Депрессивные расстройства у детей и подростков

Медицинская помощь детям с депрессиями должна предоставляться в максимально дестигматизированных условиях, преимущественно амбулаторно по месту жительства. Целесообразно открытие за пределами психиатрических учреждений кабинетов для психотерапевтической и психиатрической помощи детям и подросткам, предоставление им специализированной психиатрической помощи детским врачом-психиатром в составе закрепленной за определенной территорией мультидисциплинарной бригады. Психосоциальная терапия, программы повышения эффективности контроля за поведением детей должны реализовываться непосредственно в школьных учебных учреждениях, персоналом, получившим подготовку в сфере охраны психического здоровья. При невозможности создания надлежащих условий во внебольничных условиях для проведения комплексного обследования, разработки программ лечения, оказания высокоспециализированной психотерапевтической помощи, а также во всех случаях, когда есть опасность для ребенка или его окружения (высокий риск суицида, наличие психотической симптоматики), необходима госпитализация в детское психиатрическое отделение. Стационарная психиатрическая помощь детям и подросткам должна оказываться отдельно от взрослых врачами-психиатрами, имеющими специальную подготовку в области детской психиатрии. Развертывание коек должно происходить в структуре многопрофильных детских больниц.

Клинико-диагностическая программа

Общие требования к организации клинико‑диагностической программы

Диагностический процесс при детских депрессиях имеет несколько базовых целей: установить диагноз депрессивного расстройства и наличие коморбидных расстройств; исследовать ситуацию в контексте семьи и социальной среды (внутреннюю и внешнюю интерперсональную динамику, наличие психотравмирующих факторов и защитных ресурсных факторов).

Установления диагноза и достижения понимания ситуации через призму биопсихосоциальной модели являются не единственными целями диагностического процесса. Очень важно сформировать доверительные отношения с семьей и ребенком, обсудить терапевтическое взаимодействие, достичь общего для ребенка и родителей видения проблем, целей и организации соответствующего плана действий.

Диагностика депрессивного расстройства в детско-подростковом возрасте должен включать: 1) первичный скрининг симптомов депрессии, суицидального или самоповреждающего поведения учителями, психологами, социальными педагогами общеобразовательных школ, работниками социальных служб, а также, в определенных случаях, работниками правоохранительных органов; 2) раннюю диагностику врачами первичного звена медицинской помощи, семейными врачами, детскими неврологами; 3) заключительную диагностику детскими психиатрами; 4) при необходимости – патопсихологическое, нейропсихологическое или нейрофизиологическое обследование.

В результате диагностического процесса должен быть установлен клинический диагноз в соответствии с рубриками МКБ-10 и критериями DSM-5, после чего следует разработать комплексный план помощи ребенку и его семье. Диагностическая формулировка должна включать: 1) основной диагноз; 2) диагноз коморбидных расстройств и обозначение сопутствующих проблем; 3) психологическую характеристику ребенка; 4) оценку проблем, связанных с группой первичной поддержки пациента; 5) описание социального и образовательного контекста жизни ребенка; 6) анализ основных негативных и позитивных факторов, влияющих на динамику развития ребенка, а также особенности взаимодействия этих факторов; 7) прогностические формулировки.

Предварительная диагностика и выявление депрессивного расстройства

Предварительная (доклиническая) диагностика (скрининг) депрессивного расстройства у детей и подростков должна осуществляться учителями, психологами и социальными педагогами учебных заведений, а также работниками социальных служб и правоохранительных органов путем выявления в поведении детей следующих симптомов: подавленного настроения, беспричинного беспокойства, ангедонии, ухудшения академической успеваемости и социального функционирования, аддиктивного поведения и др. Важно помнить, что дети, особенно подростки, редко жалуются родителям и педагогам на проблемы, ассоциированные с депрессивным расстройством, и, как правило, не рассказывают им о своих суицидальных мыслях. Психообразовательная работа с учащимися должна быть направлена на формирование у детей адекватного отношения к депрессивным проявлениям, суицидальным мыслям и намерениям у соучеников, способствовать своевременному информированию учителей о возможных кризисных ситуациях. Отметим, что психологи и социальные педагоги учебных заведений должны проводить диагностику в соответствии с рекомендациями Министерства образования и требованиями клинических протоколов Министерства здравоохранения (МЗ) Украины.

Для ранней диагностики и оказания своевременной кризисной помощи важное значение имеет выявление проблем в семейных отношениях, асоциального поведения родителей или членов группы первичной поддержки, недоброжелательного отношения к ребенку, насилия в семье (физического, сексуального или эмоционального ущемления ребенка).

К исследованию функционирования групп первичной поддержки проблемных детей, в случае необходимости, должны привлекаться органы опеки.

Следует отметить особую роль врачей первичной медицинской помощи, которые могут обеспечить раннее выявление депрессивного расстройства у детей и подростков, мотивировать родителей и подростков обратиться к детскому психиатру или психотерапевту для получения специализированной помощи.

Распространенность депрессий у подростков постоянно увеличивается, а средний возраст тех, у кого обнаруживают симптомы этого расстройства, – уменьшается. По прогнозам ученых, к 2020 г. данная патология будет на 2-м месте среди причин, обусловливающих инвалидизацию людей по всему миру. Официальные статистические данные МЗ Украины лишь частично отражают реальную ситуацию относительно распространенности депрессивных расстройств среди детей и подростков в нашей стране. Согласно исследованиям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), менее 20 % украинских граждан обращаются за медицинской помощью по поводу депрессивных расстройств у своих детей.

Первичная диагностика депрессивного расстройства врачами общей практики

Врачи первичного звена медицинской помощи (семейные врачи), врачи-специалисты (педиатры, детские неврологи) должны проводить первичную диагностику депрессивных расстройств путем сопоставления информации, полученной от родителей, ребенка, учителей и психологов, с диагностическими критериями МКБ-10 и DSM-5, а также проводить дифференциальную диагностику с депрессивными симптомами, обусловленными медицинскими заболеваниями (гипотиреозом, мононуклеозом, анемией, опухолями мозга, аутоиммунными заболеваниями, дисменореей) или применением некоторых лекарственных средств (психостимуляторов, кортикостероидов, контрацептивов). Такие симптомы депрессии, как общая усталость, ухудшение концентрации внимания, нарушения сна и аппетита, требуют тщательной дифференциальной диагностики.

Заключительная диагностика на этапе специализированной психиатрической помощи

Заключительная диагностика депрессивного расстройства должна проводиться детским психиатром. С учетом результатов проведенных обследований врач-специалист устанавливает соответствие имеющихся расстройств психики и поведения диагностическим категориям МКБ-10 и диагностическим критериям DSM-5. Исключительной компетенцией детского психиатра является диагностика коморбидных психических расстройств, дифференциальная диагностика с другими психическими и поведенческими расстройствами.

Для выявления симптомов психических и поведенческих расстройств, а также оценки вероятности диагностики расстройства психики и поведения по МКБ-10 и DSM-5, рекомендовано использование скрининговых инструментариев, например, полуструктурированного интервью (DAWBA) с родителями и ребенком (старше 11лет). В интернете доступны версии указанного опросника на русском, украинском, английском языках. При обследовании ребенка с подозрением на депрессивное расстройство детский психиатр должен провести формализованное интервью с ним и его родителями, после чего оценить результаты скрининга с применением рейтинговой шкалы детской депрессии (CDRS-R). Возможно дополнительное использование шкал Бека (BDI) и Гамильтона (у детей старше 11 лет). Также врач-специалист, в случае необходимости, может применить другие оценочные шкалы: контрольные таблицы детского поведения (CBCL), опросник из базовых симптомов (SCS-90). В отдельных случаях может быть дополнительно рекомендовано проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ), лабораторных исследований, экспериментально-психологического обследования.

Особенности оценки базовых клинических симптомов и применения диагностических критериев депрессивного расстройства

Общие положения

В МКБ-10 в рубрике аффективных расстройств выделяют расстройства, основным нарушением которых является изменение настроения депрессивного характера: депрессивный эпизод (F32) и дистимия (F34.1). Различают два основных симптома депрессии: 1) постоянно подавленное настроение, раздражительность; 2) заметное ослабление интереса к какой-либо деятельности, отсутствие чувства удовлетворения практически от любой деятельности (оценивается по субъективным ощущениям ребенка, а также по сведениям, полученным от окружающих людей). Кроме этого выделяют 7 дополнительных: 1) наличие регулярных периодов или постоянно наблюдающаяся психомоторная заторможенность и/или ажитация; 2) постоянное чувство усталости и потери энергии; 3) беспрерывное чувство собственной ничтожности или выраженное чувство вины; 4) наличие постоянного ослабления умственных способностей, неспособность концентрировать внимание, ухудшение памяти, нерешительность, пессимистические мысли о будущем; 5) возникающие время от времени мысли о смерти и суициде без конкретного плана действий и попыток; 6) нарушения сна: бессонницы или сонливости; 7) нарушения аппетита: сниженный или повышенный аппетит, а также значительная потеря веса при условии, что человек не придерживается диеты, или, наоборот, увеличение массы тела более чем на 5% в течение месяца.

Клинически депрессия может манифестировать спектром симптомов от субклинических до клинически выраженных. О депрессивном расстройстве можно говорить тогда, когда присутствуют не менее пяти симптомов, из которых обязательно наличие первого и/или второго основного симптома и 4-х дополнительных, которые беспокоят ребенка постоянно (практически ежедневно и в течение всего дня) на протяжении 2-х недель и более, а также вызывают существенное клиническое страдание, нарушают социальное функционирование, препятствуют успешному обучению, представляют риск для его будущей жизни.

Для диагностики депрессивного расстройства имеющиеся симптомы не должны быть связаны со злоупотреблением психоактивными веществами, использованием лекарственных средств, посттравматическим стрессовым расстройством или с другими расстройствами психики и поведения.

Клиническая картина депрессивного расстройства у детей и подростков похожа на таковую у взрослых, но есть некоторые различия, которые вызваны особенностями физического, эмоционального, когнитивного и социального развития ребенка.

Дистимическое расстройство диагностируется тогда, когда ребенок имеет подавленное настроение или раздражительность большую часть дня в течение 1 года или дольше, а также два других симптома из числа диагностических критериев депрессивного расстройства: изменение аппетита или веса, изменения в режиме сна, хроническое чувство усталости или снижение энергии, трудности в принятии решений, низкую самооценку, пессимистическое видение своего будущего. Симптомы дистимии имеют меньшую интенсивность, чем симптомы депрессивного расстройства, но большую длительность, что обусловливает такие же, как при депрессивном расстройстве или более выраженные нарушения социального функционирования.

К сожалению, на сегодняшний день в педиатрической практике существуют некоторые сложности на пути к правильной дифференциальной диагностике депрессивного расстройства и дистимии.

Возрастной клинический полиморфизм депрессивных расстройств

Депрессии у детей в возрасте до 7 лет имеют менее выраженные специфические проявления, которые сложнее диагностировать, чем депрессивные расстройства в школьном и подростковом возрасте. Депрессия у детей в возрасте 1,5-2 года проявляется в виде чрезмерной плаксивости, отчуждения, апатии, потери веса, нарушений сна, замедления общего развития, специфических задержек развития речи.

Дети дошкольного возраста, страдающие депрессией, выглядят мрачными и печальными, им не хватает фантазии, живости и энтузиазма в играх со сверстниками, у них может наблюдаться чрезмерная привязанность к маме, выраженная тревога разлуки, мучительные переживания чувства одиночества. Также они бывают очень раздражительными и демонстрируют характерные жалобы на физические боли, например на боль в животе. Такие дети часто испытывают страхи быть украденными, брошенными, страх, что с родителями что-то случится или они погибнут.

Дети школьного возраста (7-10 лет), страдающие депрессивным расстройством, проявляют повышенную раздражительность, вспышки гнева и агрессивность, часто предъявляют многочисленные соматические жалобы на головные боли, боли в животе, запоры, одышку, ухудшение аппетита (потерю веса). Характерными симптомами депрессий в этом возрасте могут быть диссомнические нарушения (сонливость днем, сложности засыпания вечером, ранние утренние пробуждения). Как правило,  снижается школьная успеваемость, ухудшаются отношения со сверстниками (частые драки, жалобы на отсутствие друзей или на то, что ребенка дразнят). Иногда дети дистанцируются даже от собственной семьи. Начиная с этого возраста, депрессивные расстройства могут сопровождаться суицидальным поведением.

Особенностью проявлений депрессии у подростков является выраженная раздражительность, частые конфликты с родителями, ухудшение академической успеваемости, прогулы уроков, употребление алкоголя и наркотиков, раннее начало половых отношений, а также негативное отношение к собственному внешнему виду, застенчивость наряду с другими симптомами депрессии.

Течение депрессивных расстройств в детско-подростковом возрасте

Согласно результатам многочисленных исследований, которые проводились в популяции детей и подростков, чаще всего депрессивные расстройства диагностируются в возрасте от 14 до 15 лет.

При манифестации расстройства в более раннем возрасте течение характеризуется  большей продолжительностью эпизодов, сопутствующей когнитивной недостаточностью, большим риском рецидивов.

В подростковом возрасте манифестация расстройства может быть постепенной или внезапной. В обоих случаях подростки, как правило, в прошлом имели аффективные нарушения в виде отдельных симптомов депрессии или тревоги. Средняя продолжительность одного эпизода депрессии в детско-подростковом возрасте составляет около 8 месяцев. Примерно 90 % детей и подростков вылечиваются в течение от 1-го до 2-х лет с момента заболевания, в остальных случаях наблюдается пролонгированный эпизод депрессии. В 25 % случаев рецидив возникает уже через 1 год после достижения ремиссии; в 40 % случаев это происходит через 2 года после ремиссии; в 70 % случаев – через 5 лет после первичного эпизода. У значительного числа детей имеет место хроническое течение с множественными рецидивами заболевания во взрослом возрасте.

У 20-40 % детей и подростков после первичного депрессивного эпизода в течение 5 лет появляются основания для диагностики биполярного аффективного расстройства (наблюдается инверсия фазы, развиваются гипоманиакальный или маниакальный эпизоды, диагностируется эпизод смешанного аффективного расстройства). Предикторами биполярного течения депрессивного расстройства являются такие клинические особенности, как возникновение депрессивного расстройства в возрасте до 10 лет и отягощенная наследственность из-за наличия в семейном анамнезе аффективных или иных психических расстройств.

К факторам риска возникновения повторных рецидивов депрессивного эпизода у детей относятся:

• первичное депрессивное расстройство в раннем возрасте (до 10 лет);
• тяжелое течение первичного депрессивного эпизода;
• раннее возникновение (в детском возрасте) первого рецидива депрессии;
• сопутствующие коморбидные расстройства психики;
• наличие остаточных субсиндромальных аффективных симптомокомплексов (неполные ремиссии);
• депрессивный когнитивный стиль (специфичные для депрессии нейрокогнитивные нарушения);
• наличие проблем в семейном окружении (депрессии у членов группы первичной поддержки, травматизация ребенка, связанная с декомпенсацией семейного функционирования);
• низкий социально-экономический статус ребенка;
• наличие хронических стрессов.

Дистимическое расстройство чаще всего развивается в возрасте 11-12 лет и может предшествовать депрессивному эпизоду. Дистимии в детском возрасте могут длиться от 2-х до 5-ти лет, вызывая академические, познавательные, семейные, социальные проблемы и нарушения общего развития ребенка. У подростков, страдающих дистимией, наблюдается повышенный риск развития в будущем биполярного аффективного расстройства и расстройств, связанных со злоупотреблением психоактивных веществ.

Особенности диагностики коморбидных расстройств психики и поведения

У 40-90 % подростков с депрессивным расстройством отмечается одновременное наличие коморбидного расстройства психики и поведения (так называемая двойная депрессия); до 50 % детей имеют два и более сопутствующих диагноза. Чаще всего дополнительно выполняются диагностические критерии тревожных расстройств: генерализованного тревожного, изолированных фобий, социальных фобий, тревожного расстройства расставания. Имеет место также двойная диагностика гиперкинетических, поведенческих расстройств, зависимостей от алкоголя и наркотиков, употребления химических субстанций с немедицинской целью. У 60 % подростков с тяжелой депрессией выполняются диагностические критерии личностных расстройств, наиболее часто эмоционально-неустойчивого расстройства личности. Симптомы депрессивного расстройства, как правило, возникают после появления коморбидных психических нарушений, которые их маскируют, за исключением расстройств, связанных с употреблением алкоголя и наркотиков. Диагностические критерии большинства коморбидных расстройств сохраняются и после ремиссии депрессии, что увеличивает риск рецидива, влияет на продолжительность и тяжесть депрессивного эпизода, снижает эффективность лечения, повышает риск самоповреждающего и суицидального поведения.

Оценка тяжести депрессивного расстройства

При планировании лечебной программы необходимо учитывать формализованные критерии тяжести депрессивного расстройства согласно МКБ-10, в которой выделяют следующие степени данной патологии: легкая, средне-тяжелая с/без психотическими симптомами.

Оценка тяжести депрессивного расстройства включает:

• определение совокупности имеющихся симптомов;
• выявление глубины субъективного переживания ребенком симптомов расстройства;
• степень нарушений социального функционирования (снижение академической успеваемости, изоляция от сверстников или семьи, потеря интереса к собственным увлечениям, внутрисемейные конфликты);
• учет наличия психотической симптоматики;
• определение наличия сопутствующей соматической патологии или коморбидных расстройств.

Отдельно оцениваются:

• риск суицида;
• наличие злоупотреблений психоактивными веществами, в т.ч. никотином;
• поведенческие проблемы (антисоциальные тенденции);
• личностный профиль ребенка;
• наличие психических расстройств в семейном анамнезе;
• наличие действующих стресс-факторов в жизни ребенка (физическое и сексуальное насилие, внутри-/внесемейные конфликты, отсутствие надлежащей опеки или ухода).

Информация собирается путем проведения прямых интервью с ребенком и родителями (опекунами) с использованием CDRS-R. Возможна также оценка с использованием шкалы депрессии Бека (BDI). По мере необходимости проводится дополнительная беседа с учителями, психологами, врачами первичного звена, социальными работниками, а также друзьями ребенка. Для качественной оценки депрессивного расстройства врач должен сформировать доверительные отношения с ребенком и родителями. Особенно это важно при консультировании подростков.

Оценка суицидального риска

Около 60 % детей с депрессивным расстройством имеют суицидальные мысли или разработанные планы суицида и намерения осуществить их, около 30 % совершают те или иные суицидальные действия.

При оценке суицидального риска важное значение имеет учет факторов риска (возраста, пола, наличия острых или хронических стрессов, сопутствующих заболеваний, тяжести переживания безнадежности [витальности переживаний] и степени нарушений импульс-контроля), а также защитных факторов (религиозных убеждений, переживаний за родных), которые могут иметь влияние на реализацию желания совершить самоубийство. Нарушения импульс-контроля могут усиливаться при выходе ребенка из депрессивного эпизода, рецидиве депрессии после инверсии фазы, при смене депрессивного эпизода смешанным состоянием. Нужно также учитывать, что депрессии при биполярном аффективном расстройстве характеризуются более высоким суицидальным риском. Поэтому, врач, по возможности, должен спрогнозировать, что может быть последней каплей для совершения самоубийства ребенком.

Для ранней формализованной оценки риска суицида мы рекомендуем использовать специальный опросник – Колумбийскую суицидальную шкалу (C-SSRS), как это предусмотрено протоколом Американской академии детской и подростковой психиатрии (AACAP, 2007).

Нередко предпринимаются попытки дифференцировать суицидальное поведение и другие варианты самоповреждающего поведения, целью которого может быть стремление облегчить негативные переживания (например, осуществление повторяющихся легких порезов для уменьшения гнева, печали или одиночества, для шантажа в отношении членов семьи и педагогов, а не для лишения себя жизни). Дети из-за незрелости волевых процессов не способны соизмерять свои действия с угрозой для жизни, вследствие чего любые аутоагрессивные действия с их стороны при наличии суицидальных мыслей рассматриваются в качестве истинных суицидов. Врач должен объяснить родителям, почему важно пристально обращать внимание на поведение и высказывания ребенка, почему необходимо ограничить доступ ребенка к медикаментам, оружию и другим предметам, которые могут представлять опасность для здоровья и жизни.

Общие требования к терапевтической стратегии при депрессивных расстройствах у детей и подростков

Целостный терапевтический процесс у детей с депрессивными расстройствами должен включать социальную терапию (психообразовательную работу [психоэдукацию]), психотерапию (прежде всего когнитивно-поведенческую и семейную) и медикаментозное лечение.

Согласно биопсихосоциальной модели оказания помощи, независимо от степени тяжести, все этапы лечения депрессивного расстройства у детей включают психообразовательную работу с семьей, учителями референтной группы. Выбор метода лечения или их сочетание зависит от тяжести депрессии (табл. 1).

Согласно требованиям Американских и Европейских клинических рекомендаций (AACAP, 2007; ESCAP, 2009), лечение депрессивных расстройств у детей включает три этапа:

1. Этап активной терапии (острая фаза, длительностью, в среднем, 8-16 недель).

Целью фазы терапии является:

• снижение тяжести депрессивной симптоматики;
• устранение риска суицидального поведения;
• улучшение условий психосоциального окружения ребенка.

2. Этап стабилизирующей терапии (не менее 6 месяцев). Продолжается оказание психотерапевтической помощи и/или прием лекарственных средств.

Целью указанной фазы является:

• устранение остаточной депрессивной симптоматики и коморбидных психических расстройств;
• восстановление или улучшение предыдущего психосоциального функционирования ребенка.

3. Этап профилактической (поддерживающей) терапии (не менее 5 лет).

Целью указанной фазы является:

• предупреждение рецидивов депрессивного расстройства;
• обеспечение поддержки психосоциального функционирования ребенка на должном уровне;
• динамическое наблюдение с целью предупреждения возникновения других психических расстройств.

Психосоциальная терапия

Психоэдукация – это психообразовательная работа, направленная на окружение ребенка (родителей, семью, учителей и референтную группу). Суть ее заключается в разъяснении причин возникновения, клинических особенностей, лечебной тактики при депрессивном расстройстве, возможных рисков, связанных с заболеванием и побочным действием фармакологического лечения. Эта работа должна сделать процесс лечения и принятия решений прозрачным (привлечь родителей и ребенка к активному сотрудничеству с врачом). Например, помочь понять родителям, что депрессия – это болезнь, а не какая-то слабость ребенка, и она не является проявлением его манипулятивного поведения. Пациента и семью нужно подготовить к предполагаемому прогнозу течения расстройства (длительному периоду выздоровления, периодическим обострениям).

Участие семьи имеет первостепенное значение в проведении лечебной программы для депрессивного расстройства. Необходимо привлечь родителей к поддержке ребенка, мониторингу его поведения (особенно подростка), мотивировать их к установлению/восстановлению более доверительных отношений с ребенком для эффективной помощи ему в преодолении депрессивного расстройства. Родители должны обеспечить ребенку поддержку и защиту, стать «буфером» в отношениях «врач–ребенок», «школа–ребенок», «ровесники–ребенок». В работе с родителями врач должен оценить особенности формирования взаимоотношений в семье, наличие возможной психопатологии у родителей или братьев/сестер ребенка с депрессивным расстройством.

Привлечение сотрудников школы предусматривает определение проблем ребенка педагогами (при сохранении конфиденциальности, с согласия семьи и ребенка) с целью временной коррекции учебных подходов (уменьшение нагрузки, ослабление контроля знаний, проявление внимания к настроению и поведению, привлечение к продуктивному взаимодействию с одноклассниками). Когда психоэмоциональное состояние ребенка улучшается, рекомендуется постепенное доведение учебной нагрузки до необходимого уровня в соответствии с требованиями образовательной программы. Если после выздоровления у ребенка продолжают сохраняться предыдущие академические трудности, следует предположить наличие резидуальных проявлений депрессии или сопутствующих расстройств (расстройства школьных навыков, расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью, тревожные расстройства, злоупотребление психоактивными веществами), а также возможное наличие семейных стресс-факторов.

Методы психотерапевтического вмешательства при депрессивном расстройстве в детском возрасте

Когнитивно-поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) направлена ​​на то, чтобы помочь детям с депрессивным расстройством достичь лучшего понимания своего негативного депрессивного мышления, связанного с самообвинениями в случае неуспеха и отсутствием вознаграждений за свои успехи и достижения. Распознавая такой стиль мышления, ребенок учится менять свои негативные, пессимистические воззрения на более позитивные и оптимистичные. КПТ помогает выработать такие способы поведения, с помощью которых достигается положительное подкрепление и снижается возможность получения наказания со стороны окружения. Указанный вид терапии может включать в себя обучение навыкам общения и умению преодолевать психологические трудности, а также учит навыкам преодоления тревожных состояний и техникам релаксации.

Семейная психотерапия

Семейная психотерапия связана с изменением взаимоотношений в семье, влияющих на возникновение депрессивного расстройства (табл. 2).

Интерперсональная терапия

Интерперсональная терапия ориентирована на улучшение социального функционирования ребенка, изменение неправильных примеров построения отношений, разрешения конфликтов, на более адаптивную и эффективную терапию. Рекомендуется проведение как индивидуальной, так и групповой формы интерперсональной психотерапевтической терапии детям и подросткам с депрессивным расстройством.

Медикаментозное лечение

Для лечения депрессивного расстройства у детей применяются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин – у детей с 6-летнего возраста; сертралин – рекомендован при тревожных расстройствах у детей с 6-летнего возраста; циталопрам – у подростков с 14 лет, эсциталопрам – у подростков с 14 лет. Согласно данным доказательной медицины, антидепрессанты из группы СИОЗС являются препаратами первого выбора в терапии детей с депрессивным расстройством, поскольку они имеют меньше побочных действий и столь же эффективны, как трициклические или другие антидепрессанты. Механизм действия этих антидепрессантов заключается в повышении активности серотонинергической нейротрансмиссии.

Кроме указанных антидепрессантов, обсуждается возможность применения агомелатина. В настоящее время проводятся международные мультицентровые исследования касательно его применения у детей с 6 лет и подростков с 14 лет.

При назначении детям и подросткам антидепрессантов из группы СИОЗС, важно помнить о возможных побочных эффектах: желудочно-кишечных симптомах, нарушениях сна (бессоннице или сонливости, ночных ужасах), общем беспокойстве, повышенном потоотделении, головной боли, нарушениях аппетита (увеличении или уменьшении). Кроме этого, примерно у 3-8 % детей наблюдается усиление импульсивности, общего беспокойства, раздражительности. Имеющиеся симптомы необходимо дифференцировать с проявлениями мании или гипомании при биполярном аффективном расстройстве. Изредка побочное действие антидепрессантов может проявляться в повышенной склонности к кровотечениям (носовым кровотечениям и др.), повышении артериального давления, тахикардии и повышении риска суицидального поведения.

При психофармакотерапии депрессий рекомендовано придерживаться монотерапии. Прием антидепрессанта начинается с минимальных доз с постепенным наращиванием до терапевтически эффективной дозы или появления неприемлемых побочных эффектов.

При незначительном терапевтическом эффекте в течение 4-х недель необходимо перейти к терапии другим антидепрессантом. В случае незначительного улучшения аффективного состояния в течение еще 2-х недель следует продолжить начатую терапию выбранным препаратом, однако если прогресс не отмечается, то рекомендовано использовать иной антидепрессант.

Если у пациента диагностирован тяжелый депрессивный эпизод, который требует более интенсивного лечения, или в случае отсутствии эффекта при приеме предыдущего лечения возможно назначение антидепрессантов двойного действия или трициклических антидепрессантов (при этом желательно обеспечить лабораторный мониторинг уровня трициклического антидепрессанта в сыворотке крови).

Депрессивный эпизод, отягощенный психотической симптоматикой, требует сочетанного назначения антидепрессантов и современных атипичных антипсихотиков. Так, кветиапин может назначаться при резистентных к терапии депрессиях у подростков в качестве монотерапии или в качестве аугментации СИОЗС.