Розлади особистості: еволюція поглядів і сучасна концептуалізація

Поняття «особистість» можна назвати одним із клю­чових у розумінні соціальної природи люди­ни, розгляду її як індивідуальності та суб’єкта соціокультурного життя. Воно поєднує в собі такі риси, як характер, темперамент, здібності, звички, поведінкові особ­ливості тощо. Наша особистість повною мірою відобра­жає те, ким ми є насправді. Саме тому ­особистісні розлади — складні як для розуміння, так і для класифікації.

Розвиток уявлень про розлади особистості бере свій початок ще із часів Гіппократа, який на той момент уже послуговувався поняттям «психопатичний темперамент» [1]. Термін «психопатія» тривалий час використовували для зазначення розладу особистості як такого. Як психіатричне явище психопатію вперше описав психіатр Philippe Pinel (Франція). Він помітив, що в деяких пацієнтів спостерігаються порушення почуттів і уявлень про моральність, але при цьому не має жодних ознак ­розладу мислення чи сприймання [2]. Першу спробу класифі­ка­ції психопатій здійснив ще німецький психіатр Emil Kraepelin (1904). Користуючись феноменологічним принци­пом систематизації, він виділив такі типи, як: ­«вороги суспільства», «нестійкі», «імпульсивні», «збудли­ві» тощо [1]. Широке визнання отримала класифікація П. Б. Га­­ннушкіна (1933), що включала такі типи психо­патичних особистостей: астенічний, шизоїдний, пара­ноїдний, епілептоїдний, істеричний, циклоїдний, нестійкий, антисоціальний і конституційно-дурний [3].

Схожа систематизація представлена і в Міжнародній класифікації хвороб 9-го перегляду (МКХ-9), де термін «розлади особистості» вживали як синонім «психопатія». Натомість у Міжнародній класифікації хвороб 10-го пере­гляду (МКХ-10) і Керівництва з діагностики та статистики психічних розладів, V видання (DSM-5) з’явилось нове розуміння зазначених розладів.

Сучасні підходи до розуміння і класифікації розладів особистості

У МКХ-10 розлади особистості описані як тяжкі пору­шення характерологічної конституції та поведінкових тенденцій індивіда, що не є прямими наслідками захворю­вання, травми чи іншого гострого ураження ­головного мозку або інших психічних порушень. Ці розлади охоплю­ють декілька сфер психіки і супроводжуються особистісною і соціальною дезінтеграцією. Зазвичай вони виникають ще у дитячому чи підлітковому віці та сягають періоду зрілості [11]. DSM-5 визначає осо­бистісні розлади як стійкі ригідні патерни довгої тривалості, що зумов­люють глибокий дистрес чи порушення, які не є наслідками вживання певних речовин чи ­іншого медичного стану [4].

Таблиця. Основні розлади особистості в МКХ-10 і DSM-5

 

Таблиця. Основні розлади особистості в МКХ-10 і DSM-5

Основні розлади особистості, які зазначені в сучасних класифікаціях, наведено в таблиці. Як бачимо, тільки в DSM-5 серед розладів особистості наявний шизотиповий розлад: у МКХ-10 згаданий розлад представлений у складі блоку «шизофренія, шизотипові стани і маячні розлади (F20–F29)» під кодом F21. Інші відмінності ­стосуються нарцисичного розладу: в DSM-5 він виділений окремо, тоді як у МКХ-10 потрапив до складу групи «інші специфічні розлади особистості (F60.8)». Для цієї групи не вказані специфічні діагностичні критерії — розлади перелічені просто у вигляді списку. Крім того, МКХ-10 виділяє два типи емоційно нестійкого розладу особистості — імпульсивний і межовий, а в DSM-5 межовий розлад зазначений як неподільна одиниця.

Суттєве відхилення внутрішніх переживань і поведінки індивіда від загальноприйнятого діапазону (норми) є одним з основних загальних діагностичних критеріїв розладів особистості, представлених як у МКХ-10, так і в DSM-5. Це відхилення має спостерігатися більш ніж в одній із наступних сфер: когнітивній (характер сприйняття й інтерпретації предметів, людей і явищ, формування відносин і образів «Я» та «інші»), емоційній (діапазон, інтенсивність та адекватність емоційних реакцій, контроль бажань і задоволення потреб) та у сфері стосунків з іншими людьми (манери вирішення інтерперсональних ситуацій). Відсутність гнучкості, недостатня адаптивність або інші дисфункціональні особливості в осіб із розладами особистості простежуються в широкому діапазоні особистісних і соціальних ситуацій, внаслідок чого відмічається дистрес або неблагоприємний вплив на оточення [11; 4].

Крім загальних особливостей, притаманних особистісним розладам, кожен із таких розладів має окремі характеристики. Розглянемо їх детальніше.

Параноїдний розлад особистості характеризується надмірною чутливістю до невдач, нездатністю пробачати образи, підозрілістю і схильністю до неадекватного сприйня­ття дійсності через трактування нейтральних чи дружніх дій оточення як ворожих або зневажливих. У таких осіб часто спостерігається затята впевненість у власній правоті, завищена самооцінка і надмірна зарозумілість. Вони схильні до необґрунтованих підозр щодо невірності шлюбного чи сексуального партнера і часто охоплені ­роздумами про несуттєві «законспіровані» тлумачення подій, що відбуваються з ними чи у світі загалом [11]. Підозри можуть стосуватися надійності друзів (компаньйонів), шкоди, експлуатації чи обману, які нібито ­здійснює оточення. Особи з параноїдним розладом неохоче відкриваються іншим через невиправданий страх, що це може бути використано проти них [4].

Для шизоїдного розладу особистості характерні слабкість прихильностей і соціальних контактів, схильність до фантазування, відлюдництва і самоаналізу, а також обмежена здатність виражати почуття і відчувати задоволе­ння. Шизоїдні особи часто виявляють незначний інтерес до сексуальних контактів (або зовсім не виявляють), надають перевагу усамітненій діяльності та мають небагато близьких друзів і довірливих стосунків (або зовсім не мають). Зазвичай вони отримують задоволення лише від невеликої кількості видів діяльності (або не отримують задоволення від жодного виду діяльності взагалі). Такі особи здебільшого проявляють емоційну холодність, відстороненість або сплощену афективність і зовні виглядають байдужими до похвали чи критики [11; 4].

Шизотиповий розлад особистості зазначений у DSM-5 як «первазивна модель соціального і міжособистісного дефіциту, відміченого гострим дискомфортом і зниженою здатністю до формування близьких стосунків; ­особа при цьому відчуває когнітивне і перцептивне викривлення, а також проявляє ексцентричність у поведінці, що починається з раннього юнацького віку і представлена в різноманітних контекстах» [4]. Основні симптоми ­цього розладу поєднують дивні уявлення або магічне ­мисле­н­ня, що впливають на поведінку людину і є не­сумісними із субкультуральними нормами (наприклад, віра в теле­патію, ясновидіння); дивне мислення і мовлення (наприклад, багатослівність, метафоричність, надмірна деталізація); підозрілість або параноїдні ідеї; незвичний перцептивний досвід, зокрема тілесні ілюзії; дивну, ексцентричну поведінку або зовнішність; неадекватний або оглушений афект; відсутність близьких друзів чи знайомих (окрім родичів); надмірну соціальну тривожність, що пов’язана, найімовірніше, з параноїчними страхами, ніж із негативними судженнями про себе [4].

У МКХ-10 шизотиповий розлад потрапив до блоку розладів шизофренічного спектра. Значною мірою це зумовлено тим, що для згаданого розладу можуть бути характерними епізодичні транзиторні квазіпсихотичні епізоди з ілюзіями, галюцинаціями і маячними ідеями [11]. Крім того, дані деяких досліджень вказують на можливість наявності спільної генетичної основи шизотипового ­розладу і шизофренії [5].

Описані вище три розлади особистості входять до складу кластера А в DSM-5 і мають загальну назву «дивні, або ексцентричні розлади». Спільними рисами розладів цього кластера є соціальна незграбність та ізоляція, а також викривлене мислення [5].

Кластер В (театральні, емоційні або нестійкі ­розлади) охоплює антисоціальний, межовий, істеричний і нарцисичний розлади особистості. Спільною характерною озна­кою цих розладів є проблеми із самоконтролем (імпульсивність) та емоційною регуляцією [6].

Антисоціальний (диссоціальний) розлад особистості характеризується зневажливим ставленням до соціальних норм, байдужістю до оточуючих, імпульсивністю, агресивністю і вкрай обмеженою здатністю до формування прихильностей. Такі особи погано переносять невдачі та легко піддаються агресії (зокрема вдаються до насильницьких дій), схильні звинувачувати інших, ­брехати і наводити правдоподібні пояснення своєї поведінки, яка призводить до конфлікту із суспільством. ­Поведінка антисоціальних індивідів важко підлягає змінам на підставі досвіду, використання покарань зазвичай не допомагає, адже вони не відчувають власної провини [11; 4].

Антисоціальний розлад особистості, як і всі інші, може бути діагностований, починаючи з 18 років, однак з’являється дедалі більше даних, які вказують на формування в дитячому та підлітковому віці стійких розладів пове­дінки, що згодом переростають в антисоціальний розлад. Прояви ворожої, агресивної поведінки в дітей у таких випадках включають знущання над тваринами, агресивні дії стосовно інших дітей (залякування, булінг), влаштування пожеж, крадіжок тощо [6].

Для емоційно нестійкого розладу особистості, згідно з МКХ-10, характерні схильність до імпульсивних дій (попри невтішні наслідки), спалахи емоцій, непередбачуваність настрою, нездатність контролювати «вибухову» пове­дінку. Спостерігається конфліктність, особливо тоді, коли оточення критикує чи намагається зупинити імпульсивні вчинки.

У цій класифікації виокремлюють два типи розладу:

1) імпульсивний, що характеризується більшою мірою емоційною нестабільністю (стосунки, сповнені злетами й падіннями) і нестачею емоційного контролю (емоції виражаються дуже яскраво і нестримано);

2) межовий, якому притаманні розлади самосприйняття і внутрішніх устремлінь, хронічне відчуття ­порожнечі, напружені та нестабільні міжособистісні стосунки, а також тенденція до саморуйнівної поведінки (зокрема, ­суїцидальна поведінка) [11].

Описаний у DSM-5 межовий розлад особистості характеризується: схильністю докладати надмірних зусиль для уникнення реальної чи надуманої загрози бути покинутим, розладами ідентичності (нестійкість образу «Я»), уподобанням імпульсивної поведінки у сферах, які можуть бути ризикованими (зловживання психоактивними речовинами, систематичне переїдання, порушення правил дорожнього руху тощо), а також афективною нестій­кістю і суїцидальною поведінкою. Міжособистісні стосунки ­таких осіб являють собою чергування крайнощів — ідеалізації та знецінення [4]. Загалом опис згаданого розладу за DSM-5 схожий до межового типу емоційно нестійкого розладу особистості в МКХ-10.

Істеричний (гістріонний) розлад особистості характеризується схильністю до драматизації, театральної поведінки, надмірної емоційності, а також навіюваністю (сугестивністю), егоцентризмом і постійним бажанням бути в центрі уваги і мати успіх. Такі особи відчувають дискомфорт, коли залишаються поза увагою. Їхній поведінці, як правило, притаманні надмірно звабливі ознаки, вони використовують зовнішність для привертання цікавості до себе і проявляють поверхневі, неглибокі емоції, що швидко змінюються. Свої міжособистісні стосунки схильні вважати за більш близькі (інтимні), аніж вони є насправді; значною мірою це пов’язано з небажанням бути самотніми [11; 4].

Для нарцисичного розладу особистості, відповідно до DSM-5, характерні неадекватно завищена самооцінка, віра у власну «винятковість», потреба в надмірній ­похвалі, демонстрація зверхньої поведінки і гордовитого ставлення до інших. Такі особи здебільшого використовують оточення для досягнення власної мети, не вміють співчувати, заздрять іншим і вірять, що й ті заздрять їм. Їх можуть охоплювати фантазії про необмежений успіх, ­владу, красу чи ідеальне кохання. Нарцисичним особам дуже важко усвідомлювати, що їхні можливості є такими сами­ми, як у решти людей: у таких випадках вони зазвичай відчувають гнів або сором, що може вилитися в агресію щодо оточення [4, 6].

У МКХ-10 до складу класу «інші специфічні ­розлади осо­бистості (F60.8)», окрім нарцисичного розладу, ­входять ще п’ять типів розладів особистості, які ­доцільно коротко описати. Ексцентричний розлад особистості ­характеризується надцінним ставленням до власних звичок і думок і фанатичною впертістю у відстоюванні власної правоти. Для розгальмованого («нестримного») розладу особистості притаманний поганий контроль над потреба­ми, потягами і бажаннями; для незрілого (інфантильного) — брак емоційної рівноваги і прояву ­«дитячих» рис. Пасивно-агресивний розлад особистості виража­ється у вигляді загального поганого настрою, схильності до суперечок, гніву і заздрості стосовно більш успішних людей, а психоневротичний — у вигляді підвищеної збудливості у поєднанні із сильною схильністю до виснаження і зниженою працездатністю [11].

Зокрема, уникаючий, залежний та обсесивно-компульсивний розлади особистості згруповані в DSM-5 до кластера С і мають назву «тривожні й панічні (боязливі) розлади». Спільною рисою порушень вказаного кластера є високий рівень тривоги [7].

Уникаючий (тривожний) розлад особистості характеризується відчуванням внутрішнього напруження, наявністю похмурих передчуттів, відсутністю відчуття безпеки і комплексом неповноцінності. Також їм притаманні уявлення про власну непривабливість, соціальну незграбність, у зв’язку з чим виникає страх приниження, висміювання або відкидання, що стримує індивіда від соціальної або професійної взаємодії, пов’язаної зі значущими міжособистісними контактами. У соціальних ситуаціях (особливо нових) вони поводять себе скуто і переживають через можливість критики або її неприйняття. ­Особи з цим розладом особистості намагаються уникати соці­альних ситуацій і міжособистісної взаємодії [11; 4].

Залежний розлад особистості (розлад типу залежної особистості) розкривається у глибокому пасивному підпо­рядкуванні оточенню у прийнятті великих і малих рішень, у страху самотності, відчутті безпомічності та некомпетентності, а також у пасивній згоді з бажаннями сторонніх людей і слабкій реакції на виклики повсякденного життя. Перспектива піклуватися про себе самостійно зумовлює в таких осіб неадекватну кількість страхів і переживань, а у разі розриву близьких стосунків вони терміново шукають нових взаємин, які могли б ­слугувати джерелом допомоги та підтримки. Через страх бути поки­нутими залежні особи зазвичай не висувають партнерові жодних вимог і підпорядковують власні потреби під інших [11; 4].

Ананакстний (обсесивно-компульсивний) розлад осо­бистості характеризується невпевненістю в собі, надмірною педантичністю, стриманістю та увагою до деталей, обережністю і впертістю. Такі особи здебільшого вимагають від інших, щоб вони робили все так само, як вони, і відмовляються від будь-якої співпраці, якщо останні на це не погоджуються. Через власний перфекціонізм таким індивідам складно доводити розпочату роботу до кінця вчасно: вони губляться в деталях. Можлива поява нав’язливих думок і жадань дій, які, однак, не досягають тяжкості обсесивно-­компульсивного розладу (ОКР) [11; 4].

Погляд на особистісні розлади в МКХ-11: заплановані зміни

Наразі триває робота над 11-м переглядом Міжнародної класифікації хвороб. Оприлюднення та введення в практику МКХ-11 планується вже цього року, тож ­доцільно звернути увагу на зміни, які стосуватимуться безпосередньо класифікації та розуміння розладів особис­тості.

У доступній он-лайн бета-версії МКХ-11 можна ­знайти клас «розлади особистості і пов’язані з ними риси», у якому наявні лише два індекси: «розлад особистості» та «домени особистісних рис» («prominent personality traits or patterns») [8]. Отже, нова версія МКХ пропонує принципово новий підхід до класифікації особистісних розладів, який скасовує всі їхні специфічні категорії і фокусується на самому факті наявності розладу особистості. Розглянемо більш детально, як має відбуватися встановлення діагнозу за такою системою.

Передусім визначається факт наявності розладу особистості згідно з такими критеріями [8]:

1) існування відносно стійкого і всеохоплюючого ­по­ру­ше­ння образу та уявлення про себе, інших і навко­лишній світ, що виражається у вигляді неадекватних (дезадап­тив­них) патернів пізнання, поведінки, емоційних пе­ре­­­живань і відповідних реакцій;

2) ці неадекватні патерни є відносно ригідними та асоційовані з вираженими проблемами у психосоціальному функціонуванні, які особливо помітні в міжособистісних стосунках;

3) порушення розкривається в різноманітних особис­тісних і соціальних ситуаціях (тобто не обмежується конкретними взаємовідносинами чи ситуаціями);

4) порушення (розлад особистості) є довготривалим (зазвичай щонайменше декілька років); здебільшого вперше проявляється в підлітковому віці та явно — у період ранньої юності.

Як бачимо, наведені критерії кардинально не відрізняються від загальних діагностичних критеріїв розладу особистості, зазначених у МКХ-10 і DSM-5.

Наступним кроком є визначення ступеня тяжкості розладу особистості. У МКХ-11 ці ступені представлені у вигляді підкласів класу «розлад особистості». Виділяють лег­кий, помірний (середній) і тяжкий ступінь. До того ж виокремлюється субклінічний рівень розладу — «особис­тісна складність/тяжкість» («personality difficulty») — відповідає поняттю, що знайоме нам як «акцентуація особистості», та не є діагнозом. Класифікація за ступенем тяжкості є ознакою нового підходу до розуміння особис­тісних розладів, адже в попередніх систематизуваннях такі розлади були винятково якісною категорією.

Зокрема, клас «домени особистісних рис» слід використовувати для більш детальної характеристики ознак, притаманних розладам особистості чи особистісній складності. Такі домени не можуть виступати як самостійні психопатологічні індикатори: вони завжди мають бути додатковими стосовно основного діагнозу. Виділяють такі риси/патерни [8]:

• негативна афективність;
• дезінгібіція;
• відстороненість;
• диссоціальність;
• ананкастність.

В основу цього підходу покладено диспозиційну модель особистості людини, що також відома під назвою «Велика п’ятірка». Причому окремо виділяють ­межовий патерн, що за описом подібний до межового розладу особистості у попередніх класифікаціях і який можна використовувати додатково до вищезазначених доменів або замість них.

Отже, новий перегляд МКХ знаменує не лише зміни у класифікації розладів особистості, а ще й появу принципово нового погляду на їхню сутність.

Терапія особистісних розладів: психотерапевтичні інтервенції та застосування медикаментозних засобів

Тривалий час вважали, що розлади особистості не реагують на лікування. Проте сьогодні є перевірені дані, які свідчать про ефективність психотерапевтичних інтервенцій (у більш тяжких випадках — у поєднанні з медикаментозними заходами).

Найширше визнання здобула діалектична ­поведінкова терапія (DBT), розроблена психологом Marsha Linehan (США) для пацієнтів із межовим розладом особистості. DBT постулює гіпотезу про те, що в основі цього ­розладу лежить неспроможність особи контролювати власні негативні емо­ції [9]. Цей підхід допомагає знизити ризик ­суї­ци­дальної, агресивної та саморуйнівної поведінки, ­а також зменшити інтенсивність емоційної реакції на стрес.

Доказову ефективність також мають такі види ін­тервенцій, як: терапія, базована на металізації (MBT), ­фокусована на перенесенні терапія (TFP), схемо-­фокусована терапія (SFT), загальнопсихіатричний ­менеджмент (GPM), тренінгова програма емоційного поперед­ження та вирішення проблем (STEPPS). Згадані методи також були спочатку розроблені для лікування ­межового розладу особистості (пов’язано з тим, що наразі цей розлад найбільш досліджений із-поміж усіх особистісних розладів).

Хоча роль медикаментозної терапії при особистісних розладах досі остаточно не встановлена. Окремі дані ­свідчать про користь антидепресантів, антипсихотиків і нормотиміків при лікуванні межового розладу особис­тості, а також про можливість покращення стану осіб із шизо­типовим розладом особистості внаслідок ­прийому антипсихотиків. Може бути рекомендована під­триму­вальна терапія при супутніх розладах, таких як тривожність або депресія (особливо актуально для розладів особистості клас­тера С) [10].

Література

1. Бурцев А. О. Возникновение и развитие понятия «психопатия»: отечественные и зарубежные исследования личностных расстройств в ХIX столетии. Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие [Электронный научный журнал]. 2014.

2. Комер Р. Основы патопсихологии. — С.Пб.: Нева, 2001.

3. Руководство по психиатрии / А. С. Тиганов, А. В. Снежневский, Д. Д. Орловская и др.: в 2 т.; под ред. А. С. Тиганова. — М.: Медицина, 1999.

4. Personality Disorders /American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth ed., 2013.

5. Hoermann S., Zupanick C. E., Dombeck M. DSM-5: The Ten Personality Disorders: Cluster A. MentalHelp.net [Online resource], 2013.

6. Hoermann S., Zupanick C. E., Dombeck M. DSM-5: The Ten Personality Disorders: Cluster B. MentalHelp.net [Online resource], 2013.

7. Hoermann S., Zupanick C. E., Dombeck M. DSM-5: The Ten Personality Disorders: Cluster C. MentalHelp.net [Online resource], 2013.

8. ICD-11 Beta Draft — Mortality and Morbidity Statistics. Іcd.who.int. [Online resource].

9. Linehan M. M. Cognitive-Behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press, 1993.

10. Psychiatry. Third Edition /A. Tasman et al. John Wiley & Sons, Ltd, 2008.

11. World Health Organisation. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: diagnostic criteria for research. Jeneva: World Health Organization, 1993. 248 p. Аccess mode: http://www.who.int/iris/handle/10665/37108.