Ведение пациентов с биполярным аффективным расстройством

Биполярное аффективное расстройство в настоящее время является достаточно распространенным заболеванием. Учитывая ранний возраст дебюта, данная патология может иметь серьезные экономические и социальные последствия. Именно поэтому очень важны ее своевременные диагностика и терапия. В статье J. Haste «Management of bipolar disorder», опубликованной в журнале The Pharmaceutical Journal (2014; № 7837/8, Vol 293: 563-567), описаны различия между биполярным аффективным расстройством I и II типа, особенности диагностики пациентов с этим заболеванием, а также представлены последние рекомендации NICE по лечению данного расстройства.

Биполярное аффективное расстройство (БАР) характеризуется циклическими колебаниями настроения и эпизодами нарушения поведения, которые перемежаются с периодами улучшения состояния. Эпизоды патологического поведения при БАР бывают с преобладанием депрессивной либо маниакальной (мании/гипомании) симптоматики, и в случае несвоевременного начала терапии могут иметь негативные последствия.

Согласно рекомендациям Национального института здравоохранения и клинического совершенства (NICE, 2014), БАР имеет ранний возраст начала, первый эпизод, как правило, происходит в возрасте до 30 лет. Пик БАР приходится на период от 15 до 19 лет, и очень часто между моментом от начала расстройства и первым обращением за помощью проходит немало времени.

В соответствии с диагностическими критериями БАР, для лиц с БАР I типа характерны симптомы мании, тогда как при БАР II типа – гипомании, которые схожи с первыми, но менее тяжелые. Распространенность БАР I типа в течение жизни среди взрослого населения составляет приблизительно 1%, а БАР II типа – 0,4%. Распространенность данного расстройства у мужчин и женщин является сопоставимой.

Стоит отметить, что около 17% пациентов с БАР I типа и 24% – с БАР II типа осуществляют попытки самоубийства. Ежегодно примерно 0,4% больных БАР совершают суицид, и этот показатель выше, чем средний международный уровень самоубийств, который составляет 0,017% (NICE, 2014). Суицидальный риск во время эпизодов депрессии является наиболее высоким.

Симптомы

БАР может сопровождаться эпизодами мании, гипомании или депрессии. По данным Всемирной организаций здравоохранения (ВОЗ, 2010), для эпизодов мании характерно повышенное, вне зависимости от обстоятельств, настроение, которое может варьировать от беззаботной веселости до почти неконтролируемого возбуждения. Подъем настроения сопровождается повышением энергии, что проявляется гиперактивностью, речевым напором и сниженной потребностью во сне. Кроме того, отмечаются трудности с концентрацией внимания, а также повышенная отвлекаемость. У пациента с манией самооценка часто завышена, имеют место идеи величия и чрезмерная самоуверенность. В дополнение, утрата нормальных социальных ограничений может приводить к безрассудному, опрометчивому или не соответствующему обстоятельствам поведению. В руководстве NICE (2014) указывается, что для того чтобы диагностировать наблюдающиеся у больного симптомы мании, они должны длиться не менее семи дней. Иногда такие эпизоды мании, как повышение настроения или скачка идей, проявляются уже через несколько часов после начала БАР.

Эпизодам мании могут также сопутствовать психотические симптомы, такие как бред (обычно величия), галлюцинации (зачастую в виде голосов, обращающихся непосредственно к пациенту), возбуждение, чрезмерная двигательная активность и скачка мыслей. Для гипомании психотические симптомы аналогичны таковым при мании, но менее выражены и не приводят к серьезному нарушению работоспособности или социальной изоляции (ВОЗ, 2010). У пациентов с гипоманией чаще всего отмечаются раздражительность, самонадеянность, бестактное поведение и не наблюдается иллюзий или галлюцинаций. Для диагностики симптомов гипомании их длительность должна составлять не менее четырех дней (NICE, 2014).

По данным ВОЗ (2010), эпизоды депрессии при БАР аналогичны таковым при униполярной депрессии и встречаются чаще, чем маниакальные. Общие симптомы включают в себя: снижение настроения и активности, невозможность испытывать удовольствие от ранее приятных занятий и увлечений, ухудшение концентрации внимания, повышение утомляемости даже после минимальной деятельности, тревожный сон (частые просыпания за несколько часов до обычного пробуждения утром), потерю аппетита, ухудшение самооценки и уверенности в себе, повышение чувства вины или бесполезности, утрату интереса к чему-либо и приятных ощущений, замедление мыслительных процессов и физической активности, ажитацию, снижение веса и утрату либидо.

У взрослых, страдающих депрессией, необходимо выяснить, отмечались ли у них периоды повышенной активности или расторможенности, особенно если они длились более четырех дней. Это важно, поскольку ответ может повлиять на изменение диагноза (NICE, 2014).

Причины и факторы риска

В руководстве NICE (2014) также указывается, что в настоящее время причины возникновения БАР по-прежнему точно не известны. Недавние исследования были сосредоточены на генетических и нейрогормональных нарушениях, различиях в структурной организации мозга и психологических факторах. Многообразие клинических проявлений БАР может свидетельствовать о вовлечении в процесс ряда различных механизмов.

Необходимо подчеркнуть, что специфические гены, связанные с БАР, не выявлены, однако изучаются несколько областей генома. Семейные исследования показали, что у родственников первой степени родства пациента с БАР в 5-10 раз выше вероятность развития расстройства и в два раза – униполярной депрессии по сравнению с общей популяцией. В ходе близнецовых исследований была обнаружена более высокая распространенность БАР (40-70%) у монозиготных в сравнении с дизиготными близнецами. Среди афроамериканцев и национальных меньшинств отмечалась повышенная заболеваемость данным расстройством, а также в целом чаще наблюдались эпизоды мании, психотические симптомы и суицидальное поведение, чем в общей популяции (NICE, 2014).

Нейробиология БАР изучена недостаточно. Согласно теории моноаминоксидазы, отсутствие моноаминовых нейротрансмиттеров (серотонина, норадреналина и дофамина) приводит к развитию депрессии, тогда как избыточное их количество – мании (Cowen et al., 2012). Вероятно, эти сведения могут объяснить тот факт, почему антипсихотические препараты эффективны в лечении мании.

Кроме того, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось (ГГНО) также может играть определенную роль в течении БАР. Известно, что секреция кортизола из коры надпочечников является главным регулятором физиологической реакции на стресс. Нарушения регуляции секреции кортизола и функции щитовидной железы наблюдаются на всех этапах БАР. Важно также отметить, что психологические факторы могут являться предикторами развития БАР. Так, было показано, что отсутствие внимания или насилие в детском возрасте оказывали влияние на ГГНО. Параллельные факторы, такие как социальный статус, социальная поддержка и самооценка, могут выступать модификаторами или триггерами БАР.

Диагноз

Пятое издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5), разработанное Американской психиатрической ассоциацией (АПА), и созданная ВОЗ Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ‑10) содержат общепринятые диагностические критерии БАР (ВОЗ, 2010; АПА, 2013). Согласно DSM-5, БАР подразделяется на БАР I/II типа и циклотимию. Постановка диагноза БАР I типа требует наличия, по меньшей мере, одного эпизода мании, тогда как БАР II типа – одного депрессии и одного гипомании. Наличие любого эпизода мании исключает диагноз БАР II типа. Эпизоды депрессии или смешанные эпизоды не характерны для БАР I типа. По критериям МКБ-10, для диагностики БАР необходимо наличие как минимум двух эпизодов нарушения настроения, один из которых – мания или гипомания (ВОЗ, 2010). В МКБ-10 не выделены отдельные критерии для БАР II типа как самостоятельной диагностической единицы.

В руководстве NICE (2014) упоминается, что течение эпизодов мании и гипомании при БАР может иметь сходство с таковым при других состояниях, как, например, циклотимия, шизофрения и шизоаффективное расстройство, злоупотребление психоактивными веществами, расстройство личности, органические синдромы головного мозга, метаболические нарушения и ятрогенные эффекты вследствие приема медикаментов, среди которых кортикостероиды (особенно в высоких дозах), препараты леводопы и стимуляторы (например, метилфенидат). Симптомы мании также могут быть результатом употребления кокаина, экстази или амфетамина. Злоупотребление психоактивными веществами является распространенным сопутствующим состоянием при БАР, поэтому важно выяснить у пациента, принимает ли он какие-либо стимуляторы.

Для скрининга и мониторинга БАР было разработано несколько субъективно-оценочных методик. Эти шкалы предназначены для оценки тяжести симптомов у лиц, страдающих БАР, а не для выявления симптомов гипомании или мании. Однако есть некоторые опасения относительно их валидности, поскольку некоторые пациенты не признают наличие у них симптомов мании, которые очевидны для других людей.

Лечение

Психологические факторы играют важную роль в лечении БАР, и применение психотерапии, в том числе когнитивно-поведенческой, может улучшить клинические исходы. Психологические вмешательства, рекомендованные NICE, составляют основу терапии для детей и подростков с БАР. Это связано с тем, что медикаменты, используемые при данном расстройстве, могут крайне негативно влиять на развитие детей. Если же лекарственные средства строго рекомендованы, необходимо рассмотреть стратегии лечения, применяемые для взрослых. Препарат выбирают на основании типа и тяжести эпизодов БАР, а также в зависимости от предыдущей терапии.

Лечение БАР включает неотложное купирование эпизодов мании, гипомании и депрессии совместно с долгосрочной терапией для стабилизации настроения, а также для предотвращения ухудшения симптомов и госпитализации. Обсуждать с пациентом вопросы относительно необходимости продолжения текущего или начала долгосрочного лечения следует в течение четырех недель после купирования наиболее острых симптомов. При этом целесообразно подчеркнуть преимущества длительной терапии и проконсультировать больного о риске побочных эффектов, связанных с приемом медикаментов (NICE, 2010).

Эпизоды мании и гипомании, как правило, можно купировать с помощью краткосрочной фармакотерапии. Целью лечения является уменьшение тяжести и сокращение продолжительности острого эпизода. Психологические интервенции не используются. Если у пациента появились эпизоды мании, необходимо немедленно прекратить прием веществ, которые спровоцировали развитие данного состояния. Это могут быть антидепрессанты, средства от простуды, противоотечные и стимуляторы, например наркотики или кофеин.

Антипсихотики галоперидол, оланзапин, кветиапин и рисперидон используются в качестве первой и второй линии лечения у больных, которые на данный момент времени не получают длительное лечение. Пациента переводят на альтернативный антипсихотический препарат (из приведенных выше), если первый оказался неэффективен. Если антипсихотики не показали своей эффективности, могут быть назначены литий или вальпроат. В руководствах по БАР в качестве возможного варианта лечения также рекомендуется арипипразол. Кроме того, данный препарат одобрен NICE для применения у подростков, страдающих эпизодами мании (Goodwin, 2009; NICE, 2013).

У больных с эпизодами мании или гипомании, принимающих литий, вальпроаты или другой стабилизатор настроения (главным образом атипичные антипсихотики), необходимо корректировать дозу в зависимости от концентрации препарата в плазме крови или повысить до максимально рекомендуемой согласно Британскому национальному формуляру (BNF). В случае если лечение данными лекарственными средствами по-прежнему неэффективно, пациенту может быть назначена дополнительная антипсихотическая терапия (NICE, 2014; Goodwin, 2009). Лечение должно продолжаться в течение четырех недель после разрешения симптомов, затем следует рассмотреть вариант долгосрочной терапии.

При биполярной депрессии могут быть рекомендованы психологические вмешательства, такие как КПТ, межличностная психотерапия или поведенческая терапия для пар. Данные интервенции также включают мониторинг на наличие клинических проявлений мании или гипомании и ухудшение симптомов депрессии. При более легких случаях биполярной депрессии вероятно использование психологической терапии на усмотрение специалиста. Следует отметить, что медикаментозное лечение биполярной депрессии отличается от такового униполярной депрессии. Это связано с тем, что есть кое-какие сомнения относительно эффективности определенных антидепрессантов, а также опасения по поводу того, что их использование в некоторых случаях может вызывать манию.

Согласно рекомендациям NICE (2014), флуоксетин является единственным эффективным антидепрессантом для лечения биполярной депрессии. Стоит подчеркнуть, что данный препарат необходимо использовать только в сочетании с атипичным антипсихотиком оланзапином. В предыдущем руководстве указывалось, что для снижения риска перехода депрессии в манию, особенно у пациентов с манией в анамнезе, можно применять комбинацию антидепрессанта и антиманиакальных средств (Goodwin, 2009). Другие рекомендуемые варианты лечения первой линии при биполярной депрессии включают кветиапин, оланзапин (без флуоксетина) или ламотриджин.

У пациентов с БАР, принимающих литий или вальпроаты, необходимо провести мониторинг концентрации препарата в плазме крови и при необходимости увеличить дозу (NICE, 2014; Goodwin, 2009). Если данное лечение является неэффективным, в качестве сопутствующей терапии можно добавить кветиапин, оланзапин (с/без флуоксетина) или ламотриджин (NICE, 2014).

Долгосрочное лечение БАР направлено ​​на предотвращение эпизодов мании и депрессии и включает как фармакологические, так и психологические методы терапии. Структурированные психотерапевтические вмешательства (индивидуальные, групповые или семейные) предназначены для предотвращения рецидива за счет улучшения осведомленности пациента о БАР с помощью психообразования, техник самоконтроля для улучшения настроения, мыслей и поведения, а также саморегулирования путем создания плана действий и изменения устоявшегося поведения. Психообразование является обобщенным термином, объединяя под одним понятием информирование о заболевании, соблюдение предписанного лечения, раннее выявление продромальных симптомов и рецидивов и советы относительно образа жизни. Психообразование является весьма эффективным дополнением к фармакотерапии для профилактики рецидива.

Фармакотерапия, которая продемонстрировала эффективность во время эпизодов мании или при биполярной депрессии, часто является долговременной. Литий считается наиболее эффективным долгосрочным вариантом терапии БАР и средством выбора у большинства пациентов. Несмотря на это, у лиц с низкой приверженностью терапии препарат не рекомендуется, поскольку быстрое прекращение его приема может привести к повышению риска рецидива (NICE, 2014; Goodwin, 2009; BALANCE investigators, 2010). Механизм действия лития при БАР полностью не ясен. Однако литий оказывает влияние на синтез и обмен нейромедиаторов, в частности серотонина, а также может блокировать рецепторы дофамина.

Оланзапин, кветиапин и вальпроат рекомендуются в качестве второй линии лечения при отсутствии или наличии частичного ответа на прием лития (NICE, 2014; Goodwin, 2009).

Пациенты с выраженными симптомами мании должны применять преимущественно антиманиакальные средства (например, литий, вальпроаты, антипсихотики), депрессии – ламотриджин или кветиапин. При БАР I типа ламотриджин, как правило, используется в сочетании с антиманиакальным препаратом. Ламотриджин и кветиапин могут эффективно применяться в монотерапии у пациентов с БАР II типа (Goodwin, 2009).Препараты, используемые для лечения БАР, представлены в таблице.

Мониторинг

Все лица с БАР должны ежегодно проверять свое состояние здоровья, что включает в себя:

• оценку веса или индекса массы тела, пищевого статуса и диеты, уровня физической активности;

• оценку состояния сердечно-сосудистой системы, в том числе пульса и артериального давления;

• оценку метаболического статуса, в том числе уровня глюкозы в крови, гликозилированного гемоглобина (HbA1С) и липидного профиля;

• контроль функции печени;

• контроль функции почек, щитовидной железы и уровня кальция у людей, длительно принимающих литий.

Прием антипсихотических препаратов связан с некоторыми побочными эффектами, в частности в отношении веса. Другие возможные нежелательные реакции включают сухость во рту, ухудшение зрения, седативное действие, сексуальную дисфункцию, экстрапирамидные побочные эффекты (тремор, ригидность, беспокойство, аномальные движения) и головокружение.

Литий имеет узкий терапевтический индекс, поэтому необходим регулярный мониторинг концентрации препарата в плазме крови, как правило, раз в неделю каждые три месяца, а затем каждые шесть месяцев до полной стабилизации дозы (уровень 0,6‑1,0 ммоль/л) (NICE, 2014; Goodwin, 2009; NPSA, 2009). Мониторинг каждые три месяца рекомендован у пациентов пожилого возраста, у тех, кто принимает медикаменты, взаимодействующие с литием, у пациентов с повышенным риском дисфункции почек или щитовидной железы, с высоким уровнем кальция или другими осложнениями, у больных с симптомами, плохо отвечающими на терапию, у лиц с низкой приверженностью лечению, а также у пациентов, у которых уровень лития в плазме при последнем контроле был 0,8 ммоль/л или выше.

Литий оказывает негативное действие на почки, щитовидную и паращитовидные железы. У пациентов необходимо проверить уровень мочевины и электролитов (в том числе кальция), скорость клубочковой фильтрации, функцию щитовидной железы и провести общий анализ крови, прежде чем назначать литий. Обследование целесообразно повторять каждые шесть месяцев на протяжении терапии (NICE, 2014; NPSA, 2009). Лицам с сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска до начала применения лития следует выполнить электрокардиограмму.

Другие возможные побочные явления, ассоциированные с литием, включают тремор, расстройство желудка, полиурию, металлический привкус во рту, полидипсию и набор веса. Среди токсических эффектов отмечаются тремор, затуманенное зрение, мышечная слабость, боль в животе с рвотой или тяжелая диарея, атаксия и невнятная речь.

Литий является тератогенным, поэтому во время беременности следует использовать его с осторожностью. Также необходимо избегать приема лития во время кормления грудью при наличии проявлений у пациентки токсических эффектов препарата.

Взаимодействие лития с другими лекарственными средствами (например, нестероидными противовоспалительными препаратами и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента) проявляется главным образом при почечной экскреции лития. Также есть данные о развитии нейротоксичности при совместном использовании лития с нейролептиками, карбамазепином и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Комбинации этих препаратов, как правило, являются эффективными, однако необходим тщательный мониторинг состояния пациентов при возникновении побочных эффектов.

Вальпроаты доступны в различных формах, включая вальпроат натрия, вальпроевую кислоту и комплекс вальпроата натрия и вальпроевой кислоты в соотношении 1 : 1, хотя только последний разрешен для применения в Великобритании при эпизодах мании. Полагают, что механизм действия вальпроатов связан с увеличением содержания в головном мозге тормозного нейромедиатора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) путем ингибирования фермента ГАМК‑трансферазы, метаболизирующего ГАМК.

Вальпроаты ассоциируются с такими побочными эффектами, как тремор и набор веса, реже – с поражением печени и тромбоцитопенией.

Вальпроаты могут взаимодействовать с различными препаратами и, как известно, снижают уровень оланзапина в плазме крови, хотя по-прежнему считается, что их комбинация является эффективной. Вальпроаты обладают тератогенным действием и связаны со значительными рисками при приеме во время беременности. Следует избегать назначения вальпроатов у женщин детородного возраста (NICE, 2014).

При применении ламотриджина изредка сообщалось о возникновении тяжелых, угрожающих жизни кожных реакций, включая синдром Стивенса – Джонсона. Это заболевание чаще всего развивается в первые восемь недель терапии, поэтому при инициации лечения дозу препарата необходимо повышать постепенно, для того чтобы минимизировать риск появления данного побочного явления. Более того, ламотриджин может вызывать сонливость, головокружение, ухудшение зрения и подавление деятельности костного мозга. Препарат также обладает тератогенным эффектом, хотя его использование во время беременности считается более безопасным, чем вальпроата.

Согласно NICE (2014), применение вальпроата в комбинации с ламотриджином не рекомендовано. Тем не менее, пациенты, использующие вальпроат, могут быть переведены на ламотриджин при более медленном титровании доз, чем обычно рекомендуется.

Отмена лечения

Согласно рекомендациям руководства NICE (2014), долгосрочную терапию при БАР следует отменять постепенно, поскольку рецидивы могут возникать даже после многих лет стойкой ремиссии. Резкое прекращение лечения также может быть связано с высоким риском раннего рецидива мании. При отмене длительной терапии рекомендуется постепенно снижать дозы как минимум в течение двух недель, а по возможности и дольше.

При прекращении лечения, а также на протяжении двух лет после отмены необходим регулярный мониторинг состояния пациентов на наличие признаков рецидивов, возникающих симптомов, изменения настроения и психического состояния в целом.

Подготовила Елена Коробка