Обсесивно-компульсивні розлади в педіатричній практиці

Обсесивно-компульсивний розлад (ОКР) — ​поширений психічний розлад, що характеризується нав’язливими думками, спогадами, рухами й діями, а також різноманітними патологічними страхами (фобіями), які потребують певних зусиль для боротьби з ними і спричиняють дистрес або недотримання якості життя пацієнта (Американська психіатрична асоціація, 2000). Наразі інформація про поширеність ОКР украй суперечлива. Це пов’язано з використанням різних методологічних підходів, діагностичних критеріїв під час проведення досліджень, дисимуляцією та гіпердіагностикою. Поширеність згаданого захворювання у дорослих становить приблизно 1–3:100, у дітей і підлітків — ​1:200–500. Клінічно розпізнані випадки ОКР трапляються рідше і варіюють у межах 1–3 %, оскільки в багатьох осіб цей розлад не діагностують через стигматизацію. ОКР спостерігають у пацієнтів будь-якого віку незалежно від раси, соціально-економічного статусу чи релігії.

Захворюваність на згаданий розлад має два піки з різними гендерними розподілами: перший припадає на дитинство, симптоми здебільшого виникають у віці від 7 до 12 років, переважно у хлопчиків; другий — у ранньому дорослому віці, у середньому в 21 рік, із незначною перевагою у жінок. Для діагностики ОКР у дітей застосовують діагностичні критерії для дорослих, проте нещодавні дослідження свідчать, що перебіг захворювання в дітей та підлітків відрізняється клінічно й етіологічно гетерогенними ознаками. Деякі експерти ОКР із ранньою маніфестацією кваліфікують як окрему діагностичну категорію. Тривалий час у дітей і підлітків згадану хворобу вважали рідкісним розладом, поки результати дослідження, опубліковані 1988 року в США, не продемонстрували його значну поширеність — ​0,7 %. Невдовзі за підсумками обстеження психічного здоров’я дитячого населення Великої Британії було встановлено поширеність розладу в межах 0,25 % серед дітей у віці від 5 до 15 років.

Симптоми ОКР з’являються до настання статевої зрілості приблизно у третини-половини осіб, що мають це порушення. Наприклад, під час дослідження, котре включало 330 дорослих пацієнтів з ОКР, було виявлено, що у 49 % респондентів прослідковувалися перші симптоми до 11 років і у 23 % — ​у віці від 11 до 18 років. Деякі фахівці наголошують на тому, що перші обсесії та компульсії у 5–80 % випадків захворювання маніфестують до 18-річного віку, що дає підстави розглядати його як первазивний розлад розвитку (нейророзвитку).

За даними спеціальної програми епідеміологічних досліджень (Epidemiologic Catchment Area — ​ECA), витрати на лікування ОКР у США становлять близько 8  млрд доларів на рік. Згідно з результатами епідеміологічних досліджень, серед дорослих хворих більшість із них ніколи не отримувала лікування, оскільки існують проблеми з ранньою діагностикою ОКР та доступністю для таких пацієнтів до спеціалізованої медичної допомоги. Так, у США понад 60% хворих на ОКР не мали відповідного лікування через відсутність медичних працівників із необхідною компетенцію для виявлення згаданого порушення.

Історичний огляд

Про обсесії та компульсії згадують у медичних джерелах ще XVII століття. Тоді нав’язливі ідеї та примуси розглядали як прояви релігійної меланхолії, а страждальців вважали «одержимими» — охопленими зовнішніми силами. Перший клінічний опис згаданого розладу належить Феліксy Платерy (1614). Нав’язливий страх смерті охарактеризував 1621  року Роберт Бартоно в книзі «Анатомія меланхолії». Аналогічні докучливі сумніви та побоювання описали 1660 року Джеремі Тейлор і Джон Мур, єпископ Єльський. В Англії у XVII столітті нав’язливі стани також зараховували до «релігійної меланхолії» та вважали, що вони виникають через надмірне посвячення себе Богу.

Так, у XIX столітті набув широкого поширення термін «невроз», до якого потрапили і нав’язливості. Зокрема, обсесії почали диференціювати від маячення, а компульсії — від імпульсивних дій. Психіатри дискутували з приводу того, чи відносити ОКР до розладу емоцій, волі чи порушень інтелекту. Жан-Етьєн Домінік Ескіроль 1827 року вперше описав психічний розлад, дуже схожий на сучасне розуміння ОКР. Він класифікував його як «хворобу сумнівів» (folie de doute) — ​різновид часткового марення.

А наприкінці XIX століття ОКР було систематизовано як неврастенію, яка в останній чверті XIX століття охоплювала величезний перелік різних порушень, у тому числі й ОКР, який тоді не вважали окремим розладом.

На початку XX століття Зигмунд Фройд і П’єр Жане описали при примусах відмінні від неврастенії клінічні ознаки. Своєю чергою, П’єр Жане 1903 року в праці «Les Obsessions et la Psychasthenie» вирізнив невроз із нав’язливими станами з неврастенії як окреме захворювання і назвав його психастенією. Автор стверджував, що пацієнти з психастенією, на відміну від неврастенії, мають порушення особистості, ознаками якого є тривога, надмірне занепокоєння та сумніви. Також він описав успішне лікування обсесій та ритуалів методами, які схожі на ті, що використовують і тепер при поведінковій терапії ОКР. П’єр Жане опублікував клінічний випадок п’ятирічного хлопчика з психастенією, що мав інтрузивні й повторювані думки. Ця роботу вважають першим клінічним описом ОКР у дитячому віці. Між тим 1905 року С. А. Суханов сформулював наближені до розуміння психастенії уявлення про тривожно-помисливий характер. Термін «психастенія» почали широко застосовувати в російській та французькій психіатрії, тоді як німецькі та англійські фахівці послуговувалися терміном «невроз нав’язливих станів». Так, у США цей розлад почали називати обсесивно-компульсивним неврозом, а пізніше — ​ОКР.

Клінічні особливості ОКР у дітей та підлітків

ОКР характеризується наявністю нав’язливих думок або дій, які займають багато часу (не менш ніж годину на день), викликають суб’єктивний дистрес, заважають життєдіяльності пацієнта чи його сім’ї. Надокучливі інтрузивні небажані ідеї, образи, страхи, думки зумовлюють незручності, неприємні почуття та занепокоєння, а також провокують тривогу. Компульсії є повторюваними моделями поведінки, що їх виконує пацієнт задля зменшення або усунення занепокоєння чи стресу, що виникає через нав’язливі ідеї. Зазвичай компульсії виконують відповідно до певних правил, яким хворий змушений слідувати. Протягом тривалого часу обсесивно-компульсивні симптоми вирізняли не тільки в окремих пацієнтів, а й в одного і того самого хворого. В таблиці 1 наведено перелік симптомів, що трапляються найчастіше.

Скажімо, за наявності спільних особливостей у клінічній картині протягом життя діти й підлітки з ОКР демонструють специфічні відмінності. Для прикладу, чим молодший пацієнт, тим вищою є ймовірність наявності компульсій без обсесій. Діти також, очевидно, визнають свої симптоми як дистонічні, що робить їх менш готовими відмовлятися від бажання виконувати компульсивні дії. Отже, критерії DSM–IV не потребують, щоб пацієнти дитячого віку мали уявлення про обсесії та компульсії для встановлення діагнозу. До того ж вони можуть також демонструвати тик-подібні нав’язливі стани, які важко диференціювати зі складними тиками, особливо у разі наявності нав’язливих ритуалів у вигляді доторків. У цих випадках компульсії можуть передувати чи супроводжуватися не тільки надокучливими думками, а й різними сенсорними феноменами.

Термін «сенсорні феномени» застосовують для визначення незручних або неприємних відчуттів, сприйняття, почуттів, котрі провокують, передують або супроводжують повторювальні дії, такі як компульсії чи тики. Пацієнти з ОКР можуть відчувати себе змушеними повторювати певні рухи, поки не отримають полегшення від цих неприємних сенсорних феноменів. Останні поділяють як на фізичні, так і психічні. Наприклад, дехто може відчувати «наявність маслянистих речовин на своїх руках і бажання ретельно вимити їх», відтак страждає від повторюваної поведінки, пов’язаної з цими діями. Хтось почувається «незручно» через те, що деякі об’єкти розташовані на полиці «не так», і переставляє їх доти, доки ті не займуть, на його думку, «правильне положення». Оцінка наявності та вираженості сенсорних феноменів має велике значення, оскільки деякі дослідження довели, що в пацієнтів із раннім початком ОКР разом із тиками наявні патологічні звичні рухи, асоційовані із сенсорними порушеннями. Деякі хворі повідомляють, що зазначені явища викликають більший дистрес, аніж компульсії.

Вік маніфестації ОКР

Наразі немає єдиної думки про те, як краще визначати вік маніфестації розладу. Деякі експерти пропонують установлювати вік за часом, коли перші обсесії та компульсії було діагностовано, інші — коли симптоми ОКР починають заважати нормальному функціонуванню. Під час дослідження коморбідності у 330 пацієнтів з ОКР було з’ясовано, що існують два піки маніфестації розладу (в 10 і 17 років). Це дало змогу авторам сформувати підгрупи з раннім та пізнім початком розладу.

Вік маніфестації — ​важлива інформація, а на підставі критерію раннього початку ОКР можна виділити особливий підтип порушення. Так, за результатами попередніх досліджень виявлено, що дорослі, які мали ранній початок розладу, демонструють збереження симптоматики протягом тривалішого часу та менш чутливі до лікування. Крім того, у разі клінічного перебігу ОКР із раннім початком спостерігають меншу кількість нав’язливих ідей, але більше тикоподібних міоклоній, компульсивних дій та сенсорних феноменів.

Симптоми при ОКР

Незважаючи на продуктивність розподілу пацієнтів відповідно до віку маніфестації ОКР для визначення однорідних підгруп, розподіл зазначених хворих за моноквалітативними ознакоскладами теж має суттєве значення. Метааналітичні дослідження дали змогу звести клінічні фенотипи ОКР до декількох клінічно значущих груп: забруднення/очищення; нав’язливості/перевірки; симетрія/впорядкування і накопичення. Наведені клінічні фенотипи відповідають дискретним стереотипам маніфестації, етапної патопластики симптоматики, клінічного поліморфізму ознак і притаманні всім віковим групам. Дискретні відносно стабільні моноквалітативні ознакосклади належать до низки дискретних емоційно-поведінкових проявів функціонування, стандартних, «нормальних», притаманних для дитинства певним біологічно детермінованим маркерам (генетичним, нейровізуалізаційним), демонструють відмінну чутливість до різних терапевтичних втручань як медикаментозних, так і нефармакологічних. Дані досліджень підтвердили, що пацієнтам із раннім початком ОКР притаманні вища тяжкість агресивних нав’язливих ідей і зумовлених ними компульсій, сексуальні та релігійні обсесії й відповідні компульсії, обсесії та компульсії, пов’язані із симетрією, впорядкуванням та організацією.

Коморбідні розлади

Від 60 до 80 % хворих дітей і підлітків, як і дорослі з ОКР, мають один або кілька коморбідних психічних розладів. Найпоширенішими серед них є тикозні розлади, розлади з дефіцитом уваги та гіперактивністю (РДУГ), тривожні порушення, розлади настрою і харчової поведінки.

Найбільші труднощі під час діагностики викликає оцінювання амальгами клінічних проявів ОКР і тикозних порушень. При ОКР тики діагностують у 20–59 % дітей і в 6–9 % підлітків і дорослих. Аналогічно 48 % дорослих пацієнтів з ОКР із ранньою маніфестацією мають тики або синдром Туретта, порівняно з 10 % тих, у кого спостерігається пізня маніфестація розладу. З урахуванням вищезазначеного було виділено окремий ознакосклад — «тики, пов’язані з ОКР», котрий, як було встановлено, характеризувався більшою спадковою обтяженістю, випадками субклінічного ОКР і тикозних розладів серед найближчих родичів; поширеністю серед чоловіків; раннім віком початку захворювання; поганою відповіддю на терапевтичні втручання.

Інші клінічні фенотипи ОКР пов’язані зі спектром порушень з іншими тривожними розладами, дисморфофобією, трихотиломанією, розладами харчової поведінки (анорексією, булімією), пароксизмальною тривогою, імпульсивними розладами. Описано також варіант перебігу ОКР, якому властивий безперервний хід хвороби, клінічний поліморфізм симптоматики у вигляді нав’язливих думок, тривоги, повторюваної поведінки, що час від часу змінюються між собою за домінуванням у клінічній картині. Перелічені варіанти клінічного поліморфізму розладу входять до спектра ОКР.

Перебіг і прогноз ОКР

Зазвичай перебіг ОКР є нестабільним: симптоми з’являються і зникають раптово, демонструють мінливість від пацієнта до пацієнта протягом часу, попри те, що вони часто мають певну тематичну послідовність.

Подібно до того, як це відбувається в дорослих, у дітей може минути чимало часу, поки діагноз буде встановлено й розпочнеться відповідне лікування. Результати дослідження засвідчили, що в США в середньому минає 2,5 року від моменту появи симптомів до встановлення діагнозу, а в Німеччині — ​навіть і більше. Серед причин пізньої діагностики — ​стигматизація та дисимуляція. Пацієнти соромляться симптомів розладу, відчувають провину за свою поведінку, тож приховують їх, поки боротьба з проявами хвороби не виснажує, не починає заважати у повсякденному житті. Легкі чи помірні випадки ОКР можна діагностувати тільки через непрямі ознаки, як-от збільшення часу для виконання шкільних завдань, потріскана шкіра внаслідок частого миття. В інших випадках симптоми обсесивних ритуалів можуть нагадувати патологічні звички в дитячому віці. Справді, деякі повторювані форми поведінки можуть бути нормальними на певних етапах розвитку. Маленькі діти здійснюють багато ритуальних, повторюваних і компульсивних дій, що мають розглядатись як частина їх нормального поведінкового репертуару; вони, зокрема, часто виконують ритуальні процедури перед сном, прийомом їжі, оцінюванням шкільних знань. Лише поодинокі аспекти таких ритуалів і нав’язливих дій пов’язані з дитячими страхами та фобіями. Отже, ОКР можна розглядати як континуум станів від розладів до нормальної поведінки протягом різних періодів розвитку.

Результати дев’ятирічного ретроспективне дослідження, у якому взяли участь 145 дітей і підлітків з ОКР, підтвердили, що найчастіше в майбутньому в них були встановлені такі діагнози, як генералізований тривожний розлад (25 %), депресивні розлади (16 %) і тикозні розлади (16 %). Понад дві третини пацієнтів оцінили свій стан як значно кращий щодо ОКР. Приблизно половина (49 %) учасників повідомила, що потребує подальшого лікування. Найбільшим предиктором обсесивно-компульсивної симптоматики у цьому дослідженні була тривалість хвороби. Тяжкість проявів захворювання при маніфестації не позначалась на тривалості перебігу розладу. Вплив ОКР на порушення функціонування та якості життя коливався від легкого до помірного. Ці дані свідчать про те, що ОКР у дітей є хронічним або таким, що має часті рецидиви/полегшення симптомів та потребує тривалої терапії. В інших дослідженнях відмітили, що деякі діти проявляють субклінічні симптоми з плином часу, успішність результату лікування залежить від раннього втручання.

Клінічна оцінка

З огляду на прихованість симптомів ОКР від оточуючих, членам сім’ї складно відразу ідентифікувати ранні ознаки ритуальної поведінки. В таблиці 2 перелічено запитання, які можуть допомогти скринінгу згаданого розладу.

У разі підозри на ОКР, необхідно провести комплексну клінічну оцінку, включаючи докладні інтерв’ю з батьками і, якщо можливо, з учителями, щоб достеменно визначити обсесії, компульсії та сенсорні феномени. Оскільки в дітей молодшого віку особливості ОКР іноді можуть проявлятися під час ігор або малювання, то дуже важливо чітко усвідомлювати різницю між обсесивно-компульсивними симптомами та ритуалами, що вважаються нормальними для їх поведінки, характерної для конкретних фаз розвитку, наприклад ритуали під час прийому їжі чи перед сном. Отже, якнайповніша інформація про проблему, порушення, котрі виникають при цьому, і час, що витрачається на виконання ритуалів, мають забезпечити достатньо даних, щоб вирішити, чи слід призначати лікування. Крім того, важливо з’ясувати розуміння і сприйняття симптомів родиною, зокрема тими членами сім’ї, які безпосередньо мають справу з пацієнтом.

Зокрема, оцінювальні шкали стануть у пригоді задля отримання детальної інформації щодо симптомів ОКР, тиків, а також інших аспектів, що стосуються діагностики. Їх важливо також використовувати для визначення тяжкості та об’єктивізації поліпшення стану протягом періоду спостереження та лікування. В таблиці 3 наведено деякі з інструментаріїв, які є у вільному доступі й можуть бути отримані від авторів за  відповідним запитом.

Етіологічні фактори

У таблиці 4 представлено фактори, які підвищують ризик розвитку ОКР.

Генетичні

Протягом багатьох років вважали, що ОКР зумовлений дією середовищних чинників. Результати дослідження родин близнюків, зв’язку із сегрегацією засвідчили, що згаданий розлад у таких сім’ях успадковується в діапазоні від 45 до 65 %, що пояснюється генетичними чинниками. Так, дані генетично-сімейних досліджень підтвердили, що чим раніше виникають симптоми ОКР у пробанда, тим вищим є ризик для членів сім’ї першого рівня мати обсесивно-компульсивні симптоми, ОКР, тики або розлад Туретта. З іншого боку, результати подвійних досліджень продемонстрували, що частота конкордатності у монозиготних близнюків значно вища, ніж у дизиготних. Отже, рівень конкордатності не становить 100 %, окрім того, результати генетичних досліджень засвідчили, що негенетичні чинники також мають істотне значення в етіології ОКР.

Під час генетичних досліджень зчеплення ідентифікували ділянки генома, що, ймовірно, містять сприятливі для розвитку ОКР локуси на хромосомах 1q, 3q, 6q, 7p, 9p, 10p і 15q. Задля пошуку гена-кандидата було проведено численні дослідження, у яких увагу зосереджували переважно на серотонінергічних, глутаматергічних та дофамінергічних генах, але досі переконливих результатів не отримано. Серед усіх досліджених варіантів генного поліморфізму встановлено перспективні для діагностики ОКР мутації, пов’язані з ураженням глутаматергічних генів; ці мутації корелюють із повторюваною поведінкою у людей і гризунів.

Негенетичні

У схильних суб’єктів середовищні чинники, такі як емоційний стрес і черепно-мозкова травма, можуть спричиняти ОКР. Надмірне збільшення ваги під час вагітності, тривалі або передчасні пологи, жовтяниці є також факторами ризику для виникнення вказаного розладу в майбутньому.

Бета-гемолітична стрептококова інфекція групи A

Протягом останніх двох десятиліть зв’язок між β-гемолітичною стрептококовою інфекцією групи A (GABHS) і ревматизмом (системне автоімунне захворювання, спричинене GABHS-інфекцією) і початком або погіршенням ОКР або тиками привертає увагу вчених. Оскільки існує гіпотеза, що GABHS-інфекція може ініціювати вироблення аутоантитіл, які вступають у перехресну реакцію з клітинними компонентами базальних гангліїв. Це припущення стосується тільки невеликої частини дітей, які мають ОКР, і підтверджене нейровізуалізаційними та імунологічними дослідженнями. ОКР та інші психоневрологічні розлади частіше, аніж очікувалося, виникають у пробандів із ревматизмом першого ступеня спорідненості.

Сімейні фактори

Важливим негенетичним фактором є, звичайно, сім’я. Маленькі діти схильні залучати родичів до своїх ритуалів, що призводить до високого рівня родинного напруження. Багато хто намагається зупинити дитину від виконання ритуалів, а деякі навіть «підкріплюють» або посилюють симптоми.

Нейробіологічні субстрати

Було висловлено припущення, що існує дерегуляція лобно-кортико-стріато-таламусової системи у пацієнтів з ОКР. Дані функціональних досліджень із нейровізуалізацією засвідчили, що орбітофронтальна кора головного мозку, передня частина поясної звивини і смугасте тіло у зазначених хворих активуються, а після лікування цей процес сповільнюється.

Нейропсихологічні тести виявили дефіцит когнітивних функцій та рухових навичок, здібностей до зорово-просторової орієнтації, а також деяких виконавчих функцій в осіб з обсесивно-компульсивними симптомами та ОКР. Деякі з цих дефіцитів також були діагностовані у родичів хворих на ОКР першого ступеня спорідненості. Відтак сформульовано гіпотезу, що деякі нейрофізіологічні зміни, які спостерігають у дитинстві, зокрема дефіцит зорово-просторової орієнтації, можуть бути ранньою ознакою ризику маніфестації ОКР у зрілому віці.

Серотонінергічна система бере участь у патофізіології ОКР: ​у низці досліджень було продемонстровано полегшення симптоматики під час застосування серотонінергічних препаратів. Окрім посилення трансмісії моноамінів, деякі дослідники припускають, що окситоцин також може чинити позитивний терапевтичний ефект при ОКР.

Загальні принципи лікування

Перед початком лікування вкрай важливо звернути увагу на такі чинники, як правильне визначення найбільш проблемних симптомів ОКР, який час пацієнт хворіє, вплив на життя і труднощі, що виникають у сім’ї пацієнта (табл. 5). Ретельна оцінка за участю як пацієнта, так і членів родини і вчителів ​є надзвичайно важливою. Ще одним вагомим питанням є точна оцінка супутніх захворювань, які зазвичай супроводжують ОКР. Оскільки не виявлені або не оцінені супутні стани здатні значно погіршити прогноз інтервенцій.

Рекомендації щодо лікування ОКР у дітей та підлітків, як  у дорослих, ґрунтуються на когнітивно-поведінковій терапії (КПТ), фармакотерапії та психоосвіті. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та КПТ були систематично досліджені: доведено, що вони чинять корисну дію під час лікування дітей і підлітків з ОКР.

Нефармакологічне лікування

КПТ є єдиним варіантом психотерапії, ефективність якої при лікуванні ОКР у дітей доведено з наукової точки зору. Бажано розпочати з КПТ у разі легкої та помірної тяжкості ОКР, із комбінації КПТ і фармакотерапії — при більш тяжких випадках або коли КПТ є недоступною.

Вказана терапія при ОКР інтегрує поведінкові та когнітивні втручання й демонструє значну ефективність, особливо коли забезпечується поєднання впливів від профілактичних заходів та когнітивної реструктуризації. Дані метааналізу довели, що середні розміри ефекту КПТ становлять до 1,45 (ДІ 0,68–2,22), незважаючи на неоднорідність вибірки. Когнітивна реструктуризація допомагає пацієнтам усвідомити вплив думок і переконань на свою поведінку (ритуали та поведінку уникнення), функціональну залежність між нав’язливими ідеями і ритуалами, а також стратегією, що допоможе нейтралізувати їх, викликаючи полегшення. Поведінкова модель використовує методи впливу і реакції запобігання, що ґрунтуються на відносинах між нав’язливими ідеями та примусами, з метою ослаблення зв’язку з проблемою, яку вони спричинили. Терапевт демонструє пацієнту об’єкти, людей або ситуації, яких він боїться, і тим самим запобігає виконанню примусу для того, щоб поступово знизити рівень тривожності. Когнітивні й поведінкові методи доповнюють і посилюють один одного, що залежить від правильного поєднання з іншими методами терапії.

Практичні аспекти КПТ при ОКР

Більшість посібників із КПТ для лікування ОКР рекомендують проведення від 12 до 25 сесій. Настанови з ОКР зазвичай припускають, що лікарі використовують одну чи дві, щоб зібрати докладну інформацію про симптоми пацієнта і те, як його родина реагує на них, вплив на сімейне оточення, успішність у навчанні та інші актуальні питання щодо його життєдіяльності. Також необхідно здійснювати психоосвітню роботу, яка має включати надання ґрунтовної інформації про всі аспекти захворювання, у тому числі можливі клінічні симптоми, ефект від супутніх захворювань, методів лікування, тривалості хвороби та лікування, ризики для сімейного оточення і як найкраще поводитися з членом родини з ОКР. Як правило, 50-хвилинна сесія КПТ передбачає огляд цілей, аналіз попереднього тижня, надання нової інформації, практики терапевтичної допомоги, домашнє завдання на майбутній тиждень, а також моніторинг.

Успіх таких інтервенцій залежить від власне розуміння хвороби — ​основи лікувальних заходів і когнітивних процесів, що беруть участь у підтримці захворювання. Клінічні випробування засвідчили, що КПТ демонструє кращі результати, коли люди, які тісно контактують із пацієнтом (батьки, члени родини та вчителі), залучені до процесу лікування. Оскільки вони вчасно можуть реагувати на симптоми пацієнта, полегшуючи поведінку уникання, допомагати в здійсненні ритуальної поведінки або ненавмисно приєднатися до ритуалів. Високі рівні такого залучення сім’ї були пов’язані з підтриманням симптомів і погіршенням результатів терапії. Батьки мають включатися до лікування, адже дуже часто вони стають помічниками терапевта, коригуючи лікування у домашніх умовах.

Медикаментозне лікування

Поєднання КПТ із застосуванням медикаментозного втручання було запропоновано як терапію вибору задля досягнення найбільшої ефективності при інтервенціях помірних і тяжких випадків ОКР. СІЗЗС — ​ліки першої лінії вибору для терапії ОКР у дітей, підлітків і дорослих. Кломіпрамін — ​серотонінергічний трициклічний препарат, що став першим із лікарських засобів із клінічно доведеною ефективністю при лікуванні ОКР. Незважаючи на свою ефективність (розмір ефекту 0,85; ДІ 0,32–1,39), цей антидепресант має низку значущих побічних ефектів: з боку шлунково-кишкового тракту, вегетативної нервової системи, печінки і серцево-судинної системи, що обмежує клінічне застосування кломіпраміну, особливо у дітей і підлітків. Наприклад, призначення кломіпраміну потребує електрокардіографічної (ЕКГ) оцінки як перед початком лікування, так і протягом нього.

Так, результати клінічних досліджень продемонстрували більшу ефективність і безпечність СІЗЗС: сертраліну, флуоксетину та флувоксаміну (окремо чи в поєднанні з КПТ) у дітей і підлітків з ОКР.

Ефективність сертраліну в лікуванні ОКР у дітей оцінювали у клінічному дослідженні POTS протягом п’яти років: дизайн якого передбачав оцінку ефективності плацебо, сертраліну, КПТ і поєднання КПТ із сертраліном. Отримані результати засвідчили, що комбіноване лікування (КПТ + сертралін) було більш ефективним, порівняно з КПТ або сертраліном. Оцінка ефективності становила для комбінованого лікування, окремо КПТ і сертраліну — ​1,4; 0,67; 0,97 відповідно, а частота ремісій при застосуванні тільки СІЗЗС — ​менш ніж третину.

Інші СІЗЗС, такі як пароксетин, циталопрам і есциталопрам, також продемонстрували свою дієвість у дітей і підлітків з ОКР, хоча Управління з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) поки що не схвалило їх застосування в педіатричній практиці (табл. 6). Дані метааналізу всіх опублікованих рандомізованих контрольованих досліджень у дітей і підлітків з ОКР продемонстрували величину ефекту 0,46 (95 % ДІ 0,37–0,55) і підтвердили статистично значущу відмінність між препаратом і плацебо.

Лікування СІЗЗС слід розпочинати з низької дози, щоб зменшити ризик розвитку побічних ефектів. Для досягнення терапевтичного ефекту його термін має становити від 10 до 16 тижнів в адекватних дозах (табл. 7). Оптимальна тривалість лікування для дітей з ОКР наразі невідома, оскільки більшість експертів вважають, що втручання має тривати не менш ніж 12 місяців після зникнення симптомів або стабілізації, а потім можливе дуже поступове припинення прийому лікарського засобу.

Пацієнти з виявленою резистентністю до лікування

Незважаючи на ефективність СІЗЗС, близько половини пацієнтів не відповідають на терапію чи мають значні залишкові симптоми, навіть за адекватної тривалості лікування і при застосуванні максимально рекомендованої чи переносимої дози. Для цих пацієнтів було запропоновано деякі стратегії, що описані нижче. На жаль, нині немає жодних систематичних досліджень, у яких порівнювали б зміну препаратів або вивчали ефект від політерапії.

Сутність першої стратегії полягає у зміні препарату на інший СІЗЗС. Так, у дорослих із частковою реакцією на СІЗЗС антипсихотичні засоби і кломіпрамін вивчали як додаткову терапію. Натомість необхідне подальше дослідження цих фармакологічних втручань у дітей. Нейролептики можуть бути призначені при супутніх тикозних розладах або поганій терапевтичній відповіді. Дані клінічних досліджень свідчать, що галоперидол, рисперидон і кветіапін наразі можуть бути ефективними. Оланзапін не слід призначати дітям через ризики виникнення метаболічного синдрому. Зокрема, побічні ефекти з боку нейролептиків проявляються у вигляді: седативної дії, дисфорії, збільшення ваги та екстрапірамідної симптоматики. Результати нових клінічних досліджень вказують на можливість застосування стимулянтів, габапентину, суматриптану, піндололу, інозиту, опіатів, звіробою, N-ацетилцистеїну, мемантину й рілузолу, але вони потребують подальшого вивчення перед їх рутинним застосуванням.

Інша стратегія полягає у визначенні наявності супутніх розладів (таких як РДУГ, тиків, депресії або розладів поведінки). Оскільки вони асоціюють із більшою тяжкістю психічних розладів, складнощами соціальної адаптації дитини і вищим ступенем стресу в родині, що може позначатися на відповіді на лікування в бік його погіршення. Клініцистам доцільно розглянути в таких випадках обґрунтованість подвійної діагностики, діагностики декількох психічних розладів та можливість політерапії.

Слід звернути особливу увагу на можливість поєднання фармакотерапії з КПТ. У дослідженні Франклін (2011) вивчав посилення ефекту від терапії антидепресантами у дітей, які лікувалися з використанням КПТ і мали часткову відповідь на лікування. У ньому взяли участь 124 пацієнти з ОКР віком від 7 до 17 років, які були рандомізовані в три групи: терапія тільки СІЗЗС; СІЗЗС у поєднанні з КПТ (14 годинних сеансів протягом 12 тижнів із залученням психоосвіти); медикаментозне лікування в поєднанні з КПТ (7 сеансів протягом 12 тижнів із середньою тривалістю 45 хв). Після 12 тижнів лікування редукція симптомів становила у другій групі 68,6 %, тоді як у третій — ​34,0 %, а в першій — ​30,0 %. Тобто терапевтичне втручання, що включало 14 годинних сесій КПТ у поєднанні з медикаментозним лікуванням, виявилось удвічі ефективнішим.

Профілактика

Крім пошуку нових стратегій лікування, необхідно завчасно виявляти осіб із високим ризиком розвитку ОКР задля розроблення відповідної стратегії профілактики. Генетичні, сімейні, індивідуальні та екологічні фактори ризику наведено в таблиці 4. На противагу загальним заходам зі зміцнення психічного здоров’я, сьогодні не існує жодних програм профілактики з доведеною ефективністю.

Допоміжні групи та асоціації

Коли люди визнають, що в них у сім’ї хтось страждає на ОКР, то вони, як правило, можуть скористатися допомогою груп підтримки, щоб упоратися з проблемою, особливо коли хвора дитина чи підліток. Участь у них корисна для подолання стресу, який переживає дитина з ОКР. Вказані групи, до складу яких входять фахівці у галузі психічного здоров’я, забезпечують психоосвітні втручання, допомагають пацієнтам розпізнавати симптоми, зменшують їхній негативний вплив на родину і відшукують правильне адекватне лікування. На зустрічах із пацієнтами, які стикаються зі схожими проблемами, є завжди можливість обмінятися досвідом щодо контролю симптомів і дізнатися більше про згадане захворювання. До того ж такі групи можуть стати у пригоді пацієнтам із ОКР, хоча меншою мірою при ОКР у дітей.

Клінічний випадок

До клініки звернулася мати 9-річного хлопця Д. зі скаргами від його вчителя, який був стурбований тим, що Д. витрачав надто багато часу на виконання вправ через побоювання, що вони виконані не належним чином. Хлопчик часто виходив із класу, щоб знову й знову вимити руки. Його мати також спостерігала таку поведінку в сина. Народився Д. після тривалих термінових пологів, мав помірну жовтяницю. Його батькові в дитинстві було встановлено діагноз синдрому Туретта, проте в зрілому віці протягом тривалого часу симптоми були відсутні. Під час інтерв’ю Д. повідомив, що відчуває «сверблячку» в руках, що змушує його мити їх по кілька разів. Він також зізнався, що потребує багато часу на виконання домашніх завдань: знову й знову все переписує, поки не побачить, що його почерк ідеальний. Хлопчик не скаржився на свої симптоми і не уникав миття рук, хоча витрачав на це близько 2 год на день. Він не нарікав на нав’язливі думки. Коли його запитали, чому він має мити руки або переписувати все стільки разів, відповідав, що просто повинен це зробити. На час інтерв’ю в Д. та в минулому не спостерігали тиків.

Бали за CY-BOCS — ​17 (0 — ​для нав’язливих думок; 17 — ​для примусів). Під час оцінювання симптомів за допомогою DY-BOCS отримано: 0 балів — для агресії, 0  балів — для сексуальних/релігійних обсесій, 0 балів — для симптомів накопичення, 12 балів — ​для симетрії/впорядкування і 10  балів — для забруднення/очищення. Загальний бал тяжкості симптомів становив 12 балів; 10 балів — ​порушення, оцінка глобальної тяжкості за DY-BOCS — ​22 бали (помірна тяжкість).

Хлопчику та його родині були призначені сеанси КПТ 2 рази на тиждень тривалістю 60 хв. Терапевт зауважив, що рідні були вкрай стурбовані з приводу його майбутнього, переймалися успішністю Д. у навчанні. Після 12 сеансів (6 тижнів) у нього помітили певне поліпшення симптомів, але батьки продовжували непокоїтися. Попри те, що Д. почав витрачати менше часу на виконання домашніх завдань, його мати вирішила допомагати йому щодня і практично робила домашні завдання замість нього. Терапевт вирішив продовжити КПТ, але тільки раз на тиждень, батьки почали брати участь у роботі під час сесій. Через 16 тижнів (22 сеанси) кількість балів за CY-BOCS знизилася до 8, і глобальний бал за DY-BOCS становив 11, що свідчило про ремісію. Рідні були впевнені в шкільних здібностях хлопчика.

Коментар


Цей клінічний випадок демонструє пацієнта з ОКР середнього ступеня тяжкості із симптомами симетрії/впорядкування та симптомами миття/забруднення, які потребували багато часу та впливали на його успішність у школі. Хлопчик не усвідомлював своїх симптомів, ніколи не скаржився на нав’язливості, проте проявляв фізичні (свербіж) і психічні (перфекціонізм і почуття «правильності») сенсорні феномени. Обтяженість сімейного анамнезу синдромом Туретта, наявність родової травми та жовтяниці свідчать про підвищену вразливість до ОКР. Батьки були вкрай схвильовані й мали високий бал за шкалою сімейної дезадаптації.

Симптоми були помірної тяжкості без наявних супутніх розладів, початкова стратегія лікування полягала у виборі КПТ як основного методу терапії. Д. мав доступ до фахівців, що пройшли таку підготовку, і родина погодилася з визначеним планом дій. Для ОКР характерні коливання тяжкості симптоматики, а порушення демонструє ознаки хронічного перебігу, то в подальшому пацієнт потребує менш інтенсивних підтримувальних сеансів КПТ.

Список літератури знаходиться в редакції.