice of cognitive therapy with children and adolescents: The nuts and bolts. – NY:
The Guilford Press, 2002.
7. Graham P. Cognitive behaviour therapy for children and families. – Cambridge: Cambridge University Press, 2005.
8. Kendall P. Child and adolescent therapy: Cognitive-behavioral procedures. – NY: The Guilford Press, 2000.
9. Young J., Klosko J., Weishaar M., Schema therapy: a practitioners guide. – NY:. Guilford Press, 2003.