Актуальні питання діагностики та лікування вегето‑судинної дистонії

Вегето-судинна дистонія (ВСД) — ​це мультифакторне, міждисциплінарне захворювання, що асоційоване із порушенням нейрогуморальної та ендокринної регуляції тонусу, переважно серцево-судинної системи, респіраторної системи та шлунково-кишкового тракту. Нейроциркуляторна дистонія — ​це варіант вегето-судинної дистонії. Слід зазначити, що обидва стани є функціональними розладами.

В медичній літературі наразі бракує чітких критеріїв щодо термінології, патогенезу, класифікації, діагностики та лікування вегетативних розладів, а також не визначено їхнє місце в низці патологічних станів. У чинній міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ‑10) згадки про вегетативні розлади з’являються в різних рубриках.

Згідно з численними епідеміологічними дослідженнями, в популяції вегетативні порушення, починаючи з пубертатного віку, виникають у 25–80 % випадків. Великий діапазон виявлених даних про поширення вегетативної патології пояснюється неоднозначністю методичного підходу, врахуванням або всіх, або лише достатньо виражених розладів. Однак поширеність вегетативної дисфункції очевидна, навіть серед осіб, які вважають себе практично здоровими. Причому не існує таких патологічних станів, у розвитку та перебігу яких не задіяні вегетативні механізми. В деяких випадках вона відіграє ключову роль у патогенезі, а в інших — ​виникає вторинно у відповідь на пошкодження певних систем і тканин організму. Ще однією особливістю вегетативної патології є те, що як самостійний вид вона виявляється вкрай рідко. Як правило, вегетативні порушення — вторинні, виникають на тлі багатьох психічних, неврологічних і соматичних захворювань.

У світовій та вітчизняній літературі немає розгорнутих та повних класифікацій вегетативних розладів. Зокрема, в основу класифікації вегетативних порушень А. М.  Вейна (1988 р.) покладено принцип розподілення патології надсегментарних і сегментарних розладів, а також їхню первинність і вторинність. Периферичні вегетативні порушення виникають у результаті ураження периферичних (сегментарно-периферичних) вегетативних структур, що входять до складу симпатичної або парасимпатичної нервової системи. Вони проявляються дисфункцією вісцеральних систем (синдром периферичної вегетативної недостатності) чи вегетативно-трофічними розладами (ангіотрофалгічні синдроми). Центральні вегетативні порушення пов’язані з дисфункцією центральних (надсегментарних) інтегративних структур: стовбура, проміжного мозку, лімбічної системи, великих півкуль. Вегетативні розлади центрального ґенезу часто супроводжуються поліморфними психічними (психовегетативний синдром) і ендокринно-метаболічними порушеннями. Вкрай рідко є змога проаналізувати нозологічну сутність патології вегетативної дисфункції, що призводить до неможливості встановлення правильного діагнозу та лікування. Первинні вегетативні порушення здебільшого пов’язані з вибірковим ураженням вегетативних структур, а також зумовлені спадковими захворюваннями або набутими станами дегенеративного чи аутоімунного ґенезу, в разі яких вегетативна дисфункція домінує в клінічній картині та проявляється на ранніх стадіях хвороби. Вторинні вегетативні розлади найчастіше є ускладненнями інших неврологічних, психічних або соматичних захворювань, що виникають на пізніших стадіях.

Є ще одна робоча класифікація, яку запропонували В. І. Маколкін та С. А. Аббакумов (1985 р.), згідно з нею вегетативні розлади поділяють за етіологією, клінічними синдромами та ступенями тяжкості. Етіологічні форми включають есенціальну (конституційно-спадкову), психогенну (невротичну), інфекційно-токсичну, пов’язану з фізичним напруженням, та ті, які зумовлені фізичними та професійними факторами. Серед клінічних синдромів виділяють: кардіалгічний, тахікардіальний, гіпертонічний, гіпотонічний, периферичні судинні порушення, вегетативні кризи, респіраторний та астенічний синдроми, а також міокардіодистрофію; а за тяжкістю стану — легкий, середній та тяжкий перебіг хвороби.

Основи патогенезу вегетативної дисфункції

За останнє десятиліття в Україні спостерігається суттєве підвищення рівня захворюваності на розлади психіки та поведінки, зокрема непсихотичних («психологічних»), так званих пограничних станів. Водночас відмічається значне зростання показників за всіма основними класами психосоматичних захворювань: гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, цереброваскулярні захворювання, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки та ін. (Михайлов, 2011).

Симптоматика вегето-судинної дистонії пов’язана з порушенням регуляторних функцій і злагодженої взаємодії двох відділів вегетативної нервової системи, а не патологією будь-якого внутрішнього органа. Це означає, що в пацієнта з’являються суб’єктивні скарги щодо роботи різних органів, які імітують те чи інше захворювання, але фактично жодної патології не виявляють, оскільки клінічні симптоми пов’язані з дисбалансом нервової системи. Ізольована вегетативна недостатність проявляється у людей середнього віку переважно прогресуючою ортостатичною гіпотензією, але при цьому порушується регуляція не лише судинного тонусу, а і шлунково-кишкового тракту, потових залоз.

Основою патогенезу вегетативної дисфункції, як було зазначено, стає порушення інтегративної діяльності надсегментарних вегетативних структур. До основних факторів, що зумовлюють його розвиток, належать: спадкова (конституціональна) схильність; ендокринні зміни в організмі (пубертатний і клімактеричний періоди); соматичні захворювання, стреси, неврози, психоемоційне напруження; органічні ураження головного мозку за участю діенцефальних структур (травми, пухлини, порушення мозкового кровообігу, нейроінфекції) та ін. Спадково-конституційні чинники можуть спричинити появу вегетативної дисфункції в ранньому дитячому віці («вегетативно стигматизовані діти»).

Відомо, що посилення впливів одного з відділів вегетативної нервової системи призводить до компенсаторного напруження в регуляторних механізмах іншого. У стані перенапруження відбувається зрив адаптації, порушується регуляторна функція, а підвищення активності одного відділу не зумовлює відповідні зміни з боку іншого, що клінічно проявляється симптомами вегетативної дисфункції.

Критерії діагнозу вегетативної дисфункції

Діагноз вегето-судинної дистонії встановлюють на підставі суб’єктивних і об’єктивних ознак порушення діяльності вегетативного відділу нервової системи, зокрема за наявності «специфічних» і характерних скарг хворого, проте симптоми органічного ураження нервової системи не спостерігаються. Слід також брати до уваги об’єктивні прояви вегетативних дисфункцій, а саме дермографічну реакцію; характер потовиділення; пульс, артеріальний тиск; частоту, глибину і ритм дихання; наявність тремору повік, пальців рук; чіткість мовлення; пожвавлення сухожильних рефлексів; легкі зміни м’язового тонусу.

Зважаючи на чинні системи класифікації, під грифом синдрому вегетативної дисфункції об’єднують, з одного боку, яскраві вегетативні кризи, тривалий субфебрилітет, нейрогенні синкопи, а з іншого — ​судинно-трофічні локальні синдроми, ортостатичну гіпотензію, ангідрон, нейрогенний сечовий міхур.

У такий спосіб виділили три узагальнені синдроми (Вейн, 1986). Перший — психовегетативний, для якого характерні перманентно-пароксизмальні порушення, зумовлені дисфункцією неспецифічних систем мозку.

Другий — ​синдром прогресуючої вегетативної недостатності, основними проявами якого є непритомні стани в картині ортостатичної гіпотензії, імпотенція, артеріальна гіпертензія в горизонтальному положенні, симптом «фіксованого пульсу», зниження ваги, нетримання сечі, закрепи, дизартрія, стенокардія. Цей синдром виникає значно рідше, ніж психовегетативний, наразі його активно досліджують.

Третій — ​синдром вегетативно-судинно-трофічних порушень, який зумовлений ураженням нервів, сплетінь та корінців, що іннервують верхні та нижні кінцівки (наприклад, синдром Рейно, тунельні синдроми або вегетативні порушення при невральних аміотрофіях).

Вегетативній дисфункції при психовегетативних розладах притаманний як постійний, так і пароксизмальний характер (вегетативні кризи) перебігу. Більшість вегетативних кризів, особливо таких, що мають симпато-адреналовий або поєднаний характер, відповідає критеріям «панічна атака». Панічний розлад — ​стан, який характеризується складним поєднанням психологічних і соматичних симптомів. У його основі лежать нейромедіаторні розлади в нейронах блакитної плями, ядра шва, гіпокампу та інших лімбічних структур, що призводять як до вегетативних, так і психічних порушень.

Характеризується панічний розлад спонтанним виникненням пароксизму за відсутності будь-якого постійного зв’язку з певними ситуаціями або подіями. Пароксизм починається у вигляді раптового епізоду інтенсивного страху або дискомфорту, що триває кілька хвилин, причому інтенсивність симптоматики досягає максимуму вкрай швидко.

До його структури входять такі вегетативні симптоми:

1) прискорене серцебиття, підвищене потовиділення, тремтіння, сухість у роті (не зумовлені прийомом медикаментозних препаратів або дегідратацією);

2) вегето-вісцеральні прояви: утруднене дихання, відчуття задухи, дискомфорту або болю в грудній клітині, нудота або неприємні відчуття в животі, припливи жару та озноб, відчуття оніміння або поколювання;

3) емоційні ознаки: запаморочення, нестійкість, нудота, слабкість, сприйняття оточуючих об’єктів як «несправжніх» (дереалізація) або відчуття відокремленості від власної особистості, чи нереальності свого перебування на цей момент у певному місці (деперсоналізація), страх божевілля, втрати самоконтролю або передчуття втрати свідомості, страх смерті (Кутько, 2013).

Діагностична тактика

Згідно з даними МОЗ України, хворі з вегетативною дисфункцією проходять обстеження і лікування в амбулаторно-поліклінічних установах. Пацієнтові надають медичну допомогу невролог, сімейний лікар і терапевт, середня тривалість лікування становить від 3 до 12 днів.

Принципи вивчення функціонального статусу вегетативної нервової системи мають ґрунтуватися на клініко-експериментальному підході, сутність якого полягає у функціонально-динамічному дослідженні тонусу, вегетативної реактивності, вегетативного забезпечення діяльності. Вегетативний тонус дає уявлення про гомеостатичні можливості організму, вегетативне забезпечення його діяльності — ​адаптаційні механізми. За наявності вегетативних розладів у кожному конкретному випадку слід уточнити етіологію і характер ураження; визначити рівень залучення вегетативної нервової системи, структур мозку, парасимпатичних і симпатичних вегетативних утворень (Мачерет, 2000).

Наразі фахівці послуговуються спеціальними методами дослідження, за допомогою яких можна об’єктивізувати характер і тяжкість вегетативних порушень, а саме: капіляроскопія; дослідження потовиділення; гістаміновий внутрішньошкірний тест; реєстрація зіничних реакцій, вегетативних рефлексів, синокаротидних; електроенцефалографія; електрокардіографія; дослідження варіабельності серцевого ритму, функціонального стану шлунка, видільної здатності нирок, показників вуглеводного обміну, загального обміну; визначення картини крові, стану терморегуляції, мінерального обміну та ін. (Вейн, 1993).

Лікування

Зважаючи на багатогранність проявів синдрому вегетативних розладів та його форм, інтервенції мають бути націлені на комплексний підхід, що ґрунтується на трьох принципах: етіологічне, патогенетичне і симптоматичне лікування. Найефективніша його форма базується на етіологічних і нозологічних засадах. Для усунення причин наявних порушень першочерговим завданням є: корекція емоційних розладів (емоційної лабільності, роздратування, напруження, тривоги, страху, депресії); лікування проявів астенії, подолання фізичної та розумової недостатності; регуляція вегетативних розладів; корекція особливостей особистості; усунення негативних зовнішніх чинників (позбавлення або мінімізація психогенних впливів); розвиток стрес-протекторних якостей особистості; виявлення та елімінація соматичних порушень (супутньої соматичної патології); терапія розладів сну.

Лише медикаментозне лікування осіб із вегетативною дисфункцією здебільшого малоефективне, адже в такому разі суттєво потерпає психічний стан пацієнта, що обов’язково слід враховувати під час призначення відповідної терапії. Тому треба залучати самого пацієнта та його оточення до цих заходів, застосовуючи прийоми раціональної психотерапії та аутотренінг. Варто пояснити хворому суть його захворювання, підкресливши при цьому його доброякісність, благоприємний прогноз і можливість успішного одужання. В деяких випадках психотерапію доцільно здійснювати за присутності родичів хворого, щоб поінформувати і їх про особливості перебігу захворювання. Може виникнути потреба в навчанні формул самонавіювання, що також сприяє подоланню суб’єктивних симптомів.

Фізіотерапевтичні процедури успішно застосовують не лише в разі лікування пацієнтів із вегетативними розладами в умовах поліклініки або стаціонару, а й санаторно-курортного лікування. Найчастіше використовують: електрофорез із різними фармакологічними засобами; електросон; водні процедури (душ Шарко або циркулярний, підводний душ-масаж, контрастні ванни); хлоридно-натрієві, загальні радонові, сірководневі, йодобромні ванни; транскраніальну електроаналгезію; синусоїдальні модульовані струми, гальванізацію, магнітотерапію, аероіонотерапію, інфрачервону лазеротерапію, УВЧ-терапію, теплові процедури (аплікації парафіну та озокериту), грязелікування та ін. Рекомендовано також і голкорефлексотерапію та масаж.

До того ж неабияку популярність має і фітотерапія. Наразі доведено її позитивний вплив щодо нормалізації гіпоталамо-вісцеральних взаємодій, діяльності серцево-судинної системи та фаз сну. Трав’яні збори готують на основі ромашки, валеріани, м’яти перцевої, глоду, меліси, пустирника та інших компонентів трав.

Через різноманіття симптомів ВСД фармакологічний спектр застосовуваних препаратів досить широкий. Проте одночасне призначення великої кількості засобів може завдати шкоди пацієнтові, тому для кожного хворого окремо розробляють персоніфіковану програму прийому ліків у певній послідовності, яка коригується в процесі лікування.

Одним із комплексних препаратів, створених на основі рослинної сировини і компонента з метаболічним дією, є препарат Кратал (ПАТ НВЦ «Борщагівський ХФЗ»). Одна таблетка препарату Кратал містить 43 мг густого екстракту плодів глоду, 87 мг густого екстракту кропиви собачої та 867 мг таурину.

Під час експериментальних і клінічних досліджень встановлено, що вказаний засіб має м’яку кардіотонічну, антиангінальну, антиоксидантну, антиаритмічну, антигіпоксичну, антиагрегантну та антиатерогенну дію. Комплекс біологічно активних речовин у складі препарату Кратал сприяє синергізму терапевтичної дії його окремих компонентів, що створює широкі можливості для застосування. На підставі чого зазначений засіб можна віднести до групи цитопротекторів, які чинять активний вплив на порушені процеси обміну речовин в організмі людини.

Таурин є небілковою сірковмісною η-амінокислотою, яка бере участь, насамперед, у метаболічних процесах вуглеводного і білкового обміну, регуляції клітинного обміну, нейромодуляції, вазодилатації, серцевої діяльності, процесах навчання і запам’ятовування, має антиатерогенну і гіпотензивну дію. Він захищає різні органи від ушкоджень, зокрема при психологічному та окислювальному стресі, передбачає кардіопротекторний ефект. Його нейропротекторна дія проявляється в поліпшенні мозкового кровообігу, когнітивних функцій, усунення невротичної симптоматики і соматовегетативних порушень.

До того ж таурин продемонстрував потужні цитопротекторні властивості, він регулює метаболізм фосфоліпідів і безпосередньо впливає на стабільність мембрани. Підвищує біотрансформацію холестерину в жовчні кислоти, що, своєю чергою, може підсилити виведення холестерину з організму. Завдяки антиоксидантному ефекту таурин може зменшити окислення ліпопротеїнів низької щільності та послабити процес розвитку атеросклерозу.

Глід (другий компонент препарату Кратал) вважають одним із кращих кардіотоніків, він розширює периферичні та коронарні судини, поліпшує кровопостачання і метаболізм міокарду, тим самим здійснює кардіопротекторну, гіпотензивну і гіпохолестеринемічну дію, усуває хворобливість і відчуття тяжкості в серці, заспокоює нервову систему.

Густий екстракт кропиви собачої (третій компонент препарату Кратал) м’яко пригнічує нервову систему і відновлює серцевий ритм, збільшує силу серцевих скорочень, має заспокійливу дію, знижує артеріальний тиск, чинить спазмолітичну, протисудомну і легку сечогінну дію через наявність у його хімічному складі алкалоїдів, ефірних масел, органічних кислот (яблучної, винної, лимонної та ін.), флавоноїдів, глікозидів, цукристих речовин, вітамінів (Е, С, каротину — ​попередника вітаміну А) та мінеральних речовин.

Результати досліджень засвідчили, що препарат Кратал добре переноситься, не має токсичної дії, не викликає алергічних реакцій і є ефективним і безпечним засобом для лікування різних типів вегетативних розладів (Квашніна, 2006).

У комплексному лікуванні хворих на вегетативну дисфункцію препарат Кратал покращує їхній клінічний стан, швидко та ефективно усуває основні її прояви: суттєво знижує тяжкість кардіального (відчуття серцебиття) і абдомінального синдрому, зменшує прояви нейроваскулярного синдрому (головний біль, запаморочення), регресує прояви дезадаптації (нормалізує сон, знижує метеочутливість, дратівливість, емоційну лабільність, втомлюваність).

Зазначені властивості препарату Кратал, зручність прийому і незначні побічні ефекти забезпечили йому високий рівень довіри пацієнтів.

Підготувала Тетяна Антонюк