сховати меню

Рекомендації щодо діагностики та лікування хвороби Паркінсона

сторінки: 50-68

Рекомендації розроблені за редакцією доктора медичних наук, професора І.М. Карабань, затверджені та рекомендовані до друку вченою радою ДУ «Інститут геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», протокол № 5 від 25 травня 2017 року. Рецензенти: академік НАМН України, д.мед.н., проф. В.В. Безруков; д.мед.н., проф. Ю.І. Головченко; академік НАМН України, д.мед.н., проф. В.І. Цимбалюк

Закінчення. Початок у № 9 (92), 2017

Лікування немоторних проявів хвороби Паркінсона

вверх

Рекомендації щодо лікування немоторних симптомів хвороби Паркінсона (ХП) наведено в таблиці 19.

nn1710_5068_t19.jpg

 

Вегетативна дисфункція

Вегетативні дисфункції часто виникають при ХП, ­зокрема, як побічна дія медикаментів.

Ортостатична гіпотензія

Ортостатична (постуральна) гіпотензія є найчастішим вегетативним проявом при ідіопатичній ХП; її поширеність становить 20 %. Вона характеризується зниженням артеріального тиску (АТ), систолічного (САТ) що­найменше на 20 мм рт. ст. і діастолічного (ДАТ) на 10 мм рт. ст., протягом 3 хв у вертикальному положенні. Характерні симптоми ортостатичної гіпотензії включають легку непритомність, нечіткість зору, запаморочення, загальну слабкість, втому, когнітивну загальмо­ваність, важкість у ногах і поступову або раптову втрату свідо­мості.

У пацієнтів із ХП, які відчувають симптоми орто­статичної гіпотензії, може серйозно страждати якість життя. Наслідки ортостатичної гіпотензії включають більше когнітивне зниження, підвищену смертність від серцево-­судинних захворювань і підвищення рівня загальної смертності.

Доказові дані фармакологічного лікування походять від різних діагнозів (не тільки ХП), а саме: множинної системної атрофії, аутоімунної вегетативної нейропатії, діабетичної вегетативної атрофії та ідіопатичної вегетативної недостатності. Зокрема, немає окремих шкал для оцінювання ортостатичної гіпотензії в пацієнтів із ХП, але в дослідженнях її визначали за допомогою показників ортостатичного розділу складної шкали оцінки вегета­тивної системи (COMPASS-OD), АТ і загального клінічного враження.

Домперидон. Препарат є периферичним антагоністом D2-рецепторів, він був запропонований для лікування ортостатичної гіпотензії. У невеликому РКД (n = 13) аналі­зували застосування домперидону та флудрокортизону. Хворі були рандомізовані для прийому домперидону (10 мг тричі на добу), флудрокортизону (0,1 мг вранці) або плацебо (2 таблетки під час обіду або ввечері). Через 3 тижні лікування груп пацієнтів змінювалось перехресним методом для прийому альтернативної терапії після 1-го тижня «вимивання». Ті, хто приймали домперидон у дозуванні 10 мг 3 рази на день, продемонстрували знач­не покращення оцінок за шкалою COMPASS-OD (медіана оцінок 6 [середнє 7 + СО2]), порівняно з не­фармакологічною терапією (медіана оцінок 9 [середнє 9 + СО3]; р = 0,02).

Флудрокортизон. Препарат є синтетичним мінералокортикоїдом із мінімальними глюкокортикоїдними ефектами, який збільшує ренальну реабсорбцію натрію та об’єм плазми через ­ренін-альдостеронову систему. В невеликому РКД (n = 13) вивчали застосування флудрокортизону (0,1 мг/ добу) і домперидону (10 мг 3 рази на добу). Пацієнтів випадково розподіляли для прийому або флудрокортизону (0,1 мг вранці) та 2 таблетки плацебо (під час обіду і ввечері), або домперидону (10 мг тричі на добу щодня). Через 3 тижні лікування піддослідних груп змінювалось перехресним методом для прийому альтернативної терапії після 1-го тижня «вимивання». Флудро­кортизон (0,1 мг/добу) не продемонстрував значного покращення оцінок за шкалою COMPASS-OD (медіана оцінок 6 ­[середнє 6 + СО3]), порівняно з нефармакологічною терапією (медіана оцінок 9 [середнє 9 + СО3]; р = 0,04).

Мідодрин. Це вазопресор з антигіпотензивними влас­тивостями. В одному РКД (n = 171) було відмічено, що 10 мг мідодрину тричі на день значущо підвищують САТ у пацієнтів з орто­статичною гіпотензією проти плацебо (p < 0,001), що пов’язано з купіруванням легкої непритом­ності (р = 0,001). У групі прийому мідодрину частіше, ніж у групі плацебо, відзначали побічні ефекти, такі як піломоторні реакції, свербіння, парестезії, затримка сечі та гіпертензія в горизон­тальному положенні (р = 0,001). Тривалість дослідження була короткою (6 тижнів). Дані іншого РКД (n = 97) засвідчили, що мідодрин по 10 мг підвищував САТ у положенні стоячи на 22 мм рт. ст., ­порівнюючи з плацебо (28 %; p < 0,001). Мідодрин, на противагу плацебо, покращував наступні симптоми орто­статичної гіпотензії: запаморочення/легка непри­томність, слабкість/втомлюваність, непритомний стан, ­зниження енергійності, здатності стояти, відчуття пригніченості (p < 0,05). Про побічні явища (зокрема, свербіння/по­колювання шкіри в ділянці голо­ви) повідомляли 22 % пацієнтів групи плацебо проти 27 % групи застосування мідодрину. ­Гіпертензію в горизон­тальному положенні спостерігали у 8 % хворих, які приймали мідодрин, проти 1 % у групі плацебо. Тривалість дослід­ження була короткою — ­­4 тижні.

Піридостигмін. Засіб є інгібітором холінестерази, який посилює симпатичну активність шляхом збільшення вмісту ацетилхоліну в симпатичних синапсах, що в такий спосіб посилює барорефлекс, опосередковано підвищуючи системний опір.

В одному РКД (n = 58) оцінювали ефективність ­однієї дози тільки піридостигміну (60 мг) або в комбінації з мідо­дрином (2,5 або 5 мг) порівняно з плацебо. Невідомо, чи була у всіх суб’єктів дослідження ХП, проте у 17 пацієнтів виявлено множинну системну атрофію. Під час первинного та остаточного оцінювання падіння ДАТ у положенні стоячи суттєво знижувалось при лікуванні, порівнюючи з плацебо (р = 0,02). Відзначалось зниження падіння ДАТ у разі прийому лише піридостигміну (зменшення ДАТ на 27,6 мм рт. ст. проти 34,0 мм рт. ст. — при прийомі плацебо; р = 0,04) і піридостигміну з 5 мг мідодрину гідрохлориду (зниження ДАТ на 27,2 мм рт. ст. проти 34,0 мм рт. ст. — при прийомі плацебо; р = 0,002). Не спостерігали значних відмінностей показників АТ у горизонтальному положенні — як САТ (р = 0,36), так і ДАТ (р = 0,85), що підтверд­жувало те, що піридостигмін не підвищує АТ у горизонтальному положенні.

Наразі немає достатніх доказів (через малу кількість досліджень і розмір вибірок, коротку трива­лість), щоб надати рекомендації стосовно застосування домперидону, флудрокортизону, мідодрину або піридостигміну для лікування ортостатичної гіпотензії. Мідодрин є неліцензованим препаратом, а в інструкціях домперидону, флудрокортизону і фізостигміну таке застосування не зазначене.

Рекомендації

Уникати факторів, що погіршують гіпотензію, таких як вживання надмірної їжі, алкоголю, ­висока температура повітря, обезводнення, прийом діуретиків, анти­гіпертензивних засобів, три­циклічних антидепресантів, нітратів та альфа-блокаторів (застосовують при гіпертрофії перед­міхурової залози), пам’ятати, що ортостатичну гіпотензію можуть спричиняти дофамінергічні ­засоби:

1) збільшити споживання солі;

2) підняти положення голови під час сну (30–40°), що може бути корисним;

3) носити еластичні пояси та/або панчохи;

4) здійснювати фізичні вправи в міру їхньої переносимості;

5) додати призначити мілодрину (рівень А);

6) приймати флудрокортизон: вірогідно ефективно, але необхідно пам’ятати про побічні явища

Порушення сечовипускання

У більшості осіб із ХП розвивались порушення сечовипускання, зокрема позиви, часті сечо­випускання та ніктурія. Найчастіше виникала гіперактивність детрузора. Виражене нетримання сечі належить до пізніх стадій захворювання. Рекомендовано спостереження уролога в разі нетримання або недостатньої терапевтичної відповіді.

Дофамінергічні препарати (апоморфін, леводопа) покращували уродинаміку принаймні в ­пацієнтів з уперше діагностованою ХП. Апоморфін підвищував можливість контролювати випорожнення сечового міхура (клас IІІ).

Антихолінергічні засоби периферичної дії стабілізували підвищену активність сечового міхура, але контрольовані плацебо дослідження не проводили. Частими побічними ефектами були сухість у роті, закрепи і когнітивні порушення.

Десмопресин у формі інтраназального спрею в деяких випадках покращував ніктурію в разі ХП (клас IV).

Ін’єкції в детрузор ботулінічного токсину типу А зумовлювали клінічно значуще покращення уродинаміки, тривалість якого становила декілька місяців при підвищеній активності сечового ­міхура, проте контрольованих плацебо досліджень бракує (клас IV).

Рекомендації:

1) виключити інфекції сечовивідних шляхів, якщо симптоми з’явились раптово;

2) зменшити прийом рідини після 18-ї години;

3) спати з припіднятою головою;

4) оптимізувати дофамінергічну терапію в нічний час (GPP);

5) застосовувати антихолінергічні препарати (GPP): троспія хлорид (10–20 мг 2–3 рази на добу) і толтеродин (2 мг два рази на добу). Троспія хлорид меншою мірою проникає через гемато­енцефалічний бар’єр, можуть погіршуватися когнітивні функції;

6) ботулінічний токсин типу А вводити до детрузора сечового міхура.

Шлунково-кишкові порушення

Дисфагія. Це тяжке порушення, яке в деяких випадках призводить до прихованої аспірації, ­асфіксії, аспіраційної пневмонії, порушень харчування та дегідратації. Леводопа та апоморфін зменшували порушення ковтання на ранніх стадіях, але й також посилювали проблему недостатності ковтання. В окремих пацієнтів ефективними були реабілітаційне лікування та модифікація прийому твердої їжі/рідини (клас IІІ).

Рекомендації:

1) оптимізувати контроль моторних функцій;

2) мовну терапію для діагностичної оцінки, рекомендації щодо ковтання і за потреби інструментальні обстеження;

3) відеофлуороскопію в окремих випадках для виключення прихованої аспірації;

4) варіанти ентерального харчування (короткочасне годування через назоезофагальний зонд або підшкірна ендоскопічна гастростомія).

Дисфункції шлунка. Здебільшого спостерігалась затримка у звільненні шлунка, що іноді спричиняє нудоту, блювання, відчуття переповнення шлунка після їжі та біль. Домперидон прискорював звільнення шлунка і зменшував дофамінергічні шлунково-кишкові симптоми. Мозаприд, агоніст рецепторів серотоніну (5-гідро­кситриптаміну) 4-го типу (5-НТ4), також зумовлював прискорення звільнення шлунка (клас IІІ). Метоклопрамід, цинаризин і прохлорперазин у деяких випадках погіршували прояви паркінсонізму, тому їхнього застосування слід уникати.

Закреп. Одним із найчастіших симптомів шлунково-­кишкових порушень при ХП є закреп. Антихолінергічні препарати можуть сприяти закрепам. Псиліум збільшував частоту дефекації (клас IІ).

У контрольованому плацебо дослідженні І класу продемонстровано ефективність макроголу.

Рекомендації:

1) збільшити прийом рідини і клітковини (GPP);

2) може бути корисним підвищення фізичної активності (GPP);

3) приймати розчин поліетиленгліколю (макрогол) ­(рівень А);

4) вживати харчові добавки з клітковиною, наприклад, псиліум (рівень В) або метил­целюлозу та осмотичні послаблювальні засоби, наприклад, лактулозу (GPP);

5) застосовувати подразнюючі послаблювальні засоби короткої дії для окремих хворих.

Еректильна дисфункція

Порівнюючи з загальною популяцією, еректильна дисфункція частіше виникала в пацієнтів із ХП. Було відмінено препарати, які б могли спровокувати вказаний ­розлад (наприклад, альфа-­блокатори) або аноргазмію (наприклад, СІОЗС). Дофамінергічна терапія чинила як позитивну, так і негативну дію.

Силденафіл. Під час проведених досліджень силденафіл засвідчив свою ефективність, але мав побічні ефекти різного ступеня вираженості, які були як транзиторними (головний біль, розмитість зору), так і тяжкими (гіпотензія, пріапізм, зупинка серця).

Агоністи дофаміну. В окремих пацієнтів при еректильній дисфункції допомагали ін’єкції апоморфіну (клас IV). Іноді виникали такі побічні реакції, як нудота, позіхання і гіпотензія.

Лікування сонливості в денний час

Часто з надмірною сонливістю протягом дня стикаються пацієнти з ХП; рівень її поширеності знаходиться в діа­пазоні 15–54 %.

Етіологія сонливості в денний час і нападів сонливості при ХП, безперечно, є мультифакторною, пов’язаною із загибеллю дофамінергічних клітин, зміною структури сну/бадьорості, дією анти­паркінсонічних медикаментів і взаємодією цих чинників. Ризик виникнення сонливос­ті в день зростає з віком.

При лікуванні надмірної сонливості в денний час слід зосередитися на пошуку істинних її причин, таких як депресія, погана гігієна сну, прийом препаратів, які змінюють патерни сну. В деяких пацієнтів підвищена сонливість пов’язана з прийомом дофамінергічних препаратів, зокрема агоністів дофаміну.

Роль модафінілу, стимулятора, який сприяє пробуд­женню (три дослід­ження), або мелатоніну, гормону, що продукується шишкоподібною залозою (два дослідження), вивчали в п’яти РКД у лікуванні сонливості в денний час. У РКД, в якому перевіряли ефект модафінілу (200–400 мг/добу) протягом семи тижнів у 20 пацієнтів із ХП, порівняно з контрольною групою, не було виявлено суттєвого покращення сонливості протягом дня.

Дієвість дозування 100 і 200 мг модафінілу в 12 пацієнтів із такими самими ознаками аналізували в другому РКД. Хоча спостерігали суб’єктивне покращення за шкалою сонливості Епворта (ESS) у групі лікування, порівняно з плацебо (3,42 + 3,9 проти 0,83 + 1,99), але не відбувалося змін в об’єктивному поліграфічному тесті бадьорості (р = 0,14). Вказане дослідження не­велике за вибіркою (його завершили лише 12 пацієнтів) і короткотривале (2 блоки протягом двох тижнів).

У третьому РКД 21 пацієнт із ХП застосовували дозування модафінілу 200 мг/добу протягом трьох тижнів лікування. Оцінки надмірної денної сонливості в групі плацебо погіршились від 16,0 + 4,2 (середнє стандартне відхилення — СВ) до 17,0 + 5,1; а в групі модафінілу покращились від 17,8 + 4,2 до 14,4 + 5,7 (р = 0,039). Не спостерігали значних відмінностей за шкалою загального клінічного враження про зміни.

В двох РКД визначали роль мелатоніну: в одному з них (перехресному) вивчали дозування 5 і 50 мг — у 40 суб’єктів з ідіопатичною ХП і порушеннями сну протягом 10 тижнів (два періоди 2-тижневого лікування). Хоча і відзначено покращення за субшкалою шкали загальних порушень у тих, хто приймав 5 мг мела­тоніну (р < 0,05), але змін, що вимірювали за шкалою над­­мірної сонли­вості Стенфорда, не помічено.

Натомість у другому — оцінювали ефект мелатоніну в дозуванні 3 мг у 20 пацієнтів. Це було невелике дослід­ження і до того ж короткотривале, під час нього не виявлено впливу на сонливість у денний час.

При лікуванні надмірної денної сонливості потрібно обов’язково зосередити увагу на пошуку її причин, таких як депресія, погана гігієна сну та зміна патернів сну, що зумовлена прийомом ­препаратів.

Модафініл і мелатонін не рекомендовано для лікування надмірної сонливості в денний час, пов’язаної з ХП (рівень А).

Рекомендації:

1) оцінити порушення денного сну (GPP);

2) покращити нічний сон шляхом зменшення акатизії, тремору і частоти сечовипускання (GPP);

3) відмовитися від керування автомобілем (GPP);

4) зниження/відміна седативних засобів (GPP);

5) знизити дозування дофамінергічних препаратів, зокрема агоністів дофаміну (GPP), пам’ятаючи, що всі дофа­мінергічні засоби можуть зумовлювати сонливість у денний час;

6) замінити один агоніст дофаміну на інший;

7) додати модафініл (рівень В);

8) залучити засоби, які сприяють пробудженню, наприклад, метилфенідит (GPP).

Лікування порушень ходи

Брадикінезія, тремор і ригідність — симптоми, що найчастіше супроводжують ХП, але на пізніх стадіях захворювання через згадані та інші моторні прояви додаються порушення мобільності, в результаті чого виникають фризінг-епізод та нестійкість пози, яка призводить до падіння.

Падіння зазвичай спричинені багатьма факторами (фризінг, нестійкість пози, ортостатична гіпо­тензія, поліпрагмазія, поганий зір, середовищні чинники та когнітивне зниження) і потребують мультидисциплінарного підходу в процесі їхнього оцінювання і лікування.

Дані систематичного огляду проспективних досліджень, які включали оцінку падінь, засвідчили, що в 46 % пацієнтів із ХП вони виникають раз на 3 місяці; падіння збільшують захворюваність (соматичну та психологічну), смертність, соціальні та фінансові витрати. Нестійкість пози виникає на пізніх стадіях хвороби; зазвичай вона не купірується додатковою замісною дофаміновою терапією і призводить до підвищення ризику падінь.

Основне лікування розладів ходи при ХП проводять медичні сестри і такі спеціалісти, як фізіо­терапевти. Докази фармакологічного лікування розладів ходи обмежуються інтервенціями при нападах «застигання» (фризінг).

Фризінг, який виникає в осіб із нелікованим паркінсонізмом (так званий фризінг «виключення», тобто значного резидуального тремору, ригідності або брадикінезії), може відповідати на підвищення дозування замісної дофамінергічної терапії. Напади «застигання» в осіб із доб­ре контрольованим паркінсонізмом важко піддаються лікуванню, можливо, вони навіть можуть погіршуватися за таких інтервенцій.

Відповідно до наявних статистичних даних, іМАО-В запобігають або покращують фризінг-епізоди. Результати наступного аналізу вивчення DATATOP продемонстру­вали, що після катамнестичного спостереження (орієнтовно 14 місяців) у пацієнтів, рандомізованих для прийому селегіліну, на 50 % знижувався QP нападів «засти­гання» проти плацебо. Це, безумовно, не є специфічним ефектом селегіліну, а, найімовірніше, затримка фризінгу «виключення» була загальним наслідком замісної дофамінергічної терапії.

Так само дані наступного аналізу дослідження LARGO засвідчили, що разагілін, але не ентакапон, зумовлював невелике (0,16 бала за UPDRS) зменшення нападів «застигання», порівняно з плацебо, проте малоймовірно, що воно було клінічно значуще.

Бракує даних опублікованих досліджень, які окремо присвячені профілактиці/зниженню фризінгу при застосуванні іМАО-В. Так, в одному великому огляді аналізували зміни нападів «застигання» (опитувальник FOG-Q), проте опубліковано лише його резюме. Результати для разагіліну та ентакапону суттєво покращувались лише за одним пунктом опитувальника FOG-Q, порівнюючи з плацебо, але малоймовірно, що це було клінічно вагомим і могло бути спричинене редукцією «виключе­ння» фризінгу, а не специфічним ефектом.

Наразі дослідження інтервенцій для зниження фризінгу обме­жуються L-трео-3,4-дигідрокси­фе­нілсерином (L-DOPS) і ботулінічним токсином. Дані двох неконтро­льованих серій випадків із Японії вказали на те, що L-DOPS, прекурсор норадреналіну, може зменшувати напади «застигання» в пацієнтів із паркінсонізмом. Однак результати невеликого перехресного огляду в осіб з епізо­дами фризінгу і паркінсонізмом не продемонстрували пере­ваги L-DOPS над плацебо, хоча ці дані було опубліковано у вигляді резюме. Сьогодні не виявлено наступних РКД.

Проаналізовано відомості трьох невеликих рандомізованих досліджень (n = 38), у яких оцінювали користь ін’єкцій ботулінічного токсину (А або В) у литкові м’язи або в обидві нижні кінцівки в пацієнтів із ХП і фризінгом. Дані жодного з досліджень не продемонстрували будь-якої клінічно або статистично значущої користі боту­лінічного токсину для зменшення тяжкості нападів «застигання», швидкості ходи за шкалою UPDRS або якості життя, а одне із досліджень було ­передчасно призупинене, оскільки токсин призводив до частих падінь.

Рекомендація. Не рекомендовано ін’єкції ботулінічного токсину в литкові м’язи пацієнтам зі значними ­нападами «застигання» при ХП (рівень В).

Нейропсихіатричні порушення

вверх

Насамперед ХП визначається як порушення рухів, однак немоторні нейропсихіатричні розлади також є значною складовою цього синдрому і відіграють важливу роль у функціональних наслідках захворювання. При згаданій хворобі можуть розвиватися деменція, депресія та пси­хоз. Доказові дані щодо фармакологічного лікування цих психічних ­розладів розглянемо далі.

Деменція

Деменція є поширеним проявом пізніх стадій ХП, яка становить 24–31 %. У лонгітудинальному дослідженні в 126 пацієнтів із ХП було виявлено, що за період від 3 до 5 ­років у 10 % пацієнтів розвивалась деменція, тоді як у 57 % відзначався певний ступінь зниження за нейро­психологічними тестами.

Окремі медикаменти, що застосовують для лікування моторних симптомів, можуть чинити негативний ефект на пізнавальні функції, оскільки їм притаманна анти­холінергічна дія. Натепер немає доказів щодо негативного впливу припинення прийому протипаркінсонічних засобів на перебіг деменції. Але передусім слід виключити інші причини когнітивного зниження (інфекції, дегідратація, дисбаланс електролітів або субдуральні кровотечі). Це стосується і пацієнтів із делірієм (раптове затьмарення свідомості або початок психозу), а також усіх хворих із симптомами затьмарення свідомості, що виникли повторно.

Під час РДК, у якому вивчали дію припинення дофамінергічних медикаментів у пацієнтів із прогресуючим паркінсонізмом у будинках сестринського догляду, дослідники дійшли висновку, що завершення прийому згаданих препаратів може бути допустимим засобом для міні­мізації полі­прагмазії, можливих побічних ефектів медикаментів та ризику моторного погіршення. Невеликий розмір вибірки, різний ступінь деменції та моторних дисфункцій на початку дослід­ження між контрольною та експериментальною групами обмежують сформульовані у процесі дослідження висновки.

Варто розглянути можливість виключення будь-яких непаркінсонічних препаратів, що впливають на ЦНС, наприклад, антидепресантів з антимускариновими властивостями (ТЦА) і бензодіазепінів. Також можна вдатися до відміни антихолінергічних медикаментів, амантадину, селегіліну та агоністів дофаміну та оптимізації терапії леводопою (без виникнення ­психозу). Мета таких заходів — максимальний вплив на пізнавальні функції.

Інгібітори холінестерази. Наявні докази кореляції між патологічними змінами в системі холі­нергічної нейро­трансмісії при ХП і рівнем когнітивного зниження або наявністю деменції, що свідчать про терапевтичну користь застосування інгібіторів холінестерази.

Так, у пацієнтів із ХП вивчали дієвість декількох інгібіторів холінестерази, хоча в більшості ­досліджень застосовували ривастигмін.

У чотирьох оглядах підсумували, що ривастигмін слід розглядати як засіб для лікування пацієнтів із легкою і помірною деменцією (10–24 бали за шкалою MMSE) і ХП, проте у деяких випадках відзначали загострення тремору і посилення нудоти. В найбільшому дослідженні за участю 541 пацієнта спостерігали невеликий, але статистично значущий ефект покращення показників за шкалами ADAS-cog (p < 0,001) та ADCS-CGIC (p = 0,007). Також у групі ривастигміну констатували суттєве покращення за шкалою повсякденного функціонування (р = 0,02), але сила ефекту була незначною/середньою.

Під час трьох РКД вивчали дію донепезилу. За результатами двох досліджень спостерігали значуще покращення оцінок MMSE (р = 0,013 і 0044 відповідно), натомість в одному — такого не виявлено, але відзначали вагоме поліпшення за шкалою оцінювання деменції. Частота побіч­них ефектів донепезилу в цих дослідженнях варіювала. Автори зазначили, що препарат добре переносився і не чинив негативного впливу на симптоми ХП, тоді як в одному з них було помічено погану переносимість.

Щоб визначити ефективність галантаміну або будь-­якого іншого холінестеразного препарату, наразі маємо замало доказових даних. Детальне обговорення лікування пацієнтів із деменцією інгібіторами холінестерази наведено в рекомендаціях Шотландської міжуніверситетської мережі з розробки клінічних настанов (SIGN, 2010).

Рекомендації. Пацієнти з ХП і когнітивним зниженням мають бути обстежені щодо причин деменції, якщо такі виявлено, то потрібно призначити їм лікування.

Слід розглянути виключення будь-яких непаркінсонічних препаратів, що впливають на ЦНС, та відміну анти­холінергічних медикаментів, амантадину, селегіліну та антагоністів дофаміну.

Депресія

Часто в пацієнтів із ХП спостерігають симптоми депресії. Вважають, що розлади ­настрою, включаючи депресію, виникають у 50 % пацієнтів. Є значне перекриття між поширеними проявами депресії, когнітивним зниженням і такими симптомами ХП, як соціальна ізоляція, сплощення афекту, недостатня мотивація і зниження моторної активності, що утруднює діагностику цього захворювання.

Механізми розвитку симптомів у пацієнтів із депресією при ХП до кінця не вивчені, хоча вони можуть відноситись до схожих змін у серотонінергічних, адренергічних і дофамінергічних шляхах, які спостерігають при рекурентному депресивному розладі. Було зазначено, що депресія в таких пацієнтів більшою мірою належить до патології, що спричиняє власне ХП, а не до поведінкової реакції на психосоціальні аспекти захворювання.

Наразі доказові дані щодо ефективності лікування депресії в зазначених осіб вкрай обмежені. Маємо лише три систематичні огляди фармакологічної терапії, але жодно­го дослідження з ­результативності психотерапев­тичних заходів у вказаної категорії пацієнтів.

Один систематичний огляд налічував шість РКД, зокрема в трьох — активне лікування ­порівнювали з плацебо, а в інших — два види активного лікування. Зроб­лено висно­вок, що амітриптилін ефективний для лікування ­депресії в пацієнтів із ХП, хоча доводилося досягати балансу з антихолінергічними побічними явищами. Але немає доказових даних достатньої або недостатньої ефективності будь-яких інших антидепресантів.

У метааналізі, який включав 11 досліджень (тільки два з них були контрольованими ­плацебо), встановлено, що певною проблемою в лікуванні депресії є високий ефект плацебо. Результати вивчення вказують на значуще зниження оцінок депресії як внаслідок призначення антидепресантів, так і плацебо. При такому зниженні немає статистичних відмінностей, р = 0,44.

В іншому систематичному огляді щодо лікування депресії в пацієнтів із ХП маємо лише три РКД, які включа­ли медикаментозну терапію, і жодного щодо ефективності ­поведінкової терапії. Ці дослідження були не­великими, помірної якості, а висновок огляду полягав у недостатності доказів, щоб надати рекомендації для застосування анти­депресантів.

У наступному РКД порівнювали дезипрамін (ТЦА) або циталопрам (СІЗЗС) із плацебо. Після 14 днів прийому дезипраміну відзначали швидке покращення оцінок за шкалою MADRS, порівнюючи з циталопрамом і плацебо. Обидва антидепресанти спричинили значуще покращення оцінок шкали MADRS після 30-го дня. Легкі побічні ефекти вдвічі частіше виникали в групі застосування дезипраміну.

В клінічній практиці доступний широкий спектр антидепресантів з установленою ефективністю при лікуванні депресивного розладу, але це не репліковано в обмеженому діапазоні дослід­жень терапії пацієнтів із депресією при ХП. Зрештою, неможливо дати певні ­рекомендації з фармакологічного лікування депресії в осіб із зазна­ченим захворюванням. Існує низка доказів ефективності ТЦА (амітриптилін і дезипрамін), але їхній дієвості проти­ставлені побічні ефекти і короткий час катамнестичного спостереження відповідних РКД.

Психоз

Психоз — один із ключових нейропсихіатричних проявів ХП, що значною мірою асоційований з інвалідністю. Психоз включає в себе широкий спектр симптомів, до яких належить галюцинації, марення та параноїдальні переконання. Серед найпоширеніших — зорові галюцинації, вони виникають у 30–40 % пацієнтів стаціонарів. Багато препаратів, що застосовують для лікування ХП, можуть загострювати прояви психозу, а анти­психотичні медикаменти — погіршувати моторні симптоми, створюючи певні проблеми в лікуванні.

Наразі нейропатологічні зміни при ХП, що призводять до психозу і передусім до зорових галюцинацій, недостатньо вивчені. Зазначено, що зниження активності мозку в потилично-­тім’яних, лобових і зорових ділянках може бути залучене до терапії вказаних розладів.

Виявлено два систематичні огляди, що стосуються лікування психозу та зниження­ ризику ­галюцинацій і психо­зу, зумовленого прийомом препаратів в осіб із ХП. Один систематичний ­огляд включав сім РКД за участю 419 пацієнтів. У цих дослідженнях порівнювали анти­психотики ­клозапін, кветіапін або оланзапін із плацебо. В одному — зіставляли ефективність клозапіну та кветіапіну. У хворих, які приймали клозапін, відзначали вираженіше покращення за шкалою за­гального клінічного враження, ніж у групі плацебо (СЗВ —1,1; 95 % ДІ — 0,97—1,24; р < 0,0001). Пацієнти, які отримували кветіапін, не продемонстрували значущих відмінностей від групи плацебо (СЗВ —0,13; 95 % ДІ —0,27–0,53; р = 0,52). При порівнянні не ­виявлено суттєвих відмінностей в осіб, які отримували клозапін або кветіапін (СЗВ —0,20; 95 % ДІ —0,576–0,1).

Другий систематичний огляд був опублікований на­передодні згаданого дослідження і не включав дослід­жень, які не згадувались у наступних публікаціях. Його виснов­ки схожі з отриманими пізніше.

Маємо одне РКД, що не включене до обох оглядів, у ньому порівнювали ефективність кветіапіну і клоза­піну в лікуванні психозу в 27 пацієнтів із ХП. Обидва препа­рати продемонстрували ефективність під час ­лі­­­ку­вання психотичних симптомів за оцінками шкали загально­го клінічного враження, хоча клозапін зумовив більшою мірою покращення за певними методиками оці­­ню­вання ­частоти галюцинацій і маячних проявів.

Треба зважати на те, що терапія клозапіном пов’язана з агранулоцитозом і потребою ­регулярного моніторингу у хворих загальної кількості лейкоцитів і абсолютної кількості ­нейтрофілів.

Загалом оланзапін не виявив своєї ефективності в лікуванні психозу при ХП і погіршував ­моторні симптоми. Клозапін був ефективнішим у лікуванні психозу, а також у деяких випадках покращував моторні функції. Кветіапін зумовлював деяке покращення психотичних симптомів, але його користь не переважає клозапін. На відміну від клозапіну, кветіапін не ліцензований для ­терапії психозу в зазначених хворих. Якщо галюцинації в пацієнта не призводять до дистресу, з огляду на той факт, що антипсихотичні медикаменти можуть погіршувати моторні симп­томи, можливо, слід прийняти клінічне рішення для ра­ціо­налізації дофамінергічної терапії, і не призначати анти­психотик.

Рекомендації:

1) перед призначенням антипсихотичних препаратів слід виключити інші причини психозу, які піддаються ліку­ванню;

2) у пацієнтів із психозом при ХП треба розглянути ­застосування низьких доз клозапіну і проводити щотижневий моніторинг у перші 18 тижнів, а потім — раз на два тижні протягом першого року і надалі раз на місяць ­(рівень А);

3) якщо неможливий щотижневий моніторинг показни­ків крові на постійній основі, можна рекомендувати кветі­апін як альтернативний антипсихотик (рівень В).

Характеристика окремих класів препаратів, що застосовують для лікування нейропсихіатричних симптомів при хворобі Паркінсона

вверх

Деменція

Інгібітори холінестерази. В осіб із ХП відзначали позитивний вплив на когнітивні функції під час застосува­ння ­ривастигміну; менш виражений ефект — ­донепезилу і галантаміну. Спостерігали побічні реакції, які включали нудоту, тремор і порушення сечовипускання.

Мемантин. У двох невеликих дослідженнях у пацієнтів із деменцією при ХП або деменцією з тільцями Леві продемонстровано помірну користь і добру переносимість мемантину. В рандомізованому дослідженні, присвяченому порівнянню мемантину з плацебо, було констатовано покращення загального клінічного стану і поведінкових симптомів у хворих на легку та помірну деменцію з тільцями Леві, але не при ХП.

Психотичні прояви

Зорові галюцинації, які можуть передувати деменції, виникають приблизно в 40 % осіб із ХП. Втручання можуть включати відміну призначених препаратів, лікування інфекційних і мета­болічних захворювань.

Атипові антипсихотики. Ефективність клозапіну спостерігалась у декількох контрольованих плацебо дослідженнях. У жодному не виявлено погіршення моторних симптомів і зменшення тремору. Міокардит спостерігався набагато рідше, ніж лейкопенія (0,4 %), що потребувало обов’язкового регулярного моні­торингу показників крові. Побічні ?

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2017 Рік

Зміст випуску 1, 2017

  1. Ю.А. Крамар

  2. А.Е. Дубенко, В.И. Коростий

  3. В.А. Гриб, М.Ю. Дельва, Н.В. Романюк

  4. С.П. Московко, Г.С. Московко, Г.С. Руденко та ін.

  5. С.В. Попович, И.В. Яцык

Зміст випуску 10 (93), 2017

  1. В.И. Харитонов

  2. В.Ю. Федченко

  3. М.М. Орос, Т.В. Іваньо, В.І. Смоланка, С.В. Орос

  4. О.Г. Морозова, А.А. Ярошевский

  5. І.М. Карабань, В.В. Безруков, Ю.І. Головченко, В.І. Цимбалюк

Зміст випуску 7-8 (91), 2017

  1. А.Є. Дубенко

  2. Ю. А. Крамар

  3. О. Сувало, О. Плевачук

Зміст випуску 6 (90), 2017

  1. І. А. Марценковський, Т.М.С. Павленко,

  2. К. Карбовська, Ю. Мірошниченко

  3. Ю.Ю. Вревская

  4. А.Є. Дубенко, С.О. Сазонов, Ю.А. Бабкіна, О.Є. Кутіков

  5. Ю.А. Крамар

  6. Т.В. Антонюк

  7. Ю.А. Алімова, І.В. Гордієнко

  8. І.А. Марценковський, К.В. Дубовик

Зміст випуску 4 (88), 2017

  1. І.А. Марценковський, К.В. Дубовик

  2. Ю.Ю. Вревская

  3. Ю.А. Крамар

  4. Л.Б. Мар

  5. І.А. Марценковський

  6. Т.В. Антонюк

  7. С.Г. Бурчинский

  8. О.В. Богомолець, І.Я. Пінчук, А.К. Ладик

  9. М.М. Орос, В.І. Смоланка, Н.В. Софілканич та ін.

  10. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 3 (87), 2017

  1. В.О. Бедлінський

  2. Ю.А. Крамар

  3. І.О. Франкова, О.О. Богомольця

  4. Т.В. Антонюк

  5. Т.А. Литовченко, О.Ю. Сухоносова

  6. И.А. Марценковский, И.И. Марценковская

  7. О.М. Авраменко

Зміст випуску 2 (86), 2017

  1. І.О. Франкова, О.О. Богомольця

  2. Ю.А. Крамар

  3. Є.І. Суковський

  4. С.В. Попович, Е.В. Рыбка

  5. І.А. Марценковський, К.В. Дубовик, Т. С. Павленко та ін.

  6. С.Г. Бурчинский

  7. С.Н. Стадник

Зміст випуску 1 (85), 2017

  1. А.О. Широка

  2. И.А. Франкова, П.В. Краснова

  3. Є.І. Суковський

  4. Я.М. Драб

  5. С.П. Московко, Г.С. Руденко, Г.С. Московко та ін.

  6. С.П. Московко, Г.С. Руденко, Г.С. Московко та ін.

Випуски поточного року

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.