Розділи: Лекція |

Сучасні аспекти вроджених аномалій розвитку головного мозку

Т.І. Стеценко, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ

Етіологічні та епідеміологічні аспекти вроджених вад розвитку
Вроджені вади розвитку (ВВР) – захворювання, що характеризуються порушенням розвитку ембріона чи плода, а також є однією з причин виникнення патології у дітей у ранньому віці (до 3 років). Синоніми: вроджені аномалії, мальформації.
Відповідно до світової класифікації, виділяють 4 типи ВВР:
• мальформація – морфологічний дефект органа внаслідок генетично зумовлених порушень ембріо-нального диференціювання;
• дизрупція;
• деформація;
• дисплазія – виникає через вплив екзогенних факторів (тератогенних, метаболічних, травматичних).
Інтенсивність формування нервової системи у внутрішньоутробний період, синхронність розвитку її окремих елементів можуть легко порушуватися під впливом на плід несприятливих факторів – вірусних хвороб матері, недостатності матково-плацентарного кровообігу, іонізуючої радіації, вібрації, тератогенних речовин. Тобто ВВР – гетерогенна група, яка включає в себе аномалії різних органів та систем генетичної, екзогенної та мультифакторіальної етіології. Підставами для розвитку дисплазій головного мозку можуть бути фізична травма матки, приймання ліків, проведення рентгенографій, гінекологічні та метаболічні порушення. Формування ВВР головного мозку залежить також від збігу часу дії шкідливого фактора з періодами інтенсивного формування нервової системи (критичними періодами). Залежно від цього вади розвитку можуть бути як грубими (дефекти змикання нервової трубки), так і незначними, у вигляді порушення мієлінізації структур нервової системи, зменшення росту дендритів. Необхідно відмітити, що серед недоношених новонароджених дітей загальна частота ВВР в 3 рази вища, ніж серед доношених – 33,2 : 1000 та 10,9 : 1000 відповідно. Вперше ці дані були отримані Н.А. Тюріним та співавт. (1983), які визнали патогенетичним зв'язок між невиношуваною вагітністю та формуванням вад розвитку у плода. У недоношених дітей в цих випадках реєстрували часті тяжкі варіанти аномалії: вади центральної нер-вової системи, шлунково-кишкового тракту. Автори висловлюють думку, що ці вади були однією з причин передчасних пологів.
Загальна частота ВВР складає 15,42 на тисячу новонароджених дітей; 26-28% – вади нервової системи. Л.З. Казанцева та П.В. Новіков (1995) зазначають, що частота ВВР серед новонароджених становить приб-лизно 2,5%. У структурі інвалідності дітей віком до 16 років у м. Київ за 2002 р. найбільша питома вага вроджених аномалій становила 19,5%, хвороб нервової системи – 19,9%. За даними різних авторів, частота ВВР серед померлих у перинатальний період досягла 17,09-21%. Аналізуючи дані регіональних досліджень, І.П. Баранова (2000) вказує на таку статистичну картину: протягом 12 років 64,85% померлих дітей були з аномалією нервової системи.

Основні етапи онтогенезу головного мозку, класифікаційна система аномалій
Дисгенезії мозку – вроджені або генетично детерміновані аномалії будови мозку, які виникають на різних етапах його розвитку. Для визначення аномалій будови кори півкуль мозку використовують різні терміни: «кортикальні дисгенезії», «кортикальні дисплазії», «аномалії нейрональної міграції».
Онтогенез головного мозку включає декілька послідовних етапів, змінюючих один одного в міру росту та диференціації мозку. Виділяють:
• дорзальну індукцію;
• вентральну індукцію;
• нейрональну проліферацію;
• нейрональну міграцію;
• організацію та мієлінізацію (J. Volpe, 2001).
Класифікаційна система дисгенезій мозку базується на цих фундаментальних процесах формування кори головного мозку (A.J. Barkovich, R. Kuzniecky, 2001).
І. Вади розвитку внаслідок порушення дорзальної індукції (3-4-й тиждень гестації):
• аненцефалія;
• енцефалоцеле;
• аномалія Кіарі.
У цей період відбувається утворення нервової трубки, клітин оболонок мозку, каудальних відділів нервової трубки.
ІІ. Вади розвитку внаслідок порушень вентральної індукції (5-10-й тиждень):
• голопрозенцефалія;
• септооптична дисплазія;
• лобарна аплазія;
• агенезія прозорої перетинки.
У цей час формуються передні відділи мозку та структури обличчя.
ІІІ. Вади розвитку внаслідок порушень нейрональної та гліальної проліферації (2-5-й місяць).
А. Генералізовані дисгенезії:
• мікролісенцефалія з потоншенням кори;
• мікролісенцефалія з потовщенням кори.
Б. Фокальні або мультифокальні дисгенезії:
• збільшення проліферації:
- мегал- та гемімегаленцефалія;
• аномальна проліферація:
- фокальна кортикальна дисплазія з гігантськими нейронами;
- неопластичні процеси, асоційовані з порушенням формування кори – гамартоми, ангіоматоз.
У цей час відбувається проліферація нейронів та глії в перивентрикулярних ділянках.
ІV. Вади розвитку, що виникли внаслідок порушень нейрональної міграції (3-5-й місяць).
А. Генералізовані дисгенезії:
• лісенцефалія;
• субкортикальна гетеротопія (агірія/пахігірія);
• гетеротопії.
Б. Фокальні або мультифокальні дисгенезії:
• фокальні або мультифокальні гетеротопії;
• агенезія мозолистого тіла.
У цей період відбувається зміщення клітин до периферії та формування кори і субкортикальних структур, а також формування шарів кори мозочка.
V. Вади розвитку внаслідок порушень кортикальної організації (з 6-го місяця до народження та постнатального періоду).
А. Генералізовані дисгенезії:
• білатеральна дифузна полімікрогірія.
Б. Фокальні або мультифокальні дисгенезії:
• парціальна полімікрогірія;
• шизенцефалія;
• мікродисгенезії.
У цей час відбувається формування шарів кори, розвиток аксонів, дендритів, синапсів.

Особливості перебігу епілепсії при різних мальформаціях головного мозку
На сучасному етапі багато дослідників вказують на те, що майже всі види ВВР головного мозку призводять до виникнення епілепсії, а також особливо звертають увагу на той факт, що епілептичні припадки при цьому важко піддаються медикаментозній терапії та інколи резистентні до консервативних методів лікування.
Проте дані щодо частоти прояву епілепсії у дітей із вродженими деформаціями головного мозку в дослідженнях різних авторів значно відрізняются. А.А. Аліханов, А.С. Петрухін (2001) зазначають, що серед 714 випадків дитячої епілепсії у 15,1% дітей виявили ембріофетальні зміни головного мозку. Багато вчених вважають, що в 30% випадків серед дітей з епілептичними припадками реєструються вроджені вади. R.J. Leventer et al. (1999) відмічають, що епілепсія спостерігається у 75% дітей із порушенням розвитку головного мозку.
У патогенетичному аспекті існує багато теорій виникнення епілепсії за наявності кортикальних
дисплазій. В ході експериментів на щурах S.N. Roper (1997) отримав дані, які демонструють, що ділянки кортикальної дисплазії мають вроджену гіперзбудливість за умови ефективного блокування гамаамінобутирової кислоти (GABRA). R. Spreafico et al. (1998) вказують на збільшення кількості гігантських пірамідних нейронів навколо гіперзбудливих у дисгенетичному регіоні. Z. Ying et al. (1998) вважають порушення субтипів глутаматних рецепторів в диспластичних нейронах причиною їхньої гіперзбудливості. Також існують теоретичні дані про наявність аномальних синаптичних зв'язків у межах диспластичної тканини, між диспластичною та нормальною тканинами, які формують сітку надмірно збудливих нейронів, що збільшує ймовірність виникнення епілептичних припадків.

Мальформації через порушення нейрональної та гліальної проліферації
Мікролісенцефалія включає мікроцефалію з народ-ження (окружність голови менше ніж 30,5 см в діаметрі), агірію/пахігірію, тонку або потовщену кору головного мозку. У деяких хворих стовбур мозку та мозочок гіпоплазовані. Багато пацієнтів із даною аномалією гинуть при народженні. Епілепсія у дітей з цією вадою може не зустрічатися.
Гемімегаленцефалія – рідкісна аномалія з великою кількістю різноманітних клінічних симптомів. За даними різних авторів, вона частіше не асоціюється з іншими вродженими аномаліями, однак може спостерігатися при нейрошкірних синдромах. Майже завжди у таких дітей зустрічаються епілептичні припадки.
Про гемімегаленцефалію як етіологічний фактор розвитку ранніх дитячих форм епілепсії зазначають багато авторів. Більшість епілептичних приступів починається з активності в диспластичній гемісфері від
6 місяців життя. Слід зазначити, що припадки парціальні з вторинною генералізацією і часто резистентні до консервативної терапії. Найчастіше зустрічається наступна процесуальність приступів: рання епілептична енцефалопатія змінюється на синдром Веста в 3-6 місяців, потім – на парціальні припадки в 1-2 роки і завершується розвитком epilepsia
partialis continua в 3-4 роки. Крім припадків, діти мають у неврологічному статусі й інші органічні розлади (геміпарези, геміанопсії), а також когнітивні розлади різного рівня.

Мальформації внаслідок порушення нейрональної міграції
Aномалії, що виникають у цей період, за ступенем поширеності можуть бути генералізованими – п’ять типів лісенцефалії, ламінарні, субепендімальні, субкортикальні гетеротопії – та фокальними – фокальні гетеротопія, агірія/пахігірія.
Лісенцефалія – дефект нейрональної міграції, який характеризується «гладкою» поверхнею мозку, при якому кора частіше потовщена, але має чотири аномальних шари. Часто вона розглядається як комплекс агірії (відсутність звивин та борозен мозку)/пахігірії (звивини широкі та плоскі, борозни поверхневі). Група лісенцефалій відрізняється великим патоморфологічним поліморфізмом. Відповідно до морфологічних та нейрорадіологічних критеріїв виділяють 5 типів захворювання. У клінічному аспекті практично завжди лісенцефалія проявляється судомами, які у 80% випадків починаються на першому році життя. Однак деякі автори вказують на те, що можлива як рання маніфестація (з перших днів), так і відносно пізня (1,5 роки). Припадки поліморфні: міоклонічні, тонічні, тоніко-клонічні. На початку перебігають за типом інфантильних спазмів, як правило, дуже часті і резистентні до протисудомної терапії. Крім судом, діти мають глибоку розумову відсталість та м'язову гіпотонію. Для цієї вади характерні черепно-лицеві дизморфії, які зустрічаються у 3-5% випадків усіх вроджених вад.
Гетеротопія сірої речовини патоморфологічно характеризується скупченням нейронів аномальної локалізації внаслідок порушення радіальної міграції нейронів і зустрічається в 8-15% усіх вроджених аномалій головного мозку.
За локалізацією гетеротопії сірої речовини поділяють на 3 групи:
• субепендимальні (нодулярні та дифузні);
• субкортикальні фокальні;
• субкортикальні ламінарні (синдром «подвійної кори»).
Дані багатьох досліджень свідчать про те, що гетеротопії є важливими факторами виникнення епілепсії та розвитку її резистентності до антиконвульсивної терапії. Судоми реєструють у 80-100% хворих на вроджені гетеротопії, які маніфестують у ранньому дитячому віці, до 3 років, при синдромі «подвійної кори», а також з 10 років при інших видах гетеротопій. Синдром «подвійної кори» зустрі-чається переважно у дівчаток і пов'язаний із аномалією Х-хромосоми (Хq223). Комплексні парціальні припадки – найчастіший вид судом при цій патології, але також зустрічаються і вторинно-генералізовані тоніко-клонічні, атонічні, міоклонічні судоми, а також інфантильні спазми в ранньому дитинстві. Фокальні та мультифокальні гетеротопії можуть спостерігатися при деяких метаболічних захворюваннях, таких як синдром Цельвегера та неонатальна адренолейкодистрофія. Можливо, ген, що відповідає за розвиток цієї вади, розташований в локусі Xq28, тобто має місце зчеплений з Х-хромосомою домінантний тип успадкування. Проте в літературі описуються також поодинокі випадки даної дисгенезії у хлопчиків, хоча більшість із цією аномалією помирає внутрішньоутробно та у період новонародженості. Всі описані випадки фокальної субкортикальної гетеротопії мали спорадичний характер.
Дані огляду літератури щодо вад розвитку головного мозку внаслідок порушень нейрональної міграції свідчать про те, що вони спостерігаються у 20-40% дітей, які страждають на епілепсію. При цьому судоми важко піддаються консервативному лікуванню.

Мальформації головного мозку внаслідок порушення кортикальної організації
Ці аномалії за поширеністю розподіляють на дифузні (білатеральна дифузна полімікрогірія) та фокальні (білатеральна фокальна полімікрогірія, шиз-енцефалія, фокальна кортикальна дисплазія, мікродисгенезії).
Полімікрогірія – вада розвитку кори великих півкуль із аномальним розвитком звивин, при якому збільшується їхня кількість, але зменшується розмір. В етіопатогенетичному аспекті багато авторів пропонують теорії щодо поліморфізму різних чинників, що зумовлюють розвиток цієї вади: генетично детерміноване порушення організації, цитомегало-вірусна інфекція, отруєння матері вуглекислим газом у період 20-24-го тижня вагітності, порушення фето-плацентарного кровообігу внаслідок інсульту, через гіпоксію/ішемію, а також травми. Сімейні випадки припускають генетичну детермінацію полімікрогірії, але ген поки що не ідентифікований. Слід зазначити, що частіше спостерігаються спорадичні випадки.
Дифузна полімікрогірія найчастіше локалізується у потиличній ділянці, фокальні форми типово локалізуються у фронтальній, перисильвієвій, парієто-окципітальній ділянках.
Найбільш типові клінічні синдроми, які характеризують полімікрогірію – судоми, когнітивні розлади різного ступеня, мовленнєві порушення, рухові розлади (парези різного ступеня проявів). Одним із провідних симптомів цієї аномалії є епілептичні припадки, які маніфестують як у перші дні життя, так і в більш пізньому віці. Різноманітними є види припадків залежно від поширеності аномалії: фокальні (прості, комплексні), геміміоклонії, атипові абсанси, тонічно-атонічні припадки. Білатеральна полі-мікрогірія часто проявляється інфантильними спазмами в ранньому дитячому віці (до 1 року). Від дифузності вади залежить не тільки різноманітність проявів, але й ефективність протисудомної терапії. Хоча огляд літератури свідчить про те, що більшість припадків важко піддається консервативній терапії.
R. Kuzniecky et al. (1993) описали вроджений двобічний перисильвієвий синдром – синдром врод-женого центрального парезу м'язів обличчя, псевдобульбарних проявів, у тому числі різних видів диз-артрії; 50-85% випадків супроводжує епілепсія, когнітивні розлади. Судоми, як правило, дебютують на першому році життя. За своїм характером вони можуть бути як фокальні, так і генералізовані у вигляді інфантильних спазмів, навіть періоральні (ороаліментарні) судоми та фокальні судоми обличчя. Частіше вони резистентні до терапії антиконвульсантами. Зат-римка розвитку спостерігається з народження.
Шизенцефалія – рідкісна вада розвитку головного мозку, яка має вигляд «ущелини», що проходить через усю півкулю від епендими бокових шлуночків до м'якої судинної оболонки. Частота в популяції точно не відома. Деякі автори називають її агенетичною поренцефалією. Але А.А. Аліханов та співавт. (2001) відмічають, що, на відміну від агенетичної поренцефалії, «ущелина» при шизенцефалії має принципову ознаку – її стінки вкриті диспластичною кортикальною пластинкою. Література описує як сімейні, так і спорадичні випадки внаслідок впливу факторів зовнішнього середовища (радіація, внутрішньоутробні інфекції). В цілому генетичний дефект, який зумовлює розвиток шизенцефалії, залишається невідомим. Часта асоціація цього захворювання з полімікрогірією може свідчити про подібний патогенез. Інші автори описують поєднання шизенцефалії з кістою прозорої перетинки, дисгенезією мозолистого тіла. Залежно від поширеності аномалії виділяють уні- та білатеральну шизенцефалію частіше в скроневих ділянках мозку. Залежно від характеру «ущелини» захворювання диференціюють із закритими та відкритими «губами». Характер та ступінь клінічних проявів головним чином залежать від дифузності вади та її локалізації, наявності чи відсутності поєднання з іншими вадами головного мозку. В літературі існує неоднозначна думка щодо шизенцефалії як причини виникнення епілептичних припадків. M. Thambyayah et al. (1995) вважають, що ця аномалія дуже рідко є причиною цих синдромів. Однак більшість авторів, які описують свої клінічні дослідження, вказують на наявність епілепсії у 50-70% дітей, що страждають на шизенцефалію. За своїм характером припадки найчастіше парціальні, але іноді описуються синдроми Веста та Леннокса-Гасто. Приступи починаються у дітей віком до 3 років у випадках із білатеральною шиз-енцефалією. Також відмічається відсутність кореляції між ступенем аномалії та тяжкістю перебігу епілепсії. При неврологічному обстеженні діагностуються гемі- або тетрапарези, мовленнєві порушення (при лівобічній локалізації – в 50% випадків), ментальний дефіцит (до 40% дітей).
Фокальні дисплазії кори – аномалії сірої та підлягаючої білої речовини зі зміною архітектоніки кори, з аномальними нейронами та дефектами процесу організації. Вперше описані D.C. Teylor та співавт. (1971) при гістологічному дослідженні мозку пацієнтів із резистентною епілепсією, які лікувалися хірургічним шляхом. Патоморфологічно утворюються чітко відок-ремлені вогнища потовщеної кори з дезорганізованими кортикальними шарами та різко сплощеними звивинами. Виділяють два типи фокальної кортикальної дисплазії:
І – вогнищеве порушення коркової організації, наявність незрілих нейрогліальних елементів, фокальних порушень архітектоніки звивин, відсутність гігант-ських незрілих клітин;
ІІ – відрізняється «кортикальним хаосом», вираженою дезорганізацією кортикальних шарів та наявністю гігантських (балонних) клітин.
Частота в популяції невідома. Фокальна кортикальна дисплазія частіше буває однобічною (пре-/постцентральна звивина, скронева доля), рідше – білатеральною (тім'яно-скронево-потилична доля). В патогенезі, ймовірно, бере участь негрубий ішемічний процес, який виникає в період кортикальної організації. Порушення генетичної структури у пацієнтів із фокальною кортикальною дисплазією поки що не ідентифіковане.
Провідним клінічним симптомом фокальної кортикальної дисплазії є епілепсія. Судомні припадки зустрічаються в середньому у 50-70% дітей, що мають цю аномалію. Про це свідчать дані багатьох авторів. Означена аномалія деякими дослідниками верифікується як один із найчастіших етіопатогенетичних факторів розвитку епілептичних припадків у дітей. Вік хворих при їхньому виникненні різний. Частіше описують початок у першій декаді життя, але в різні роки, від 3 до 10 в середньому. П.А. Тьомін та співавт. (2001) зазначають, що у 50% пацієнтів судоми маніфестують на першому році життя. За характером припадки прості та комплексні парціальні, можливо, зі вторинною генералізацією. Серед парціальних епілепсій у дітей із фокальними кортикальними дисплазіями найчастіше з усіх зустрічаються лобна та скронева епілепсії. Ця аномалія є частою причиною розвитку резистентності епілептичних припадків. Діти також страждають на розумову відсталість. Факторами, детермінуючими наявність когнітивних розладів, є судоми та білатеральна локалізація дисплазії.
Агенезія мозолистого тіла – вада розвитку головного мозку, яка характеризується частковою (гіпоплазія) або повною (агенезія) відсутністю мозолистого тіла. Мозолисте тіло – велика спайка мозку, пласт комісуральних нейронів, які з'єднують кору обох півкуль. Мозолисте тіло формується між 8-м та 20-м тижнями гестації. Спочатку закладаються передні відділи – коліно, потім середня частка – тіло, останньою є задня – валик. Після формування продовжується його поширення та потовщення до народження і постнатального періоду до 4 років. Частота вади в популяції невідома. В більшості випадків ця аномалія поєднується з іншими. Аналізом етіопатогенетичних та клінічних аспектів займається багато вчених. Ізольовано аномалія зустрічається рідко, частіше вона є однією з ознак інших вроджених та генетично детермінованих синдромів: інших церебральних аномалій, метаболічних синдромів, таких як синдром Цельвегера. Так при аномалії Арнольда-Кіарі агенезія мозолистого тіла зустрічається у 80-85% усіх випадків, більшість яких носить спорадичний характер. Ця аномалія зустрічається набагато частіше за інші ВВР – приб-лизно 8-13% усіх вад. Клінічні прояви, по-перше, залежать від поєднань із іншими мальформаціями мозку, а по-друге – від багатьох спадкових, хромосомних та метаболічних синдромів, до структури яких належить агенезія мозолистого тіла. Проте в літературі є деякі дані, що описують клінічні прояви ізольованої аномалії у вигляді епілепсії (1-2% дітей) та когнітивних розладів різного ступеня. Прояви ізольованої дисгенезії мозолистого тіла – тема для вивчення майбутніх досліджень численних груп хворих. Для достовірної статистичної обробки такі аномалії, як вади розвитку головного мозку можна реєструвати тільки за єдиною схемою.
Синдром Денді-Уокера – ще не зовсім вивчений синдром із етіопатогенетичної точки зору по-рівняно з епілептичними припадками, незважаючи на те, що часто зустрічається при дослідженні дітей з епілепсією. На сьогодні виділяють два типи цього синдрому:
І – кістозне розширення ІV шлуночка з відсутністю отворів Мажанді та Люшка, з частковою або повною агенезією хробака мозочка, високим розташуванням намету мозочка та гідроцефалією. Це результат аномалії розвитку ромбенцефалічного пухиря та менінгеальних структур, які знаходяться поруч і формування яких відбувається на 7-10-у тижні гестації;
ІІ («варіант Денді-Уокера») – часткова агенезія хробака мозочка.
У дітей із епілепсією зустрічається в основному І тип синдрому. Але у більшості хворих із епілептичними припадками діагностується не повна агенезія хробака мозочка, а його гіпоплазія. Крім того, особливість цього синдрому в тому, що він часто асоціюється з іншими порушеннями нейроонтогенезу, в основному з агенезією мозолистого тіла. Часте поєднання цієї аномалії з епілепсією – цікавий і не зовсім вивчений феномен з точки зору пасивності мозочка та його структур в процесах епілептогенезу. Дані літератури свідчать про те, що ця аномалія зустрічається приблизно у 10-15% дітей із вадами головного мозку та епілепсією. Вік хворих на початку епілептичних припадків у середньому становить 1,5 роки. В результаті нечисленних спостережень відмічено, що у всіх дітей із синдромом Денді-Уокера діагностували генералізовані епілептичні припадки, в тому числі інфантильні спазми та синдром Леннокса-Гасто.
Синдром Арнольда-Кіарі вивчають вже понад 100 років, але з точки зору етіологічного фактора розвитку епілепсії він потребує подальшого розгляду. Даних небагато, але в останні роки вчених зацікавила та обставина, що у дітей із епілепсією при дослідженні виявляли синдром Арнольда-Кіарі.
Мальформація Кіарі – патологія розвитку стовбура головного мозка та мозочка, при якому каудальна частина мозочка та/або довгастого мозку, IV шлуночок зміщуються в спинномозковий канал через великий потиличний отвір. Виділяють три, а іноді й чотири типи цієї аномалії залежно від ступеня зміщення та поєднання з мієлодис-плазією, енцефалоцеле, патологією мозочка (гіпоплазією). Точна причина аномалії Кіарі невідома. Існує декілька гіпотез, які вказують, що хронічне зміщення мигдаликів мозочка та каудальної частини стовбура мозку може бути результатом переповнення первинно малої та дрібної задньої черепної ями внаслідок недорозвинення потиличної кістки з параксіальної мезодерми. Ця вада виникає в першому триместрі вагітності, на етапі дорзальної індукції, прогресує протягом усього внутрішньоутробного періоду, а синдром Арнольда-Кіарі може проявитися як з народження (ІІ, ІІІ типи), так і в більш пізньому віці (І).
ІІ тип синдрому частіше, ніж І, поєднується з іншими різними видами порушення процесу нейрональної міграції та організації – полімікрогірією, гетеротопією; 80-90% хворих мають гіпоплазію мозолистого тіла. Всі проаналізовані відомості щодо вивчення поєднання синдрому Арнольда-Кіарі І типу та епілепсії свідчать про відсутність зв'язку між ступенем ектопії мигдаликів та клінічними проявами у вигляді епілептичних припадків. M. Elia et al. (1999) стверджують, що церебелярні дис-функції можуть брати участь в епілептогенезі.

Нейрорадіологічні та електроенцефалографічні аспекти дослідження ВВР головного мозку у дітей
Впровадження в медичну практику нейрорадіологічних методів дослідження та їхнє застосування в дослідженні дітей з епілепсією є великим досягненням сучасної медичної науки. Використання нейровізуалізуючих та електроенцефалографічних методів є основними об'єктивними засобами діагностичної ідентифікації етіопатогенезу епілепсії (особливо дитячого віку), і це, за словами S.L. Moshe (1993), є першим кроком на шляху успішного лікування. В дитячому віці нейрорадіологічна ідентифікація морфологічного вог-нища найбільш важлива, оскільки функціонально та анатомічно незрілий мозок здатний до швидкої генералізації епілептичного потенціалу, і на електроенцефалограмі (ЕЕГ), як правило, не вдається верифікувати первинний епілептичний фокус та призначити відповідне лікування. На сьогодні магнітно-резонансна томографія (МРТ) та комп'ютерна томографія (КТ) є основними методами прижиттєвої неінвазивної візуа-лізації та виявлення різних структурних аномалій головного мозку, особливо ВВР. Однак МРТ, на відміну від КТ, має ряд переваг: висока здатність до диференціації тканин головного мозку, можливість проведення дослідження в майже всіх площинах, можливість проведення серійних динамічних досліджень без ризику рентгенівського опромінення, що особливо важливо в педіатричній практиці. МРТ вважається визначним методом нейровізуалізуючої діагностики при епілепсії, первинної діагностики вроджених аномалій головного мозку у дітей з епілепсією. МРТ якісно візуалізує три площини, аксіальну, сагітальну та фронтальну, чітко розрізняє білу та сіру речовини мозку, виявляє ступінь мієлінізації та аномалії мозку. Детальне МРТ- та КТ-дослідження кортикальних дисплазій дозволяє розробити диференційно-діагностичні критерії нейро-візуалізуючої діагностики цих аномалій.

Гемімегаленцефалія – розширення звивин, потовщення кори.
Лісенцефалія – «гладка» та потовщена кора, відсутність борозен та звивин, зменшення кількості білої речовини, вертикалізація сильвієвих щілин.
Пахігірія – недорозвинення та потовщення звивин і борозен, потовщення кори.
Шизенцефалія – «ущелина» сірої речовини мозку від поверхні кори до епендими шлуночків.
Гетеротопії – аномальне розташування сірої речовини в товщі білої.
Фокальна кортикальна дисплазія – розширення звивин, потовщення кори, фокальна дезорганізація шарів кори.
Синдром Денді-Уокера – різко розширений ІV шлу-ночок. Він заповнює майже весь об'єм задньої черепної ями, хробак майже не визначається, мозочковий намет розташований високо. Півкулі мозочка зменшені в об'ємі, розсунуті в сторони.
Синдром Арнольда-Кіарі – мигдалики мозочка зміщуються у великий потиличний отвір не менш ніж на 3-5 мм від лінії McRae. 

Сучасні стандарти діагностики і лікування хворих на епілепсію, розроблені Всесвітньою протиепілептичною лігою, включають такі обов'язкові діагностичні методи для обстеження хворих на епілепсію, як КТ, МРТ та ЕЕГ. Крім того, адекватна нейровізуа-лізація у хворих із резистентними припадками може розглядатися як основна ланка прехірургічної діагностики епілепсії.
Основним принципом діагностичних дій є використання мінімуму діагностичних досліджень і отримання при цьому максимуму інформації, а також проведення на кожному етапі діагностики того дослідження, яке здатне надати найбільш вичерпну та достовірно об'єктивну інформацію в найкоротші строки.
Діагностика характеру епілепсії, згідно з класифікацєю базується на результатах комплексного клінічного, електроенцефалографічного, нейровізуа-лізуючого досліджень. Провідним методом функ-ціонального дослідження епілепсії є ЕЕГ. Традиційна ЕЕГ реєструється не менш ніж на 12 каналах енцефалографа одночасно, паралельно можуть використовуватися інші канали для моніторування електрокардіо-грами, дихання, міограми, рухів очей. Обов'язково використовуються функціональні навантаження – гіпервентиляція, фотостимуляція. Провідне діагностичне значення в останні роки належить пролонгованому відео-ЕЕГ-моніторингу. У дітей з різними аномаліями головного мозку на ЕЕГ з'являються типові ЕЕГ-патерни. Так при гемімегаленцефалії має місце незвичайний ЕЕГ-патерн – в ураженій півкулі відмічаються швидкі спалахи патологічної активності, які чергувалися періодами низькоамплітудного ритму, так звана унілатеральна гіпсаритмія, або унілатеральний патерн «спалах-пригнічення». Доволі специфічна ЕЕГ-картина при лісенцефалії/пахігірії: у дітей з ранніми формами епілепсії вона представлена швидким високоамплітудним ритмом, змішаним із високоамплітудними d- та q-хвилями за типом атипової гіпс-аритмії. B. Dalla Bernardina et al. (1996) на основі дослідження групи дітей з лісенцефалією та епі-лепсією виділяють 4 основних типи епілептичної активності на міжприступній ЕЕГ. Частіше це швидка високоамплітудна активність у діапазоні δ- та θ-хвиль, ареактивна до кожного виду стимуляції. ЕЕГ-зміни при гетеротопіях різноманітні, чіткі ЕЕГ-патерни цієї патології виділити неможливо. Однак при синдромі «подвійної кори» деякі автори реєстрували генералізовану спайк-хвильову активність із частотою 2,5-3 Гц, а при фокальних гетеротопіях ЕЕГ-зміни однобічні – мультифокальні спайки з більшою амплітудою в скроневих відведеннях. Під час припадку при вродженому перисильвієвому синдромі на ЕЕГ реєструються генералізовані зміни за типом полі-спайк-хвиля невеликої амплітуди з частотою 4-12 Гц. На ЕЕГ при агенезії мозолистого тіла часто діагностується так званий тип split-brain, тобто в кожній півкулі незалежно від іншої реєструється автономна за ритмом та амплітудою активність, часто у вигляді патерна «спалах -пригнічення», характерна для «розщепленого» мозку. В деяких випадках ЕЕГ-зміни мають невиражений характер, коли реєструється незначна міжпівкулева асиметрія фонової активності. При синдромі Денді-Уокера на ЕЕГ частіше реєструється генералізована активність.
Таким чином, дані літератури доводять, що ЕЕГ вважається незамінним та обов'язковим методом діагностики в епілептології. На сучасному етапі її роль стає все більш відповідальною щодо діагностики та класифікації, а також до вибору оптимального лікування епілепсії у дітей.
Протягом останніх років дослідження порушення розвитку головного мозку на ранніх стадіях онтогенезу привертає увагу багатьох спеціалістів. Рання діагностика, а надалі і прогнозування вроджених аномалій головного мозку у дітей є найактуальнішою проблемою перинатології, неврології, нейро-фізіології, генетики.
Наведені вище результати досліджень різних авторів свідчать про те, що різні види аномалій головного мозку можуть викликати тяжкий перебіг епілептичних припадків у дітей, особливо раннього віку (до 3 років), розвиток мовленнєвих, рухових порушень, різного ступеня когнітивних розладів, і, як наслідок, збільшують вірогідність інвалідизації хворих. Тому є підстави вважати, що подальше комплексне вивчення впливу основних вад розвитку головного мозку – епілептичних припадків – на розвиток та перебіг основного клінічного синдрому буде сприяти кращому розумінню патогенезу хвороби, вдосконаленню її етіопатогенетичного лікування з метою покращання життя хворих дітей.

Література
1. Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Соловьева М.Е. Эпилепсия // Приложение к журналу «Здоровье». – 2001. – № 4. – С. 4-6.
2. Шнайдер Н.А. Хроника саттелитного симпозиума VII Европейского конгресса по эпилепсии (Россия, Санкт-Петербург,
7-8 июля 2006 года) // Международный неврологический журнал. – 2006. – № 4 (8). – С. 165-167.
3. Мартинюк В.Ю. Сучасні аспекти медичної реабілітації та соціальної адаптації дітей і підлітків з епілептичними припадками // Архив эпилептологии. – 1999. – Т. 1, № 3. – С. 10-15.
4. Дзяк Л.А., Зенков Л.Р., Кириченко А.Г. Эпилепсия. – К.: Книга-плюс, 2001. – 168 с.
5. Эпилепсия и судорожные синдромы у детей: Руководство для врачей / Под ред. П.А. Темина, М.Ю. Никаноровой. –
2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1999. – 656 с.
6. Эпилептология детского возраста: Руководство для врачей / Под ред. А.С.Петрухина. – М.: Медицина, 2000. – 624 с.
7. Алиханов А.А., Петрухин А.С. Нейровизуализация при эпилепсии: Пособие. – М.: ЛЕНОМ, 2001. – 240 с.
8. Карлов В.А. Эпилепсия. – М.: Медицина, 1990. – 336 с.
9. Зозуля И.С., Мачарет Е.Л., Самосюк И.З. и соавт. Практическая неврология. – К.: Здоров'я, 1997. – 214 с.
10. Евтушенко С.К. О необходимости ревизии устоявшихся рутинных взглядов на этиологию, патогенез, диагностику и лечение различных видов эпилепсии и эпилептических припадков у детей // ІV Міжнародна конференція Української протиепілептичної Ліги. Тези конференції. – К., 2000. – С. 33-34.
11. Неврология детского возраста: болезни нервной системы новорожденных и детей раннего возраста, эпилепсия, опухоли, травматические и сосудистые поражения: Учеб. пособие для ин-тов (фак.) усоверш. врачей / Г.Г. Шанько, Е.С. Бондаренко, В.И. Фрейдков и др.; Под общ. ред. Г.Г. Шанько, Е.С. Бондаренко. – Мн.: Выш. шк., 1990. – 495 с.

Повний список літератури, який включає 175 пунктів, знаходиться в редакції.

Поділитися з друзями:

Партнери

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип