сховати меню

Расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью

сторінки: 38-49

Несмотря на то, что невнимательность, импульсивность и гиперактивность достаточно распространены в общей популяции и могут представлять собой преходящие паттерны нормального развития, у некоторых индивидов отмечается характерное течение и сочетание этих симптомов, которое ассоциируется с функциональными нарушениями, определенными факторами риска, аномальным нейропсихологическим функционированием и нейробиологическими коррелятами. В таких случаях правомерным будет диагноз расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью, одного из наиболее распространенных психических нарушений детского и подросткового возраста.

Вашему вниманию представлен раздел практического руководства, разработанного Международной ассоциацией детской и подростковой психиатрии и смежных специальностей (IACAPAP, 2012) во главе с T.S. Moriyama et al., посвященный расстройству с дефицитом внимания и гиперактивностью.

Описание расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ) в медицинской литературе встречается на протяжении довольно длительного периода времени. Первым описал детей, чье поведение отличалось импульсивностью и гиперактивностью, немецкий психиатр H. Hoffmann (1809–1894). Он назвал эту поведенческую проблему «импульсивным умопомешательством» или «дефектной сдержанностью» (дефект подавления). В журнале The Lancet (1902) педиатр G. Still опубликовал статью, в которой охарактеризовал детей с двигательным беспокойством, проблемами со вниманием, трудностью контролирования импульсов и потребностью в непосредственной награде (подкреплении). Представленные им поведенческие характеристики он объяснил тем фактом, что у таких детей отсутствовало внимание к окружающим, и назвал расстройство «дефицитом морального контроля». Это историческое заблуждение способствовало возникновению стигмы, ассоциированной с симптомами РДВГ: очень часто страдающие этим расстройством дети ошибочно воспринимались, как способные контролировать свое поведение и ответственные за собственные симптомы. В последующие десятилетия синдром связывался с поражением головного мозга, и расстройство получило название «минимальное повреждение мозга» (minimal brain damage) (Hohman, 1922; Kahn, Cohen, 1934). Благодаря этому ярлыку расстройство приобрело скорее биологический, а не моральный статус, который основывался на некорректном убеждении, что РДВГ является результатом повреждения головного мозга. Позже было установлено, что не все дети имеют явные патологические физические изменения, и таким образом расстройство получило название «минимальная дисфункция головного мозга» (minimal brain dysfunction) (Clements, Peters, 1962). F. Kramer и H. Pollnow в 1934 г. описали синдром под названием hyperkinetische Erkrankung (гиперкинетическое расстройство), который характеризовался беспокойством и патологически повышенной отвлекаемостью. С. Bradley в 1937 г. впервые изложил эффективный метод лечения РДВГ, сообщив о том, что бензедрин может способствовать снижению гиперактивности, улучшению внимания и академической успеваемости.

Симптом гиперактивности был использован в названии расстройства, которое впервые было включено Всемирной организацией здравоохранения в Международную классификацию болезней 9-го пересмотра (МКБ‑9) как «гиперкинетический синдром детского возраста» (впоследствии в МКБ‑10 переименованный в «гиперкинетическое расстройство»), а также во второе издание Диагностического и статистического руководства по психическим болезням Американской ассоциации психиатров (DSM‑II) как «гиперкинетическая реакция детского возраста». И только в 1980 г. акцент сделали также и на невнимательности, вследствие чего была разработана новая концепция расстройства, в соответствии с которой оно было определено как «синдром с дефицитом внимания с/без гиперактивности» (DSM-III), и впоследствии как «синдром с дефицитом внимания и гиперактивностью» (DSM-III-R и DSM-5).

Эпидемиология

Показатели распространенности РДВГ варьируют в зависимости от используемых критериев диагностики. По результатам систематического обзора, в который были включены данные из 120 исследований со всего мира, этот показатель составил 5% для детей в возрасте до 18 лет, 6% – среди детей школьного возраста и 3% – у подростков (Polanczyk et al., 2007). Несмотря на гетерогенность оценок, не было получено убедительных доказательств межкультурных отличий. Собранные данные подтвердили более высокую распространенность РДВГ среди мальчиков, по сравнению с девочками (широко признанное клиническое наблюдение).

Основные факторы риска РДВГ:

  • изменчивость генов (DAT1, DRD4, DRD5, 5-HTT, HTR1B, SNAP25);
  • преждевременные роды;
  • подверженность плода внутриутробному воздействию никотина;
  • низкий вес ребенка при рождении.

Этиология и факторы риска

Развитию РДВГ могут способствовать многие как генетические, так и средовые факторы. Тем не менее каждый из них отдельно взятый объясняет только незначительную долю риска возникновения указанного расстройства. Ни одного из выявленных обстоятельств не достаточно для развития РДВГ, все они неспецифичны и встречаются также при других психических расстройствах и нарушениях, связанных с неврологическим развитием.

РДВГ – семейное заболевание с ярко выраженным генетическим компонентом. Его наследуемость (доля фенотипической изменчивости, обусловленной аддитивными генетическими факторами) оценивается в 76% (Faraone et al., 2005). Это один из наиболее высоких показателей среди психических нарушений. Впрочем, возникновение расстройства нельзя объяснить одними лишь генетическими причинами. Этиологию РДВГ принято считать мультифакторной, то есть в повышении риска возникновения этого заболевания играют роль множественные средовые, генетические и биологические факторы.

Было выявлено, что целый ряд генов-кандидатов ассоциирован с развитием РДВГ, в частности гены, связанные с синтезом катехоламинов, однако каждый из них, по всей видимости, ответственен только за незначительное повышение риска развития указанного заболевания (Faraone et al., 2005). Более того, исследования, в которых проводилось сканирование всего генома без априорной гипотезы, так называемых исследованиях масштабной ассоциации генома, не добавили полиморфизма к общепринятым данным (Neale et al., 2010). Такое очевидное несоответствие между высокой наследственностью и негативными результатами масштабного сканирования генома побуждает к исследованию альтернативных гипотез этиологии РДВГ.

Существует вероятность, что расстройство возникает в результате взаимодействия между генетическими и средовыми факторами (Nigg et al., 2010). Действительно, опубликованы данные, свидетельствующие о взаимодействии ген – окружающая среда, в случае взаимодействия между подверженностью плода внутриутробному влиянию никотина, и изменчивостью генов DAT1 и DAT4 (Nigg et al., 2010).

Нейробиология расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью

Растущее число данных связывает РДВГ со специфическими нейробиологическими дефицитами. Однако важно отметить, что нейроанатомические нарушения при РДВГ нельзя интерпретировать как повреждение мозга; они представляют собой небольшие различия средних величин при сравнении выборок пациентов, страдающих РДВГ, с контрольными группами. Помимо того, ни одно из нарушений, выявленных на сегодняшний день, не имеет ключевого значения в развитии заболевания, их нельзя считать причиной РДВГ, и они не могут быть использованы в диагностических целях.

Существуют убедительные доказательства, подтверждающие фронтально-стриарную дисфункцию при РДВГ (Castellanos et al., 2006). В соответствии с этими данными, индивиды с РДВГ испытывают нарушение управляющих функций и контроля торможения, которые автоматически ассоциируются с таламо-кортико-стриарными связями. Активность этих связей опосредована гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК) и регулируется катехоламинами (дофамин и норадреналин) (Kieling et al., 2008). На самом деле на катехоламинергическую дисрегуляцию, ассоциированную с РДВГ, указывают следующие данные (Kieling et al., 2008; Taylor, Sonuga-Barke, 2008; Swanson et al., 2007):

  • к ослаблению симптомов РДВГ приводит применение в лечении агонистов дофаминергических и норадренергических рецепторов, таких как метилфенидат, амфетамин и атомоксетин;
  • целый ряд генов, ассоциированных с катехоламинергическими системами, повышают риск возникновения расстройства;
  • в экспериментах на животных удается имитировать симптомы РДВГ, снижая катехоламинергические функции;
  • норадреналин и дофамин являются ключевыми нейромедиаторами в участках мозга, ассоциированных с РДВГ.

Результаты большого количество хорошо спланированных проспективных исследований показали, что у детей с РДВГ отмечается задержка созревания коры головного мозга (при измерении ее толщины) по сравнению с контрольной группой. Более заметное замедление отмечено в участках, связанных со вниманием, особенно в латеральной префронтальной области.

Клиническая картина

РДВГ характеризуется такими симптомами, как невнимательность, гиперактивность и/или импульсивность. По определению, признаки должны появляться в раннем детстве и отличаться от того, что ожидается при нормальном развитии.

Под невнимательностью подразумевают поведенческий паттерн, при котором индивид испытывает трудности с началом выполнения задачи, сосредоточенностью на ней и ее завершением. Невнимательным детям с трудом удается организовывать свою деятельность, слушать, когда к ним обращаются, планировать и доводить до конца свои действия. Также невнимательность включает в себя повышенную отвлекаемость, забывчивость, частую потерю предметов, необходимых для выполнения задания. У подростков и взрослых неоднократно можно наблюдать искаженное восприятие времени; такие пациенты зачастую недооценивают время, необходимое для выполнения задач, и склонны затягивать этот процесс.

Гиперактивность характеризуется:

  • чрезмерной физической активностью;
  • постоянным чувством беспокойства, что приводит к тому, что пациенты не могут оставаться неподвижными даже в тех ситуациях, когда от них этого ожидают;
  • двигательной активностью, не направленной на достижение цели, то есть их деятельность бесцельна и негативно влияет на окружение (часто встают и неведомо зачем ходят, когда необходимо сидеть на месте, или совершают движения руками и манипулируют мелкими предметами, когда нужно находиться в статичном положении);
  • частыми беспокойными движениями и ерзаньем на стуле;
  • неспособностью играть тихо;
  • неуместной болтливостью, бесцельной беготней и т. д.

Под импульсивностью подразумевают трудности с откладыванием действия или реакции даже тогда, когда известно, что это будет иметь негативные последствия. Ассоциируется импульсивность с потребностью немедленного получения вознаграждения, в то время как откладывание приведет к лучшему результату. Импульсивное поведение проявляет себя, например, неспособностью дождаться своей очереди в разговоре, во время спортивных состязаний, при игровой активности или при переходе улицы. Оно может выражаться в виде тенденции действовать не раздумывая. В частности, давать немедленный ответ, независимо от его точности, говорить не по существу или выпаливать ответы еще до завершения вопроса.

Родители могут сомневаться в правильности диагноза РДВГ на том основании, что их ребенок способен оставаться сосредоточенным при выполнении определенных задач, к примеру, играя в видеоигры, просматривая телепередачи или в определенных ситуациях. Важно подчеркнуть, что мотивация, значимость и привлекательность задания для ребенка, а также окружение в значительной степени влияют на проявление симптомов.

Недооценка времени пациентами с РДВГ

Эксперименты показали, что люди, страдающие РДВГ, недооценивают время, необходимое для завершения задачи. В процессе этих экспериментов индивидов с РДВГ и из контрольной группы просили выполнить определенное задание (скажем, отсортировать книги в алфавитном порядке и по году издания); до того как они приступали к выполнению задачи, их спрашивали, сколько, по их мнению, им понадобится времени для ее завершения. Затем фиксировался фактический период, затраченный на выполнение задачи, после чего он сравнивался с действительно необходимым временем. По сравнению с контрольной группой, лица, страдающие РДВГ, недооценивали срок, необходимый для выполнения задания.

Разница клинической картины в зависимости от возраста

Клиническая картина отличается в зависимости от стадии развития. В таблице 1 представлены наиболее распространенные симптомы для разных возрастных групп. Оценку гиперактивности, невнимательности и импульсивности особенно сложно проводить в преддошкольном возрасте, поскольку такое поведение нормально для этой возрастной группы; его можно считать отклоняющимся от нормы только тогда, когда такое поведение приобретает тяжелые формы, становится доминирующим и приводит к существенному нарушению функционирования (Byrne et al., 2000). В школьном возрасте дети с РДВГ часто привлекают к себе внимание плохой успеваемостью и проблемами со вниманием; поэтому они выявляются значительно легче, чем дошкольники. Гиперактивность имеет тенденцию к ослаблению в подростковом возрасте или сменяется субъективным чувством внутреннего беспокойства.

Коморбидность

Дети с РДВГ часто страдают другими психическими расстройствами, поэтому очень важно проводить систематический скрининг на наличие других психических заболеваний. На рисунке показана распространенность коморбидных расстройств в двух когортах детей с РДВГ в Бразилии. Чаще всего встречаются: оппозиционно-вызывающее расстройство, тревожные расстройства, расстройства поведения и депрессия (Souza et al., 2004).

Выявление

Лица, страдающие РДВГ, и их родственники имеющиеся симптомы часто объясняют «особенностями характера» или «способом существования». Родители в этом случае неохотно обращаются за медицинской помощью до тех пор, пока поведение не ассоциируется с нарушениями функционирования, заметными другим людям, такими как низкая успеваемость в школе. Тогда единственным, кто советует родителям обратиться за помощью, является учитель.

Наибольшее беспокойство в последние годы в экономически развитых странах вызывает гипердиагностика РДВГ (Sciutto, Eisenberg, 2007). В то же время в менее обеспеченных условиях это расстройство часто остается не диагностированным и не пролеченным. По данным систематического обзора социологических исследований, проведенных в странах Латинской Америки и Карибского бассейна, процентное соотношение пролеченных детей с РДВГ составляет от 0 до 7% (Polanczyk et al., 2008). В развивающихся странах, где доступ к медицинской помощи и информации ограничен, РДВГ, как правило, не диагностируется, и родители вместе с другими родственниками самостоятельно справляются с симптомами настолько, насколько им это удается, например, избегая мест или ситуаций, в которых, как им известно, симптомы будут иметь наиболее разрушительный характер (рестораны или магазины и т. п.). Очень часто единственными, кто направляет ребенка на лечение, являются учителя. У подростков и у взрослых фактором, который заставляет их искать помощи у специалистов, часто служит наличие коморбидного расстройства. Пациенты могут направляться на консультацию в связи с такими проблемами, как злоупотребление психоактивными веществами, депрессия или трудности в межличностных взаимоотношениях.

Расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью и DSM‑5

Пересмотр классификаций DSM и МКБ происходит в настоящее время. Процесс внесения предложений не завершен.

Предложены следующие изменения:

1. Классифицировать РДВГ под рубрикой «расстройства, связанные с нервно-психическим развитием» (вместе с интеллектуальной недостаточностью, коммуникационными расстройствами и расстройствами аутистического спектра), вместо рубрики «расстройства с дефицитом внимания и агрессивным поведением».

2. Общая структура.

Предложенные варианты:

  • сохранить ту же структуру, что и в DSM-IV (три подтипа: комбинированный, преимущественно гиперактивный и невнимательный);
  • сохранить существующую структуру, но без подтипов;
  • заменить существующую структуру только диагнозом «комбинированный РДВГ».

3. РДВГ с преимущественным нарушением внимания.

Не считая предложения оставить все без изменений, рассматриваются следующие варианты:

  • переопределение «ограничивающего с преимущественным нарушением внимания» подтипа;
  • создание нового диагноза «расстройства с дефицитом внимания».

4. Количество, содержание и распределение критериев. Предложены следующие варианты:

  • ничего не менять;
  • расширить количество симптомов путем включения новых четырех критериев импульсивности (часто действует не раздумывая; нередко бывает нетерпелив; спешит при выполнении задач и совершении других действий, ходит быстрыми шагами; не может противостоять немедленному искушению или привлекательному предложению, при этом не учитывает негативные последствия).

5. Возраст, в котором впервые проявляются симптомы. Предложено ничего не менять или повысить возраст, в котором должны присутствовать симптомы «в или до 12 лет» (вместо текущего – «до 7 лет»).

Диагноз

Диагноз РДВГ ставится исключительно на основании клинических данных, при этом могут использоваться диагностические критерии как DSM-IV (APA, 1994), так и МКБ‑10 (ВОЗ, 1993). При проведении клинической оценки необходимо принимать во внимание стадию развития ребенка, равно как и распространенность симптомов (возникновение в одной или более ситуациях окружающей среды, таких как дом и школа), так и убедительные доказательства клинически значимого нарушения социального, академического или профессионального функционирования. При обследовании детей раннего возраста важно оценить семейное окружение; в тех случаях, когда имеет место хаотичное или непоследовательное воспитание, насилие или заброшенность, дети очень часто реагируют поведением очень похожим на РДВГ. Игнорирование этого факта может приводить к неправильной диагностике.

Симптомы, перечисленные в обеих классификациях, эквивалентны.

Тем не менее, для того чтобы отвечать критериям МКБ‑10, они должны присутствовать во всех трех измерениях (внимание, гиперактивность и импульсивность), тогда как в DSM-IV гиперактивность и импульсивность включены в одно измерение, и допускается, что симптомы могут присутствовать у индивида только в одном из двух измерений. Для диагностики РДВГ по DSM-IV требуется по меньшей мере наличие шести из девяти симптомов невнимательности или шести из девяти симптомов гиперактивности/импульсивности. Симптомы в обеих классификациях должны присутствовать на протяжении как минимум 6 месяцев до степени выраженности, которая не способствует адаптации и не соответствует стадии развития (табл. 2).

Согласно DSM-IV выделяют три возможных подтипа, основываясь на наличии или отсутствии специфических симптомов на протяжении последних 6 месяцев:

  • комбинированный подтип (при соответствии критериям диагностики невнимательности и гиперактивности/импульсивности);
  • преимущественно невнимательный подтип (при соответствии критериям диагностики дефицита внимания и несоответствии критериям гиперактивности/импульсивности);
  • преимущественно гиперактивно-импульсивный подтип (при соответствии критериям диагностики гиперактивности/импульсивности и несоответствии критериям невнимательности).

В основном невнимательный подтип чаще встречается среди девочек и реже в клинических условиях, поскольку дети очень редко направляются на лечение в связи с невнимательностью, чем из-за гиперактивности. Этот подтип, как правило, ассоциируется с низкой академической успеваемостью, когнитивными дефицитами и задержкой развития. Преимущественно невнимательные пациенты часто описываются, как дезорганизованные, тихие, мечтательные (со «взглядом, устремленным в пространство»). Главным образом гиперактивный/импульсивный подтип редко встречается как в клинических, так и в амбулаторных условиях. Комбинированный подтип представляет собой наиболее часто диагностируемый в клинических условиях. Несмотря на то, что все подтипы РДВГ ассоциируются с оппозиционно-вызывающим поведением, такая ассоциация более выражена при комбинированном подтипе, значительно усложняя лечение. Помимо того, данный подтип ассоциируется с более выраженными функциональными нарушениями, по сравнению с двумя другими.

Дискуссии по поводу классификации РДВГ

По поводу классификации РДВГ возникает много вопросов (Rohde, 2008).Один из них касается обоснованности и пользы от подразделения РДВГ на подтипы: со временем подтипы демонстрируют нестабильность, наследственная предрасположенность не специфична, и все подтипы реагируют на одни и те же лекарственные препараты (Lahey, Willcutt, 2010).

Другой — затрагивает необходимость включения в качестве диагностического критерия нарушения функционирования, поскольку у многих детей с РДВГ эти нарушения будут невыраженными, либо отсутствовать, благодаря компенсаторным навыкам или дополнительным усилиям. С другой стороны, не включение функциональных нарушений в качестве диагностического критерия может привести к гипердиагностике и лечению детей, не страдающих расстройством.

Третий — относится к критерию возраста, в соответствии с которым симптомы должны возникнуть до семи лет. Этот критерий не поддерживается эмпирическими доказательствами (Rohde et al., 2000; Polanczyk et al., 2010). В этой связи клиницистам необходимо помнить о том, что при рассмотрении необходимости лечения пациент должен оцениваться индивидуально.

Источник информации

Независимо от критерия распространенности (наличие симптомов по меньшей мере в двух разных условиях), необходимо иметь более одного источника информации. Как правило, это родители и учителя. Это связано с тем, что информанты (как родители, так и учителя) наблюдают ребенка в разных контекстах, что может оказывать влияние на возникновение симптомов, и они восприимчивы к разным отклонениям. Родители проводят с ребенком длительное время и могут предоставить ценную информацию о нейропсихологическом развитии своего чада. Однако им намного труднее принять его проблемы. Учителя, с другой стороны, находятся в постоянном контакте с большим количеством детей одного и того же возраста, что позволяет им легко идентифицировать отклоняющееся поведение, кроме того, они располагают объективными методами оценки академической успеваемости, что, в свою очередь, дает им возможность выявлять дефициты академических знаний.

Кроме получения информации от родителей и учителей, клиницистам необходимо также обследовать ребенка, даже если, как это часто бывает, во время оценочного интервью симптомы отсутствуют. Ожидания, что в кабинете у врача поведение индивида будет разрушительным или неуправляемым, что позволит сразу диагностировать у него РДВГ, по меньшей мере нереалистичны. Обследование необходимо для того, чтобы исключить наличие других диагнозов. Подростков следует расспросить о том, какие они испытывали симптомы в детстве. Они чаще всего отрицают подобные проявления в прошлом, интерпретируя их как обычное поведение, или минимизируя их влияние. Информация, полученная от родителей и со школы, может способствовать установлению возраста, в котором впервые появились симптомы.

Клиническое интервью поможет собрать детальную информацию о взаимоотношениях со сверстниками и родственниками, медицинский анамнез, а также данные об обследованиях по поводу других психических расстройств, которые могут сопутствовать РДВГ. Важно выяснить, имело ли место непоследовательное или хаотичное воспитание, насилие или пренебрежительное отношение, которое может приводить к тому, что поведение детей становится похожим на РДВГ.

Дополнительные исследования

Несмотря на то, что большинство диагностических критериев DSM-IV и МКБ-10 совпадают, последняя классификация, по своей сути, более ограниченная. Гиперкинетическое расстройство МКБ‑10 представляет собой тоже, что и комбинированный подтип РДВГ по DSM-IV — более тяжелый вариант, чем преимущественно невнимательный и гиперактивный/импульсивный подтипы (Lee et al., 2008).

Как уже было отмечено ранее, диагноз РДВГ основывается на клинических данных. И до тех пор, пока у клинициста не возникнет подозрения о наличии сопутствующего психического расстройства, нет необходимости в дополнительных тестах (American Academy of Pediatrics, 2011). Оценочные шкалы нужны для количественного определения имеющихся специфических симптомов и их степени тяжести, а также для мониторинга реакции на лечение. Шкалы просты в использовании и могут заполняться родителями или педагогами; в редких случаях, когда существует подозрение на основное психическое расстройство, может оказаться полезным мнение специалиста, например, короткие или ночные судорожные припадки могут вызывать проблемы с вниманием и рассеянность, которые могут быть расценены как симптомы РДВГ; если есть подозрение на эпилепсию, необходимо организовать осмотр невролога и провести ЭЭГ-исследование. Хотя в некоторых странах ЭЭГ используется при диагностике РДВГ, имеются серьезные сомнения в обоснованности такого исследования. Точно также нет необходимости в визуализирующих исследованиях, кроме тех случаев, когда предполагается наличие неврологического расстройства.

Большинство нейропсихологических тестов защищены авторскими правами и дорогостоящи, что ограничивает их использование, хотя специфические тесты были бы очень полезны. В частности, задания на уровень интеллекта (например, шкала Векслера) могут быть применимы для уточнения интеллектуальных нарушений и их последствий или уровня IQ. В исследованиях возможно использование таких тестов, как: Тест на длительное поддержание функции (CPT- II), Висконсинский тест сортировки карточек (WCST), Тест Струпа (STROOP test) и тесты «Да-нет» («Go/no go» tests).

Тест Струпа используется для оценки внимания. Он основан на нашей способности более быстро и автоматически читать слова, чем называть цвета. Когнитивный механизм, вовлеченный в решение этой задачи, называется направленным вниманием: для того чтобы выполнить задание, человеку необходимо управлять своим вниманием, подавить или остановить одну реакцию, для того чтобы сказать или сделать еще что-нибудь. Это один из тестов, который, несмотря на то, что не используется в диагностике, позволяет получить данные о способности концентрировать внимание.

Оценочные шкалы

В то время как диагноз не может быть установлен на основании только лишь данных, полученных с помощью оценочных шкал, их можно использовать в целях проведения скрининга – для оценки тяжести симптомов и мониторинга реакции на лечение, а также его результатов. Существует целый ряд оценочных шкал, которые могут быть как специфичными для РДВГ, так и для общей психопатологии. Большинство из них имеют версии для заполнения детьми, родителями и педагогами. Некоторые из общедоступных оценочных шкал представлены в таблице 3.

Особенности течения

Растет количество данных, указывающих на то, что РДВГ представляет собой хроническое расстройство, и симптомы могут сохраняться во взрослой жизни, хотя имеется расхождение во мнениях относительно их устойчивости. Исследования отличаются оценками – большинство отличий может быть связано с разностью методологических подходов, таких как определение самой устойчивости (наличие отдельных признаков или полного синдрома), или возраст, в котором проводится оценка индивида (Mannuzza et al., 2003). По данным недавнего обзора, устойчивость составила 15% для молодых людей, в том случае, если принималось во внимание наличие полного синдрома, и 40–50%, если включались случаи с частичной ремиссией (Faraone et al., 2006).

Устойчивость признаков, по всей видимости, связана с их тяжестью. Пациенты с более тяжелыми симптомами и комбинированным подтипом РДВГ подвержены более высокому риску устойчивости (Kessler et al., 2005). Длительность симптомов также ассоциируется с негативными последствиями, такими как низкая академическая успеваемость (Mannuzza et al., 1997), супружеские проблемы и неудовлетворенность браком, разводы, трудности с воспитанием потомков (Barkley and Fischer, 2010), низкое качество выполняемой работы, безработица, служебное положение ниже потенциала личности (Stein, 2008; Mannuzza et al., 1997), попадание в дорожно-транспортные происшествия (Barkley and Cox, 2007), а также повышенный риск возникновения психических заболеваний (Mannuzza et al., 1998).

Лечение

При РДВГ страдают многие сферы функционирования, такие как поведение дома, в социальных ситуациях, успеваемость в школе, поэтому лечение должно быть направлено на улучшение во всех этих сферах. Теоретически наиболее оптимальными будут мультимодальные вмешательства с разными терапевтическими целями, хотя очень мало было проведено исследований, в которых напрямую сравнивались мультимодальный подход и использование в лечении исключительно фармакотерапии (Abikoff et al., 2004). К терапевтическим целям относятся: симптомы РДВГ, когнитивные дефициты и связанное с ними поведение, академическая успеваемость, коморбидные состояния, психопатология родителей, семейные и школьные проблемы. После проведения оценки клиницистам следует принять решение относительно целей вмешательства и составить план лечения, интегрирующий разные модальности, необходимые для достижения терапевтических целей. План лечения должен иметь индивидуальную направленность для каждого пациента, а также постоянно пересматриваться и совершенствоваться в соответствии с возникающими потребностями и реакцией на терапию. Необходимо осуществлять тщательный мониторинг последнего фактора, который должен включать данные из разных источников, в том числе отчеты пациентов, родителей и педагогов об изменениях, последовавших за применением вмешательств (Pliszka, 2007).

По данным научных публикаций, эффективность стимуляторов и поведенческих вмешательств в лечении ключевых симптомов РДВГ не вызывает сомнений (American Academy of Pediatrics, 2011). Фармакотерапия эффективна у большинства детей. Бихевиоральные вмешательства также полезны либо как первичное лечение, либо в качестве дополнительного метода у многих детей, в зависимости от характера сопутствующего заболевания, целей терапии и семейного окружения (American Academy of Pediatrics, 2011). План лечения должен включать как минимум одну из этих двух терапевтических модальностей (табл. 4).

Решение о том, какое предпочтительно использовать вмешательство — нефармакологическое или фармакологическое — должно приниматься с учетом возраста пациента, профиля симптомов и тяжести заболевания, а также индивидуального риска возникновения побочных эффектов, возможности соблюдения рекомендаций врача, коморбидных расстройств, предпочтений ребенка и родителей, затрат, доступности медикаментов и хорошо подготовленных специалистов.

Обучение

Клиницисты должны предоставить пациентам и их родным адекватную информацию на понятном им языке. Главные цели обучения психологической самопомощи заключаются в следующем:

  • добиться понимания больными и их близкими того, что представляет собой РДВГ;
  • способствовать четкому выполнению рекомендаций врача, вовлекая пациентов и их родственников в составление плана лечения, и позаботиться о том, чтобы они поняли выгоды и риски, такие как побочные эффекты от использования медикаментов;
  • идентифицировать препятствия для достижения целей терапии.

Родителей можно научить конструктивно справляться с поведением ребенка, объясняя им, как подкрепить желательное поведение и погасить неправильное. Например, как обсудить и установить благоразумные, уместные и достижимые правила, и что делать, когда ребенок соблюдает эти правила, или нарушает их. Сила доказательств того, что тренинг для родителей может быть вмешательством первого уровня для детей дошкольного возраста с риском РДВГ – очень высокая, тогда как в отношении метилфенидата – низкая (Charach et al., 2011).

В процесс обучения может также вовлекаться персонал школы; там, где это возможно, клиницистам следует установить контакт со школьными, учителями и обучить их.

Поведенческая терапия

Величина эффекта поведенческих вмешательств при РДВГ меньше, чем при применении психостимуляторов (Fabiano et al., 2009). Существует много руководств, посвященных бихевиоральной терапии (Bauermeister et al., 2006). Терапевт в общих чертах идентифицирует проблемное поведение и собирает подробные сведения об обстоятельствах, которые ему предшествовали и следовали за ним. После чего разрабатывается детальный план, как справиться с подобной ситуацией, и применяются разнообразные техники, для того чтобы прекратить подкрепление нежелательного поведения или погасить его (Antshel, Barkley, 2008). Почти всегда в процесс бихевиоральной терапии при РДВГ вовлекаются, кроме самих пациентов, родители и педагоги.

Фармакотерапия

Для многих лекарственных препаратов доказана их эффективность и безопасность при лечении РДВГ. Эти медикаменты можно разделить на две большие группы – стимуляторы и нестимуляторы.

Стимуляторы. Психостимуляторы в лечении РДВГ используются на протяжении десятилетий и во многих странах лицензированы для применения в этих целях. Полезное действие и безопасность этих лекарственных препаратов тщательно изучены в целом ряде клинических исследований, а также отражены в систематических обзорах и метаанализах (Swanson et al., 2007; Biederman, Spencer, 2008; Adler, 2007; Adler, 2008; Faraone, Buitelaar, 2010; Faraone, Glatt, 2010). Клинические испытания постоянно демонстрируют, что психостимуляторы намного эффективнее плацебо, при этом величина эффекта колеблется в пределах от 0,8 до 1,1, а ранняя клиническая реакция отмечается в 70% случаев. Наиболее часто используются такие психостимуляторы, как метилфенидат, дексметилфенидат, декстроамфетамин и смешанные соли амфетамин

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2017 Рік

Зміст випуску 1, 2017

  1. Ю.А. Крамар

  2. А.Е. Дубенко, В.И. Коростий

  3. В.А. Гриб, М.Ю. Дельва, Н.В. Романюк

  4. С.П. Московко, Г.С. Московко, Г.С. Руденко та ін.

  5. С.В. Попович, И.В. Яцык

Зміст випуску 10 (93), 2017

  1. В.И. Харитонов

  2. В.Ю. Федченко

  3. М.М. Орос, Т.В. Іваньо, В.І. Смоланка, С.В. Орос

  4. О.Г. Морозова, А.А. Ярошевский

  5. І.М. Карабань, В.В. Безруков, Ю.І. Головченко, В.І. Цимбалюк

Зміст випуску 7-8 (91), 2017

  1. А.Є. Дубенко

  2. Ю. А. Крамар

  3. О. Сувало, О. Плевачук

Зміст випуску 6 (90), 2017

  1. І. А. Марценковський, Т.М.С. Павленко,

  2. К. Карбовська, Ю. Мірошниченко

  3. Ю.Ю. Вревская

  4. А.Є. Дубенко, С.О. Сазонов, Ю.А. Бабкіна, О.Є. Кутіков

  5. Ю.А. Крамар

  6. Т.В. Антонюк

  7. Ю.А. Алімова, І.В. Гордієнко

  8. І.А. Марценковський, К.В. Дубовик

Зміст випуску 4 (88), 2017

  1. І.А. Марценковський, К.В. Дубовик

  2. Ю.Ю. Вревская

  3. Ю.А. Крамар

  4. Л.Б. Мар

  5. І.А. Марценковський

  6. Т.В. Антонюк

  7. С.Г. Бурчинский

  8. О.В. Богомолець, І.Я. Пінчук, А.К. Ладик

  9. М.М. Орос, В.І. Смоланка, Н.В. Софілканич та ін.

  10. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 3 (87), 2017

  1. В.О. Бедлінський

  2. Ю.А. Крамар

  3. І.О. Франкова, О.О. Богомольця

  4. Т.В. Антонюк

  5. Т.А. Литовченко, О.Ю. Сухоносова

  6. И.А. Марценковский, И.И. Марценковская

  7. О.М. Авраменко

Зміст випуску 2 (86), 2017

  1. І.О. Франкова, О.О. Богомольця

  2. Ю.А. Крамар

  3. Є.І. Суковський

  4. С.В. Попович, Е.В. Рыбка

  5. І.А. Марценковський, К.В. Дубовик, Т. С. Павленко та ін.

  6. С.Г. Бурчинский

  7. С.Н. Стадник

Зміст випуску 1 (85), 2017

  1. А.О. Широка

  2. И.А. Франкова, П.В. Краснова

  3. Є.І. Суковський

  4. Я.М. Драб

  5. С.П. Московко, Г.С. Руденко, Г.С. Московко та ін.

  6. С.П. Московко, Г.С. Руденко, Г.С. Московко та ін.

Випуски поточного року

Зміст випуску 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Зміст випуску 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Зміст випуску 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Зміст випуску 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.