скрыть меню

Дифференцированная терапия соматизированных проявлений депрессии и тревоги у подростков c функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы

Я.Б. Бикшаева, И.А. Марценковский, Украинский научно-исследовательский институт социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, г. Киев

Одной из актуальных проблем современного здравоохранения является улучшение оказания психиатрической помощи населению врачами общей практики. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) относит развитие психиатрической помощи в первичном звене к числу приоритетов, которые нашли отражение в «Плане действий по психическому здоровью в Европе» [1].
Речь идет об активном участии врачей общей практики в диагностике психических расстройств и оказании больным с психическими расстройствами медицинской помощи. Врачи должны не только диагностировать, но и квалифицированно лечить тревожно-фобические, депрессивные расстройства, заниматься превенцией суицидов. В программе психического здоровья ВОЗ предложены ориентировочные стандарты помощи при психических расстройствах для врачей общей практики. Аналогичные документы разработаны странами Европейского Союза, Российской Федерацией и Узбекистаном.
Среди больных, которые обращаются к врачам общей практики, и тех, которых госпитализируют в соматические стационары, особую группу составляют пациенты с разнообразными, нередко множественными жалобами на неприятные ощущения со стороны внутренних органов. У таких больных при тщательных обследованиях не удается обнаружить иной, кроме функциональных нарушений, органной патологии [2-4]. Такие симптомы часто называют необъяснимыми (medically unexplained symptoms), соматизированными или функциональными. Органическая природа телесных симптомов после трехлетнего наблюдения находит подтверждение не чаще, чем в
16% случаев [2]. Установлено, что наличие психического расстройства определяет большую частоту посещений врача пациентами с дисморфными нарушениями, при этом около 80% пациентов при первичном посещении предъявляют исключительно соматические жалобы [5, 6].
Врачи-интернисты чаще всего описывают эти симптомы в рамках так называемых функциональных расстройств. С позиций клинической психиатрии можно говорить о наличии у таких пациентов нарушений психической деятельности: астении, депрессии, тревожного или соматоформного расстройства. Для обозначения этих симптомов в
психиатрической практике нередко используют дефиниции патологических телесных сенсаций и дисморфных расстройств.
Пациенты с дисморфными симптомами настойчиво ищут медицинской помощи, многократно обследуются и нередко лечат несуществующие заболевания. Надо признать и тот факт, что значительная часть таких пациентов осознанно избегает психиатра, опасаясь стигмы, с которой связана специализированная психиатрическая помощь. Это приводит к неоправданному использованию ресурсов системы здравоохранения.
Выделение соматоформных расстройств в отдельную диагностическую группу было связано с более тесным взаимодействием между психиатрией и общей медициной, а также с эпидемиологическим ростом количества так называемых трудных больных или больных с телесными симптомами, не имеющими объясняющего их соматического диагноза [7-10].
Для обозначения соматических по форме, психических по сути клинических феноменов в 1980 г. в результате 3-го пересмотра Американской диагностической системы (DSM-III) впервые было введено понятие «соматоформное расстройство» [7].

Связь патологических телесных сенсаций с тревогой и депрессией
Обычно патологические телесные сенсации рассматривают в рамках категории соматоформных расстройств (соматизированного, хронического болевого, ипохондрического и соматоформной вегетативной дисфункции). Однако специальные исследования свидетельствуют, что такая концептуализация не соответствует реальной клинической практике: соматические эквиваленты психических нарушений более разнообразны [11-13].
Американское эпидемиологическое исследование соматоформных расстройств (ЕСА – Epidemiologic Catchment Area), проведенное в 80-х гг. прошлого века и цитируемое многими авторами как наиболее корректное, продемонстрировало, что распространенность
соматизированного расстройства среди населения не превышает 0,5% (5 человек на 1 тыс. населения) [3, 14].
У 60% пациентов с дисморфными жалобами в соответствии с диагностическими критериями DSM-IV может быть поставлен диагноз несоматоформного психического расстройства (у 44,7% – тревожного, у 45,6% – депрессивного), собственно соматоформное расстройство
наблюдается лишь у 4,4%, неполное – у 18,9% пациентов с патологическими телесными сенсациями [12, 13].
В большом проспективном исследовании HUNT-II, проведенном по инициативе ВОЗ и охватившем
15 регионов планеты, установлена тесная связь между депрессией, тревогой и соматическими симптомами [15]. В метааналитическом исследовании доказана связь с тревогой и депрессией таких распространенных функциональных синдромов, как синдром раздраженного кишечника, функциональная диспепсия, синдром хронической утомляемости, фибромиалгия [5, 16]. Среди пациентов с этими психосоматическими заболеваниями депрессивные расстройства могут быть диагностированы в 5,4 раза чаще, чем в общей популяции, тревожные – в 27, личностные – в 2 [17, 18].

Клинические особенности соматических эквивалентов психических нарушений
Связь между дисморфными симптомами и соматизированной тревогой или депрессией можно установить на основании ряда признаков:
• несоответствия телесных сенсаций с данными объективного исследования;
• необычного характера жалоб;
• многочисленности симптомов;
• яркой эмоциональной окраски симптоматики;
• несоответствия локализации патологических телесных сенсаций рецепторным зонам;
• «летучести» или выраженной стойкости симптоматики;
• отсутствия связи расстройства с традиционными для органной патологии провоцирующими
факторами;
• неэффективности соматотропного лечения.
Наиболее важным признаком психического расстройства, по мнению некоторых исследователей, является феномен множественных патологических телесных сенсаций. Так, K. Kroenke показал, что при наличии у пациентов 1, 3, 5, 8, 9 симптомов и более вероятность диагностики депрессивного эпизода составляет 2, 12, 23, 44 и 60%, тревожного расстройства – 1, 7, 13, 30 и 48% соответственно [19].

Головная боль как симптом психического расстройства
Отдельного внимания заслуживают хронические болевые синдромы – как в связи с их частой встречаемостью в практике различных специалистов, так и в силу недостаточной определенности их положения в клинической нозографии.
Определяющая роль в формировании хронического болевого расстройства принадлежит аффективным (депрессивным и тревожным) нарушениям, что, впрочем, не исключает возможности диагностики хронического болевого расстройства в соответствии с критериями МКБ-10.
У подростков хроническая боль как проявление маскированной депрессии встречается не менее чем у 50% больных с данной патологией и может локализоваться в любой части тела. 80-90% больных с хронической болью соответствуют диагностическим критериям генерализованного тревожного расстройства.
Чаще всего врачу приходится сталкиваться с жалобами на головные боли, боли в спине, груди, области сердца, животе. Большинство врачей общей практики и их пациентов уверены, что головная боль является следствием повышения артериального давления (АД) либо нарушения церебральной гемодинамики.
Объективные исследования демонстрируют несколько иную картину. По данным суточного мониторирования, у пациентов с легкими формами артериальной гипертензии (АГ) не выявлено связи колебаний АД с приступами головной боли. Средние показатели давления, измеренного во время болевого эпизода, не отличались от показателей, полученных за час до и после него. Умеренная и тяжелая формы АГ также не были связаны с головной болью [20, 21].
В норвежском проспективном 11-летнем исследовании, включавшем 22 685 пациентов, показано,
что вероятность диагностики головной боли при АД > 150 мм рт. ст. ниже на 30%. Такие результаты авторы объясняли гипалгезией вследствие нарушений церебральной гемодинамики.
У пациентов с АГ частота головной боли возрастает, если они узнают о повышенном АД [22, 23].
Во многих исследованиях упорные жалобы на головную боль коррелируют с наличием у пациентов психических нарушений. Коморбидность с психическими расстройствами характерна как для мигрени, так и для головной боли напряжения.
По данным K.D. Juang и S.J. Wang (2000), у пациентов с мигренью психическое расстройство может быть диагностировано в 78% случаев (депрессия – 57%, дистимия – 11%, пароксизмальная тревога – 30%, генерализованная тревога – 8%) [24]. При головной боли напряжения психическое расстройство может быть диагностировано у 64% пациентов (де-
прессия – 51%, дистимия – 8%, пароксизмальная тревога – 22%, генерализованная тревога – 11%) [24]. В крупном многоцентровом итальянском исследовании у пациентов с головными болями напряжения психические расстройства были выявлены в
84,8% случаев (тревога – 52,5%, депрессия – 36,4%, расстройства адаптации – 29,5%) [25]. В исследовании A. Okasha (1999) среди пациентов с неорганической головной болью в 43% случаев имело место соматоформное расстройство, в 16% – дистимия, в 9% – рекуррентная депрессия [26].
По нашим данным, у 70% подростков с АГ подъемы АД были бессимптомны, в 76% случаев головные боли не коррелировали с АГ. Не выявлено также достоверных различий средних величин АД во время боли и после ее купирования. В то же время Я.Б. Бикшаева обнаружила сильную линейную связь цефалгической симптоматики с тяжестью депрессии по MADRS (r=0,58, p=0,01). При этом уровень тревоги и депрессии у пациентов с АГ и патологическими телесными сенсациями был выше, чем при бессимптомной гипертензии [27, 28].

Сердцебиение и боли в области сердца как симптомы психического расстройства
Сердцебиение не связано с нарушениями сердечного ритма в 34-57% случаев, 13% приступов суправентрикулярных тахикардий и 55% эпизодов фибрилляции предсердий протекают бессимптомно [29-31]. Органная патология со стороны сердца подтверждается только в 43% случаев сердечных аритмий, у трети больных сердцебиение является соматическим эквивалентом рекуррентной депрессии или тревожно-фобического расстройства [32, 33].
Жалобы на боли, нарушения ритма сердца, нехватку воздуха и т. д. больные с патологическими телесными сенсациями обычно излагают образно, с яркой эмоциональной окраской. Больные с описанной симптоматикой активно ищут врачебную помощь, привержены к различным исследованиям, имеют богатый опыт общения с врачами разных специальностей, подвергаются многочисленным, нередко повторным обследованиям, принимают различные лекарственные препараты. Таким образом, больные становятся зависимыми от перманентных диагностических исследований и часто меняющихся врачебных назначений. Создается ситуация, которую можно охарактеризовать следующим образом: много жалоб, много врачей-
специалистов, много диагнозов, много лекарств.

Основные методологические подходы к терапии соматоформных расстройств
Для лечения дисморфных расстройств широко применяются психотерапия, соматотропное лечение и психофармакотерапия. Доказанной считается эффективность когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). По мнению H.M. Warwick et al., успех КПТ определяется воздействием на главный механизм формирования соматоформного расстройства – повышенную возбудимость вегетативной нервной системы с избирательным вниманием к телесным функциям и избегающим поведением [34]. В числе результатов применения КПТ описывается редукция тревожной фиксации на телесных ощущениях и уверенности в наличии нераспознанной соматической болезни. В других исследованиях отмечается эффективность КПТ в случаях хронических алгических и функциональных расстройств [35]. Однако в проанализированных работах не использовались стандартизованные критерии оценки, что наряду с крайней ограниченностью данных значительно затрудняет окончательную оценку эффективности указанных подходов.
Фармакотерапевтические подходы к терапии патологических телесных сенсаций при функциональных нарушениях сердечно-сосудистой системы определяются представлениями о дисфункции вегетативной регуляции и нарушениях адренорецепции в их генезе [36-38]. В ряде средств базисной (патогенетической) соматотропной терапии функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы ведущее положение занимают β-адреноблокаторы. По мнению Ю.М. Губачева и Е.М. Стамбовского, терапевтическое действие β-адреноблокаторов (пропранолола, атенолола, метопролола) у пациентов с функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы связано с оптимизацией вегетативной и сердечной деятельности при психоэмоциональных и физических нагрузках [39]. Отмечая целесообразность назначения блокаторов a-адренорецепторов (пирроксана), авторы, тем не менее, предлагают ограничить использование этих препаратов в связи с малой эффективностью у пациентов с функциональными расстройствами
сердечно-сосудистой системы.
Применение психофармакотерапии объясняется высокой частотой сопряженности соматоформных симптомов с тревожными и депрессивными расстройствами. Для их купирования наиболее обоснованным считается применение транквилизаторов и антиде-
прессантов (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина).
Различают бензодиазепиновые (диазепам, гидазепам, лоразепам, клобазам) и небензодиазепиновые (этифоксин, мепробамат, буспирон) транквилизаторы. Для купирования пароксизмальной тревоги и ее соматических эквивалентов предпочтение в общемедицинской практике отдается бензодиазепиновым транквилизаторам [40, 41]. Наряду с собственно противотревожным действием препаратов подчеркивается и ряд благоприятных в рассматриваемом аспекте соматотропных эффектов производных бензодиазепина – антиаритмических, гипотензивных, аналгезирующих, вегетостабилизирующих средств [36-42].
C влиянием на α1-подтип ГАМК-А-рецепторов связывают как терапевтическое действие бензодиазепинов, так и формирование побочных эффектов, ограничивающих их применение: седацию, нарушения концентрации внимания и познавательных функций. Существенным ограничением для широкого использования бензодиазепиновых транквилизаторов является риск формирования лекарственной зависимости. После отмены транквилизаторов у больных с соматоформными расстройствами остается высокий риск возобновления тревожно-фобической симптоматики [43, 44]. Многие авторы не рекомендуют назначать бензодиазепиновые транквилизаторы более чем на месяц, но такая продолжительность лечения не может считаться адекватной для большинства больных с патологическими телесными сенсациями [40-42].
Последние десятилетия ознаменовались поиском анксиолитиков, лишенных побочных эффектов бензодиазепиновых транквилизаторов, не уступающих им по клинической эффективности. В числе препаратов, отвечающих этим требованиям, в клиническую практику введены этифоксин и буспирон.
Этифоксин (стрезам) относится к небензодиазепиновым транквилизаторам. Этифоксин, как и бензодиазепины, усиливает ингибирующие свойства ГАМК-эргической системы, вовлеченной в регуляцию тревоги, но посредством иных, чем бензодиазепины, механизмов действия [45, 46]. Препарат обладает сродством к хлоридным каналам, сопряженным с комплексами ГАМК-А-рецепторов, и связывается с этими рецепторами с помощью аллостерических участков, отличных от участков связывания бензодиазепинов. Избирательность действия этифоксина обеспечивается воздействием преимущественно на ГАМК-А-рецепторы, содержащие β2- и β3-субъединицы. Еще один механизм противотревожного действия препарата обеспечивается его влиянием на рецепторы митохондриального типа, регулирующие, подобно аллопрегналону, синтез нейростероидных соединений [47, 48].
Несмотря на доказанную эффективность при соматоформных расстройствах трициклических антидепрессантов (ТЦА), возможности их применения у пациентов с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы ограничены в связи с доказанными кардиотоксическими эффектами и возможным риском внезапной смерти на фоне удлинения QT-интервала [43, 44, 49]. В странах Западной Европы и США, в отличие от Украины, ТЦА в детско-подростковой практике не используют.
Большинство исследователей указывают на достаточную эффективность и безопасность применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в терапии функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы [49-51].
На сегодняшний день СИОЗС представлены циталопрамом, эсциталопрамом, флуоксетином, флувоксамином, пароксетином и сертралином. Механизмы действия этих лекарственных средств подобны и связаны с усилением нейротрансмиссии серотонина. Клинические различия СИОЗС обусловлены:
• аффинностью к рецепторам постсинаптической мембраны, что определяет спектры их побочных эффектов;
• влиянием на цитохромальные системы печени, с чем связан различный риск лекарственных взаимодействий.
Наиболее селективным и имеющим наименьший риск лекарственных взаимодействий препаратом из группы СИОЗС считается эсциталопрам, далее следуют циталопрам, сертралин, флувоксамин, пароксетин и флуоксетин [52, 53].
Несмотря на прогресс психофармакологии, в последние 5-10 лет существуют лишь отдельные работы, в которых анализируется опыт применения СИОЗС и анксиолитиков при соматоформных расстройствах у подростков, преимущественно представлены данные по применению этих препаратов при соматоформных расстройствах у взрослых [36, 40-44, 54].
Целью нашего исследования было изучение сравнительной эффективности психотерапии, кардиотропной терапии и психофармакотерапии в лечении соматизированных психических расстройств у подростков с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы.

Материалы исследования
Было обследовано 120 подростков в возрасте от 12 до 18 лет (средний возраст – 16,7 ± 0,7 лет) с соматическими эквивалентами депрессии или тревоги и функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы. Выборка испытуемых формировалась в соответствии с предварительно разработанными критериями рандомизации.
Критерии включения:
• непрерывные или повторяющиеся не менее шести месяцев жалобы на нарушения сердечно-сосудистой системы (неприятные ощущения или боли в области сердца, жалобы на изменение силы и частоты сердечных сокращений – «усиленное сердцебиение», тахикардию, экстрасистолию);
• возраст от 12 до 18 лет;
• отсутствие со стороны сердечно-сосудистой системы органных нарушений, которые могли бы объяснить тяжесть клинического состояния и/или социальной дезадаптации;
• клинические проявления депрессии или тревоги, которые позволяют предположить наличие у подростка депрессивного эпизода и/или тревожно-
фобических расстройств;
• информированное согласие подростков и их родителей на участие в исследовании, получение курса индивидуальной и семейной психотерапии, в случае ее недостаточной эффективности – психофармакотерапии.
Критерии исключения учитывали наличие у пациентов:
• подтвержденной клиническими и инструментальными методами исследования органной кардиоваскулярной патологии;
• органического поражения центральной нервной системы.
Распределение отобранных больных по полу, возрасту и диагностическим категориям МКБ-10 представлено в таблице 1.
Первую группу сравнения, в дальнейшем – группа 1А, составили 60 подростков, получавших кардиотропную терапию – некардиоселективные β-адреноблокаторы (анаприлин) в дозе 40-80 мг/сут в течение восьми недель. Выбор анаприлина в качестве терапии функциональных расстройств сердечно-
сосудистой системы был обусловлен эффективностью β-адреноблокаторов при терапии вегетативных дисфункций, функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы. Считается доказанным влияние анаприлина на оптимизацию вегетативной деятельности при психоэмоциональных и физических нагрузках [36].
Во вторую группу сравнения, в дальнейшем – группа 1Б, вошли 60 подростков, получавших в течение восьми недель комплексную психотерапевтическую помощь. После повторной рандомизации были сформированы пять групп сравнения. Две группы 2А и 2Б включали пациентов, которые продолжали ранее назначенную и признанную эффективной кардиотропную терапию или психотерапию. Группы 3А, 3Б и 3В составили подростки-нонреспондеры к ранее назначенному лечению и переключенные с кардиотропной терапии или психотерапии на прием этифоксина,
эсциталопрама (ципралекса) или ламотриджина (ламитрила) (рис. 1). Рандомизация пациентов в группы 3А, 3Б и 3В проводилась при помощи случайной выборки.
Выбор этифоксина был обусловлен:
• поливалентностью клинического действия транквилизатора, обеспечивающего гармоничную редукцию как психического, так и соматического (симпато-адреналового) компонента тревоги при дисморфных расстройствах;
• высокой селективностью спектра фармакологического действия препарата (афинностью преимущественно к ГАМК-А-рецепторам, содержащим β2- и β3-субъединицы), обусловливающей отсутствие седации, нарушений концентрационной функции внимания и познавательных функций;
• низким риском формирования лекарственной зависимости, что позволяет использовать данный препарат в детской и подростковой практике длительное время (1-3 месяца).
Выбор эсциталопрама был обусловлен:
• высокой селективностью спектра фармакологического действия, отсутствием тропности к рецепторам постсинаптической мембраны, а следовательно, хорошей переносимостью препарата;
• низкой аффинностью к цитохромным системам печени и отсутствием межлекарственных взаимодействий с соматотропными средствами и алкоголем;
• гармоничностью клинического действия на сенестопатическую и коморбидную с ней депрессивную и тревожно-фобическую симптоматику;
• длительностью периода полувыведения (более
24 часов), позволяющей назначать препарат один раз в сутки, что особенно важно для больных, находящихся на амбулаторном лечении;
• большим диапазоном между терапевтической и токсической дозировками, исключающим возможность применения препарата с целью суицида.
Выбор ламотриджина был обусловлен:
• спектром фармакологического действия – преимущественно путем ингибирования высвобождения возбуждающих медиаторов (глутамата) блокады натриевых каналов, обусловливающим отсутствие седации, нарушений концентрационной функции внимания;
• низким риском межлекарственных взаимодействий с соматотропными средствами;
• достаточно широким спектром психотропной активности – тимоизолептическим, антиноцицептивным;
• наличием у подростков с соматоформными расстройствами выраженного резидуально-органического радикала.
При разработке модели комплексной психотерапии мы использовали концептуально-методические подходы к психотерапии соматизированных психических расстройств, предложенные представителями Московской психотерапевтической школы А.Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян [55]. Психотерапевтическое вмешательство, в максимальной степени учитывающее подростковый возраст пациентов, психогенез расстройств (роль семьи, нарушений психологического развития, особенностей формирования межличностных объектных отношений), было достаточно формализованным и стандартизированным. Психотерапевтическая помощь оказывалась в форме семейной психотерапии, интегрирующей когнитивные, когнитивно-поведенческие и психодинамические техники. Основные принципы психотерапевтического подхода подробно изложены ранее [56]. Схема психотерапевтических интервенций позволяла нивелировать при проведении исследований психологические различия между подростками в возрасте 12-14 и 15-18 лет.

Особенности протокола исследования
При планировании схемы исследования мы учитывали:
• необходимость проведения достаточно продолжительного (не менее четырех месяцев) контролируемого исследования сравнительной эффективности психофармакотерапии, психотерапии и кардиотропного лечения;
• наличие этических ограничений:
- невозможности формирования группы плацебо;
- невозможности назначения психотропных препаратов в качестве терапии первой очереди выбора;
- сложности получения информированного согласия родственников подростка на лекарственную терапию до того времени, как будет доказана неэффективность кардиотропного лечения и психотерапии;
- предубежденности родителей ребенка в отношении транквилизаторов, антидепрессантов и противоэпилептических препаратов.
Дизайн исследования планировался таким образом, чтобы любые терапевтические вмешательства максимально соответствовали реальной клинической практике и опирались на широко обсуждаемые в литературе терапевтические альтернативы. Нами был предложен протокол исследования, предполагавший его проведение в две фазы (рис. 1).
Первая фаза исследования представляла собой
8-недельное открытое сравнительное контролируемое исследование эффективности психотерапии
и кардиотропного лечения. В конце исследования
выделяли группы респондеров и нонреспондеров к терапии. Под респондерами понимали подростков с редукцией интегрального показателя субшкалы соматизации клинической шкалы самоотчета SCL-90-R более чем на 50%.
Вторая фаза включала два 8-недельных, независимых друг от друга, параллельно проводимых открытых сравнительных контролируемых исследования:
• влияния психотерапии и кардиотропного лечения на динамику психического статуса у подростков-респондеров к терапевтическим вмешательствам на первом этапе исследования;
• влияния психофармакотерапии небензодиазепиновым транквилизатором этифоксином, антиде-
прессантом эсциталопрамом, тимоизолептиком ламотриджином на динамику психического статуса у подростков-респондеров к терапевтическим воздействиям на первом этапе исследования.
Обследование испытуемых проводили перед лечением, через 8 и 16 недель терапии. Оно включало оценку психических расстройств в соответствии с
диагностическими критериям МКБ-10 и DSM-IV, квалификацию психических нарушений с использованием стандартной шкалы самоотчета SCL-90-R [57].
Для определения границ нормы по SCL-90-R применяли нормативные данные, полученные в лаборатории психологии посттравматического стресса и психотерапии Института психологии Российской Академии наук в рамках совместного Российско-Американского проекта.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью оценки распределения признаков по категориям, в качестве критерия достоверности использовали t-критерий Стьюдента. Уровень значимости во всех расчетах был принят за 0,05, все переменные представлены как среднее со средне-квадратичным отклонением. На втором этапе статистической обработки применяли метод корреляционного анализа.

Результаты исследования
Влияние 8-недельной психотерапии и кардиотропного лечения на психический статус подростков с соматизированными психическими расстройствами
Результаты изучения сравнительной эффективности психотерапии и кардиотропной терапии патологических телесных сенсаций у подростков с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы представлены на рисунках 2 и 3. Перед началом исследования в группах сравнения средние значения показателей по всем шкалам SCL-90-R превышали показатели нормативного ряда. Наиболее выраженные различия наблюдались по шкалам соматизации, депрессии и тревоги. Относительно высоким был и показатель по шкале фобической тревоги, что, на наш взгляд, отражало формирование у подростков опасений и страхов, связанных с состоянием здоровья. Длительное существование болезненных соматических проявлений, не получавших каких-либо подтверждений и объяснений врачей-интернистов, приводило к формированию фобических нарушений, выявляемых при тестировании SCL-90-R. Статистический анализ продемонстрировал высокую степень корреляции шкал соматизации, тревоги и депрессии. Эти данные являются подтверждением
высокой степени коморбидности соматоформных тревожных и депрессивных расстройств, определяющей трудности их дифференциальной диагностики.
После психотерапии у рандомизированных подростков отмечалась редукция симптоматики по подшкалам SCL-90-R: межличностной чувствительности – на 33,3% (р > 0,05), враждебности – на 27,3% (р > 0,05), но при этом имело место усиление выраженности симптоматики по подшкалам фобической тревоги – на 37,5% (р > 0,05), тревоги – 33,3% (р > 0,05) и психотизма – на 22,2% (р > 0,05) (рис. 2).
После курса кардиотропной терапии наблюдалась значимая редукция симптоматики по подшкалам SCL-90-R: тревоги – на 42,1% (р < 0,05), соматизации – на 33,33%, фобической тревоги – на 20% (р > 0,05) (рис. 3).
Установлено, что подростки с патологическими телесными сенсациями характеризуются высокой вариативностью реакций на психотерапию (СV = 42,3%) и относительной однотипностью терапевтических ответов на кардиотропное лечение (СV = 12,3%). Это позволило нам выделить группы респондеров и нонреспондеров к психотерапии. Изучение клинической картины заболевания у подростков с высокой и низкой чувствительностью к психотерапевтическим интервенциям показало существенные различия клинико-
динамических характеристик заболевания. Эти различия в группах сравнения, получавших комплексную психотерапию и кардиотропное лечение, могут быть объяснены разными механизмами редукции симптоматики.
Первая фаза 8-недельного исследования, когда сравнивалась эффективность психотерапии и кардиотропного лечения, заканчивалась на этапе первичных изменений, который соответствовал началу психотерапевтического воздействия. Этот этап мы наблюдали в ходе процесса осознания пациентами дисфункциональности взаимоотношений в семье. Цели этапа становились достижимыми, когда эмоциональное напряжение максимально актуализировалось под воздействием перехода неосознаваемых переживаний в сферу сознательного восприятия как самим подростком, так и членами его семьи. Очевидно,
двигателем психических изменений на этом этапе психотерапии являлись экзистенциально-глубинные ощущения подростком агрессии, состояние внутреннего дискомфорта и тревоги, что становилось мотивирующим фактором, побуждающим пациентов к продуктивным действиям.
Терапевтическая динамика на данном этапе терапии демонстрировала членам «соматизированной семьи» наличие глубинных конфликтов, которые возникают между собственными желаниями, чувствами и мотивациями, общественными требованиями, сформированными и принятыми за аксиомы еще в детстве. Это позволяло родителям больного подростка пересмотреть свои жизненные позиции, отношение к запретам, поставленным обществом.
При клинико-психопатологическом анализе психического статуса таких пациентов мы регистрировали закономерное усиление тревожной симптоматики не за счет соматизированной, а за счет психической тревоги. Происходила своеобразная трансформация дисморфных нарушений в психические. Такая динамика служила хорошей предпосылкой для дальнейшей психотерапии. В группе сравнения, которая получала кардиотропное лечение, терапевтическая динамика была иной: наблюдалась гармоничная редукция тревожно-фобической симптоматики. Таким образом, в обеих группах мы
наблюдали положительную терапевтическую динамику, проявлявшуюся в уменьшении уровня соматизации.
У нонреспондеров к психотерапии удалось обнаружить скрытые внутрисемейные механизмы, направленные на сохранение заболевания у подростка и стабильное выполнение в семье «ритуала» оказания ему медицинской помощи. Эти механизмы всегда в той или иной форме направлены на стабилизацию внутрисемейных отношений, однако приводят к дез-адаптации семьи в целом. Именно в таких семьях, как правило, не удается избежать попытки возвращения к симптому, что в дальнейшем является основанием для отказа от психотерапии.
Повышение показателя по подшкале психотизма у подростков с дисморфными жалобами на нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы были обусловлены позитивными ответами по пункту 87 («Мысли о том, что с вашим телом что-то не в порядке»), которые имеют наибольший удельный вес среди ответов на все вопросы этой подшкалы. После исключения этого вопроса средние показатели по подшкале психотизма у подростков групп 1А и 1Б не имели значимых различий.

Клинико-динамические особенности соматизированных психических расстройств у подростков с учетом
чувствительности к комплексной психотерапии
Жалобы подростков с низкой чувствительностью к психотерапии отражали, преимущественно, соматические симптомы (тахикардия, аритмия, боли в области сердца и загрудинной области, чувство замирания за грудиной). У них наблюдались жалобы со стороны других органов и систем (тошнота, изжога, затруднение глотания, боли, неприятные ощущения и чувство дискомфорта в области желудка и кишечника, боли в различных частях тела), при этом обращало на себя внимание отсутствие упоминания о каких-либо психологических проблемах.
Для нонреспондеров были характерны жалобы в драматической форме. Дискомфортные и болезненные ощущения в области сердца у них нередко носили более яркий, образный характер. Лишь при тщательном расспросе такие пациенты неохотно признавали наличие нарушений внутрисемейного функционирования, при этом отмечая неуверенность в себе, недоверчивость, чувство обиды по отношению к членам семьи. Такие проблемы подростки не связывали с состоянием своего здоровья, не рассматривали как основание для обращения за помощью к психиатру или психотерапевту. При малейших колебаниях вегетативного тонуса или соматогенных «вредностях» у подростков развивались повторные ухудшения самочувствия, с которыми пациенты, игнорируя предшествующий терапевтический опыт, в первую очередь, обращались к врачам общей практики и в очередной раз проходили длинный путь консультаций и обследований.
Выборка респондеров к психотерапии в целом характеризовалась более низким уровнем соматизации, но более высоким удельным весом во внутренней картине болезни психологических проблем и трудностей в межличностных отношениях с пиками по субшкалам межличностной чувствительности (1,5 ± 0,8 балла) и враждебности (1,3 ± 0,5 балла).
Фобическая симптоматика у респондеров к психотерапии была в большей степени представлена
социофобическими опасениями, у нонреспондеров – агорафобическими жалобами и рудиментарными голотимными идеями. При описании своего состояния респондеры к психотерапии активно использовали такие понятия, как страх, раздражительность, тревога, тоска, апатия, безволие, неуверенность в себе.
Приведенные данные позволяют предположить, что подростки, чувствительные к психотерапии, менее алекситимичны, чем нонреспондеры.

Влияние курса 16-недельной психотерапии и кардиотропного лечения на психический статус подростков с соматизированными психическими расстройствами
После 16-недельного курса психотерапии у подростков-респондеров к лечению наблюдалась достоверно значимая редукция симптоматики по подшкалам SCL-90-R: соматизации – на 72,2% (р < 0,001), враждебности – на 69,2% (р < 0,001), межличностной чувствительности – на 60% (р < 0,05) и фобической тревоги – на 58,3% (р < 0,05). Менее выраженная редукция симптоматики отмечалась по подшкалам депрессии (44,4%), тревоги (42,9%) и психотизма (40%), однако редукция показателей не достигала уровня достоверности (рис. 4).
Обращает на себя внимание тот факт, что профили средних значений шкал SCL-90-R нормативного ряда и группы 2Б после лечения имели сходную конфигурацию, но различались по выраженности всех показателей, кроме подшкал тревоги и фобической тревоги, которые превышали показатели нормативного ряда. Выраженность всех остальных показателей в исследуемой группе после курса терапии была ниже показателей нормативного ряда, что, возможно, указывало на определенный уровень невротизации
и соматизации у подростков, включенных в нормативный ряд (рис. 4).
В результате 16-н

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2008 Год

Содержание выпуска 5 (10), 2008

Содержание выпуска 4 (9), 2008

Содержание выпуска 3 (8), 2008

Содержание выпуска 2 (7), 2008

Содержание выпуска 1 (6), 2008

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.