Тикові розлади у дітей

Кожна людина відчуває тики по-різному та може страждати від неконтрольованих рухів або звуків. Американська академія дитячої та підліткової психіатрії стверджує, що на даний розлад страждають до 10 % дітей у дошкільному та молодшому шкільному віці (AACAP, 2012). Відповідно до Керівництва з діагностики і статистики психічних розладів (DSM-5) виділяють минущі тики, хронічні тики та синдром Туретта.

Найбільш серйозний тиковий розлад – синдром Туретта, при якому фізичні й вокальні тики виникають одночасно. Транзиторний («минущий») тиковий розлад також містить в собі обидва типи тиків, проте вони досить часто зустрічаються окремо один від одного.

Транзиторний тиковий розлад

Транзиторний перебіг тиків у дитини проявляється моторними або голосовими тиками з повним зникненням симптомів захворювання протягом року (локальні та поширені тики).

При хронічному тиковому порушенні моторні тики тривають більше одного року без вокального компонента. Хронічні вокальні тики в ізольованому вигляді зустрічаються рідко. Серед підтипів перебігу хронічних тиків виділяють ремітуючий, стаціонарний та прогредієнтний. При ремітуючому перебігу періоди загострень змінюються повним регресом симптомів або наявністю локальних одиничних тиків, що виникають на тлі інтенсивних емоційних або інтелектуальних навантажень. Ремітуючий підтип є основним варіантом перебігу тиків.

При локальних і поширених тиках загострення триває від декількох тижнів до 3 місяців, ремісії зберігаються від 2-6 місяців до року, в рідкісних випадках – до 5-6 років. На тлі медикаментозного лікування можлива повна або неповна ремісія гіперкінезів.

Стаціонарний тип перебігу захворювання визначається наявністю стійких гіперкінезів у різних групах м’язів, які зберігаються протягом 2-3 років.

У випадку прогредієнтного перебігу тиків ремісії настають досить рідко, найчастіше локальні тики переходять у поширені або генералізовані, відбувається ускладнення у вигляді стереотипій та ритуалів, розвиток тикозних статусів та може сформуватися резистентність до терапії. Такий перебіг переважає у хлопчиків зі спадковими тиками. Несприятливими ознаками у дитини є прояви агресії, копролалії, нав’язливості.

Визначена залежність між локалізацією тиків та перебігом захворювання. Так, для локального тику характерний транзиторно-ремітуючий тип перебігу захворювання, для поширеного тику – стаціонарно-ремітуючий, для синдрому Туретта – прогредієнтно-ремітуючий.

Найчастіше тики з’являються у дітей у віці від 2 до 17 років, середній вік – 6-7 років. Частота виникнення в дитячій популяції становить 6-10 %. У більшості дітей (96 %) тики виникають до 11 років і найчастіше проявляються кліпанням очима. У 8-10 років можуть з’явитися вокальні тики, які становлять приблизно третину випадків усіх тикових розладів і виникають як самостійно, так і на тлі моторних порушень. Зазвичай початковими проявами вокальних тиків є шмигання носом та покашлювання. Для захворювання характерним є наростаючий перебіг з піком прояву у 10-12 років, потім відзначається зменшення симптоматики. У віці 18 років приблизно у 50 % пацієнтів тики зникають. При цьому немає залежності між тяжкістю проявів тиків у дитинстві та в дорослому віці, але в більшості випадків у дорослих прояви гіперкінезів виражені менше. Зазвичай, якщо тики вперше виникають у дорослому віці, вони характеризуються більш м’яким перебігом і тривають не більше одного року.

У 90 % випадків прогноз для локальних тиків є сприятливим. У разі поширених тиків у 50 % дітей відзначається повний регрес симптомів.

Наразі не існує відомої причини транзиторного тикового розладу. Серед можливих причин виділяють:

• Психоемоційне збудження. Найчастіша причина нервових тиків у дітей. Виникнення тику може спровокувати як гостра психоемоційна травма (переляк, сварка з батьками), так і тривалий несприятливий психологічний клімат сім’ї (брак уваги до дитини, надмірна вимогливість та суворість у вихованні).

• «Тик першого вересня». Приблизно у 10 % дітей нервовий тик дебютує у перші дні відвідування школи. Це пов’язано з новими умовами, новими знайомствами, визначеними правилами та обмеженнями, що є сильним емоційним потрясінням для дитини.

• Порушення харчування. Недостатність кальцію та магнію в організмі може викликати судомну активність м’язів, зокрема тики.• Перевтома. Хронічне недосипання, тривалий перегляд мультфільмів, читання книг при поганому освітленні можуть призводити до підвищення активності різних зон головного мозку із залученням екстрапірамідних систем та до розвитку нервових тиків.

• Спадкова схильність. Останні дослідження вказують на те, що нервовий тик передається за аутосомно-домінантним типом успадкування (якщо в одного з батьків є дефектний ген, то ймовірність успадкування дитиною становить 50 %). Однак наявність генетичної схильності не обов’язково призведе до розвитку захворювання, але шанс виникнення нервового тику у таких дітей більший, ніж у дітей без генетичної схильності.

Тики обумовлені скороченням поперечносмугастих м’язів, мають мимовільний раптовий характер та різну інтенсивність. Самовільне пригнічення тиків викликає неприємне відчуття, яке сприяє їх посиленню. Під час розвитку нервового тику змінюються функції усіх структур організму, що беруть участь у м’язовому скороченні. Підвищується активність екстрапірамідної системи головного мозку, що призводить до надмірного утворення нервових імпульсів. Надлишкові нервові імпульси проводяться по руховим нервам до скелетних м’язів. У зоні контакту нервових волокон з м’язовими клітинами, в області синапсів, відбувається надлишкове виділення медіатора ацетилхоліну, що викликає скорочення м’язів. При нервовому тику часті скорочення певних м’язів повторюються протягом декількох годин або усього дня. Енергія, використана м’язом у процесі скорочення, витрачається у великій кількості, а її запаси не завжди встигають відновлюватися. Це може призвести до м’язової слабкості. Якщо не вистачає кальцію, то певна кількість міозинових містків не може з’єднатися з нитками актину, що може викликати м’язовий спазм (тривале, мимовільне, часто хворобливе, скорочення м’яза).

Існує кілька теорій виникнення тиків. Передусім, це психологічна теорія, згідно з якою тик є наслідком зовнішніх психотравмуючих факторів. Натомість, біологічна теорія говорить про дисбаланс нейромедіаторів та спадковість. Для кожної дитини існують ситуації, які провокують виникнення тиків (перегляд телевізійних передач, концентрація уваги, задоволення тощо). Частіше за все у дітей зустрічаються прості моторні тики, які охоплюють одну групу м’язів. До них належать: кліпання, повороти голови, знизування плечима, покашлювання, принюхування, посмикування кутів рота. Переважно тики локалізуються у м’язах обличчя, тулуба, кінцівках (чим далі від обличчя, тим рідше вони зустрічаються).

Не існує специфічного тесту для діагностики транзиторного тикового розладу та інших тикових розладів. Їх важко діагностувати, оскільки іноді вони можуть бути наслідками інших станів (наприклад, алергія як причина повторюваного пирхання або шмигання носом). Лікар може рекомендувати інші обстеження, такі як сканування мозку та аналізи крові, щоб визначити, чи є тики симптомом чогось більш серйозного.

Для діагностики транзиторного тикового розладу у дитини мають бути наявні такі симптоми (Центр контролю та профілактики захворювань, 2011):

• один або кілька моторних тиків (кліпання або знизування плечима) чи вокальні тики (гудіння, прочищення горла, вигукування слів чи фраз);

• тики мають повторюватися часто, майже кожен день протягом принаймні чотирьох тижнів, але не більше 2-х місяців поспіль;

• прояви, що не спричинені вживанням ліків або певним медичним станом (хвороба Гантінгтона, вірусний енцефаліт).

Як правило, діти не звертають уваги на тики та не завжди розуміють, про що йдеться, коли їх питають про ці рухи. І тут виникає головна помилка – акцентування уваги на тиках призводить до їх посилення та збільшення часу їх тривалості. Цю думку обов’язково має донести до батьків практичний психолог того закладу, де навчається дитина з подібними проблемами.

Природно, що тики можуть ставати причиною надлишкової уваги до дитини, а це певною мірою позначається на її емоційному стані – вона починає відчувати свій дефект. Деякі діти, перебуваючи у громадських місцях, намагаються придушити прояв нервового тику зусиллям волі. Це призводить до зростання психоемоційного напруження, внаслідок чого нервовий тик стає більш вираженим. До того ж можуть з’являтися нові тики.

Психолог не повинен робити дитині зауважень на кшталт: «Не шморгай носом!», «Припини кліпати очима!» (інакше кажучи, раціоналізаторська директивна позиція лише шкодить). Дорослі мають розуміти, що дитина не контролює прояви тиків, у кращому випадку може контролювати їх лише частково. Неприпустимо проявляти агресію щодо дитини та її проблеми.

Транзиторний тиковий розлад у дітей досить часто зникає без лікування.

Перша допомога під час розвитку нервових тиків, яку може надати практичний психолог дошкільного закладу:

• Відволікання дитини. Дуже дієвий спосіб тимчасово усунути нервовий тик – знайти дитині цікаве заняття. Це може бути цікава настільна гра, малювання тощо (не комп’ютер і не телевізор). Такий метод створює в мозку дитини зону активності, яка заглушає патологічні імпульси, що надходять з екстрапірамідної зони, і нервовий тик зникає. Даний ефект є тимчасовим, і після припинення «відволікаючого» заняття нервовий тик відновиться.

• Швидке усунення нервового тику повік. Помірно натискати пальцем в області надбрівної дуги (місце виходу з черепа трійчастого нерва, що іннервує шкіру верхньої повіки) і утримувати протягом 10 секунд. З такою ж силою надавити в області внутрішнього і зовнішнього кута ока, утримуючи протягом 10 секунд. Потім сильно заплющити обидва ока на 3-5 секунд. При цьому потрібно максимально напружити повіки. Цю послідовність дій слід повторити 3 рази з інтервалом в 1 хвилину. Виконання цих прийомів може знизити вираженість нервового тику, однак ефект цей тимчасовий – від декількох хвилин до декількох годин, після чого нервовий тик відновиться.

Синдром Туретта

Найбільш важкою формою гіперкінезів у дітей є, без сумніву, синдром Туретта. Його частота становить 1 випадок на 1000 дитячого населення у хлопчиків і 1 на 10 000 у дівчаток. Вперше цей синдром описав Жиль де ля Туретт у 1882 р. як «хворобу множинних тиків». Клінічна картина включає моторні і голосові тики, дефіцит уваги і обсесивно-компульсивний розлад (ОКР). Синдром успадковується з високою пенетрантністю за аутосомно-домінантним типом, причому у хлопчиків досить часто він поєднаний з розладом із дефіцитом уваги та гіперактивністю (РДУГ), а у дівчаток – з ОКР.

До загальноприйнятих критеріїв синдрому Туретта, що наведені у класифікації DSM-5, належать:

• поєднання моторних і вокальних тиків, що виникають одночасно або з різними інтервалами часу;

• повторні тики протягом дня (зазвичай серіями);

• локалізація, кількість, частота, складність і тяжкість тиків змінюється з часом;

• дебют захворювання до 18 років, тривалість більше року;

• симптоми хвороби не пов’язані з прийомом психотропних препаратів або ураженнями центральної нервової системи (хвороба Гантінгтона, вірусним енцефалітом, системними захворюваннями).

Клінічна картина синдрому Туретта залежить від віку пацієнта. Знання основних закономірностей розвитку хвороби допомагає вибрати правильну тактику лікування.

Дебют захворювання відмічається у 3-7 років. Першими симптомами є локальні лицьові тики і посмикування плечей. Потім гіперкінези поширюються на верхні та нижні кінцівки, з’являються здригання та повороти голови, згинання та розгинання кисті і пальців руки, закидання голови назад, скорочення м’язів живота, підстрибування та присідання, один вид тиків змінюється іншим. Вокальні тики часто приєднуються до моторних симптомів протягом декількох років після дебюту захворювання і посилюються в стадії загострення. У низки хворих вокалізм є першим проявом синдрому Туретта, до якого надалі приєднуються моторні гіперкінези.

Генералізація тикозних гіперкінезів відбувається від декількох місяців до 4 років. У віці 8-11 років у дітей відзначається пік клінічних проявів симптомів у вигляді серій гіперкінезів або повторних гіперкінетичних статусів у поєднанні з ритуальними діями та аутоагресією. Тикозний статус при синдромі Туретта характеризується важким гіперкінетичним станом. Для серії гіперкінезів властива зміна моторних тиків вокальними з наступною появою ритуальних рухів. Хворі скаржаться на дискомфорт від надлишкових рухів, наприклад, біль у шийному відділі хребта, що виникає під час поворотів голови. Найбільш важким гіперкінезом є закидання голови. При цьому пацієнт може повторно вдарятися потилицею об стіну, нерідко у поєднанні з одночасними клонічними посмикуваннями рук і ніг та появою м’язового болю в кінцівках. Статусні тики тривають від декількох діб до декількох тижнів. У деяких випадках проявляються виключно моторні або переважно вокальні тики (копролалія). Під час статусних тиків свідомість у дітей повністю збережена, проте гіперкінези не контролюються пацієнтами. У стадії загострення з діти не можуть відвідувати школу, їм складно себе обслуговувати. Характерним є ремітуючий перебіг із загостреннями тривалістю від 2 до 12-14 місяців та неповними ремісіями від декількох тижнів до 2-3 місяців. Період загострення та ремісії залежить від важкості тиків.

У більшості хворих 12-15 років генералізовані гіперкінези переходять у резидуальну фазу, яка проявляється локальними або поширеними тиками. У третини хворих із синдромом Туретта без ОКР у резидуальній стадії спостерігається повне припинення тиків, що можна розглядати як залежну від віку інфантильну форму захворювання.

Лікування

Слід відмітити, що психологічна корекція – це дієвий метод терапії при простих моторних тиках. Медичний (практичний) психолог передусім має пояснити батькам, що сприятливе оточення в родині, захист дитини від впливу провокуючих факторів є дуже важливими складовими у лікуванні дитини. Конфліктні ситуації, що виникають в родині, слід вирішувати спокійно, без психологічного та фізичного насильства.

У ситуаціях, коли тики впливають на роботу чи навчання, дієвим методом може стати поєднання когнітивної поведінкової терапії (КПТ) та медикаментозної. Дитині потрібно навчитися контролювати та управляти своїми емоціями у складних психологічних обставинах, оскільки стрес може погіршити тики або зробити їх частішими. Саме під час сеансів КПТ дитина може набути навиків, котрі допоможуть їй самостійно впоратися з непередбачуваною ситуацією. Враховуючи той факт, що гіперкінези можуть самостійно минути у віці 14-18 років, зазвичай прийнято уникати медикаментозного лікування. Однак, якщо вони тривають понад рік, мають високу частоту та інтенсивність і призводять до суттєвого обмеження життєвих інтересів дитини, слід застосовувати медикаментозну терапію. При цьому, варто зауважити, що повністю вилікувати тикові розлади таким методом неможливо, це лише полегшить симптоми. Медикаментозне лікування тиків слід починати, коли усі попередні методи не дали жодного позитивного результату. Препарати призначаються лікарем-неврологом залежно від клінічної картини і даних додаткового обстеження.

Базова терапія тиків включає дві групи препаратів: ті, що мають протитривожну дію, й ті, що зменшують вираженість рухових проявів. Цю терапію можна доповнити препаратами, що покращують обмінні процеси в мозку, судинними препаратами, вітамінами. Крім того, можуть бути призначені ліки, які знижують рівень дофаміну в головному мозку.

Тривалість медикаментозної терапії після зникнення тиків становить 6 місяців, потім можна повільно зменшувати дозу препарату аж до повної відміни. Тики, що з’явилися у віці 6-8 років, зазвичай проходять безслідно. Ранній початок тиків (3-6 років) характерний для тривалого перебігу, аж до підліткового періоду, коли їх прояви поступово зменшуються. Варто пам’ятати, якщо тики з’являються до 3-х років, вони можуть бути симптомом важкого захворювання. У цьому випадку обов’язковим є ретельне обстеження дитини.

Для диференційної діагностики потрібно звернутися до дитячого невролога. Зазвичай тики зникають через кілька місяців. Тим не менш батьки мають уважно стежити за мінливими симптомами та відвідувати консультації лікаря-психолога.