Сучасний підхід до терапії мігрені та кластерного головного болю

Згідно з класифікацією Міжнарод­ного товариства головного болю (ІНS, 2012) мігрень і кластерний головний біль (ГБ) належать до ­первинного ГБ. Для них притаманні такі загальні характеристики, як відносно короткий за трива­лістю односторонній напад сильного ГБ і типові краніальні вегетативні симптоми, що виникають з боку зародження болю (сльозо­теча, «ін’єкції судин» кон’юнктиви, ринорея, міоз, птоз). У щоденній практиці застосування зазначених критеріїв ІНS суттєво полегшує завдання встановлення діагнозу і призначення адекватного лікування.

Так, протягом життя поширеність кластерного ГБ (у ­співвідношенні чоло­віків до жінок) становить від 2,5 : 1 до 7,1 : 1 (Bahra, 2002). Кластер­ний ГБ вважають біоритмічним розла­дом, оскільки напади ­здебільшого виникають із чіткою періодичністю у весняно-осінній період. Доведено його кореляцію з добовим виділенням гормонів, які відповідають за відповідні біоритми. У такий спосіб кластерний біль визначаться як пароксизмальний, ­строго однобічний, вкрай сильний ГБ, який виникає серіями (кластерами), по декілька разів на день протягом кількох тижнів, а то і місяців. Напад триває від 15 хвилин до години і для нього характерні певні супутні симптоми.

Мігрень — це ідіопатичне неврологічне захворювання, якому притаманна специфічна повторюваність нападів вираженого ГБ пульсуючого характеру, що може супроводжуватися нудотою та блюванням. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) вважає мігрень одним із найбільш дезадаптуючих хронічних захворювань, яке призводить до вираженого зниження якості життя, поступаючись за часто­тою лише ГБ напруги тощо. За даними ВООЗ (2003), кожен пацієнт, який страждає на мігрень, за рік відсутній на роботі в середньому 2,5 робо­чих дня, а близько 10 днів за цей самий період має знижену працездатність через ­мігренозні напади. Крім того, мігрень посідає третє місце в переліку Global Burden of Disease (2016) за непраце­здатністю. Отже, мігрень являє собою складну медико-соціальну проб­­лему, актуальну і для лікаря, і для пацієнта, адже вона потребує як індивідуального і продуманого підходу до терапії, так і адекватної профілактики. Насамперед ефективне лікування мігрені починається з якісно проведеної діагностики і диференціального встановлення діагнозу. У цьому сенсі неоціненну допомогу практичному лікареві надає Міжнародна класифікація головного болю (ICHD, 2003).

Для симптоматичного лікування нападів мігрені застосовують препарати як із неспецифічним, так і зі специфічним механізмами дії. Препарати з неспецифічним механізмом дії — аналгетики і нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) — здатні зменшувати больовий синдром шляхом блокування ферменту циклооксигенази, що продукують основні медіатори запалення, а саме простагландини, однак вказані препарати не чинять вплив на ланки патогенезу мігрені. Фармацевтичні засоби зі специфічним механізмом дії чинять вплив на серотонінові 5НТ1D-рецептори, локалізовані як у ядрі трійчастого нерва, так і в його закінченнях. У такий спосіб вони перешкоджають виділенню больових нейропептидів, а також мають вплив на 5НТ1B-рецептори судинної стінки та можуть звужувати розширені під час нападу мігрені судини мозкових оболонок, перериваючи розвиток приступу. Нині під час вибору адекватної терапії пропонують послуговуватися стратифікованим підходом, відповідно до якого терапевтична тактика залежить від інтенсивності цефалгії.

Останнім часом фахівці надають перевагу медикаментозним засо­­бам, до складу яких входить ерготамін. Через те, що ерготаміну тартрат має більший, аніж триптани, афінітет до 5НТ1В/1D-рецепторів (що віді­грає ключову роль у патогенезі мігрені). Зокрема, ефективність дериватів ­ерготаміну при мігрені зумовлена їх впливом на 5Н2-адренергічні та дофамінові рецептори, а також їх венотонізуючою дією. Так, однією з пере­ваг дериватів ерготаміну є їх більш пролонгована дія порівняно з триптанами. Вказані препарати можуть бути рекомендовані як засіб комбінованої терапії пацієнтам перед призначенням медикаментозних препаратів трипта­нового ряду. Ерготамінвмісні лікарські засоби також можна застосовувати при середніх і тяжких тривалих мігре­нозних нападах із вираженими супут­німи симптомами, а саме нудота і блювання. Доведено їх ефективність і при кластерному ГБ. Пролонгований ефект ерготаміну дає належні підстави для використання вказаного препарату пацієнтами з повторюваним ГБ, а також і при менструальній мігрені, коли напад може тривати кілька діб (Moskowitz, 1992; Vidal, 2012). Також препарати ерготаміну можуть бути рекомендовані пацієнтам із мігренню, які дуже часто приймають аналгетики або мають медикаментозний абузус, для коригування приступів як у період відміни терапії, зумовлюючи медикаментозно-індукований (абузусний) ГБ, так і в майбутньому (Allais, 2007).

Ефективною пероральною формою ерготаміну, який представлений ­сьогодні на фармацевтичному ринку України, є комбінований препарат Номігрен Босналек® («Босналек д.д.»). Одна таблетка містить 0,75 мг ерготаміну тартрату, 80 мг кофеїну, 200 мг пропіфеназону, 20 мг мек­локсаміну цитрату і 25 мг камілофіну хлориду. Завдяки своїм компонентам препарат ефективний у будь-якій фазі мігренозно­­го пароксизму, а саме камілофін — вазо­дилятатор швидкої та короткої дії (усуває ініціальний вазо­спазм у продромальній фазі (аура); кофеїн, з одного боку, підвищує ­абсорбцію ерготаміну, а з іншого — має синергічний вазоконстрикторний, венотонічний і центральний аналгетич­ний вплив; меклоксаміну цитрат притаманна легка антигістамінна, седа­тивна та проти­блювотна дія, зменшуючи проникливість судинної стінки та підвищуючи поріг больової чутливості її рецепто­­рів; пропіфеназон — достатньо ефективний і малотоксичний аналгетик ­центральної дії, який не викликає звикання. Такий склад Номігрен Босналек® дає змогу справляти позитивний ефект у будь-якій фазі мігренозного нападу та при будь-якій інтенсивності ГБ.