Фокус на соціальну нерівність: нова політика у сфері охорони психічного здоров’я дітей та підлітків

Ще з часів основоположного дослідження Едварда Джарвіса (1855 р.) стало відомо, що соціально-економічні умови людини пов’язані з її психічним здоров’ям. Було підтверджено, що особи, які належать до соціально-економічно знедолених верств населення, маргінальних груп, непропорційно частіше представлені серед тих, хто був госпіталізований до тодішніх «притулків». Е. Джарвіс довів безпосередній зв’язок між психічним здоров’ям і бідністю з уродженими вадами окремих пацієнтів, особистісними та поведінковими розладами, які до цього пояснювали лише вродженими хибами та неправильним вихованням. Вважали, що такі «недоліки» піддаються зміні лише за допомогою «морального лікування», проте результати зазначеного дослідження вказували на те, що соціальна нерівність у сфері психічного здоров’я є неминучою передумовою психічного нездоров’я.

Зтого часу минуло понад 160 років, чи змінилося за такий довгий період розуміння взаємозв’язку між психічним здоров’ям і соціально-економічним становищем родин?

Результати досліджень останнього десятиріччя, включаючи статтю N. Hu et al., нещодавно опубліковану в журналі European Child and Adolescent Psychiatry (2017; 26(7):791–803), підтвердили, що і в XXI столітті соціально-економічне становище виявляє вплив несприятливих середовищних чинників і значною мірою визначає психічне нездоров’я дітей та підлітків [2]. У цитованому дослідженні йдеться про клінічно значущі самоушкодження, коли в інших – повідомляється, що низький рівень батьківської освіти, сімейного доходу і зайнятості, а також відсутність продовольчої безпеки в родинах; дискримінація дітей у доступі до освіти, медичної допомоги; маргіналізація способу життя; травматичне сприйняття дітьми їх низького соціального становища — все це зумовлює зростання психічних розладів у вказаній популяції, демонструючи тим самим більший зв’язок з екстерналізованими, а не інтерналізованими психопатологічними симптомокомплексами [3, 4, 5, 6]. У сімейному анамнезі психічний розлад є одним із важливих чинників, який може зумовлювати соціально-економічну нерівність у психічному здоров’ї потомства [2]. До того ж проблеми з психічним здоров’ям позначаються і на академічній успішності молоді, а також на рівні її зайнятості та ступені правопорушень у дорослому віці.

Чи є спосіб зменшити соціальну нерівність, коли окремі групи мають різний соціальний статус, належать до різних суспільних класів або соціальних кіл?

Результати дослідження Costello et al. вказують на можливість отримання позитивної відповіді щодо поставленого питання, хоча це і не було його основною метою [7]. Згаданий аналіз проведено у 1990-х роках серед молоді, яка виросла в американській індійській резервації, де деякі родини отримували додатковий дохід після відкриття казино на своїй землі. Дані дослідження продемонстрували значне поліпшення психічного здоров’я серед категорії, чиї сім’ї позбулися злиднів. Указаний ефект тривав і у дорослому житті та простежувався не лише у сфері психічного здоров’я, було також доведено включеними до дослідження особами досягнення більш високого й освітнього рівня [8, 9]. Важливим є той факт, що додатковий дохід, отриманий у дорослому житті, не чинить такого істотного впливу на психічний стан, як у дитячому та підлітковому віці. Це ще один аргумент на користь можливості розв’язання зазначеної проблеми.

Якщо структурні аномалії мозку, які виявляються із застосуванням сучасних методів нейровізуалізації (МРТ, фМРТ) у дітей та підлітків, будуть ідентифіковані як маркери захворювань на шизофренію, біполярний розлад і аутизм, то стане допустимим засобом використання подібних неврологічних індикаторів для завчасного виявлення цих порушень у ранньому віці. Завдяки втручань у групах специфічного ризику це дасть змогу адекватно задовольнити потреби психічного здоров’я та значно поліпшити довгостроковий прогноз [10]. Ба більше, контекстні інтервенції, особливо ті з них, які націлені на функціонування в родині чи школі, можуть розвинути ресурсні ознаки дітей і підлітків і продемонструвати ефективність за різних соціально-економічних умов [11].

У розвинених країнах світу державна політика у сфері охорони психічного здоров’я дітей та підлітків нині значною мірою скеровується на зменшення явища нерівності, що стає суттєвою перешкодою до повноцінного розкриття дитячого потенціалу. Нерівність полягає як у відмінностях природних даних (обдарованості), несхожих життєвих обставинах, так і в неоднаковому доступі до соціальних та медичних послуг. Визначальним аспектом на цьому етапі є розробка нових шляхів інтервенції на індивідуальному та суспільному рівнях задля зменшення нерівності та підвищення ступеня готовності до активних дій серед професіоналів у сфері охорони психічного здоров’я. Слід пам’ятати, що емоційний розвиток дітей є невід’ємною складовою їхнього загального розвитку, тож нерівність у психічному здоров’ї доцільно розглядати у світлі загального здоров’я та благополуччя.

Масштаби нерівності та її наслідки

Ще у попередньому столітті наше суспільство не надавало вагомого значення дитинству як окремій стадії розвитку і не пов’язувало відмінності у ступені обдарованості дітей із наслідками для їх розвитку та психічного здоров’я. Не звертаючи особливої уваги на різницю у можливостях дітей та їхній поведінці, але згодом модернізація докорінно змінила цю ситуацію, і наразі вона є дещо іншою. 

Насамперед урбанізація сприяла тому, що зараз все менше дітей зростає у багатопоколінних сім’ях. Нуклеарні родини зазвичай мають менше можливостей для врахування індивідуальних відмінностей дитини, ніж розширені. До того ж збільшилася кількість дітей, які виховуються лише одним із батьків.

Зважаючи на різні можливості та траєкторії розвитку дітей, стандартизована система навчання виявилася недостатньо гнучкою. Щоб підготувати дітей до уніфікованих професій, школам необхідно класифікувати учнів, для цього було розроблено відповідні системи тестування.

Розвиток наукових знань про темперамент, здатність до навчання та соціально зумовлені особливості дали змогу класифікувати «особливих» дітей (які раніше вважалися гомогенною групою) за різновидами розладів, а також виміряти окремі показники (загальні можливості, уважність, рухливість тощо). Дослідження у цій галузі сприяли появі та розвитку правозахисних і науково-дослідних організацій, діяльність яких ґрунтується на розумінні та прийнятті різноманіття особливостей, а також допомагали створенню спеціалізованих навчальних, соціальних і клінічних сервісів [12].

Починаючи з XX століття, державна політика багатьох країн (особливо Скандинавії) впроваджувала рівність прав і можливостей [13]. Громадські організації почали опікуватись інтересами та правами дітей з особливими потребами. Такі зрушення у соціальній політиці зумовлені низкою досліджень, результати яких доводили, що травматичний досвід дитинства не лише завдає страждань, але і має віддалені негативні наслідки [14]. Результати проведеного в США аналізу із використанням методів, розроблених Центрами з контролю і профілактики захворювань, продемонстрували негативний вплив несприятливих умов у ранньому віці на подальше здоров’я та благополуччя. У Великій Британії дані вивчення цієї проблеми також засвідчили факт наявності наслідків ранньої травматизації серед підлітків [15]. Докази несприятливої дії травматичного досвіду дитинства на здоров’я осіб у підлітковому віці були отримані під час досліджень у країнах, що розвиваються [16].

Вони можуть виражатися у:

• психологічному, фізичному чи сексуальному насильстві;
• жорстокому ставленні інших членів родини до матері;
• наявності серед членів сім’ї осіб, що зловживають шкідливими речовинами, мають психічні захворювання чи досвід перебування у в’язниці.

Такі чинники підвищують ризик появи у дитини подальших проблем у сфері психічного здоров’я:

• залежність від алкоголю та психоактивних речовин;
• депресія і суїцидальна поведінка;
• паління;
• безладне статеве життя, ЗПСШ;
• бездіяльність (апатія), тяжкі форми ожиріння [17].

Зменшення нерівності: ефективні інтервенції

Проблему нерівності можливостей дітей, умов їх життєдіяльності та доступу до медичних та соціальних послуг зазвичай висвітлюють у наукових публікаціях. Усе більше держав здійснюють активні дії з метою покращення цієї ситуації, наразі згадане питання порушується не лише у рамках медичної концептуалізації, а й у межах суспільно-економічної парадигми [18].

Реалізація соціальної політики, спрямованої на зменшення нерівності у ранньому дитинстві, призвела до набуття певного досвіду [19–20]. Відтепер до скрутних умов існування відносять недостатність харчування (голод), токсичні чи інфекційні впливи з боку зовнішнього середовища, а також і випадки жорстокого ставлення до дитини. Доведено, що несприятливі життєві обставини у ранньому дитинстві завдають значної шкоди функціонуванню та психічному здоров’ю в більш пізньому періоді та в підлітковому віці. Такі інтервенції, як підтримка батьків, що виховують маленьку дитину, мають захисний ефект і послаблюють вплив несприятливих середовищних чинників. Отже, чим у більш ранньому віці почати їх здійснювати, тим ефективнішою є їхня дія.

З точки зору економічних наслідків та результативності ранніх втручань у специфічних групах ризику вказаний погляд на проблему зазвичай має певні рамки, що виражаються у недостатності підтримки тих осіб, чиї порушення обмежують їхній потенціал як «людський капітал». Натомість протилежна позиція полягає у розгляді проблеми в контексті прав людини і того тягаря, який являють собою психічні порушення для дитини [21].

Коло завдань, пов’язаних зі здійсненням і оцінкою ефективності інтервенцій, є досить відмінним у розвинених країнах та в країнах, що розвиваються. Так, у США особливу увагу зосереджують на демонстрації таких процесів, як збільшення кількості осіб, що опікуються порушеними питаннями, і вимірюванні рівня відповідності виконання завдань поставленим намірам (дієвості). Але такий підхід недостатньо враховує оцінку результатів на рівні окремої дитини чи сім’ї.

Для того щоб вийти за межі вимірювання процесів, Інститут із покращення роботи охорони здоров’я (Institute for Healthcare Improvement) висунув концепцію «Потрійної цілі» («Triple Aim») [22]. При оцінюванні динаміки стану здоров’я пацієнта вона враховує досвід споживачів і вартість наданої підтримки на одну особу. У Великій Британії розроблено методику Health of the Nation Outcome Scales for Children and Adolescents (HoNOSCA), яка розглядає наявні функціональні результати, що спостерігаються у дітей і підлітків із психічними захворюваннями.

Для країн, що розвиваються, наразі актуальні й специфічні потреби та виклики. Вони були описані для них як для певної групи, так і для окремих країн: Бразилії, Мексики і Лівану [23–28]. У цих державах спостерігається: низький рівень ресурсів, ненадійність інфраструктури, брак сучасної освіти для фахівців у галузі охорони психічного здоров’я, наявність конфліктів між традиційними і сучаснішими підходами до лікування, поширеність архаїчних терапевтичних стратегій та ін.

Властиві для бідних країн середовищні фактори є нагальними також і для України, оскільки наше законодавство переважно регламентує порядок надання спеціалізованої психіатричної допомоги, а не цілісної міжсекторальної системи охорони психічного здоров’я. Зокрема, відсутні інструменти та ресурси для надання медичної та соціальної допомоги безпосередньо в громаді. Первинна ланка медичної допомоги не компетентна щодо питань превенції психічних розладів, охорони психічного здоров’я, ранньої діагностики та ранніх втручань у специфічних групах ризику. В нашій державі головним підрозділом надання психіатричної допомоги дітям з особливими потребами і надалі залишається психіатрична лікарня [29]. Cлід зазначити наявність дефіциту відповідних служб, а також недостатній розвиток системи кризової психологічної допомоги, програм раннього втручання, психологічної та соціальної підтримки на рівні громад. Одним із першочергових завдань в Україні є створення багаторівневої цілісної системи охорони психічного здоров’я [18].

Для розв’язання згаданих проблем робоча група МОЗ України розробила концепцію Державної цільової програми охорони психічного здоров’я в Україні на період до 2030 року, метою якої є вироблення цілісної, ефективної системи охорони психічного здоров’я, яка б функціонувала в єдиному міжвідомчому просторі та забезпечувала дотримання прав і свобод кожної людини. У рамках цієї програми передбачено вирішення таких завдань, як підвищення рівня обізнаності щодо психічного здоров’я у суспільстві, поліпшення доступності відповідної допомоги, розвиток системи психологічної та соціальної підтримки на рівні громад, покращення ефективності системи фінансування та ін. [30].

Розширення проблемного поля

Сьогодні в багатьох країнах світу можна спостерігати тенденцію щодо зростання суспільної та професійної обізнаності з приводу нерівності у дитячому житті та можливостей впливу на таку ситуацію. Це позначається позитивними зрушеннями в державній політиці щодо охорони психічного здоров’я дітей та підлітків. Проте ВООЗ констатує, що дистанція між тим, що вже зроблено, і, що слід зробити, все ще залишається завеликою.

У міру розвитку гіпотез щодо ефективності тих чи інших інтервенцій проблемне поле й надалі розширюється, постають нові питання, які потребують негайного розв’язання. Деякі з них зазначено в редакційній статті Бюлетеня Міжнародної асоціації дитячої і підліткової психіатрії та суміжних спеціальностей (IACAPAP) за 2012 рік:

• як відшукати ту «золоту середину» при використанні моделей лікування і підтримки, що розроблені професіоналами у сфері охорони психічного здоров’я (які можуть викликати відчуття відчуженості та безпорадності у батьків), і тих моделей, що створені власне батьками (які зі значною достовірністю є недостатньо професійними або архаїчними);
• як поєднати культуральні традиції та національну специфіку терапевтичних стратегій різних наукових шкіл зі стандартизацією та глобалізацією медичної допомоги, соціальної підтримки та спеціальної освіти на підставі міжнародних мультицентрових досліджень та консенсусів спеціалістів;
• яким чином в умовах браку атестованих спеціалістів у сфері охорони психічного здоров’я використати ресурс волонтерів серед осіб, що навчаються, та батьків, які пройшли спеціальні тренінги компетентності;
• як збалансувати застосування ранніх інтервенцій (для профілактики) та більш пізніх цілеспрямованих втручань (у разі появи порушень та дисфункцій із метою ранньої корекції);
• у який спосіб здійснювати інтеграцію в тих країнах, де соціальні, освітні служби та заклади охорони здоров’я розвивалися окремо;
• як забезпечити обґрунтування «медичної необхідності» страхового покриття профілактичних заходів та допомоги за межами гострого стану, коли служби охорони здоров’я функціонують за підтримки медичного страхування;
• як збалансувати та аргументувати застосування сучасних фармакологічних препаратів, їх доступність, а також уникати надмірного призначення пацієнтам із вадами психічного здоров’я, зважаючи на масштабність пропозицій від виробників лікарських засобів?

Список літератури знаходиться в редакції.