Нові діагностичні критерії хвороби Паркінсона Міжнародного товариства рухових розладів

Критерії для встановлення діагнозу будь-якого захворювання є ключовим моментом у медичній практиці і в науковому пошуку. Без достовірного визначення суті патології неможливе як подальше лікування, так і поглиблене вивчення закономірностей її розвитку, предикторів виникнення, наслідків тощо. Інтуїтивний рівень діагностики, заснований на досвіді та аналогіях, поступово, але впевнено витісняється критеріальним підходом, на основі якого можливий розвиток науково обґрунтованого, доказового й ефективного лікування, формування індивідуальної та популяційно-спрямованої профілактики, попередження захворювань чи їх виявлення на ранніх, зокрема доклінічних, стадіях.

Для так званих «нейродегенеративних» захворювань, до числа яких належить і хвороба Паркінсона (ХП), достовірний діагноз є вкрай важливим: по-перше, з огляду на широкий фенотиповий поліморфізм синдрому, в основі якого лежать дуже різнорідні патогенетичні механізми, а отже – різна реакція на стандартну терапію (леводопою); по-друге, домінуючою метою спільноти фахівців і пацієнтів є зосередження на винайденні ефективної терапії, здатної призупинити прогресування хвороби чи навіть надати їй зворотній розвиток. Підґрунтям для пошуку мають бути масштабні клінічні випробування нових напрямів чи нових субстанцій, а для цього необхідно впевнено відбирати однорідні когорти хворих на ранніх, а краще на доклінічних стадіях захворювання.

Зазначені аспекти стали причиною перегляду визначення ХП – її поділу на три стадії:

1) преклінічну (є нейродегенеративний процес, але доказових симптомів чи ознак ще немає);

2) продромальну (наявні симптоми та ознаки, але їх ще недостатньо для встановлення впевненого діагнозу, бо вони є переважно немоторними);

3) клінічну (діагноз ґрунтується на класичних моторних ознак) [1-3].

Критерії для продромальної стадії ХП [3] нині є дослідними, їх використовують для наукового пошуку і тому в цілому мають ймовірний характер, базований на ризиках відношення окремих ознак до розвитку хвороби в подальшому. Їх практичне застосування поки що не передбачається, але знання про вже відомі маркери хвороби важливе для розуміння закономірностей перебігу захворювання та індивідуального прогнозу.

Клінічні ж діагностичні критерії, розроблені Міжнародним товариством рухових розладів (MDS), хоча і мають теж дослідницькі цілі, але вже готові до практичного використання широким загалом лікарів. У порівнянні з наявними діагностичними критеріями Британського банку мозку [5], нові містять декілька нововведень, які відбивають сучасні погляди на процес нейродегенерації та його клінічні маніфестації. За останні роки накопичились дані відносно окремих феноменів у структурі хвороби і їх відношенні до «ідіопатичності», тобто до приналежності до справжньої ХП, а не її фенокопій, які можуть бути патогенетично іншими нозологіями.

Ключовою ознакою нових діагностичних критеріїв є поділ на два рівні достовірності визначення діагнозу: «клінічно встановлена ХП» та «клінічно ймовірна ХП». Це відображає баланс між чутливістю та специфічністю критеріїв, тобто між можливістю встановити істинну ХП і прийняти за неї інше захворювання.

До того ж важливими моментами діагностики є наявність «негативних» та «позитивних» критеріїв. Негативні, тобто ті, що виключають наявність діагнозу ідіопатичної ХП, поділяються на «абсолютні критерії виключення» та так звані «червоні прапорці», які мають насторожити лікаря стосовно приналежності певного випадку до даної патології. Не всі критерії мають однакову вагу. Інколи симптоми з групи «червоних прапорців» можуть зустрічатись при ХП (частіше на пізніх стадіях), але в цілому вони є більш характерними для інших схожих патологій (мультисистемна атрофія, прогресуючий супрануклеарний параліч, кортико-базальна дегенерація, деменція з дифузними тільцями Леві тощо). «Червоні прапорці» виключають вірогідний діагноз ХП тільки тоді, коли не є збалансованими підтверджуючими критеріями, у відношенні 1:1 або 2:2, але не більше!

Важливим аспектом є час появи окремих симптомів. Діагностична точність зростає у процесі спостереження за хворим. Наприклад, реакція на терапію леводопою проявляє себе на достатньо пізніх стадіях захворювання, водночас на початкових – відповідь на лікування може бути нечіткою. З іншого боку, час появи деяких симптомів (зі списку «червоних прапорців» зокрема) вважається ключовим для інтерпретації: розвиток в перші три роки хвороби є ознакою приналежності до атипового паркінсонізму, а приєднання до клінічної картини через 5-10 років абсолютно прийнятне для істинної ХП. Тобто, кожен із нестандартних симптомів має розглядатись у межах відповідного «часового вікна».

Одним із контраверсійних питань в діагностиці даної патології є наявність деменції. Зазвичай співвідношення між синдромом деменції та синдромом паркінсонізму стосовно часу їх появи приймаються до уваги для вирішення питання про основу процесу: хвороба з дифузними тільцями Леві (якщо деменція проявляється першою чи принаймні у перший рік розвитку симптомів моторного дефіциту) або ХП з приєднанням деменції у хворих старшого віку через 5 та більше років очевидного перебігу «чистої» ХП. У представленому варіанті клінічних критеріїв підкреслюється, що деменція не є приводом для виключення ХП, оскільки діагноз може бути визначений як «хвороба Паркінсона (деменція з тільцями Леві субтип)». За сучасними уявленнями, зважаючи на перехресний патоморфологічний тип ураження при обох синдромах, доцільно сприймати їх як близько споріднені патології, варіанти перебігу одного й того ж процесу, тим більше, що в терапевтичному сенсі стратегічних відмінностей у веденні хворих немає.

Перераховані вище особливості нових діагностичних критеріїв слід мати на увазі для повного розуміння процесу діагностики та методології застосування документа.

Далі подано повний переклад форми для заповнення MDS клінічних діагностичних критеріїв для ХП (див. на с. 51). У цьому документі викладена послідовність дій лікаря під час вирішення питання про приналежність конкретного випадку до тієї чи іншої категорії – інструкції покрокового руху до діагнозу. Заповнення форми є необхідною процедурою, яка свідчить про професійний підхід до діагностики, що дозволяє не пропустити жодного важливого моменту, загострити увагу на симптомах чи проявах, які потребують особливої уваги та спеціального аналізу. Постійна практична робота з формою підвищує кваліфікацію лікаря та гарантує структуровану диференційну діагностику синдрому.

Для однозначного розуміння та стандартизації використання окремих пунктів форми нижче подано їх опис та тлумачення.

1. Першим пунктом визначено встановлення синдрому паркінсонізму за класичним формулюванням – поєднання брадикінезії з принаймні одним симптомом: тремором спокою чи ригідністю. Брадикінезія визначається як уповільненість рухів та декремент (прогресуюче зниження) амплітуди чи швидкості повторних ритмічних рухів (може виглядати, як зростаючі вагання продовження рухів чи зупинки у виконанні, «моторні арешти»). Зазвичай використовують стандартні тести уніфікованої шкали оцінки хвороби Паркінсона Міжнародного товариства рухових розладів (MDS UPDRS): постукування пальцями, стиснення кистей в кулак, пронація і супінація кистей, постукування стопами тощо. Пацієнт отримує інструкцію ритмічно повторювати певний рух щонайменше 10-12 разів. При паркінсонізмі, викликаному ХП, декремент чи то швидкості, чи амплітуди спостерігається при продовженні виконання рухів, водночас як при синдромі іншої природи цей феномен інколи відсутній (або уповільнення, або зменшення амплітуди, але без прогресуючого декременту!).

2. Ригідність визначається як постійний опір пасивним рухам у кінцівках або шиї хворого, незалежний від швидкості рухів, що нагадує опір «свинцевої трубки». Ізольований феномен «зубчастого колеса» без відчуття «свинцевої трубки» є недостатнім для встановлення ригідності (може відбивати наявне тремтіння). Щоб підтвердити тремтіння (4-6 гц), важливо визначити його наявність у стані спокою із пригніченням під час довільного руху (тільки постуральний чи кінетичний тремор не кваліфікується як паркінсонічний). У цьому може допомогти феномен «відновлення» («reemergent») тремтіння при підтриманні пози (руки витягнуті вперед, тремтіння знов з’являється після 3-5 секунд; звичайно, відсутність такого періоду «мовчання» характерна для есенційних форм тремтіння).

3. Формулюються умови для двох можливих варіантів діагнозу ХП: клінічно встановлена та клінічно ймовірної. У першому випадку мають бути принаймні дві ознаки з підтримуючих критеріїв та відсутні будь-які зі списку абсолютно виключаючих чи «червоних прапорців». У другому допускаються ознаки зі списку «червоних прапорців», але вони мають бути збалансовані підтримуючими критеріями:

• якщо є один «червоний прапорець», то має бути щонайменше один підтримуючий критерій;

• якщо є два «червоні прапорці», то необхідні два підтримуючі критерії;

• дозволяється не більше двох «червоних прапорців».

4. Підтримуючі критерії для діагнозу ХП короткі та містять декілька новел. По-перше, драматичний ефект терапії стосується як леводопи, так і прямих агоністів дофамінових рецепторів. Але він має бути задокументований – вимірами покращення при введенні терапії чи очевидним погіршенням при її зменшенні. Встановлений рівень – зміни > 30 % в ту чи іншу сторону за даними повного обстеження відповідно до III частини шкали UPDRS [6]. Застосування критерію передбачає, що лікар володіє навичками роботи зі шкалою. Таким чином, можна сподіватись, що це спонукає справжніх професіоналів до розширення своїх діагностичних вмінь.

5. Недвозначні добові коливання моторного стану, а не зміни самопочуття в різні дні, з передбачуваними періодами виснаження після прийому чергової дози ліків мають бути зафіксовані або в анамнезі, або в поточний момент. Яскравим доказом на користь ідіопатичної ХП є поява дискінезій на фоні прийому леводопи, які можна спостерігати під час досить тривалого спілкування та огляду хворого, навіть коли він сам цього не усвідомлює. Новим є також включення до підтримуючих критеріїв зниження нюху та інструментального підтвердження серцевої симпатичної денервації (оцінка стану симпатичної іннервації міокарда лівого шлуночка (ЛШ) у хворих з фібриляцією передсердь [ФП]). На жаль, остання методологія не набула широкого поширення у вітчизняній практиці.

Слід зауважити, що повною мірою підтримуючі критерії проявляються при досягненні розгорнутих стадій хвороби, а на початкових їх може не вистачати – як драматичного відгуку на терапію, так і її ускладнень – добових коливань, дискінезій тощо.

6. Для аналізу абсолютних критеріїв виключення необхідно досить прискіпливо поставитись до кожного із вказаних пунктів – висновок має бути незаперечним. Невпевнена інтерпретація симптомів неприпустима. За наявності очевидного брадикінетичного синдрому потрібно направити пацієнта на кваліфіковане повне неврологічне обстеження, в якому варто приділити особливу увагу вказаним у розділі феноменам. Саме з цього пункту починається диференційна діагностика, не тільки з рідкісними захворюваннями, але зі значно більш частими у практиці спорідненими з ХП патологіями: мультисистемною атрофією, прогресуючим супрануклеарним паралічем, кортико-базальною дегенерацією, судинним паркінсонізмом тощо. Особливо складним є момент кваліфікації відповіді на специфічну терапію. Слід пам’ятати, що пацієнт має приймати більше, ніж 600 мг леводопи на добу і мати принаймні помірну ступінь брадикінезії. На початкових стадіях, зокрема при тремор-домінантних формах захворювання, цей критерій не застосовується.

7. «Червоні прапорці» мають майже таке ж значення, як і вищевказані абсолютні критерії виключення, хоча сформульовані у менш категоричній формі та прив’язані до часових меж. Більшість з них, за умови виникнення поза межами передбачених 3-5 років, можуть бути властивими для ХП, але їх розвиток в перші роки захворювання має насторожити чи навіть слугувати маркером для виключення ідіопатичного характеру патології. Варто звернути увагу на автономну недостатність (ранню та важку), передусім на ортостатичну гіпотензію з досить жорстким критерієм – щонайменше падіння на 30 мм рт. ст. систолічного або на 15 мм діастолічного тиску при ортостатичній пробі. Слід підкреслити важливість виконання проби при кожному клінічному огляді хворого, тим більше, що широкий спектр суб’єктивних скарг відповідного ґатунку впродовж розвитку захворювання та продовження й ускладнення терапії є доволі частим у повсякденній практиці. Тест дозволяє вірно інтерпретувати скарги та порушення і відповідно вибирати доцільну терапевтичну стратегію.

8. Ще одним нововведенням є більш детальний розгляд немоторних симптомів у структурі ХП. Тривала відсутність будь-якого з перерахованих синдромів ставить під сумнів наявність хвороби. Традиційно роз’яснюються ознаки пошкодження пірамідного тракту: не приймаються до уваги м’яка рефлекторна асиметрія та ізольований патологічний підошовний рефлекс. І, нарешті, варто уважно спостерігати за симетричними проявами паркінсонізму як з початку, так і протягом періоду розвитку синдрому.

Отже, нові діагностичні критерії для ХП являють собою достатньо насичену та продуману процедуру, яка містить корисну інформацію для лікаря і дозволяє йому індивідуалізувати підхід до хворого, визначити найкращу стратегію лікування та встановити необхідний прогноз.

Література

1. Berg D., Postuma R.B., Bloem B. et al. Time to redefine PD? Introductory statement of the MDS Task Force on the definition of Parkinson’s disease // Mov. Disord. – 2014. – Vol. 29. – P. 454-462.
2. Stern M.B., Lang A., Poewe W. Toward to redefinition of Parkinson’s disease // Mov. Disord. – 2012. – Vol. 27. – P. 54-60.
3. Berg D., Postuma R.B., Adler C.H. et al. MDS Research criteria for Prodromal Parkinson’s disease // Mov. Disord. – 2015. – Vol. 30 (12). – P. 1600-1609.
4. Postuma R.B., Berg D., Stern M. et al. MDS Clinical Diagnostic Criteria for Parkinson’s disease // Mov. Disord. – 2015. – Vol. 30 (12). – P. 1591-1599.
5. Huges A.J., Daniel S.E., Kilford I., Lees A.J. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease: a clinic-pathological study of 100 cases // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1992. – Vol. 55. – P. 181-184.
6. Московко C.П., Московко Г.С., Желиба Л.Н., Московко Г.С. Новая шкала оценки болезни Паркинсона – MDS-UPDRS // НейроNews. – 2008. – № 4-6 (9-11). – С. 26-49.