Система диагностических подходов и критериев DSM-5: возможности для специалистов, работающих в сфере психического здоровья

В основу диагностики психических расстройств ­положены принципы надлежащей клинической практики, включающие объективность и достоверность диагностического исследования, что обеспечивает сопоставимость и воспроизводимость диагности­ческих решений врачей-психиатров, которые имеют раз­­­­личный уровень профессиональной подготовки и рабо­тают в разных странах [1, 2, 3, 4].

Такая объективность и достоверность в современных алгоритмах диагностического процесса реализуется за счет применения диагностических и статистических пособий, руководств, классификаций, к которым отно­сят­ся международная классификация болезни (МКБ) и диагностическое и статистическое руководство (DSM). Использование классификаций и руководств в качестве диагностических стандартов отражает стремление ­про­фессионального сообщества идентифицировать имеющиеся у пациента расстройства в соответствии с клинической реальностью, минимизируя при этом влияние ­субъективных факторов.

Особенно большое значение преодоление фактора ­субъективизма имеет в психиатрии, где широкое распространение получили методологии, ­построенные именно на субъективной оценке [5, 6].

Кроме стандартизации, диагностические руководства и классификации направлены на решение следующих ­задач:

• контроль эпидемической ситуации, возможных угроз для здоровья населения и оценивание тяжес­ти болезни, что позволяет дать одинаковую оценку одного и того же заболевания в разных странах, на разных континентах;
• выявление групп риска среди населения и уязвимости в отношении отдельных заболеваний;
• обоснование для предоставления на государственном уровне бесплатной или частично оплачиваемой медицинской помощи для населения;
• обеспечение основы для разработки стандартов лечения, создания протоколов и клинических рекомендаций;
• применение для научных целей, проведения исследований в области поиска более эффективных методов лечения и клинических испытаний [1].

Исторически сложилась ситуация, что в США используется DSM, разработкой, обновлением и внедрением ­которого занимается Американская психиатрическая ас­социация (АРА), а в странах Европы действует МКБ, принятие и обновление которой является прерогативой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Следует отметить, что с 1982 г. совершенствование и развитие этих двух классификационных систем происходит согласованно. Каждая из классификаций при этом сохраняет традиции национальных психиатрических школ.

Так, с 1994 г. в США использовалась DSM–IV, в этот же период в Европе была введена МКБ-10, которая с 1998 года действует и в Украине. Имплементация этих двух классификаций в практической работе позволила достичь определенного прогресса на пути стандартизации психиатрического диагноза.

Развитие современных нейронаук (генетики, нейрохимии, методов нейровизуализации) в сочетании с результатами клинико-психопатологических и феноменологиче­ских исследований способствовало ­накоплению научных данных в пользу вариабельности индивидуальных характеристик психопатологических феноменов, входящих в одну диагностическую рубрику классификаций.

Стремление персонифицировать диагностический ­­и терапевтический процесс, отразить в диагностических ­критериях многообразие психопатологии, динамику за­­­­­бо­левания, степень когнитивного дефицита, влияние экологических и биологических коррелятов, ответ на тера­пию и многие другие факторы стало мотивом к совершенствованию и развитию существующих классификационных систем [6, 7].

Поэтому в течение последней декады ВОЗ и АРА активно готовили новые пересмотры DSM и МКБ. В этой работе принимали участие специалисты в области психи­атрии, неврологии, нейронаук, общественные организации и потребители помощи. Работа многочисленных экспертных групп опиралась на детальный анализ доказательных данных в области психопатологии, фено­менологии, генетики, нейровизуализации. Значительное внимание при подготовке классификации эксперты уделяли международной совместимости классификаций (DSM и МКБ), включая интеграцию культуральных аспектов с диагностическими критериями.

В мае 2013 года в свет вышло пятое издание диагностического и статистического руководства (DSM-5), ­которое активно внедряется и применяется в США. К тому времени практически была завершена разработка МКБ-11, но ее техническая подготовка и одобрение требует определенного времени.

Такая ситуация порождает сложности при сборе и передаче информации, в частности в понимании совреме­нных диагностических тенденций между специалистами, работающими по МКБ-10 (к ним относятся врачи Украины), и врачами, которые применяют DSM-5. Не­смотря на то, что МКБ-10 является общепризнанной диагностической системой, специалисты, работающие в сфере психического здоровья, научные сотрудники, исследователи, занятые в сфере клинических испытаний в нашей стране, ощущают насущную потребность в понимании и практическом овладении содержанием обновленной системы диагностических критериев, содержащихся в DSM-5.

Сопоставление диагностических категорий DSM-5 и МКБ-10 представлено вашему вниманию в данной статье. При общей характеристике DSM-5, следует отметить, что в ней использована новая валидизация признаков, которая позволила все формы патологии объединить в группы расстройств (спектры), тем самым ограничивая обозначение категориальных диапазонов. Необходимо подчеркнуть, что практически все главы классификации в той или иной степени подверглись трансформации. Такие изменения обусловлены тем, что в основу DSM-5 ­положено не только критерии клинической психопатологии, но и признаки, полученные в результате развития нейронаук (генетики, нейроморфологии, биохимии и т. д.) (таблица).

Основным отличием DSM-5 от предыдущих классификаций (DSM–IV и МКБ-10) является переход от кате­го­­риального принципа диагностики к дименсиональному. Методология этого перехода включает: использование спецификаторов и подтипов, объединение и разъединение расстройств, удаление категорий и изменение терми­нологии [8].

Включение в DSM-5 спецификаторов тяжести помогает оценить клиническую картину и предоставить информацию для выработки наилучшей стратегии терапии, так как схемы лечения существенно отличаются при разных степенях тяжести.

Сравнение рубрик классификации DSM-5 и МКБ-10 показывает, что в DSM-5 появились новые рубрики. ­Рубрика «Расстройства психического развития» объединяет патологию рубрик «Умственная отсталость» (F7) и «Нарушение психологического развития» (F8) МКБ-10. Рубрика «Агрессивные состояния, импульсивные и поведенческие расстройства» включает состояние, которые ранее диагностировались в рубриках «Расстройства зрелой личности» (F6) и «Неуточненные психические расстройства» (F99). Раздел DSM-5 «Гендерная дисфория» включает в себя «Расстройства половой идентификации» (F64) МКБ-10.

Рубрика «Нейрокогнитивных расстройства» содержит диагностические критерии, со­­ответствующие различным вариантам деменции и другим органическим наруше­ниям рубрики (F0). Так, раздел «Парафилии» соответст­вует руб­рике МКБ-10 «Расстройства сексуального предпочтения» (F65), а рубрика «Индуцированные лекарственными средствами расстройства движения и другие побоч­ные эффекты фармакотерапии» включает критерии диагностики нарушений, которые развились в качестве побочных эффектов приема антипсихотиков и анти­депрессантов (в МКБ-10 эти проявления были включены в рубрики G21, G24, G25 и Т43).

Многие диагностические главы DSM-5 являются результатом разделения разделов. В частности, рубрики DSM-5 «Биполярные и схожие с ними расстройства» и «Депрессивные расстройства» в МКБ-10 входили в один раздел «Аффективные расстройства» (F3) МКБ-10. Новые диагностические главы DSM-5 «Тревожные расстройства», «Обсессивно-компульсивные и схожие с ними расстройства», «Расстройства, связанные с психическими травмами и стрессами», «Психические расстройства с преобладанием соматических симптомов и схожие с ними состояния» в МКБ-10 составляли раздел «Невротические, связанные со стрессом и сомато­формные расстройства» (F4).

Следующим примером разъединения является глава «Расстройства сна». Подтипы расстройств сна, связанные с нарушением дыхания, рассматриваются в DSM-5 как отдельные нарушения (синдром обструктивного апноэ и гипопноэ во сне, центральное апноэ, связанная со сном гиповентиляция). Объединение диагностических критериев рубрик G47 и F51 МКБ-10 привело к созданию главы DSM-5 «Расстройства режима «сон-бодрствование». Рубрики DSM-5 «Расстройства питания и приема пищи» и «Расстройства экскреции» во многом содержат критерии рубрик МКБ-10 — F50 и F98.

В качестве наглядного примера объединения категорий можно рассмотреть расстройство аутистического спектра, в котором спецификаторы позволяют выделить степень интеллектуального снижения, структуру нарушений речи, сопутствующую патологию и потерю при­обретенных навыков.

Другим примером объединения является раздел, посвященный применению психоактивных веществ (ПАВ) и аддиктивным расстройствам. Рубрика представляет собой комбинацию двух рубрик DSM–IV (злоупотребление и зависимость от ПАВ). Добавление в данную руб­рику шкалы тяжести позволяет диагностировать легкое расстройство как злоупотребление, а среднетяжелое и тяжелое — как состояние зависимости от ПАВ.

Глава DSM-5 «Расстройства шизофренического спект­ра и другие психотические состояния» содержит критерии, которые в МКБ-10 представлены в рубрике «Шизо­френия, шизотипические и бредовые расстройства» (F2), а «Расстройства, связанные с приемом психоактивных веществ и аддиктивные состояния» — в рубрике «Психические и поведенческие расстройства вследствие упот­ребления психоактивных веществ» (F1).

Использование спецификаторов и подтипов в DSM-5 позволяет индивидуализировать диагноз и выделить под­группы признаков, которые являются мишенями терапев­тического воздействия, что соответствует дименсиональной направленности классификации. Примером введения спецификаторов служит применение категории «со смешанными чертами», которая используется для диагностики униполярных и биполярных депрессий и предусмат­ривает назначение специфических форм терапии.

Наиболее показательно подтипы нарушений представлены в разделе «Нейрокогнитивные расстройства», который соответствует разделу деменции и органической церебральной патологии в МКБ-10. В данном разделе представлены этиологические подтипы с отдельными описаниями и критериями для них (болезнь Альцгеймера, фронто-темпоральная дегенерация, патология с тельцами Леви, сосудистая патология, травматическое повреждение мозга, ВИЧ-инфекция, прионные инфекции, болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона и др.).

Основываясь на обзоре современной доказательной базы нейронаук с учетом клинической целесообразности, в DSM-5 выделены новые расстройства, основные среди которых: патологическое накопление; деструктивное расстройство дисрегуляции настроения (disruptive mood dysregulation disorder, DMDD); компульсивное переедание; предменструальное дисфорическое расстройство; синд­ром беспокойных ног; расстройство поведения, обусловленное нарушением быстрой фазы сна. Комментируя клиническую значимость введения новых расстройств, следует подчеркнуть, что новые расстройства, с одной стороны, позволяют улучшить диагностику, а с другой — избежать стигматизирующего влияния психиатрического диагноза. В случае растущей численности ­би­полярных расстройств (БР) в детском возрасте у кли­ницистов в определенной клинической ситуации появляется возможность вывести детей с симптомами постоянной раздражительности и нарушения социальных норм за пределы БР, включив их в группу DMDD.

Оживленную дискуссию экспертов и профессионалов вызвало изъятие из DSM-IV категории реакции горя, которая позволяла лицам, перенесшим тяжелую утрату, в течение двух месяцев не выставлять диагноза «депрессивное расстройство». Эксперты решили, что в данном контексте имеет место гиподиагностика депрессии, ­в результате чего пациенты не получают адекватной терапии. Поэтому в DSM-5 введена описательная характеристика, позволяющая разграничить симптомы «нормальной» и патологической реакции на перенесенную тяжелую утрату.

Изменение терминов в DSM-5 направленно, прежде всего, на дестигматизацию психиатрических диагнозов, на «смягчение» психологических последствий, возникающих у пациентов и их окружения после выставления таких диагнозов, как «шизофрения», «умственная отсталость», «деменция».

В DSM-5 устранен термин «умственная отсталость», его заменил термин «расстройство интеллектуального развития». На смену термину «деменции» пришел «нейро­когнитивного расстройства», а вместо «злоупотребления ПАВ» и «зависимости от ПАВ» используется термин «расстройства, связанные с приемом ПАВ, и аддикции».

Учитывая, что все разделы DSM-5 в процессе обра­ботки подверглись трансформации, описание всех обновленных критериев диагностики является длительным процессом. В данной статье представлены изменения ди­аг­­ностических критериев шизофрении, биполярного и депрессивного расстройства, которые чаще всего используются в научных разработках и привлекают внимание практикующих врачей.

Глава DSM-5, которая посвящена расстройствам спект­ра шизофрении и другим психотическим состояниям, содержит диагностические критерии следующих форм пато­логии:

1. Бредовые расстройства — 297.1 (F22).

2. Преходящие психотические расстройства — 298.8 (F23).

3. Шизофреноформное расстройство — 295.40 (F20.81).

4. Шизофрения — 295.90 (F20).

5. Шизоаффективное расстройство — 295.70 (F25.0, F 25.1).

6. Психотические расстройства, обусловленные упот­реблением ПАВ и лекарственных средств (кодирование зависит от типа средства, которое употребляется).

7. Психотические расстройства, обусловленные другими медицинскими состояниями (кодирование зависит от основного заболевания).

8. Кататония, ассоциированная с другими психическими расстройствами — 293.89 (F06.1).

9. Кататоническое расстройство, обусловленное други­ми медицинскими состояниями — 293.89 (F06.1).

10. Другие расстройства спектра шизофрении и психо­тические расстройства — 298.9 (F29).

Основные различия диагностических критериев шизо­френии в DSM-5 и МКБ-10

вверх

• В классификации DSM-5 (в отличие от МКБ-10) исключено симптомы первого ранга Шнайдера и отдельные клинические формы шизофрении, а также выделены «психопатологические дименсии», упоря­доченные по тяжести.
• В DSM-5 определен критерий «А»; включающий бред, галлюцинации, дезорганизацию речи (инкогеренция, «соскальзывание»), дезорганизованное или кататоническое поведение, негативную симптоматику. Для диагностики необходимым является нали­чие 2 из 5 признаков в течение месяца, но достаточным может быть и один из первых трех первых симптомов продолжительностью 1 месяц.
• Кататоническая симптоматика (ступор, каталепсия, восковая гибкость, мутизм, негативизм, застывания, манерность, стереотипия, возбуждение, гримасничанье, эхолалия, эхопраксия) в DSM-5 может определяться как коморбидность (достаточно 3 из 12 симптомов).
• Оценка тяжести ключевых проявлений (бред, галлюцинации, нарушение речи, патологическое психо­моторное поведение и негативная симптоматика) осуществляется по 5-балльной шкале (от 0 до 4 баллов).
• В DSM-5 выделяются динамические характеристики состояния пациента: первый эпизод, текущий острый эпизод; первый эпизод с текущей частичной ремиссией; первый эпизод с текущей полной ремиссией; несколько эпизодов, текущий острый эпизод; несколько эпизодов с текущей частичной ремиссией; несколько эпизодов с текущей полной ремиссией; непрерывное течение; неуточненный [9, 10].

Глава DSM-5, посвященная биполярным расстройствам, содержит описание диагностических критериев следующих расстройств:

1. БР I типа — 295.40-295.46.

2. БР II типа — 296.89 (F31.81).

3. Циклотимические расстройства — 301.13 (F34.00).

4. Биполярные и схожие с ними расстройства, обусловленные употреблением ПАВ и лекарственных средств (кодирование зависит от основного заболевания).

5. Биполярные и схожие с ними расстройства, обусловленные другими медицинскими состояниями (кодирование зависит от основного заболевания).

6. Другие биполярные и схожие с ними расстройства — 296.89 (F31.81).

7. Неточно биполярные и схожие с ними расстройства — 296.80 (F31.9).

Сопоставление диагностических критериев биполярного расстройства в DSM-5 и МКБ-10

вверх

• Для биполярных и схожих с ними расстройств в DSM-5 отведена отдельная глава.
• В DSM-5 не используется термин «аффективные расстройства настроения», на замену термину «биполярные аффективные расстройства (БАР)» пришел БР.
• БР I типа и БР II типа выделяют в DSM-5. В МКБ-10 БАР II включен в подрубрики «Другие биполярные аффективные нарушения» (F31.8).
• Диагностика БР I типа базируется на выявлении хотя бы одного маниакального эпизода, депрессивные и гипоманиакальные эпизоды при этом являются типичными, но необязательными. Аналогичной диагностической рубрики в МКБ-10 нет.
• Диагностика БР II типа в DSM-5 предусматривает наличие гипоманиакального и большого депрессивного эпизода при отсутствии маниакальных эпизодов. Постановка диагноза БАР в МКБ-10 предполагает наличие в анамнезе двух эпизодов на­рушенного настроения (гипоманиакального, маниакального, депрессивного).
• В DSM-5 введен критерий изменения аффекта при использовании антидепрессивной терапии. Возникновение полноценного маниакального/гипоманиакального эпизода на фоне приема антидепрессантов и сохранения состояния после их отмены является достаточным аргументом для диагностики маниакального/гипоманиакального эпизода.
• Есть в DSM-5 спецификаторы, которые позволяют оценить индивидуальные особенности БР (с чертами тревожного дистресса, с меланхоличными чертами, с кататонией и т. д.).
• В критерии диагностики маниакального, гипоманиакального и депрессивного эпизода добавлен спецификатор «со смешанными чертами», что позволяет не использовать термин «смешанного эпизода» [11, 12, 13].

Характеристики тяжести, состояния ремиссии и наличие психотических черт квалифицируются в обоих классификациях.

Глава DSM-5, которая посвящена депрессивным расстройствам, включает диагностические критерии следующих расстройств:

1. Деструктивное расстройство дисрегуляции настроения — 296.99 (F34.8).

2. Большое депрессивное расстройство — 296.20-296.26 (F32.0-32.5, 32.9), 296.30-296.36 (F33.0– F33.42, 33.9).

3. Устойчивое депрессивное расстройство (Дистимия) — 300.4 (34.1).

4. Предменструальное дисфорическое расстройство — 625.4 (N94.3).

5. Депрессивное расстройство, обусловленное употреб­лением ПАВ и лекарственных средств (кодирование зависит от типа средства, которое употребляется).

6. Депрессивное расстройство, обусловленное другими медицинскими состояниями (кодирование зависит от основного заболевания).

7. Другие депрессивные расстройства — 311 (F32.8).

8. Неуточненные депрессивные расстройства — ­­­­311 (32.9).

Анализ диагностических критериев большого депрессивного расстройства в DSM-5 и МКБ-10

вверх

• В DSM-5 выделена отдельная глава для диагностических критериев депрессивных расстройств.
• Не существует в DSM-5 отдельных рубрик «депрессивный эпизод» (F33.0). Эти рубрики представлены в едином разделе «Большое депрессивное расстройство». Рекуррентное расстройство диагностируется при наличии повторных эпизодов без признаков мании (296.31-296.35).
• Диагностика «Большого депрессивного расстройства» в DSM-5 базируется на определении двух ведущих симптомов — подавленного настроения и ангедонии (в МКБ-10 таких типичных симптомов три: подавленное настроение, ангедония и снижение/потеря энергичности).
• В DSM-5 введены спецификаторы, характеризующие феноменологические особенности расстройства и позволяющие проводить персонифицированную терапию. К таким спецификаторам относятся: с тревожным дистрессом; со смешанными чертами; с меланхолическими чертами; с атипичными чертами; с психотическими чертами, конгруэнтными и неконгруэнтными настроению; с кататонией; с перипартальным началом; с сезонными паттернами (касается только рекуррентных эпизодов).
• DSM-5 содержит описательную характеристику, которая позволяет разграничить симптомы «нормальной» и патологической реакции на перенесенную тяжелую утрату [14, 15, 16, 17].

Обобщая представленные в статье данные, необходимо отметить, что DSM-5 базируется на дименсиональном подходе, который обеспечивает оценку каждой формы патологии в едином континууме «норма-патология» с использованием многочисленных спецификаторов подтипа, тяжести, течения, что делает диагноз персонифицированным. В МКБ-10 применяется категориальный подход, направленный на определение патологического расстройства в качестве дискретного феномена.

Устранение симптомов первого ранга Шнайдера, форм и типов течения заболевания, используемых в МКБ-10, является отличием диагностики шизофрении в DSM-5. Именно диагностические критерии DSM-5 включают определение положительных и негативных симптомов, социального функционирования, продолжительности расстройства и дифференциально-диагностические критерии. Динамическая спецификация позволяет установить у пациента наличие первого эпизода, нескольких эпизодов, обострение состояния или степень ремиссии. В частности, оценка тяжести состояния осуществляется по 5-балльной шкале при определении основных психопатологических дименсий.

По сравнению с МКБ-10, диагностические критерии БР в DSM-5 являются расширенными за счет выделения БР I типа, введения критерия изменения аффекта при использовании антидепрессантов, диагностики БР, обусловленных употреблением ПАВ, лекарственных средств и другими медицинскими состояниями. Диагностические классификаторы позволяют оценить индивидуальные особенности БР (с чертами тревожного ди­стрес­са; быстрыми циклами; кататонией; смешанными чертами; атипичными чертами, с сезонным паттерном, с перипартальным началом, с психотическими чертами, конгруэнтными или неконгруэнтными настроению). Вмес­то категории «смешанного эпизода» используется спецификатор «со смешанными чертами».

С целью объективизации депрессивных расстройств диагностические критерии депрессий в DSM-5 предоставляют широкие возможности, что достигается введением новых категорий (по сравнению с МКБ-10):

1) деструктивное расстройство дисрегуляции настроения (DMDD);

2) устойчивого депрессивного расстройства (сочетание хронической депрессии и дистимии);

3) депрессивного расстройства, обусловленного употреблением ПАВ, лекарственных средств или другими медицинскими состояниями.

Основой диагностики БДР является определение двух ведущих симптомов — подавленного настроения и ангедонии (в МКБ-10 к ним добавляется «потеря энергичности»). Использование спецификаторов позволяет обеспечить индивидуальный подход к диагностике БДР, а описательные критерии — отделить «нормальную» и «патопсихологическую реакцию на перенесенную тяжелую утрату».

К тому же ознакомление с диагностическими критериями DSM-5 специалистов, работающих в сфере психического здоровья в Украине, открывает широкие возможности обмена информацией и овладения обновленной системой диагностических подходов и критериев.

Литература

1. Подготовка МКБ-11: основные задачи, принципы и этапы пересмотра классификации психических и поведенческих расстройств /Дж. М. Рид, В. Н. Краснов, М. А. Кулыгина // Социальная и клиническая психиатрия. – 2013. – Т. 23, № 4. – С. 56-60.

2. Reed G. M., Correia J. M., Esparza P. et al. The WPA-WHO global survey of psychiatrists’ uses and attitudes towards mental disorders classifi cation // World Psychiatry. – 2011. – №10. – P. 118-131.

3. Saxena S., Esparza P., Regier D.A. et al. Public health aspects of diagnosis and classification of mental and behavioral disorders. Refi­ning the research agenda for DSM-5 and ICD-11. – Arlington : American Psychiatric Association and World Health Organization, 2012. – Р. 217-236.

4. Wittchen H-U., Beesdo K., Gloster A.T. A new meta-structure of mental disorders: a helpful step into the future or a harmful step back into the past? // Psychol Med.– 2009. – V. 39. – P. 2083-2089.

5. Andrews G., Goldberg D.P., Krueger R.F. et al. Exploring the feasibility of a meta-structure for DSM–V and ICD-11: could it improve utility and validity? // Psychol Med. – 2009. – V. 39. – Р.1993-2000.

6. DSM-5: Классификация и изменения критериев / Darrel A. Regier, Emily A. Kuhl, David J. Kupfer // World Psychiatry. – 2013. – V. 12, № 2. – P. 92-99.

7. За пределами DSM и МКБ: введение в психиатрию «точного диагноза» путём использования технологии моментальной оценки / Jim van Os, Philippe Delespaul, Johanna Wigman, Inez Myin-Germeys, Marieke Wichers // World Psychiatry. – 2013. – V. 12, № 2. – P. 107-110.

Полный список литературы, включающий 17 пунктов, находится в редакции.