Епілепсія: підсумок досягнень та нові дослідження

На початку осені в Барселоні (Іспанія) відбувся 32-й Всесвітній конгрес із питань епілепсії Міжнародної протиепілептичної ліги (ILAE) та Міжнародного бюро з епілепсії (IBE), що є знаковою подією для фахівців, які цікавляться питаннями епілептології. В цьому заході взяли участь понад 3200 делегатів зі 124 країн.

Тема президентського симпозіуму, що підбиває підсумки останніх досягнень у галузі епілептології та діяльності ILAE та IBE (на якому головували президент Міжнародної протиепілептичної ліги E. Perucca та президент Міжнародного бюро з епілепсії A. Covanis), була присвячена новій класифікації епілепсій та епілептичних нападів.

Міжнародна класифікація епілепсій та епілептичних синдромів має: слугувати основою для взаємодії та порозуміння лікарів, які надають допомогу хворим на епілепсію; створювати можливість вибирати адекватне лікування, що передусім орієнтоване на певний тип нападу; визначати типи епілептичних синдромів, яка допомагає систематизувати групи пацієнтів за етіологією хвороби або конкретними ознаками (наприклад, геластичні напади в разі гамартоми гіпоталамуса); надавати змогу науковцям зосередити свої дослідження на механізмах різних типів нападів завдяки їх систематизації; сприяти допомозі пацієнтам описати свої синдроми (момент загострення, посилення хвороби, різкий вияв якогось фізичного або психічного стану).

Для перегляду чинної класифікації епілептичних нападів (1981 р.) було висунуто наступні аргументи:

1. Певні типи нападів, наприклад тонічні судоми або епілептичні спазми, можуть мати вогнищевий або генералізований початок.
2. Бракує знань про початок епілептичного нападу, що робить його некласифікованим за системою 1981 р., тому це складно обговорювати.
3. У ретроспективних описах приступів часто не зазначено рівень свідомості або її порушень, хоча це основна характеристика багатьох приступів.
4. Деякі терміни, якими послуговуються зараз спеціалісти, не отримали загального схвалення або незрозумілі, наприклад, «психічні», «часткові/парціальні», «прості парціальні», «складні парціальні» та «дискогнітивні» напади.
5. Окремі важливі типи приступів взагалі не ввійшли до попередньої класифікації.

Ключовими моментами класифікації епілепсій та епілептичних нападів стали:

1. Міжнародна протиепілептична ліга (ILAE) пропонує переглянути основи класифікації епілепсії, які призначені для впровадження поряд із чинною класифікацією типів приступів;
2. рівні діагностики: тип нападу, тип епілепсії (вогнищева, генералізована, комбінована генералізована та вогнищева, невідома) та епілептичні синдроми;
3. етіологічний діагноз слід розглядати в разі першого звернення пацієнта до лікувальної установи і переглядати впродовж кожного кроку під час діагностики; діагноз епілепсії може класифікуватись більш ніж за однією етіологічною категорією;
4. термін «доброякісний» замінюють на «самообмежений» та «фармакочутливий», якими треба послуговуватися тоді, коли ці поняття можуть бути відповідно застосовані.
5. терміни «енцефалопатія розвитку» та «епілептична енцефалопатія» використовують повністю або частково в разі, коли вони можуть бути відповідно застосовані.

Варто зазначити, що переклад класифікації, її термінологічна адаптація та імплементація потребує певного часу. Тому її роз’яснення буде надано в наступних публікаціях на сторінках фахових видань, а матеріали президентського симпозіуму оприлюднено в повному обсязі (з перекладом) на XXII Науково-практичній конференції Української протиепілептичної ліги з міжнародною участю «Епілепсія — ​вікно для пізнання головного мозку: що нового», яка відбудеться 17–19 травня 2018 року в місті Дніпро.

Оригінальну англомовну версію нової класифікації епілепсій та епілептичних нападів опубліковано в статті R. S. Fisher et al. «Instruction manual for the ILAE 2017 operational classification of seizure types» у журналі Epilepsia (2017;58(4):531–542) та в статті I. E. Scheffer et al. «ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology» в журналі Epilepsia (2017;58(4):512–521), які є у відкритому доступі в Інтернеті.

Науково-практичний форум не обмежився лише висвітленням питань, пов’язаних із новою класифікацією, адже на ньому було висвітлено й інші нагальні теми. Далі наведемо короткий огляд найцікавіших, на наш погляд, матеріалів цього заходу.

У доповіді C. K. Chung et al. (Республіка Корея) описано довгострокові клінічні наслідки хірургічного оперативного втручання в разі епілепсії потиличної частки (ЕПЧ) та проаналізовано зв’язок між резекцією зорової кори та функцією зорової системи після хірургічного оперативного втручання. Після середнього періоду спостереження 102,2 місяця у 27 хворих (64,3 %) напади не з’являлись, а у 6 пацієнтів (14,3 %) спостерігали наслідки II класу за Енгелем. 19 із 33 пацієнтів (57,6 %) перебували в нормальній групі або групі квадрантонопії після оперативного втручання. У них спостерігали кращу якість життя, що стосується зору, ніж у групі пацієнтів із геміанопсією. Резекція бічних потиличних ділянок 1 і 2 (LO1, LO2) потиличної частки кори головного мозку асоційована із порушеннями загального і периферичного зору та функцій, специфічних для них. Крім того, резекція внутрішньотім’яної борозни 3 або 4 (IPS3 або IPS4) була пов’язана зі зниженням соціального функціонування.

Наукова праця японських фахівців H. Shirozu et al. присвячена доцільності та безпеці повторюваної стереотаксичної радіочастотної термокоагуляції (СРТ) у разі періодичного епілептичного нападу сміху, викликаного гіпоталамічною гамартомою. Це дослідження мало на меті підтвердити доцільність та безпеку СРТ при вказаному стані. Автори зробили висновок, що застосування повторних СРТ є ефективним та доцільним методом для лікування періодичних епілептичних нападів сміху без підвищення ризику. Згаданий метод може бути єдиною процедурою для лікування гіпоталамічної гамартоми, незалежно від розміру або її форми та попередніх інтервенцій. Рання СРТ рекомендована для зменшення частоти тяжко виліковних епілептичних нападів сміху.

Дослідники Е. Martinez-Lizana et al. (Німеччина) представили результати дослідження, у якому оцінювали довготривалий наслідок хірургічного втручання в дітей із фокальною кортикальною дисплазією (ФКД), яка є причиною виникнення фокальної інкурабельної епілепсії в дитячому віці. Фактори, що впливають на успіх зазначеного хірургічного лікування, залишаються нині суперечливими. Науковці досліджували можливості контролю нападів після хірургічного втручання в разі епілепсії у великій групі дітей із гістологічно підтвердженим діагнозом ФКД. Проаналізовано 115 хворих (46 — ​із лезіонектомією, 41 — ​лобектомією, 20 — ​мультилобектомією і 8 — ​гемісферектомією). В процесі аналізу віддалених наслідків установлено, що 51 % пацієнтів досягли повної відсутності нападів після періоду в середньому 5,6 року (62 % випадків класифікували як I клас за Енгелем); 23,5 % — успішно припинили лікування, а 36,1 % — ​вдалося зменшити прийом антиепілептичних препаратів (АЕП) до монотерапії. Незважаючи на те, що оперативне втручання частіше застосовували в дітей до 9 років, довготривалу компенсацію переважно спостерігали в осіб, які старші за цей вік (42 % нападів — ​≤ 9 і 57 % — ​≥ 9 років). Отримані дані свідчать про ефективність хірургічного лікування в дітей із епілептичними розладами при ФСК за тривалого спостереження. Це дає змогу припустити, що в пацієнта з нечіткою ділянкою диспластичної зони резекцію доцільно планувати в старшому віці.

Велика міжнародна група авторів H. J. Lamberink et al. представила результати дослідження, в якому розглядали можливості припинення лікування АЕП і створення індивідуалізованої моделі прогнозування рецидиву нападів та їх наслідків за допомогою метааналізу даних окремих учасників. Для хворих на епілепсію, які не мають нападів, може постати питання, як довго триватиме потреба в терапії АЕП. Однак її припинення підвищує ризик виникнення рецидиву. Було сформовано 10 груп із 1769 пацієнтів (діти і дорослі), з них 812 (46 %) мали рецидиви хвороби, а 9 % — ​приступи протягом останнього року. Моделі прогнозування рецидиву нападу та можливості його появи протягом тривалого часу змодельовано з хорошим калібруванням і стабільною валідацією у всіх десяти піддослідних популяціях. Ці номограми дають змогу обчислити комбіновані ризики рецидиву приступу та можливість довготривалого періоду його відсутності після припинення прийому АЕП. На думку авторів, номограми можуть стати настановою для лікаря, а також для пацієнта щодо індивідуального підбору адекватної схеми лікування.

Група авторів з Індії D. Nene et al. навели результати проспективного рандомізованого контрольованого дослідження, в якому вивчали порівняльну ефективність вальпроату натрію та леветирацетаму після початкового лікування лоразепамом при генералізованому конвульсивному епілептичному статусі (ГКЕС) у пацієнтів літнього віку. Зазначені хворі отримували лоразепам (0,1 мг/кг) із наступним парентеральним введенням вальпроату натрію (20–25 мг/кг) або леветирацетаму (20–25 мг/кг). Автори дослідження довели, що ефективність вальпроату натрію та леветирацетаму після початкового лікування лоразепамом при контрольованому епілептичному статусі в пацієнтів літнього віку статистично не відрізнявся. Отже, вибір АЕП має бути індивідуалізований. Загальний контроль нападів, досягнутий шляхом додавання другого АЕП без застосування анестезіологічних засобів, становив 77,1 %.

Швецькі дослідники О. Sveinsson et al. вивчали обставини раптової непередбаченої смерті при епілепсії (SUDEP). Відповідно до класифікації J. F. Annegers, виявлено 329 випадків SUDEP (63 % осіб), з яких: 167 — ​визначених, 89 — ​вірогідних і 73 — ​можливих. Їхній середній вік на момент смерті становив 50,8 року, серед них — 58 % (n = 191) померли вночі (з 00.00 до 08.00), здебільшого вдома, 91 % (n = 299). З них 65 % (n = 195) були знайдені мертвими в ліжку. З усіх випадків 71 % (n = 233) мешкали окремо, а 14 % (n = 47) перебували на момент смерті в одній спальні з іншими членами родини. У 66 % випадків (n = 217) спостерігали засвідчені (n = 46) або підозрювані (n = 171) напади. Дані цього найбільшого сьогодні дослідження констатують, що пацієнти з епілепсією, причиною смерті яких є SUDEP, переважно помирають удома. Вони мешкають, як правило, окремо, смерть застає їх вночі в ліжку, в лежачому положенні, що вказує на попередній напад. Наведені результати можуть свідчити про те, що відсутність нагляду за такими хворими може мати вирішальну роль у ризику SUDEP.

Також проблемам смертності хворих на епілепсію було присвячено доповідь S. R. Møller et al. (Данія), в якій автори представили дані загальнонаціонального когортного дослідження щодо випадків несподіваної смерті людей з епілепсією. Науковці вивчали ризики передчасної смертності від нещасних випадків у людей з епілепсією, порівнюючи з загальною популяцією. Дослідження тривало з 1980 до 2011 року, де піддослідних спостерігали до настання смерті, еміграції або закінчення процесу вивчення. За результатами цього довгострокового (31 рік) та вкрай складного дослідження автори роблять висновок про те, що рівень смертності серед згаданої когорти значно підвищується в осіб з епілепсією, особливо тоді, коли є супутні психічні захворювання. Збільшення поінформованості та прицільна увага до цих груп високого ризику може сприяти зниженню смертності через вказану хворобу.

Окрім проблеми смертності, вкрай важливим та нагальним залишається питання травматизації хворих на епілепсію, якому було присвячено доповідь шведських авторів В. Mahler et al. Вони вивчали вплив супутніх захворювань на ризик травм та ускладнень у хворих із нещодавно діагностованою епілепсією. За отриманими даними підтверджено, що, як і в загальній популяції, ризик небезпеки травмування та ускладнень у піддослідних підвищується в декілька разів за наявності супутніх захворювань, а існування епілепсії суттєво збільшує кількість травм/ускладнень, незалежно від супутніх хвороб.

Автори з Індії В. Ramanujam et al. довели доцільність домашнього відео задля діагностики психогенних не епілептичних нападів (PNES). Пацієнтам із підозрою на вказаний тип нападів було запропоновано зробити домашні відеозаписи подій на мобільний телефон. Ті, хто під час наступного візиту мав відео, хоча б одного звичного епізоду, потрапляли до групи дослідження та проходили короткий відео ЕЕГ-моніторинг. Їхні результати окремо один від одного одночасно оцінювали декілька фахівців з епілептології. У пацієнтів було діагностовано PNES, епілептичні напади або їх коморбідності. Отримані дані фіксували та зіставляли між собою та з результатами ЕЕГ-моніторінгу. Так, 66 домашніх відеозаписів підтвердили наявність PNES із чутливістю 98,51 % і специфічністю 83,33 %. Домашні відеоролики, створені за допомогою мобільних телефонів опікунів, можуть бути ефективно використані для діагностики PNES, особливо тоді, коли неможливе проведення довготривалого відео ЕЕГ-моніторінгу.

Зацікавити спеціалістів з епілептології також можуть результати дослідження великої групи вчених із Великої Британії (Ridsdale et al.) щодо навчання самоконтролю дорослих із погано контрольованою епілепсією (SMILE-UK). Автори дійшли висновку, що людям, які страждають на епілепсію, резистентну до лікарських препаратів (30–40 %), слід обов’язково шукати додаткові шляхи саморегуляції. Курси групового навчання створюють для його учасників можливість вчитися в спеціалістів і спілкуватися між собою, що допомагає подолати відчуття ізоляції та зміцнити впевненість у собі. Для тих, хто має повторні напади, самоконтроль вкрай важливий для запобігання ризикам, включаючи травми, психологічну супутню захворюваність і передчасну смерть.

Час від часу у хворих на епілепсію постає питання про доцільність стаціонарного лікування, на яке намагалися дати відповідь науковці з Німеччини B. Müffelmann et al., на підставі результатів дослідження щодо впливу спеціалізованої програми стаціонарного лікування на стан хворих на епілепсію та інтелектуальну недостатність, у якому проаналізовано дані 199 хворих. Ця програма доступна в центрі епілепсії Bethel (Німеччина). Результати дослідження підтверджують, що вказана програма стаціонарного лікування покращує стан піддослідних та запобігає його погіршенню, яке спостерігалося раніше в пацієнтів з епілепсією з коморбідною інтелектуальною недостатністю.

Багато досліджень було присвячено дебюту та ризику розвитку епілепсії при різних гострих та невідкладних станах. Так, вчені з Таїланду A. Praipanapong et al. представили дані дослідження прогностичних факторів рецидиву після першого нападу у відділенні невідкладної допомоги та його наслідків. Зазначено, що фактори ризику рецидиву нападу після першого приступу вивчали лише загалом. Проте ризики та наслідки серед дорослих і людей літнього віку, які звертаються до служб екстреної допомоги, навряд чи є у вільному доступі. Було доведено, що в пацієнтів середнього та літнього віку (старших за 65 років) ризик розвитку епілепсії після розвитку гострого симптоматичного нападу вірогідно не має відмінностей, але наслідки розвитку епілепсії та ускладнення лікування значно перевищують такі показники в пацієнтів середнього віку.

Велика група авторів із Китаю Y. Xu et al. репрезентували результати дослідження щодо негативного впливу нападів після тромболізису в разі гострого ішемічного інсульту (ENCHANTED), у якому намагалися визначити їхню частоту, детермінанти і значущість. Під час указаного міжнародного багатоцентрового рандомізованого контрольованого дослідження пацієнти з гострим ішемічним інсультом були рандомізовані в групи для прийому низьких доз (0,6 мг/кг) або стандартного дозування (0,9 мг/кг) внутрішньовенної альтеплази. В протоколі заздалегідь визначено проспективний збір даних про внутрішньогоспітальні напади протягом 7 днів після рандомізації. Результати огляду засвідчили, що у хворих, яким було проведено тромболізис у гострому періоді ішемічного інсульту, епілептичні напади виникали вкрай рідко. Зокрема, приступи в ранній період асоційовані з тяжкістю неврологічного стану і можуть бути предиктором поганого післяінсультного відновлення.

Під час заходу було представлено результати генетичних досліджень різних аспектів епілепсії, експериментальних вивчень, де зроблено акценти саме на більш вузькі цілі лікування та діагностики вказаного захворювання. На жаль, в короткому огляді неможливо висвітлити всі матеріали великого всесвітнього конгресу.