Лікування деменції в клінічній практиці

Британська асоціація психофармакології (BAP) 2006 року видала перше практичне керівництво щодо застосування лікарських засобів при деменції, яке згодом було перевидано (2011). Вашій увазі представлено огляд оновленого варіанта рекомендацій BAP (2017), які опубліковані J.T. O’Brien et al. у статті «Clinical practice with anti-dementia drugs: A revised (third) consensus statement from the British Association for Psychopharmacology» у виданні Journal of Psychopharmacology (2017;31(2):147–168). Переглянуті настанови охоплюють питання діагностики, фармакотерапії, профілактики деменції, де наведено багатофакторні методики медикаментозних та психотерапевтичних інтервенцій щодо корекції когнітивних і некогнітивних проявів захворювання.

За статистичними даними, у Великій Британії ­деменція вражає близько 800 тис. людей, причому хвороба Альцгеймера (ХА) посідає перше місце серед найпоширеніших причин її виникнення (60 %), після неї за частотою — судинна деменція (15–20 %), ­деменція з тільцями Леві (10–15 %), лобово-скронева ­деменція (5 %) та інші рідкісні патології й стани.

Сьогодні основою фармакологічної корекції когнітивного дефіциту при ХА є інгібітори холінестерази (донепезил, галантамін, ривастигмін), які ліцензовані для лікування від легкої до середньотяжкої форм захворювання, і мемантин при середньотяжкій та тяжкій формах. Панує загальна думка, що призначення анти­холінергічних засобів має бути зведено до мінімуму в пацієнтів із деменцією, особливо перед призначенням холі­нергічних препаратів. За даними досліджень, антихолінергічний ефект пов’язаний із гіршим когнітивним та функціональним статусом (Ancelin et al., 2006; Fox et al., 2011a, 2011b; Shah et al., 2013a) та підвищеним ризиком розвитку деменції (Gray et al., 2015). Для оцінювання антихолінергічного навантаження фахівцям рекомендовано використовувати загальнодоступні шкали (Cardwell et al., 2015; Salahudeen et al., 2015). Мінімізація негативного впливу має клінічне значення, але щодо прогнозування наслідків зазначених впливів на когнітивний та функціональний стан пацієнтів із деменцією наразі дискусії продовжуються.

Таблиця 1. Категорії доказовості та ступінь рекомендацій

 

Таблиця 1. Категорії доказовості та ступінь рекомендацій

Супутні некогнітивні симптоми, які часто називають поведінковими та психологічними симптомами захворювання, здебільшого спостерігають при всіх демен­­ціях. Зумовлюючи дискомфорт у пацієнта та його опікунів, вони є ос­­новними чинниками прогнозування інституційного догляду. Багато поведінкових і психологічних симптомів деменції, включаючи ажитацію, агресивність та психози, традиційно лікували нейролептичними (антипсихотичними) препаратами. Проте ймовірність цереброваскулярних побічних ефектів і підвищення рівня смертності змусили шукати альтернативні підходи до лікування вказаних симптомів (наприклад, інгібітори ацетил­холінестерази, мемантин), а також звернути увагу на нефармакологічні методи терапії — фізичну активність, терапію музикою та ароматерапію. Корекція поведінкових і психологічних симптомів деменції — досить важке завдання, призначення антипсихотичних препаратів слід уникати через можливість розвитку медикаментозного паркінсонізму та високу ймовірність тяжких і тривалих реакцій гіперчутливості.

У березні 2016 року в Лондоні відбулася спільна зустріч науковців і клініцистів, яких відбирали відповідно до їхнього наукового та клінічного досвіду в сфері лікування деменції, а також запросили осіб, що страждають від цього захворювання. Учасники зібрання на підставі власних експертних знань фахової літератури надали короткий опис фактичних даних, поєднаних з оглядом найновіших джерел у цій галузі. Було розглянуто відповідні настанови, опубліковані за період до грудня 2015 року, де акцент зроб­лено на огляді попередніх рекомендацій через призму нових даних, отриманих після виходу останнього видання. Мета цього процесу:

1. Огляд доказових даних клінічного діагнозу деменції та її підтипів і роль досліджень у підвищенні точності діаг­ностики.

2. Оцінювання доказової бази даних щодо ефективності препаратів, які нині застосовують для лікування всіх типів деменції, щоб розробити чіткі рекомендації з клінічної прак­­тики.

3. Аналіз доказових даних дієвості терапевтичних засобів для лікування предементних станів, таких як легкі когнітивні порушення або продромальна/доклінічна деменція.

4. Оцінка доказових даних ефективності лікарських засобів, які потенційно затримують або запобігають розвитку деменції, або змінюють її перебіг.

Важливим етапом вибору та розробки методiв i меха­нiзмiв забезпечення достовiрностi iнформацiї є аналiз процесiв її обробки. Під час якого вивчали структуру обробки даних, будували моделi виникнення помилок та їх взаємодiї, розраховували ймовiрність їх розвитку, виявлення та виправлення для рiзних варiантiв. Рівень доказовості даних класифікований відповідно до стандартних критеріїв і представлено в таблиці 1.

Діагностика та обстеження

Критерії, якими послуговуються для визначення деменції та когнітивних розладів, і надалі залишаються суперечливими. З моменту виходу останньої настанови опуб­ліковано вже п’ятий перегляд Діагностичного і статистичного керівництва з психічних розладів, (DSM-5; APA, 2013). Порівнюючи з четвертим виданням (DSM-IV; AРA, 2000), наразі відбулися такі ключові зміни:

а) відмова від термінів «деменція» та «легкі когнітивні порушення» на користь «великий нейрокогнітивний розлад» та «легкий нейрокогнітивний розлад» відповідно;

б) включення деменції з тільцями Леві (клінічний або легкий нейрокогнітивний розлад із тільцями Леві).

Було висунуто кілька пропозицій щодо перегляду критеріїв ХА, із залученням біомаркерів, спрямованих як на підвищення точності діагностики, так і на виявлення захворювання на ранніх стадіях. Міжнародна робоча група запропонувала критерії ранньої діагностики для первинних ознак ХА (Dubois et al., 2007), які згодом були розширені додаванням продрому ХА (Dubois et al., 2010), а потім ще й методів обстеження для візуалізації амілоїду (Dubois et al., 2014).

Група Національного інституту з проблем старіння та асоціації вивчення хвороби Альцгеймера (NIA-AA) опуб­лікувала нові критерії для діагностики деменції при ХА (McKhann et al., 2011), легких когнітивних порушень при ХА (Albert et al., 2011) і доклінічних форм ХА (Sperling et al., 2011). У межах вказаних критеріїв продром ХА або легкі когнітивні порушення, пов’язані з ХА, належать до раннього (предементного), але маніфестуючого періоду захворювання, тимчасом як доклінічні форми відносять до безсимптомного періоду або стану «підвищеного ризику». Основною підставою згаданих змін слугувало введення міжнародних узгод­жених критеріїв для застосування їх під час вибору та стратифікації пацієнтів і при клінічних дослідженнях, але ці критерії все ще потребують валідизації та визначення їх клінічної цінності. З моменту виходу останнього керівництва нових переглядів для деменції з тільцями Леві (McKeith et al., 2005) та деменції при хворобі Паркінсона (ХП) (Emre et al., 2007) не проводили, хоча наразі критерії для деменції з тільцями Леві знаходяться на стадії аналітичного огляду.

Майже одночасно зі змінами щодо більш ранньої діаг­ностики при ХА опуб­ліковано критерії для легких когнітивних порушень при ХП (Litvan et al., 2012). Клінічні основи для лобово-­скроневої деменції також були оновлені (Rascovsky et al., 2011). Нові критерії чутливі та специфічні для діагностики поведінкового варіанта лобово-­скроневої деменції, хоча пов’язані з ним синдроми семантичної деменції та прогресуючої афазії нині класифікують відповідно до нових рекомендацій із первинної прогресуючої афазії (Gorno-Tempini et al, 2011).

З погляду прогнозування діагнозу сис­тема класифікації первинно-прогресуючої афазії має нижчу точність діагностики, і включає в себе клінічні синд­­роми, які переважно пов’язані з ХА (Mesulam and Weintraub, 2014). Це створює додаткові потенційні проблеми в проведенні та інтерпретації клінічних випробувань медичних препаратів у вказаній царині. Натепер не зареєстровано жодних узгоджених на міжнародному рівні формальних пере­глядів критеріїв діагностики судинної деменції. Кон­сенсус-групи запропонували певні шаблони, причому деякі з них відверто містять суперечливі поняття, такі як «багатовимірний характер судинних когнітивних порушень» (O’Brien et al., 2003), що можна певною мірою взаємно узгодити за допомогою багатовимірного підходу до клінічних та субклінічних нейрокогнітивних розладів (Sachdev et al., 2014). Рушійною силою для перегляду всіх вищезгаданих питань стали нові дані щодо генетики і біомаркерів, а також необхідність у групуванні пацієнтів на ранніх стадіях захворювання. Відповідно до того, як будуть накопичуватись нові дані в цих галузях, можна очікувати на частіший перегляд підходів до діагностики та лікування вказаних хвороб.

Методи нейровізуалізації та біомаркери спинномозкової рідини

Сьогодні простежується підвищений інтерес до застосування методів візуалізації структур головного мозку та біо­маркерів спинномозкової рідини як засобів для ранньої й точної диференціальної діагностики, а також як потенційних маркерів прогресування захворювання, що можуть бути запроваджені на кшталт непрямих показників результатів клінічних випробувань препаратів. Методи візуалізації головного мозку широко вводять у медичну практику при встановленні діагнозу, диференційної діагностики і збору інформації, які свідчитимуть про наявність конк­ретного підтипу хвороби. Для застосування стандартних діаг­ностичних критеріїв при судинній деменції необхідно мати доказові дані церебровас­кулярних змін, які можливо отримати за допомогою різних методів нейровізуалізації (Román et al., 1993). Розвиток фронто-темпоральної деменції пов’язаний з атрофією лобової частки мозку та передніх відділів скроневої частки з варіабельною (залежно від підтипу) атрофією гіпокампу, що виявляють під час візуа­лізації структур головного мозку, а також лобово-­скроневою гіпоперфузією на однофотонній емісійній ком­п’ю­­­терній томографії (ОФЕКТ) і зниженим метаболізмом на позитронно-емісійній томографії з застосуванням фтор­дезоксиглюкози (ФДГ-ПЕТ). ХА асоційована з атрофією медіальних відділів скроневої частки, зокрема тенторіального отвору і гіпокампу, гіпоперфузією скроневої та тім’яної зон на ОФЕКТ і гіпометаболізмом на ФДГ-ПЕТ.

Таблиця 2. Інтервенції щодо оцінки та діагностики

 

Таблиця 2. Інтервенції щодо оцінки та діагностики

Ранній початок ХА також пов’язують з атрофією тім’яних та потиличних ділянок. Збереження медіальної скроневої частки при деменції з тільцями Леві стало найвагомішим візуальним маркером, який відрізняє її від ХА, що було підтверджено в патоморфологічних дослід­женнях під час аутопсії (Burton et al., 2009). Зазначена деменція асоційована з гіпоперфузією і гіпо­метаболізмом задніх відділів тім’яної й потиличної ділянки на ОФЕКТ і ФДГ-ПЕТ відповідно (Colloby et al., 2008). За допомогою дофамінергічної ОФЕКТ або ПЕТ можливо відрізнити деменції з тільцями Леві від ХА з 80 % чутливістю і 90 % специфічністю (McKeith et al., 2007; O’Brien et al., 2014). Зниження симпатичного середнього рівня поглинання свідчить про низькі темпи зв’язування мета­іодобензилгуанідину (МІБГ) на ОФЕКТ, що було виявлено при ХА і деменції з тільцями Леві. Нині візуалізація із використанням МІБГ під час ОФЕКТ дає змогу відрізнити деменції з тільцями Леві від ХА з 70 % чутливістю і 90 % специфічністю(Yoshita et al., 2015).

Для візуалізації амілоїду ефективною є ПЕТ із застосуванням сполуки C11-PIB, а згідно з останнім керівництвом й інших трифторованих сполук, що ліцензовані для проведення допоміжних обстежень при ХА. Всі препарати вивчали шляхом клінічних досліджень, де позитивний результат сканування на наявність амілоїду прогнозує значну концентрацію амілоїдних бляшок у тканинах головного мозку, що підтверджено під час аутопсії з достовірністю вище 90 %(O’Brien and Herholz, 2015). Хоча зазначений результат можна очікувати як при ранній, так і пізній маніфестації ХА, тому слід вкрай обережно інтерпретувати результати обстежень, оскільки підвищене накопичення амілоїду в головному мозку відбувається і з віком (у 40 % людей, старших за 80 років) і в носіїв аллеля Е4 гена АРО-Е (Jansen et al., 2015), а також у понад 50 % пацієнтів із деменцією з тільцями Леві та в літніх осіб з іншими типами деменції (Ossenkoppele et al., 2015).

Співвідношення підвищених рівнів тау-білка в спинно­мозковій рідині (як загальний, так і фосфорильова­ний тау-­білок) і знижених рівнів Аβ1-42 виявилось діаг­ностично ефективним під час диференціації ХА від інших типів деменції (середня чутливість 72 %, середня специфічність 78 %, порівнюючи ХА з іншими видами деменції) (Mitchell, 2009). Однак у мультицентрових дослід­женнях отримали значне коливання показників біомаркерів між центрами дослідження, особливо для Аβ-42 (Mattsson et al., 2009), тому перш ніж аналіз на біомаркери спинномозкової рідини буде введено в клінічну практику, слід провести додаткові дослід­ження для виявлення причин розбіжності показників і стандартизувати їх (Ritchie et al., 2014, 2015). У таблиці 2 наведено резюме оцінки і рекомендацій щодо діагностичної цінності.

Фармакотерапія при хворобі Альцгеймера

З моменту останнього перегляду наведених рекомендацій не було зареєстровано жодних нових ліків для терапії ХА. Сьогодні є два класи препаратів, затверд­жених для лікування ХА: інгібітори ацетилхолінестерази (АХЕ) — донепезил, ривастигмін та галантамін і антагоністи рецепторів N-метил-D-аспартата (NMDA) — мемантин. Препарати, які модифікують перебіг хвороби, досі перебувають на стадії випробувань. Донепезил, ривастигмін та галантамін схвалені для лікування легкої та середньої форм ХА, а мемантин — для середньотяжкої та тяжкої форм ХА. Їх ефективність доведено в рандомізованих контрольованих дослідженнях. Спочатку рекомендовано призначення комбінованої терапії з використанням ІХЕ, а потім додавання мемантину. Наразі це оптимальний протокол лікування в багатьох країнах, особ­­ливо при прогресуючій деменції.

Таблиця 3. Інтервенції при хворобі Альцгеймера

 

Таблиця 3. Інтервенції при хворобі Альцгеймера

Європейське керівництво ґрунтується на систематич­­ному оцінюванні якості доказових даних, яке було опуб­ліковано і стало першим таким оглядом (Schmidt et al., 2015). Згідно з ним запропоновано застосовувати комбіновану терапію, замість монотерапії інгібіторами АХЕ, у пацієнтів із помірною та тяжкою ХА, але рівень доказовості цих рекомендацій недостатній.

У деяких країнах радять припиняти лікування ІХЕ при прогресуванні ХА в тяжку форму. Актуальною також є проблема збільшення несприятливих наслідків у разі продовження інтервенцій (Gill et al., 2009). Дані британського дослідження щодо застосування донепезилу і мемантину (DOMINO) при помірній та тяжкій формах ХА засвідчили, що продовження лікування донепезилом (або перехід на мемантин або комбіновану терапію) пов’язане з когнітивними і функціональними перевагами протягом наступних 12 місяців, порівняно з плацебо (Howard et al., 2012). Попередні дані оглядових досліджень, а також зазначений аналіз дають змогу припускати, що фармакотерапія вказаними препаратами може відстрочити надходження пацієнта до закладів догляду (Howard et al., 2015). Результати попередніх порівняльних досліджень не в змозі послідовно продемонструвати будь-які істотні відмінності щодо ефективності між трьома представниками ІХЕ. Основні їх розрізнення полягали саме в частоті виникнення та характері побічних ефектів (O’Brien and Burns, 2011). Значна частина пацієнтів (до 50 %) при переході на інші ІХЕ не тільки добре його переносять, але й мають задовільну терапевтичну відповідь при поганій толерантності поперед­ньої терапії, що залишається й надалі актуальним, як і в попередній настанові. Резюме щодо основних рекомендацій при ХА представлено в таблиці 3.

Фармакотерапія при деменції з тільцями Леві

Фармакотерапія деменції з тільцями Леві є однією з найскладніших проблем, що постають сьогодні перед нев­рологами, психіатрами, геріатрами, сімейними лікарями та іншими спеціалістами. Поєднання когнітивних, психоневрологічних, вегетативних і моторних порушень при вказаній деменції, порівнюючи з ХА, частіше призводить до серйозних функціональних порушень і зниження якості життя. Крім того, баланс між зазначеними розладами різниться як у різних пацієнтів, так і при прогресуванні хвороби. Лікування одного з проявів ХА може суттєво погіршувати інші симптоми. Зокрема, терапія психо­неврологічних порушень може посилити прояви паркінсонізму, тимчасом як леводопа й інші протипаркінсонічні ліки можуть спровокувати або підсилити психоз.

Таблиця 4. Інтервенції при деменції з тільцями Леві

 

Таблиця 4. Інтервенції при деменції з тільцями Леві

Для впливу на симптоми захворювання необхідний ретельний, індивідуалізований та орієнтований на кожного окремо пацієнта підхід, залежно від вираженості ознак хвороби та побажань пацієнта, а також осіб, які здійснюють догляд за ним. Нині у вільному доступі є детальні огляди лікування деменції з тільцями Леві (Boot, 2015) та деменції при ХП (ДХП) (Goldman and Weintraub, 2015) і результати мета­аналізу досліджень (Stinton et al., 2015; Wang et al., 2015). Після оприлюднення останньої консенсус-доповіді щодо деменції з тільцями Леві (McKeith et al., 2005) жодних важливих даних щодо застосування протипаркінсонічних та антипсихотичних препаратів не публікували, а тому попередні рекомендації наразі залишаються незмінними і діючими.

Результати ранніх рандомізованих клінічних досліджень (РКД), що були присвячені ривастигміну, препарату з групи ІХЕ, підтвердили його сприятливий вплив на когнітивні функції при деменції з тільцями Леві (McKeith et al., 2000) та деменції при ХП (Emre et al., 2004), а також позитивний ефект на нервово-психічні симптоми хвороби, такі як галюцинації, апатія, тривога та розлади сну. Щодо мемантину, то наявні дані двох 24-тижневих рандомізованих контрольованих досліджень зі змішаною вибіркою пацієнтів із деменцією з тільцями Леві та ДХП (Aarsland et al., 2009; Emre et al., 2010), результати яких продемонстрували значну позитивну дію препарату на загальне клінічне враження. Але згадані у вибірці ефекти виявились неузгодженими, зважаючи на те, що в одному дослідженні позитивні зміни спостерігались у пацієнтів із деменцією з тільцями Леві, а не з ДХП (Aarsland et al., 2009), а в другому — навпаки (Emre et al., 2010). Значне поліпшення стану після застосування мемантину, порівняно з плацебо, спостерігали в загальній вибірці протягом 24 тижнів у першому дослідженні, але без суттєвого покращення некогнітивних симптомів. Відзначали деякі істотні зміни на краще в пацієнтів із деменцією з тільцями Леві за нейропсихіатричними показниками через 24 тижні, а у хворих на ДХП такого не відбувалось (Emre et al., 2010). Мемантин однаково добре переносився в обох дослідженнях. У таблиці 4 наведено коротку інформацію щодо ступеня рекомендацій при деменції з тільцями Леві.

Фармакотерапія змішаної та судинної деменцій

Група судинних деменцій досить гетерогенна, починаючи від великих множинних інфарктів, викликаних емболією, та закінчуючи дифузними змінами в білій речовині мозку, пов’язаними з хронічною гіпоперфузією (O’Brien and Thomas, 2015; O’Brien et al., 2003). Сьогодні бракує специфічних ліцензованих для лікування СД препаратів, тому терапевтичні стратегії значною мірою зосеред­­жені на контролі основних кардіо- та церебро­васкулярних факторів ризику і супутніх захворювань.

Висунено гіпотезу, що холінергічна дисфункція виникає і при СД, тим самим спонукаючи до застосування ІХЕ і при цьому типі деменції. Однак дані патоморфологічного дослідження засвідчили, що втрата холінергічної функції доведена тільки у хворих на СД з одночасною наявністю ХА. Крім того, холінергічна активність фактично може бути збільшеною в пацієнтів із мультиінфарктною етіологією деменції (Sharp et al., 2009), що підтверджує попереднє припущення про відсутність втрати холінергічних функцій при «ізольованій» СД (Perry et al., 2005).

Цереброваскулярні фактори ризику мають бути ідентифіковані у всіх пацієнтів із СД. У разі необхідності профілактики повторного інсульту, слід вдаватися до антигіпертензивної терапії, натомість при геморагічному інсульті рекомендовано застосування антиагрегантної або антикоагулянтної терапії, використовуючи антигіпертензивні засоби та препарати для зниження рівня ліпідів крові після ішемічного інсульту (відповідно до національних рекомендацій). Ліки для фармакотерапії деменції включають донепезил, галантамін, ривастигмін і мемантин. Є також деякі відомості щодо застосування ­німодипіну, гінкго білоби і нафтидрофурилу.

Дані, отримані під час дослідження з ІХЕ, окрім галантаміну, засвідчили поліпшення когнітивних функцій, попри відсутність значного впливу на інші патерни (Erkinjuntti et al., 2002). Так, у 24-тижневому клінічному дослідженні застосування галантаміну зафіксовано значні покращення виконавчих функцій (EXIT25) (Auchus et al., 2007). Як стало відомо, результати одного з оглядів підтвердили, що донепезил фактично викликав аналогічні зміни в когнітивному і глобальному функціонуванні при СД і ХА, але зміни при СД були суперечливі (Passmore et al., 2005).

Kavirajan H. and Schneider L.S. (2007) провели мета­аналіз, який включав усі випробування з донепезилом, галантаміном, ривастигміном та мемантином, що порівнювали з плацебо в лікуванні СД. Дані ретроспективного аналізу перших двох досліджень із донепезилом та галантаміну підтвердили, що більш виражене покращення наставало в осіб із кортикальними та мультифокальними ураженнями відповідно, порівняно з групою пацієнтів із переважно субкортикальними вогнищами ураження.

Автори зазначили, що клінічна гетерогенність хворих на СД обмежувала спроби узагальнити та екстраполювати результати випробувань через неможливість визначити ефект лікування конкретних пацієнтів або їх підгруп. У підсумку метааналізу зазначено, що ІХЕ і мемантин можуть призводити до незначних покращень когнітивних функції у хворих із легкою та помірною формами СД. Проте цих даних недостатньо для підтримки широкого застосування вказаних препаратів при СД. Німодипін має деякі короткострокові позитивні ефекти при СД (López-Arrieta and Birks, 2002) і може чинити сприятливий вплив на показники виконавчої активності за шкалою оцінки психічного стану (MMSE), а також на глобальний рейтинг при підкірковій ішемічній судинній деменції (Pantoni et al., 2005).

В цьому контексті ривастигмін (6 мг/день) порівнювали з німодипіном в одноцентровому сліпому дослід­женні, тривалістю 14 місяців. Пацієнти були розділені відповідно до типу ураження на групи: мультиінфарктної СД та підкіркової ішемічної СД.

У групі пацієнтів з підкірковою ішемічною СД ривастигмін не покращував показники за MMSE, але позитивно позначався на показниках Клінічної шкали оцінки тяжкості деменції (CDR), виконавчі функції, психо­неврологічні функції, симптоми депресії. Натомість у групі мультиінфарктної СД ривастигмін не чинив жодного впливу на показники MMSE, проте мав позитивний ефект на психоневрологічні функції та симптоми депресії. Всі пацієнти в групі прийому ривастигміну завершили дослідження (Moretti et al., 2008).

Таблиця 5. Інтервенції при судинній деменції

 

Таблиця 5. Інтервенції при судинній деменції

Церебральна аутосомно-домінантна артеріопатія з підкірковими інфарктами і лейкоенцефалопатією (CADASIL) є рідкісною моногенетичною формою підкіркової ішемічної СД. У 18-тижневому контрольованому плацебо подвійному сліпому рандомізованому дослід­женні паралельних груп, що приймали 10 мг донепезилу щодня, не було виявлено позитивного ефекту за показниками когнітивної підшкали оцінної шкали порушень при ХА (ADAS-Cog) під час оцінювання первинного результату, але спостерігався виразний лікувальний вплив донепезилу на деякі показники виконавчої функції, клінічна значущість яких була незрозумілою (Dichgans et al., 2008).

Зокрема, у систематичному огляді (von Gunten et al., 2015) зазначено, що гінкго білоба (EGb 761) у дозі 240 мг чинить вплив на когнітивну функцію, щоденну активність, поведінкові симптоми, має глобальний клінічний ефект у хворих із деменцією і легкими та помірними поведінковими симптомами, але ніяк не позначається на якості життя у підгрупі СД. Тому рекомендовано проведення подальших досліджень у цьому напрямі. За підсумками систематичного огляду EGb 761 підтверджено значні позитивні результати у всіх протестованих параметрах у пацієнтів зі змішаною деменцією, але необхідні подальші дослідження в чітко визначених групах.

Існує обґрунтування щодо вивчення ступеня контролю факторів ризику ураження судин головного мозку при підтвердженій змішаній деменції. Так, у нещодавньому РКД продемонстровано, що мультикомпонентне вазо­тропне лікування з фармакологічними та нефармакологічними впливами не сповільнює темп функціональної або когнітивної деградації у 130 хворих на ХА та серцево-­судинні захворювання (Richard et al., 2009). Однак слід зауважити, що деякі із судинних чинників, зокрема АТ, не мали суттєвих розбіжностей між експериментальною і контрольною групами. У таблиці 5 представлено зведені рекомендації при судинній деменції.

Інші форми деменцій

Вказана група розладів включає в себе фронто-темпоральну деменцію (ФТД), первинну прогресуючу афазію (ППА), прогресуючий супрануклеарний параліч (ПСП), кортикобазальну дегенерацію (КБД) та пріонні деменції. Поновлених доказових даних щодо використання ІХЕ при ФТД із моменту оприлюднення останнього керівництва BAP не зареєстровано. Наявні натепер дані не підтримують залучення до інтервенцій цих препаратів при ФТД (таб­­л. 6). Хоча рівень застосування не за прямим призначенням залишається високим, попри часті випадки розвитку ажитації в пацієнтів із ФТД (O’Brien et al., 2011).

Таблиця 6. Інтервенції при фронто-темпоральній деменції

 

Таблиця 6. Інтервенції при фронто-темпоральній деменції

Результати РКД прийому мемантину при ФТД під­тверд­жують недостатню ефективність згаданого препара­ту (Boxer et al., 2013; Vercelletto et al., 2011). Інтра­назальне застосування окситоцину при ФТД є безпечним і добре переноситься, проте потрібні подальші дослідже­­­ння, щоб оцінити його ефективність (Finger et al., 2015).

Таблиця 7. Інтервенції при прогресуючому супрануклеарному паралічі

 

Таблиця 7. Інтервенції при прогресуючому супрануклеарному паралічі

Щодо терапії первинно-прогресуючої афазії, то наразі немає чітких та адекватних дослід­жень, на підставі яких можна формулювати відповідні терапевтичні рекомендації. Жодних нових дослід­жень терапевтичної цінності ІХЕ та коензиму Q10 у лікуванні прогресуючого супрануклеарного паралічу (ПСП) не проводили з моменту останньої заяви BAP. А наявні дані не підтримують їх застосування (таб­­л. 7). Найбільше натепер дослід­ження ПСП установило, що давунетид (який має зменшувати тау-фосфорилювання і стабілізувати мікротрубочки) не є ефек­тивним препаратом (Boxer et al., 2014).

За останніх рекомендацій BAP результати дослідження не засвідчили збільшення виживання пацієнтів при хворобі Крейтцфельда-Якоба (ХКЯ), які отримували акрихін (протималярійний препарат, що зменшує патологічні відкладення пріонних білків in vitro) (Geschwind et al., 2013). Доксициклін не виявив ефективності при лікуванні хвороби ХКЯ (Haïk et al., 2014).

Легкі клінічні порушення при хворобі Альцгеймера

Автори керівництва не виявили нових досліджень із позитивними результатами, які б підтверджували необхідність призначення препаратів при продромальних станах, таких як легкі когнітивні порушення (ЛКП). Дані Кок­ранівського та інших оглядів свідчать про недостатню ефективність інгібіторів АХЕ (Birks and Flicker, 2006; Loy and Schneider, 2006), неоднозначні вис­новки отримано щодо пірацетаму (Flicker and Grimley Evans, 2001), а також немає доказових даних на користь впливу ноотропів (табл. 8).

Таблиця 8. Інтервенції при легких когнітивних порушеннях

 

Таблиця 8. Інтервенції при легких когнітивних порушеннях

Також бракує даних досліджень щодо застосування мемантину при ЛКП. Під час інших досліджень, які включали аналіз дієвості вітаміну Е і проти­запальних препаратів (рофекоксиб) при ХА, отримано негативні результати.

Підготував Олександр Ячнік

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.bap.org.uk