Динамика психопатологических и когнитивных нарушений у пациентов с шизофренией в процессе терапии

Состояние психического здоровья населения во всем мире относится к наиболее важным медико-­социальным проблемам. В 171 стране, представляющей 95 % населения планеты, почти 10 % медицинских проблем приходится на психические заболевания (ВОЗ, 2014) [1]. Также психические расстройства входят в число самых острых вопросов общественного здраво­охранения в Европейском регионе — каждый год они охватывают 25 %. Согласно проведенным оценкам, из 870 млн населения Европы: ­около 100 млн — испытывают состояние тревоги и депрессии; примерно 21 млн — страдают от расстройств, связанных с употреблением алкоголя; 7 млн — от болезни Альцгеймера и других видов деменции; 4 млн — от шизо­френии; еще 4 млн — от биполярного аффективного расстройства и 4 млн — от пани­ческого рас­стройства [2]. На психические нарушения приходится 19,5 % всех лет жизни человека, потерянных в результате инвалидности (показатель DALY) [3]. Рас­пространенность шизофрении, как свидетельствуют данные ВОЗ, составляет 1 человек из 100 (40 млн во всем мире), и этот показатель остается постоянным на протяжении многих десятилетий. В течение года из 10 тыс. инди­видуумов заболевает один, и только 50 % среди них получают адекватное лечение [4].

В структуре всех психических расстройств шизофрения занимает особое место в силу сложности и специфичности клинической картины, а также тех последствий, к которым она приводит. Это заболевание с неблагоприятной динамикой и исходом, с негативными социальными последствиями (в виде появления стойких нарушений мышления, разрушений социальных связей, утраты трудоспособности). Наличие психического расстройства в виде шизофрении сказывается не только на состоянии здоровья заболевшего человека, но и приводит к изменению его поведения, вызывает «отторжение» со стороны социума. Больной перестает быть полноценным членом общества, ему трудно найти работу, реализовывать свои возможности. Кроме того, шизофрения влияет не только на самого пациента, но и накладывает бремя болезни и на его близких. Информация о наличии упомянутого диагноза у одного из членов семьи сначала порождает неприятие этого факта, потом — смятение, шок, печаль, гнев. Родственники заболевшего ис­пытывают страх перед его будущим, тем самым способствуют формированию социальных проблем — социальной напряженности, изоляции и финансовым затруднениям [5, 6].

Современные подходы к терапии шизофрении предполагают не только устранение симптомов, но и восстановление социального функционирования пациента, что опре­деляет оптимистическое отношение к исходам данной патологии [7-9].

Фармакотерапия является основным методом лечения шизофрении. На сегодняшний день существует огромное количество типичных и атипичных антипсихотиков, которые используются в процессе оказания помощи больным с указанным диагнозом. С одной стороны, это расширяет возможности лечения, а с другой — усложняет его, поскольку перед врачами-психиатрами стоит непрос­тая задача относительно выбора соответствующего препарата [10, 11].

Согласно данным метаанализов, установлено, что при применении клозапина и оланзапина выявлены лучшие результаты. Оланзапин может быть использован как при резистентной, так и нерезистентной шизофрении. При сравнении эффективности оланзапина, клозапина и рисперидона обнаружена большая эффективность в отноше­нии позитивных и общепатологических симптомов, чем квети­апина, галоперидола и сертиндола. В проведенных исследованиях было показано превосходство оланзапина для уменьшения негативной симптоматики над другими типичными и атипичными анти­психотиками (включая клозапин). Клозапин и оланзапин оцениваются как препараты с более низкими показателями прекращения терапии из-за недостаточной эффективности, сравнительно с другими антипсихотиками. Максимально, по данным кли­нических исследований, оланзапин способствует купи­ро­ванию негативной симптоматики и улучшению ког­нитивных функций наряду с амисульпридом и рисперидоном, даже в диапазоне доз 5-20 мг не описа­ны ни экстра­пирамидные расстройства, ни повышение уровня пролактина [12, 13].

Исходя из анализа профессиональной литературы, для одновременного воздействия на различные симптомы в структуре шизофрении был выбран антипсихотик оланзапин (Золафрен, ООО «Адамед»). Золафрен представляет собой атипичный антипсихотик, селективный моноаминергический антагонист, имеющий сродство с такими рецепторами: серотониновые (5НT2А, 5НT2С, 5HT3, 5HT6), допаминовые (D1, D2, D3, D4, D5), холинергические мускариновые (М1-5), гистаминовые (Н1), а также α1-адренорецепторами. Оланзапин селективно воздействует на мезолимбическую без выраженного влияния на экстрапирамидную систему [14].

Целью исследования стала оценка динамики состояния пациентов с шизофренией в целом и когнитивных нарушений в частности в процессе терапии оланзапином (Золафрен).

Материалы и методы исследования

вверх

В процессе исследования обследован 21 пациент с вери­фицированным диагнозом шизофрения: из них 13 — с пара­ноидной (F20.0) и 8 — с простой формой (F20.6).

Среди указанных пациентов на момент назначения лечения 14 больных не принимали антипсихотического лечения в течение последних 5 месяцев. Мотивы прекращения фармакологического лечения были разными: 7 — считали, что у них все хорошо, а потому нет смысла принимать препараты дальше; 5 — отмечали явления заторможенности, которые негативно влияли на повседнев­ную активность; 3 — не могли объяснить причину отказа от лечения. Более того, 7 больных, принимающих антипсихотики, заметили нестабильность состояния, что заставило их обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Обследованным пациентам, включенным в исследование, было назначено лечение оланзапином в его генерической версии Золафрен. Препарат применялся в дозе 5 мг в первые пять дней, затем доза увеличивалась до 10 мг в сутки. Шести пациентам дозировку препарата через 2 недели увеличили до 15 мг, поскольку динамика состояния была недостаточной. В дальнейшем больные продолжали принимать фиксированную дозу: 15 пациентов — 10 мг/сутки и 6 — 15 мг/сутки.

В исследовании использовались клинико-психопатологический, социально-демографический и патопсихологический методы, а также методы математической обработки полученных данных.

Результаты исследования

вверх

Общая характеристика обследованных больных представлена в таблице 1. Собственно говоря, в популяции обследованных больных преобладали женщины — 14 (66,67 ± 10,29 %), мужчин было 7 (33,33 ± 10,29 %). Их средний возраст составил 36 лет (от 27 до 45).

Пациенты имели различный уровень образования: среднее — 8 (38,10 ± 10,60 %,) среднее специальное — 3 (14,29 ± 7,64 %), незаконченное высшее — 6 (28,57 ± 9,86 %), высшее — 4 (19,05 ± 8,57 %). В крупных населённых пунктах (городах) проживали 16 (76,19 ± 9,29 %) больных; 5 (23,81 ± 9,29 %) — в сельской местности.

Социальная занятость у обследованного контингента была крайне низкой: из 21 пациента —15 (71,43 ± 9,86 %) не работали, 5 (23,81 ± 9,29 %) — работали, 1 (4,76 ± 4,65 %) — продолжал обучение, которое дважды прерывал из-за болезни.

Большая часть исследуемых пациентов проживала в родительской семье, так как собственная семья распалась по причине болезни; 7 (33,33 ± 10,29 %) — имели и 3 (14,29 ± 7,64 %) — не имели собственную семью.

Результаты оценки трудоспособности обследованных больных подтверждают тот факт, что большинство из них имели группу инвалидности: 6 (28,57 ± 9,86 %) — ­вторую, 9 (42,86 ± 10,80 %) — третью и только 6 (28,57 ± 9,86 %) — сохранили трудоспособность.

К тому же в указанной популяции изучались такие показатели, как длительность заболевания, частота обостре­ний, количество предшествующих курсов терапии, привер­женность к проводимому ранее лечению, что отображено в таблице 2.

Итак, значительное большинство пациентов страдали шизо­френией длительное время. Продолжитель­ность заболевания до 2 лет выявлена у 2 (9,52 ± 6,41 %) обследованных, от 2 до 5 лет — у 9 (42,86 ± 10,80 %), от 5 до 10 — у 8 (38,10 ± 10,60 %) и более 10 — у 2 (9,52 ± 6,41 %).

Частота обострений колебалась от 2 и более раз, а именно: 2 случая зарегистрировано у 4 (19,05 ± 8,57 %) пациентов, от 3 до 5 — у 12 (57,14 ± 10,80 %), более 5 — у 5 (23,81 ± 9,29 %). Среди них полностью соблюдали режим терапии 5 (23,81 ± 9,29 %) лиц, не соблюдали — 16 (76,19 ± 9,29 %).

У включенных в исследование больных клиническая картина шизофрении характеризовалась наличием позитивной, негативной и общепатологической симптома­тики. Проводили клинико-психопатологическое обследование состояния пациентов с помощью оценочной рейтинговой шкалы позитивных, негативных и обще­патологических синдромов (PANSS), что помогло ­определить их выраженность и динамику в процессе тера­­пии (рис. 1) [15].

Например, в структуре позитивной симптоматики преобладали: бред, расстройства мышления, подозритель­ность, враждебность. Средний балл позитивной симптоматики на момент включения больных в исследование составил 18,38.

Структура негативных проявлений характеризовалась превалированием притупленного аффекта, труднос­тями общения, пассивно-апатической отгороженностью, нарушением спонтанности и плавности речи, стереотипностью мышления. На момент обследования средний балл — 23,95.

В частности, в структуре общепатологической симптоматики было отмечено доминирование тревоги, напряжения, моторной заторможенности, отчужденности, ­расстройства внимания, снижения критики к своему состоянию, нарушения воли, активной социальной отстра­ненности. Средний балл на момент обследования — 45,33.

Динамику психопатологических проявлений в процессе проведенного исследования оценивали на 1, 28, 56 и 84-й день терапии как в клиническом аспекте, так и с помощью шкалы PANSS. Положительные изменения во время проведения интервенций отмечались у всех больных, что подтверждается соответственными показателями (рис. 2).

Так, показатель позитивной симптоматики на момент включения пациента в исследование составил 18,38 балла, негативной — 23,95, общепатологической — 45,33. А уже на 28-й день терапии они равнялись: 15,90; 20,95 и 41,90 балла соответственно. Следовательно, на 56-й день — 13,14; 18,00 и 38,80, а на 84-й — 12,33; 15,00 и 35,62 (табл. 3).

Личностное и социальное функционирование у обследо­ванных пациентов оценивалось с помощью шкалы РSP, что отображено на рисунке 3. Указанная шкала является адекватным инструментом для определения социального функционирования и способности к самообслуживанию больных с психическими расстройствами [16].

Как видим, на момент начала терапевтического процесса у обследованных пациентов показатели по шкале PSP колебались в диапазоне от 62 до 69 баллов (средний показатель 65,23). Это говорит о заметных затруднениях в социально полезной деятельности больных, включая работу и учебу, что подтверждается низким уровнем социальной активности — 15 (71,43 ± 9,86 %) лиц не работают и не учатся; в отношениях с близкими и другими людьми — 14 (66,67 ± 10,29 %) не имеют собственной семьи); в самообслуживании — наличие группы инва­лидности у 15 (71,43 ± 9,86 %) и небольшие проблемы в виде нарушения поведения.

При осуществлении терапевтических мер показатели личностного и социального функционирования претерпели значимых изменений (рис. 4).

На момент первичного осмотра оценка социального функционирования показала достаточно низкие значения — от 62 до 69 баллов (средний показатель 65,23). На 28-й день терапии средний показатель шкалы составил 70,00 (р < 0,05), на 56-й — 72,95 (р < 0,05), а на 84-й — 76 баллов (р < 0,05). Как видно из табли­цы 3, полученная динамика показателей по шкале PSP отражает достоверное уменьшение затруднений в социально полезной деятельности, повышение уровня ­социальной активности и снижение поведенческих проб­лем (р < 0,05).

Во время терапии особое внимание уделялось оценке и динамике когнитивных нарушений у больных шизо­френией. Когнитивная составляющая определялась с помощью теста Струпа, позволяющего оценить гибкость/ри­гидность когнитивного контроля, а также теста Ландольта, который предоставляет возможность установить точность выполнения заданий [17, 18].

Показатель «гибкости/ригидности» когнитивного конт­роля у обследованных больных в 1-й день исследова­ния был равен 241 секунде, а показатель вербальности — 1,01 секунды, что свидетельствует о наличии ригиднос­ти конт­роля и преобладании сенсорно-перце­п­тивного способа переработки информации (рис. 5).

Рисунок 3. Показатели личностного и социального функционирования по шкале PSP у обследованных больных на момент включения   Рисунок 3. Показатели личностного и социального функционирования по шкале PSP у обследованных больных на момент включения

Рисунок 4. Динамика показателей личностного и социального функционирования по шкале PSP в процессе терапии   Рисунок 4. Динамика показателей личностного и социального функционирования по шкале PSP в процессе терапии

Рисунок 5. Динамика показателей когнитивного контроля у больных шизофренией во время терапии   Рисунок 5. Динамика показателей когнитивного контроля у больных шизофренией во время терапии

На основании результатов проведения теста Струпа анализировался показатель ригидности/гибкости конт­роля, который рассчитывали по формуле: t₃ – t₂, а также значение «вербальности» Броверман — по отношению t₂ до t₁.

В процессе лечения отмечалась положительная динамика: через 28 дней показатель ригидности снизился до 213 секунд, а «вербальности» — практически не изменил­ся (1,02 секунды); на 56-й день — снизился до 105 секунд, а «вербальности» — до 0,85 секунды, что отражает существенное уменьшение ригидности конт­роля и повышение вербального способа переработки инфор­мации в сравнении с оценками в 1 и 28-й дни (t = 4,567, р ≤ 0,001 и t = 3,612, р ≤ 0,01 соответственно; t = 2,102, р ≤ 0,05 и t = 2,098, р ≤ 0,05 соответственно). Оценки показателей «ригидности/гибкости» и «вербальности» на 84-й день подтверждают дальнейшие поло­жительные изменения, которые проявились в уменьшении ригидности (141 секунда) и повышении вербального компонента переработки информации (0,83 секунды). Статистический анализ результатов продемонстрировал достоверные различия по показателям ригидности в сравнении с 1, 28 и 56-м днями исследования (t = 5,782, р ≤ 0,0001, t = 3,116, р ≤ 0,01 и t = 2,108, р ≤ 0,05 соответственно), а также увеличение вербального компонента переработки информации в сравнении с 1, 28-м днями (t = 3,613, р ≤ 0,01 и t = 2,732, р ≤ 0,05 соответственно).

Анализ особенностей продуктивности, точности процесса внимания и скорости психических процессов у пациентов с шизофренией оценивали с помощью теста Ландольта. В начале исследования (1-й день) у обследованных указанные показатели были выше среднего: на первом интервале — 0,75 балла, на втором — 0,77 балла. Далее наблюдался процесс врабатываемости, что проявлялось в увеличении точности на третьем интервале до 0,83 балла; на четвертом и пятом — постепенное уменьшение точности выполнения упражнения (рис. 6). К тому же продуктивность выполнения задания в начале исследования характеризовалась низкими показателями, которые на первом интервале равнялись 190,68 балла, и постепенно увеличивалась на протяжении выполнения задания (рис. 7).

Рисунок 6. Динамика точности выполнения задания у пациентов в процессе терапии   Рисунок 6. Динамика точности выполнения задания у пациентов в процессе терапии

Рисунок 7. Особенности продуктивности выполнений заданий у пациентов с шизофренией во время терапии (по данным теста Ландольта)   Рисунок 7. Особенности продуктивности выполнений заданий у пациентов с шизофренией во время терапии (по данным теста Ландольта)

Рисунок 8. Динамика скорости переработки информации у пациентов при терапии   Рисунок 8. Динамика скорости переработки информации у пациентов при терапии

Оценка точности и продуктивности процесса внимания на 28-й день указывает на позитивную динамику у обследованных пациентов, которая проявлялась в увеличении точности выполнения заданий во время пер­вого 2-минутного интервала (А1) и последнего (А5) (t = 6,274, р ≤ 0,0001 и t = 3,574, р ≤ 0,001 соответственно). Указанные изменения могут свидетельствовать о мобилизации при выполнении заданий на первых и последних 2-минутных интервалах. Зафиксировано достоверное увеличение продуктивности внимания на 1, 2, 4 и 5-м 2-минутных интервалах (t = 8,688, р ≤ 0,0001; (t = 7,588, р ≤ 0,0001; t = 2,272, р ≤ 0,05 и t = 3,350, р ≤ 0,001 соответст­венно), что может подтверждать эффект улучшения объема внимания при осуществлении терапии.

Во время выполнения заданий на 56-й день оценка точности и продуктивности показала повышение на 1 и 5-м 2-минутных интервалах, сравнивая с предыдущими измерениями, которые проводили на 28-й день исследования (t = 2,312, р ≤ 0,05 и t = 2,767, р ≤ 0,01 соответственно, а также t = 4,549, р ≤ 0,0001 и t = 3,176, р ≤ 0,01 соответственно). Установлено, что показатели точности и продуктивности выполнения задания отличались от исходных и были достоверно выше на 56-й день ис­следования (t = 14,253, р ≤ 0,0001 и t = 6,757, р ≤ 0,0001 соответственно).

Иначе говоря, оценка показателей точности и продуктивности процесса внимания на 84-й день продемонстрировала, что у больных шизофренией указанные показателя достоверно отличались от предыдущих, которые фиксировались на всех этапах выполнения задания: на 1, 2, 3, 4 и 5-м 2-минутных интервалах (t = 4,678, р ≤ 0,0001; (t = 3,187, р ≤ 0,01; t = 3,465, р ≤ 0,01; t = 3,098, р ≤ 0,01 и t = 4,689, р ≤ 0,0001 соответственно), а также по сравнению с исходными данными (1-й день) на всех этапах выполнения задания (с 1-го по 5-й интервалы): t = 6,823 р ≤ 0,0001; t = 7,943, р ≤ 0,0001; t = 6,365, р ≤ 0,0001; t = 7,924, р ≤ 0,0001 и t = 8,365, р ≤ 0,0001 ­соответственно.

Анализ результатов, полученных на 84-й день лечения, подтвердил наличие положительной динамики продуктивности процесса внимания, что сказывалось на улучшении показателей продуктивности на 3, 4 и 5-м 2-минутных интервалах, сравнительно с предыдущими измерениями (на 56-й день исследования): t = 2,652, р ≤ 0,025; t = 4,112, р ≤ 0,001 и t = 3,657, р ≤ 0,01 соответственно. Установлены достоверные различия показателя продуктивности наряду с исходными данными (1-й день исследования), что проявлялось в повышении продуктивности процесса внимания на всех этапах выполнения задания на 84-й день исследования: t = 5,782, р ≤ 0,0001; t = 6,832, р ≤ 0,0001; t = 7,442, р ≤ 0,0001; t = 8,110, р ≤0,0001 и t = 7,954, р ≤ 0,0001 соответственно.

Динамика показателя скорости переработки информации, как и другие значения, оценивалась на 1, 28, 56 и 84-й дни терапии (рис. 8).

Так, в начале исследования (1-й день) уровень скорос­ти переработки информации был низким (0,71 балла), что свидетельствует о функциональной инертности нервной системы. На 28-й день — увеличился до 0,79 балла, что соответствовало среднему уровню, а на 56-й день терапии отмечалась дальнейшая положительная динамика с увеличением показателя скорости переработки информации до 1,04 балла. Оценка динамики скорости пере­работки информации на 84-й день лечения ­кон­ста­тировала ее дальнейшее повышение до 1,34 балла, что отвечало уровню выше среднего. Данные статистического анализа продемонстрировали достоверные различия в увеличении показателя скорости переработки информации на 56-й день, сравнивая с 1 и 28-м днями измерения (t = 2,711, р ≤ 0,01 и t = 2,312, р ≤ 0,05 соответственно), а также увеличение скорости переработки информации на 84-й день наряду с 1, 28 и 56-м днями измерения (t = 4,723, р ≤ 0,0001; t = 3,132, р ≤ 0,001 и t = 2,154, р ≤ 0,025 соответственно).

К тому же оценка переносимости и безопасности проведенной терапии показала, что у одного пациента отмечалась незначительная прибавка в весе (за 84 дня на 1,1 кг), еще у двух — явление сонливости при дозировке 15 мг, которое прошло самостоятельно в течение первой недели приема. В ходе терапии экстрапирамидных побочных эффектов выявлено не было.

Выводы

вверх

Результаты исследования свидетельствуют о том, что оланзапин показал достаточно высокую эффективность у всех обследованных больных шизофренией, что подтверждается динамикой клинической картины согласно показателям по шкалам PANSS и PSP. Клинически у пациентов отмечалось уменьшение бредовой симптоматики, расстройства мышления, подозрительности и враждебности. Пациенты становились более общительными, эмоционально откликаемыми, проявляли высокую активность в повседневной жизни, снижался уровень напряженности, заторможенности, повышались волевые характеристики. В структуре клинических проявлений поло­жительная динамика подтверждалась достоверным снижением показателей по шкале PANSS: позитивных симптомов — с 18,38 до 12,33 балла; негативных — с 23,95 до 15,00 балла; общепатологической симптоматики — с 45,33 до 35,62 балла. Отмечалось в процессе осуществления терапии устойчивое повышение личностного и социального функционирования больных, что отражалось на показателях по шкале PSP, которые доподлинно возросли с 65,24 до 76,00 балла.

При лечении Золафреном положительные изменения отмечались и в когнитивной сфере обследуемых пациентов. Имело место уменьшение субъективных трудностей при переработке информации, а так же увеличение скорости ее переработки, что существенно сказывалось на повышении функциональной подвижности нервных процессов.

Кроме того, полученные результаты свидетельствуют об улучшении процессов внимания (показателей точности и продуктивности), а также скорости переработки информации в процессе терапии Золафреном.

Литература

вверх1. Mental health atlas WHO, 2014. — 2015. — Р. 72

2. Атлас психического здоровья ВОЗ, 2014.

3. Kessler, R. C. Lifetime prevalence and age‐of‐onset distribu­tions of mental disorders in the World Health Organization’s World Mental Health Survey Initiative [Тext] // World Psy­chiatry. —2007. — V. 6. — Р. 168-176.

4. Психическое здоровье: усиление борьбы с психическими расстройствами [Текст] : информационный бюллетень (Отчет ВОЗ). — № 220. — Сентябрь 2010 г.

5. Kessler R.C., Ustun T.B. The WHO World Mental Health Surveys: Global Perspectives on the Epidemiology of Mental Disorders. — New York : Cambridge University Press, 2008.

6. Марута, Н. О. Стан психічного здоров’я населення та психі­атричної допомоги в Україні [Текст] // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. — 2010. — № 5 (24). — С. 83-90.

7. McEwen, B. S. Mood disorders and allostatic load [Тext] // Biol Psychiatry. — 2003. — V. 54. — P. 200-207.

8. Информационный бюллетень № 396. — Апрель 2016 г. (ВОЗ).

9. Гуменюк Л. Н., Савин А. А. Первый психотический эпизод шизофрении как медико-социальная проблема // Таврический журнал психиатрии. — 2010. — Т. 14, № 2 (51). — С. 27-34.

10. Марута Н. А., Ярославцев С. А. Шизофрения с коморбидными и поведенческими расстройствами, структура коморбидной патологии (критерии диагностики, факторы прогноза и закономерности формирования) // Медична психологія. — 2015. — № 4. — С. 46-50.

11. Стандарты оказания помощи больным шизофренией / В. Н. Краснов, И. Я. Гурович, С. Н. Мосолов и др. [Электронный ресурс]. — Москва, 2006. — Режим доступа : http://www.labclinpharm.ru/35.html.

12. Ягода С. А. Биомаркеры шизофрении и пути объективизации психофармакотерапии // Современная терапия психических рас­­­стройств. — 2011. — № 2. — С. 2-7.

13. Pharmacological guidelines for schizophrenia: a systematic review and comparison of recommendations for the first episode / D. Keating, S. M. Williams, I. Schneider et al. // BMJ Open. — 2017. — V. 7. — Р. 13881.

14. Antipsychotic Drugs in Schizophrenia: Relative Effects in Patients With and Without Treatment Resistance Chittaranjan Andrade, MD For reprints or permissions, contact permissions@psychiatrist.com. // J Clin Psychiatry. — 2016. — V. 77(12). — Р. 1656-1660.

15. Золафрен, інструкція, застосування препарату ЗОЛАФРЕН [Електронний ресурс]. — Режим доступу : http://mozdocs.kiev.ua/likiview.php?id=2696.

16. Kay S., Opler L., Fiszbein A. Positive and Negative Syndrome Scale Manual. North Tonawanda. — New York : Multy-H Health Systems, 1994.

17. Morosini P.L. Development, reliability and acceptability of a new version of the DSM–IV Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS) to assess routing social functioning // Acta Psychiatr Scand. — 2000. — V. 101(4).— Р. 323-329.

18. Тест Струпа. Методика словесно-цветовой интерферен­ции [Электронный ресурс] // Рsychojournal. ru. — Режим доступа : http://expsy.spbu.ru/e15stroop.htm.

19. Сысоев В. Н. Тест Э. Ландольта. Диагнос­ти­ка работо­способности. — СПб., 2000.