Патологічна азартність:клінічні та діагностичні підходи

Важко відповісти, коли саме з'явилися перші азартні ігри, але достеменно відомо, що стародавні люди вже знали про них. Наприклад, в ісламських країнах вони були суворо заборонені. Неприхильне ставлення до азартності спостерігається і в інших культурах. Її вважають «хворобою моралі», «хворобою волі», «шкідливою звичкою» або «небезпечним захопленням». Відповідним є і ставлення до патологічних гравців. Хоча знайти відмінності між здоровою і патологічною азартністю важко, оскільки остання – один із найбільш «інтригуючих» розладів. За даними епідеміологічних досліджень, проведених у Північній Америці, патологічну азартність можна діагностувати у 1-1,5% загальної популяції.
Розрізняють такі традиційні форми азартних ігор: казино, лотерея та кінні перегони. Завдяки сучасним технологіям, вони набули колосального розповсюд-ження і різних модифікацій. Новітні форми азартності (наприклад, гра через Інтернет) частіше спричиняють залежність, оскільки забезпечують більш швидку дію і дають можливість грати наодинці. У полон азартних ігор потрапляє переважно молодь (в силу незрілості), хоча схильність до них можуть проявляти і люди зрілого віку.
Лише незначна кількість гравців віддає перевагу конкретному виду азартних ігор, решта – грає у ті, які доступні на даний момент. Більшість із них рано чи пізно «влазять» у борги, збитки в родинах патологічних гравців досягають мільярдів і в зв'язку з цим зростає потреба ефективної діагностики і лікування даного розладу.
Незважаючи на те що у всьому світі так чи інакше намагаються контролювати азартність, гральний бізнес у більшості країн є легальним. Тому важко провести межу між культурними особливостями та хворобою.
До патологічного захоплення азартними іграми можуть призвести нудьгування і відчуття порожнечі життя. Одні шукають у грі розрядки, інші, навпаки, гост-рих відчуттів. Більшість грає, щоб виграти, проте дехто – щоб програти або пересвідчитися у можливості виграшу. Поряд із прагненням до всемогутності спостерігаються і аутодеструктивні тенденції (вина, суїцид). Актуальними є не лише специфічні інтрапсихічні конфлікти, але й різноманітні соціальні проблеми, партнерські конфлікти та інші життєві негаразди.
У МКХ-10 патологічну азартність віднесено до категорії розладів звичок і потягів. Згідно з даною класифікацією, сутність розладу полягає у частих повторюваних епізодах участі в азартних іграх (домінуючих у житті людини), що призводять до втрати соціальних, професійних, матеріальних і сімейних цінностей і нехтування своїми обов'язками у цих сферах. Щоб знайти кошти для гри або ухилитися від сплати боргів, патологічні гравці можуть ризикувати роботою, порушувати закон. Вони описують сильний потяг до гри, який з великими труднощами піддається контролю, а також думки і уявлення про акт гри та обставини, які оволодівають ними та супроводжують їхні емоційні переживання під час гри. Ці уявлення і потяг стають особливо інтенсивними в стресових ситуаціях.
Головною ознакою є постійно повторювана участь у азартній грі, яка триває і поглиблюється, незважаючи на соціальні наслідки, такі як зубожіння, порушення внутрішньосімейних стосунків і руйнування особистого життя. Причини виникнення даного розладу до кінця не з'ясовані. Для диференціальної діагностики патологічну схильність до азартних ігор слід відрізняти від:
• схильності до азартних ігор і битися об заклад (Z72.6);
• частих азартних ігор заради задоволення або грошей (такі люди переважно стримують свій потяг, коли стикаються зі значними втратами або іншими несприятливими наслідками);
• надмірної участі в азартних іграх маніакальних хворих;
• азартних ігор соціопатичних особистостей.
У цих людей наявне більш виражене та стійке порушення соціальної поведінки, що проявляється в агресивних вчинках, якими вони демонструють своє зневажливе ставлення до добробуту і почуттів оточуючих.
Існують суперечливі погляди щодо розуміння і класифікації патологічної азартності. Хоча її називають компульсивною участю в азартних іграх, у МКХ-10 зазначається, що дана поведінка не є компульсивною ні за своєю суттю, ні за наявністю зв'язку цих порушень із обсесивно-компульсивним розладом. DSM-IV відносить патологічну азартність до категорії розладів імпульс-контролю (312.31).
Діагностичні критерії патологічної азартності:
1. Постійна або періодична дезадаптивна азартна поведінка характеризується 5 ознаками і більше:
• зосередженість на грі (наприклад, зосеред-женість на поверненні досвіду гри з минулого, планування наступної гри або обмірковування способів здобуття грошей для гри);
• потреба грати з усе більшими ставками, щоб досягти бажаного збудження;
• повторні невдалі спроби контролювати чи припинити участь в азартних іграх;
• відчуття неспокою чи роздратування при спробі припинити участь в азартних іграх;
• азартна гра як спосіб втечі від проблем або ослаблення дисфоричного настрою (наприклад, відчуття безпорадності, вини, тривоги та депресії);
• намагання відігратися наступного після програшу дня (гонитва за втраченим);
• обдурювання членів родини, терапевта або інших з метою приховати ступінь залучення у гру;
• порушення закону (підробка документів, шахрайство, крадіжка чи розтрата) з метою отримання коштів на гру;
• загроза втрати або втрата значущих стосунків, роботи або можливості здобути освіту чи зробити кар'єру через гру;
• покладання на інших щодо забезпечення грішми для полегшення скрутної фінансової ситуації, спричиненої грою.
2. Патологічна азартна поведінка не відповідає критеріям маніакального епізоду.
Більшість дослідників погоджуються, що при патологічній азартності наявні неоднозначні дані про можливість генетичної предиспозиції. Виявлено певні біологічні, психосоціальні і психодинамічні чинники, що призводять до дисфункції окремих структур ЦНС (хвостате ядро, префронтальна кора, мигдалик і лімбічна система) та порушення обміну серотоніну і дофаміну. Побутує думка, що у полон азарту потрапляють не «від біди чи за потреби», а люди з матеріально забезпечених прошарків суспільства.
Діагностичні критерії патологічної азартності подібні до критеріїв узалежнення від психоактивних речовин з огляду на наявність наступних симптомів: зростання толерантності, втрати контролю і відмови від життєвої активності.
Сучасні нейробіологічні теорії розглядають феномен патологічної азартності в категорії розладів імпульс-контролю або узалежнення. Е. Голандер розглядає патологічну азартність як варіант обсесивно-компульсивного розладу з переважанням втрати імпульс-контролю. Він вказує, що окремі категорії імпульсивних та компульсивних реакцій можуть бути континуумом, на одному полюсі якого – обсесивно-компульсивний розлад, а на іншому – структурна патологія особистості.
Е. Голандер також описує спектр обсесивно-компульсивних розладів і зарахвує патологічну азартність (разом із клептоманією, аутоагресивною поведінкою і трихотіломанією) до розладів імпульс-контролю, наближених до симптомів межового розладу особистості.

Імпульсивні реакції
Уникання ризику
Обсесивно-компульсивний розлад
Дисморфофобія
Нервова анорексія
Деперсоналізація
Іпохондрія
Синдром Туретта
Булімія
Компульсивні покупки
Клептоманія
Патологічна азартність
Аутоагресивна поведінка
Сексуальні компульсії
Пошуки ризику
Межовий розлад особистості
Антисоціальний розлад особистості

Є дані про існування спектру імпульсивних розладів, котрі до певної міри співпадають зі спектром обсесивно-компульсивних розладів. Імпульсивні розлади характеризуються:
• нездатністю панувати над імпульсами і потягами, шкідливими для гравців чи оточення;
• зростанням відчуття напруги чи збудження перед патологічною активністю;
• відчуттям приємності, задоволення чи розрядки під час активності;
• нездатністю відкласти задоволення (винагороду).
Пацієнти, які не здатні контролювати свої патологічні імпульси, своєю азартною поведінкою і втратою контролю фактично контролюють своїх близьких.
Патологічну азартність розцінюють як різновид залежної (аддиктивної) поведінки, адже, крім повторюваних дій і ритуалів (гри), люди нездатні свідомо контролювати свою поведінку і припинити гру, незважаючи на руйнівні і небезпечні наслідки.
При цьому переважає психічна залежність – неконтрольоване намагання, манія, неподоланне бажання, ненаситність, жадібність, втрата контролю, пристрасне захоплення і нездоланний потяг до гри. Тобто на перший план виступають проблеми потягів і втрата контролю людей з патологічною азартністю, для яких гра (азарт) має одночасно і збудливий і заспокійливий вплив.
Гра як своєрідний ритуал, де є і аспекти магії, і обсесивного обмірковування, і імпульсивної розрядки емоційного напруження. Проте, якщо при класичних обсесивно-компульсивних розладах ритуали мають захисне значення, то при патологічній азартності цей ритуал руйнує. Якщо при невротичній поведінці від негативних переживань допомагає захиститися механізм їхнього витіснення, то при ігровій залежності (патологічній азартності) цю функцію виконує сам процес гри (неприємні почуття більше не сприймаються).
Різні погляди на цей феномен знайшли своє відображення і в термінологічному аспекті: одні фахівці називають ці стани патологічною азартністю, інші – ігровою залежністю. На нашу думку, обидва терміни слушні, оскільки відображають два боки однієї й тієї ж проблеми.
Якщо в якийсь момент людину охоплює прагнення до пригод, вона може піти за своїми бажаннями, пошукати відповідне товариство та місце і знайти його. Коли виникає потреба у тиші та спокої, можна також пошукати відповідне оточення. Патологічно азартні люди позбавлені здатності шукати в реальності те, чого потребують. Їм не властиве терпіння, вони не здатні встановлювати емоційно близькі й надійні стосунки та підтримувати їх. В усіх патологічних гравців можна спостерігати дефіцити у різних сферах психіки: когнітивний, емоційний, вольовий. Перш за все, це – обмеження в усіх сферах життя, яке підпорядковане одному – грі і здобутті коштів для неї, в той час як емоційні переживання характеризуються відчуттям порожнечі і відсутності сенсу. Вважається, що саме психологічний дефіцит стає причиною залежної моделі поведінки. Пацієнти з ігровою залежністю, крім самої гри, дуже часто суб'єктивно відчувають себе залежними від волі інших людей (хоча в дійсності намагаються тримати всіх під контролем).
Раніше причиною залежної поведінки при патологічній азартності вважали потяг до безпосереднього задоволення потреб і руйнівний характер феномену азартності. Одні фахівці вважають, що ці люди поступово руйнують себе зсередини, не відчуваючи небезпеки, що відрізняє ці стани від алкогольної чи наркотичної залежності. Інші дотримуються точки зору, що головним у формуванні ігрової залежності є внутрішній дефіцит, нездатність до самозахисту або саморегуляції за рахунок внутрішніх психологічних ресурсів, а не імпульс до саморуйнівної поведінки.
Саморегуляція у пацієнтів із патологічною азартністю порушена у наступних 4 сферах:
1) самооцінка (самоповага);
2) стосунки з оточенням;
3) афективна сфера (регуляція афектів та імпульсивності);
4) здатність піклуватися про себе.
Тобто ці дефіцити насамперед стосуються структури і образу власного «Я» пацієнтів.
Вплив фантазій на ставлення азартних людей до реальності відіграє суттєву роль. Вони роблять можливою зміну неусвідомленого значення гри (азарту): гру або ідеалізують, або не визнають, ненавидять, проклинають. Нерідко ці крайнощі існують одночасно.
Виходячи з досвіду терапії пацієнтів з патологічною азартністю, зроблені наступні припущення:
• гравці з переважанням афективних порушень частіше грають у казино, картярські ігри та рулетку, тобто грають з іншими гравцями;
• гравці з переважанням ідеаторних порушень (обсесій) надають перевагу грі на тоталізаторі або лотереї, перебуваючи у постійних пошуках ідеальної «системи»;
• гравці з переважанням компульсивних та імпульсивних порушень надають перевагу грі на автоматах (бо потребують негайного задоволення потягу до гри і розрядки афективного напруження).

Висновки
Патологічна азартність і ігрова залежність мають складну психопатологічну структуру, яка включає порушення в афективній, когнітивній і вольовій сферах. Діагностика на підставі лише діагностичних критеріїв не може бути вичерпною і значущою для терапевтичного прогнозу. Диференціальна діагностика повинна базуватися на феноменологічній і психодинамічній. Лише на підставі різнобічних діагностичних методів та за умови здатності лікаря виходити за межі стандартного підходу, проявляти високу чуйність, інтуїцію і творчість можна створити нові діагностичні, а відтак і терапевтичні парадигми, які були б орієнтовані на індивідуальність пацієнта і причини виникнення патологічної азартності.

Література
1. Кернберг О. Агрессия при расстройствах личности и перверсиях. – М.: Класс, 1998.
2. Кристалл Г. Нарушение эмоционального развития при аддиктивном поведении / В кн.: Психология и лечение зависимого поведения. Под ред. С. Даулинга. – М.: Класс, 2000. – С. 80-119.
3. Сэбшин Э. Психоаналитические исследования аддиктивного поведения: обзор / В кн.: Психология и лечение зависимого поведения. Под ред. С. Даулинга. – М.: Класс, 2000. – С. 13-28.
4. Ханзян Э.Дж. Уязвимость сферы саморегуляции у аддиктивных больных: возможные методы лечения / В кн.: Психология и лечение зависимого поведения. Под ред. С. Даулинга. – М.: Класс, 2000. – С. 28-55.
5. Greist J.H., Jefferson J.W., Kobak K.A., Chouinard G et al.
A 1 year double-blind placebo controlled fixed dose study of sertraline in the treatment of obsessive-compulsive disorder // Int Clin Psychopharmacol. – 1995. – Vol. 10. – P. 57-65.
6. Hand I. Pathologiches Spielen und Deliquentes Verhalten / In Payk Th.: Dissozialitet – psychiatrische und forensische aspekte. – Schattauer, Stuttgart, New York, 1992.
7. Hollander E., Benzaquen S.D. The Obsessive-Compulsive Spectrum Disorder / In: Focus on OCD; Eds: Den Boer J.A., Westenberg H.G. – Amsterdam: Syn-Thesis publishers, 1997. – P. 33-34.
8. Hollander E., De Caria C.M. et al. A Randomized Double-Blind Fluvoxamine / Placebo Crossover Trial in Pathological Gambling // Biol Psychiat. – 2000. – Vol. 47. – P. 813-817.
9. Hollander E., Frenkel M., De Caria C.M. Treatment of Pathological Gambling with Clomipramine // Am J Psychiat. – 1992. – Vol. 149. – P. 710-711.
10. Hollander E., Wong C.M. Obsessive-compulsive spectrum disorder // Journal of Clin Psychiat. – 1995. – Vol. 56 (Suppl. 4). – P. 3-6.
11. Kavoussi R.J., Liv J., Coccaro E.F. An open trial of sertraline in personality disorder patients with impulsive aggression // J Clin Psychiat. – 1994. – Vol. 55. – P. 137-141.
12. Pilaczynska E., Rybakowski J. Biologiczne Uwarunkowania Zespolu Natrectw // Postepy Psychiatrii I Neurologii. – 1996. – Vol. 5. – P. 139-149.
13. Potenza M.N., Kosten T.R., Rounsaville B.J. Pathological Gambling // JAMA. – 2001. – Vol. 286. – P. 141-144.
14. Rybakowski J. Spektrum klinicznego dzialania sertraliny w zespolach depresyjnych i lekowych // Lek i depresja. – 1999. – Vol. 4. – № 2. – P. 40-48.