Ефективність психотерапії та фармакотерапії в лікуванні ПТСР у військовослужбовців і ветеранів

Протягом усієї історії люди завжди зазнавали впливу травматичних подій, залучаючись до військових конфліктів. Двадцять перше століття не стало винятком. Воно розпочалося із періоду насильства та страху, коли різні прошарки населення по всьому світу були свідками соціально-політичних і збройних конфліктів, громадянських війн, територіальних суперечок і кримінальних злочинів. Слід зазначити, що тільки нині 67 країн беруть участь у військових конфліктах [1]. Враховуючи, що в багатьох країнах ризик розвитку пост­травматичного стресового розладу (ПТСР) внаслідок пере­бування в зоні бойових дій є вкрай високим, тому критичний аналіз ефективності різних підходів до лікування цього стану залишається наразі надзвичайно актуальним. Ця стаття спрямована на критичний аналіз поточної доказової бази щодо згаданого розладу, огляд відповідних клінічних настанов та узагальнення у вигляді коротких рекомендацій. Огляд сфокусований виключно на ПТСР, який асоційований із перебуванням у зоні бойових дій, у військовослужбовців і ветеранів війни.

ПТСР — це тяжкий психічний розлад, який може розвинутися після пережитої емоційно перевантаженої травматичної події, до яких можна віднести перебування в зоні бойових дій, природні та антропогенні лиха, сексуальне насильство та зґвалтування, пограбування, тортури, позбавлення волі, раптова втрата близької людини, певні діагнози, міжособистісні конфлікти, вимушене переселення та інші. Всі ці події є потенційно небезпечними для життя і можуть призводити не лише до ПТСР, але й до цілого ряду інших психічних чи соматичних порушень.

Вважають, що ПТСР як діагноз виник після війни у В’єтнамі, коли США зіштовхнулись із психологічними наслідками у військових цього збройного конфлікту. Так, у рамках лікування цього стану Американська психі­ат­­рична асоціація (АПА) офіційно ввела цей діаг­ноз. Він доданий 1980 року в третьому виданні Діаг­ностичної та статистичної настанови з психічних розладів (DSM-III) до категорії тривожних розладів. До цього ПТСР не був ідентифікований як розлад психічного здоров’я, і задля позначення цього стану використовували близько 80 різних назв, включаючи ностальгію, солдатське серце («soldier’s heart»), військовий шок, бойову втому, реакцію на бойовий стрес і багато інших. У ранньому уявленні про посттравматичні стресові розлади ПТСР-подібні симпто­ми вважали викликаними вродженою індивідуальною слабкістю, натомість нині цей стан розглядають як наслідок травматичної події, що виходить за межі звичного людського досвіду. Окрім того, важливим є також те, як індивід оцінює цю подію, яке значення їй надає [2].

Діагностика

Згідно з DSM-5 (2013), посттравматичний стресовий розлад являє собою групу пов’язаних зі стресом станів із кластером симптомів, що з’являються або значно посилюються після експозиції до серйозної травми, сексуального насильства або іншої травматичної події. Хоча для розвитку ПТСР може бути достатньо експозиції до аверсивних наслідків подібної події (наприклад, ­прибуття на місце авіакатастрофи) або отримання інформації про те, що така подія трапилась із членом родини чи близькою людиною (критерій А). Реакція індивіда на незвичайну пригоду включає її повторне переживання у вигляді думок, нічних кошмарів, флешбеків (критерій В), уникнення пов’язаних із травмою міркувань, почу­ттів і ситуацій, які здатні викликати травматичні спогади (критерій C), негативні зміни в емоціях і переконаннях (критерій D), підвищену реактивність і збуд­ження (критерій Е). Діагноз установлюється в разі тривалості зазначених симптомів понад місяць (критерій F).

Ще одним критерієм є дистрес та порушення нормального повсякденного функціонування внаслідок цих симптомів (критерій G), і такі ознаки не мають бути пов’язаними із застосуванням фармацевтичних препаратів та інших речовин, або іншим медичним станом (критерій Н). Критерій А — це основна частина діагнозу ПТСР, який перед­бачає наявність травмуючої події як передумо­ви для розвитку згаданих симптомів. Подальше оцінювання вказаних вище критеріїв проводять тільки за наявності експозиції до травматичної події, в іншому разі стан пацієнта не має кваліфікуватись як посттравматичний стресовий розлад [3].

При ПТСР індивід може мати труднощі з прийняттям минулого досвіду, підтримуванням міжособистісних стосунків із родиною та друзями, довірою до інших людей, інтересом до видів активності, які раніше приносили задоволення, та в обговорюванні своїх почуттів з іншими. Такі симптоми, як безсоння, відчуття провини, уникаюча поведінка, емоційна нечутливість, є дуже поширеними й призводять до значного дистресу та ускладнення повсякденного функціонування. В умовах війни сол­дати потрапляють до ситуацій, які несуть безпосередню загрозу їхньому фізичному та психічному здоров’ю, наприклад, вибухи снарядів, обстріли, власні травми та поранення або такі у побратимів, вбивства інших людей. У результаті чого після повернення із зони військового конфлікту (внаслідок переведення на іншу службу або демобілізації) можуть з’явитись перші прояви реакції організму на стрес — підвищена реактивність, порушення сну, уникнення того, що може нагадувати про цю подію, відчуття дереалізації та деперсоналізації. Тривалість вказаних симптомів більше місяця може кваліфікуватись як ПТСР, що вимагає професійної допомоги.

Поширеність ПТСР, пов’язаного із перебуванням у зоні бойових дій, серед ветеранів війни у В’єтнамі коливається від 2,2 до 15,2 %, війни в Перській затоці — 1,9-13,2 %, війни в Іраку та Афганістані — 4-17,1 %. За сучасними даними, цей розлад виникає приблизно у 17 % жертв ­війни [4].

Причини ПТСР

Питання про причини ПТСР і його розвиток є комплексним, оскільки вказаний розлад розвивається не у всіх осіб, які пережили травматичну подію. Відповідно до дослід­ження, проведеного 1995 року, прояви психологічної травми були виявлені у 61 % чоловіків, які зазнали травматичних подій, але лише у 8,1 % згодом був установлений діагноз ПТСР [5]. У дослідженнях за участю жінок були отримані дещо інші дані. Так, після пережитої травматичної події клінічно значущі симптоми ПТСР діагностували в кожної п’ятої особи жіночої статі (20,4 %). Крім гендерних відмінностей, існують деякі інші фактори, що підвищують ризик розвитку ПТСР, зокрема біо­логічні, психологічні та соціальні чинники. Є доказові дані, що наявність певних генів може підвищувати ймовірність розвитку згаданого розладу після пережитої травматичної події, хоча ці дані мають суперечливий характер [6]. Водночас результати дослідження за участю ветеранів війни у В’єтнамі продемонстрували, що додатковий психологічний стрес (наприклад, нестабільність у сім’ї) достовірно збільшує ймовірність розвитку ПТСР [7]. Щодо соціального фактора, то, скажімо, наявність міцної соціальної підтримки (згідно з результатами досліджень) суттєво знижує такий ризик [8].

Лікування

Отримання ефективного лікування має вирішальне значення для зменшення симптомів розладу та покращення функціонування. Нині варіанти лікування ПТСР включають як психологічні, так і фармакологічні інтервенції. Їх вибір залежить від таких факторів, як особисте бажання пацієнта тієї чи іншої форми лікування, його мотивація, прихильність до терапії, клінічна відповідь на попередні лікувальні заходи, тяжкість симптомів, наявність супутніх соматичних захворювань або психічних розладів. Слід зазначити, що ПТСР має високу коморбідність з іншими психічними розладами. Він часто зустрічається разом із депресивними та тривожними розладами, а також із порушеннями, пов’язаними із вживанням психоактивних речовин/алкоголю. Що можуть значно ускладнити діагностику та лікувальні інтервенції. Згідно з дослідженням К.Н. Seal et al. (2007), проведеним за участю 103 тис. 788 ветеранів США, які воювали в Іраку та Афганістані, серед військових із ПТСР тільки у 17 % цей діагноз спостерігався без супутніх проб­лем із соматичним чи психічним здоров’ям [9]. В іншо­му дослідженні було помічено більш складний перебіг захворювання (у контексті тяжкості симптомів) і меншу ефективність лікування серед осіб із ПТСР, коморбідним з іншими розладами [10]. Серед інших факторів, які можуть впливати на вибір методу лікування, варто зазначити навички та досвід лікаря, доступність добре підготовлених клінічних (медичних) психологів. Звісно, використання того чи іншого психотерапевтичного методу вимагає відповідної підготовки фахівців, а їх відсутність (наприклад, у невеликих містечках) значно звужує цей вибір.

За останні роки в різних частинах світу, зокрема в Європі, Австралії та Північній Америці, було опубліковано ціла низку клінічних практичних посібників, присвячених менеджменту ПТСР. Їхні рекомендації створені на підставі всебічного аналізу наукових доказів щодо діагностики та ефективності відповідних методів лікування. Вони мають як багато спільних моментів, так і деякі відмінності щодо підходів до менеджменту вказаного розладу. Так, за даними D. Forbes et al. (2015) серед важливих спільних настанов слід виділити підтримання застосування травмофокусованих психологічних методів лікування як терапії першої лінії та фармакотерапії у певних клінічних ситуаціях [11].

Ефективність лікування ПТСР

Психологічні інтервенції

Психологічні методи відіграють важливу роль у лікуванні ПТСР, а згідно з клінічними настановами вони рекомендовані як терапія першої лінії для більшості випадків. До того ж клінічні настанови не роблять жодних винятків для ПТСР, пов’язаного із перебуванням у зоні бойових дій [11, 12, 13, 14, 15, 16]. Хоча важливо додати, що, зважаючи на результати систематичних метааналітичних оглядів, цивільні особи зазвичай мають кращу відповідь на психологічні інтервенції, ніж військові або ветерани війни [17, 18]. Однією з причин такого зниження ефективності лікування може стати комплекс­ність травматичного досвіду, пов’язаного з бойовим стресом.

Як зазначають J. Haagen et al. (2015), більшість зі згаданих вище клінічних настанов рекомендують як засіб початкової терапії першої лінії використання таких психологічних методів лікування, як: десенсибілізація та проробка травми рухами очей (EMDR), тривала експо­зиція, когнітивна терапія, травмофокусована когнітивно-­поведінкова терапія (TФ-КПТ), когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) і терапія керування стресом [19].

Кожна настанова включає рейтингову шкалу для рекомендованих методів лікування для зазначення сили та якості доказових даних окремо для застосовуваних методів. Серед відмінностей між існуючими настановами варто підкреслити критерії оцінювання ПТСР. ­Водночас рекомендації містять різні підходи до EMDR і TФ-КПТ і час­то взаємозамінюють ці методи як засіб терапії першої лінії [11].

Десенсибілізація та пророблення травмирухами очей

Десенсибілізація та пророблення травми рухами очей (EMDR) — комплексний багатокомпонентний психо­терапевтичний підхід, який був розроблений Франсін Шапіро ще наприкінці 1980-х років. Натепер він рекомендований як засіб ефективного втручання при ПТСР, асоційованого з бойовим стресом більшістю відповідних клінічних настанов. EMDR-терапія допомагає перероб­ляти травматичні спогади й інший несприятливий життєвий досвід, який викликає негативні думки, емоції та поведінку, внаслідок чого вони перестають бути психо­логічно обтяжливими для людини.

Під час проведення такої терапії індивід фокусується одночасно на пов’язаних із травмою образах, спогадах, емоціях, думках і тілесних відчуттях. Вона включає рухи очима зі сторони в сторону. Так, при типовій сесії терапевт просить пацієнта, не повертаючи голови, слідкувати очима за рухами пальців (лікаря), які здійснюються в полі його зору з одного боку до іншого, при цьому слід згадувати минулий травматичний досвід.

EMDR поєднує декілька етапів, які мають здійснюватись у певному порядку, а саме: збирання анамнезу та оцінювання попереднього стану пацієнта, проведення власне десенсибілізації, вибір позитивних когніцій, перевірка щодо залишкових ефектів травми, закінчення сеансу та повторна оцінка стану пацієнта [20]. Зазвичай один такий сеанс триває від 60 до 90 хвилин. Сесія може повторюватися стільки разів, скільки необхідно [21]. Мета EMDR-терапії полягає у зменшенні рівня дистресу та підсиленні адаптивних переконань, пов’язаних із травматичним досвідом.

Тривала експозиція

Тривала експозиція (ТE) являє собою набір процедур, які були розроблені Едною Фоа для лікування ПТСР теж наприкінці 1980-х років. Цей метод допомагає людині протистояти стимулам, пов’язаним із травматичним досвідом, що провокують виникнення тривоги. Загалом є три типи PE-терапії: in vivo; in sensu (в уяві); інтероцептивна.

Як правило, курс лікування становить 8-15 сесій тривалістю 60-90 хвилин кожна. Експозиція in vivo застосовується для роботи з уникненням пов’язаних із травмою ситуацій і видів активності. При цьому людина змінює інтерпретацію цих ситуацій (які насправді безпечні) та перестає їх уникати, оскільки вони втрачають свою початкову значущість. Зазвичай така робота надається пацієнту як домашнє завдання.

Імажинативна (in sensu) експозиція призначена для повторного переживання травматичного досвіду в уяві з метою зміни його негативного впливу на когніції та емоції. Така переоцінка травми дає змогу позбутися тривоги, що супроводжує симптоми інтрузії при ПТСР. Експозицію важливо продовжувати до того моменту, поки тривога не знизиться [22].

В одному з показових дослід­жень, присвяченому ТE-­терапії, цей метод допомагав досягти клінічно значущого покращення стану у 60 % ветеранів війни з пост­травматичним стресовим розладом [23].

Когнітивна терапія

Когнітивну терапію (КT) розробив Аарон Бек у 60-х роках минулого століття. Цей підхід спрямований на виявлення і корекцію ірраціональних переконань — логічних помилок, які призводять до викривленої інтерпретації подій. Він також є дієвим інструментом для роботи зі спогадами про травматичний досвід, сприйняттям ­навколишнього світу та переконаннями стосовно власної особистості, що призводять до дистресу.

До того ж КT допомагає подолати проблемну поведінку та неприємні емоційні реакції. Перший крок у таких сеансах полягає у встановленні хороших довірливих стосунків із пацієнтом. Натомість подальші етапи призначені для того, щоб навчити пацієнта виявляти, піддавати сумніву та змінювати автоматичні думки. Тривалість курсу КT залежить від тяжкості проблеми. Сеанси рекомендовано проводити щотижня доти, поки симптоми суттєво не зменшаться [24].

Когнітивно-поведінкова терапія

Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) — вид психотерапії, яка оснований на теоріях, присвячених вивченню обробки когнітивної та емоційної інформації, сфокусованих на наслідках травми. Вона була розроблена Патрі­сією Резік, Кендіс Монсон і Кетлін Чард наприкінці 1980-х років для лікування жінок — жертв сексуального на­силля.

Ця терапія спрямована на заохочення доступу індивіда до негативних і дистресорних думок для конфронтації з ними та подальшої заміни. КРТ є хорошим інструментом для зміни способу мислення. Такий курс зазвичай триває до трьох місяців і становить 12 щотижневих сесій тривалістю кожного сеансу понад 60 хвилин [25].

Травмофокусованакогнітивно-поведінкова терапія

Травмофокусована когнітивно-поведінкова терапія (TФ-КПТ) є короткостроковою інтервенцією, яка має зменшити симптоми, пов’язані з травматичною подію. Цей метод був започаткований у 1980-х роках Джудіт Коен, Ентоні Маннаріном та Естер Деблінгер. Він скерований на роботу з негативними емоціями, фізичними реакціями та будь-якими іншими труднощами, асоційованими з травматичним досвідом. Зазвичай індивідуальна або групова робота за TФ-КПТ поєднує 12-16 сеансів і включає психоосвіту, поступову експозицію, моделювання поведінки, вироблення копінг-стратегій і тренінг щодо регу­лювання особистої поведінки (при симптомах надмірної реактивності) [26].

Фармакологічні втручання

Існує доволі велика кількість препаратів, ефективність яких вивчали при ПТСР. Переважно це медикаменти класів антидепресантів, антипсихотиків і бензодіазепінів.

Найбільшу доказову базу застосування щодо згаданого розладу мають селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Вони найінтенсивніше вивчалась у рамках рандомізованих контрольованих досліджень і продемонстрували найвищу ефективність серед інших препаратів. Це, передусім, стосується таких засобів, як флуоксетин, сертралін і пароксетин. Серед інших антидепресантів, які можуть мати певну дієвість, слід зазначити селективні інгібітори зворотного захоп­лення серотоніну і норадреналіну (СІЗЗСН), наприклад венлафаксин; селективні інгібітори зворотного захоплення серо­тоніну, норадреналіну і дофаміну (СІЗЗСН і Д), наприклад нефазодон; норадренергічні та специфічні серото­нінергічні антидепресанти (НаССА), наприклад міртазапін; інгібітори моноаміноксидази (іMAO), наприклад фенелзин; трициклічні антидепресанти (TЦA), наприклад іміпрамін та амітриптилін.

Інші два класи препаратів, що можуть мати певну ефективність при ПТСР, включають антипсихотики (наприк­лад, бупропіон) і бензодіазепіни. Антипсихотики, ймовір­но, призначені для хронічних і комплексних симптомів згаданого розладу та не рекомендовані як моно­терапія (слід застосовувати разом з іншими засобами).

Окрім того, є також й інші медикаменти, такі як α1-­адренергічні агоністи (наприклад, празозин), які традиційно не розглядали як психотропні, але вони можуть засто­совуватися в лікуванні симптомів збудження та ре­­активності. У таблиці представлено рекомендації з провідних клінічних настанов щодо використання вище­згаданих препаратів.

Таблиця. Фармацевтичні препарати в рекомендаціях провідних клінічних настанов із менеджменту ПТСР

Таблиця. Фармацевтичні препарати в рекомендаціях провідних клінічних настанов із менеджменту ПТСР

До речі, рекомендації щодо фармакотерапії серед клінічних настанов при ПТСР дещо різняться, але спільним є те, що здебільшого препарати рекомендовано використовувати разом із психотерапією. Загалом найбільше доказів щодо дієвості мають пароксетин, вен­лафаксин і флуоксетин. Тоді як більшість інших ліків не мають достатньої доказової бази при ПТСР [27]. Хоча в одному із досліджень, проведеному K.H. Lee et al. (2016), отримані результати засвідчили лише невеликий позитивний ефект використання пароксетину і флуоксетину, натомість сертралін, венлафаксин і нефазодон перевершили щодо ефективності інші препарати [28].

Під час вибору методу лікування посттравматичного стресового розладу не слід забувати про загалом невеликий ефект фармакотерапевтичних заходів порівняно з психотерапією, а також про можливі побічні ефекти препаратів. Враховуючи навіть порівняно добру переносимість медикаментозних засобів класів СІЗЗС та СІЗЗСН, при їх використанні найбільш поширені — шлунково-кишкові побічні ефекти та порушення сексуальної сфери. TЦA та іMAO є менш безпечними через їх антихолінергічну дію, токсичність, порів­няно низький поріг летальної дози та психомоторні й когнітивні порушення. Крім того, застосування іMAO потребує підтримання спеціальної дієти, що робить їх прийом ще більш складним.

Антипсихотики можуть спричинити набір ваги, діабет та інші небажані метаболічні наслідки. Зважаючи на це, а також на слабку доказову базу, іMAO та антипсихотики зазвичай рекомендують як засіб терапії другої та третьої лінії в лікуванні ПТСР.

Висновки

Загалом у статті розглянуті всі загальноприйняті натепер мето­ди лікування ПТСР, однак слід зробити деякі пояснення. Так, у метааналізі, проведеному J. Haagen et al. (2015), ТE та КПT були більш ефективними під час лікування ветеранів війни та військовослужбовців, аніж EMDR [19]. На думку цих вчених, питання про застосування EMDR як терапії першої лінії при пост­трав­ма­тичному стресовому розладі внаслідок бойового стресу потребує подальшого дослідження щодо його дієвості. З іншого боку, в недавньому огляді доказової бази було вказано, що лише менше половини військових може очікувати клінічно значущого покращення симптомів ПТСР після використання КПT і ТE [29]. Проте інші методи в цій роботі не розглядали.

EMDR та TФ-КПT отримали найвищу оцінку ефективності у більшості світових рекомендацій при ПТСР. Зокрема, в рамках Кокранівського огляду TФ-КПТ та EMDR мали однакову дієвість і при цьому були ефективнішими за інші методи [30]. І тільки в клінічній настанові Американської психіатричної асоціації (APA) EMDR був наданий 2-й, а не 1-й (найвищий) ступінь доказовості [13]. Автори цієї настанови вважали рівень доказовості EMDR недостатнім для більш високої оцінки. Згідно з висновком АPA, необхідні подальші дослідження щодо порівняння EMDR і TФ-КПТ. Ці дослідження можуть мати важливе значення під час прийняття рішення щодо методу психо­терапевтичного лікування.

Слід додати, що психологічні та фармакологічні інтервенції, крім використання кожного як окремого методу лікування, можна застосовувати й разом, у вигляді комбінованої терапії. Наприклад, за даними D. Forbes et al. (2015), психотерапевтичні техніки в комбінації з препаратами можна рекомендувати при тяжкому ПТСР, якщо не було клінічно значущої відповіді на монотерапію [11]. Хоча доказова база щодо комбінованої терапії має обмежений характер. До того ж треба враховувати суттєво більшу дієвість травмофокусованих психотерапевтичних методів (TФ-КПT, ТE, КПT) порівняно з фармакотерапією [28]. Отже, перед тим як рекомендувати комбіновану терапію, слід провести відповідні порівняльні клінічні випробування, щоб більш детально зрозуміти ефекти сумісного використання психо- та фармакотерапії.

Згідно з D. Forbes et al. (2015), одна із суттєвих різниць між різними клінічними настановами полягає в межах використання фармакотерапії [11]. Так, VA/DoD (2003), APA (2004), ISTSS (2008) припускають використання як медикаментозного лікування, так і психотерапії як еквівалентних методів першої лінії [12, 13, 16]. NICE (2005) і NHMRC (2007) не рекомендують засто­совувати фармакотерапію, коли можливо проводити травмо­фоку­совані методи психотерапії, а паро­ксетин, сертралін, амі­триптилін і фенелзин слід використовувати як другу лінію терапії [14, 15]. Важливо зауважити, що клінічні рекомендації NICE (2005) надають перевагу пароксетину, попри це, в інших настановах пропонується використовувати СІЗЗС без надання переваги будь-якому препарату із цієї групи [14]. Настанова VA/DoD (2003) рекомендує СІЗЗС і СІЗЗСН застосовувати як екві­валентні методи для терапії першої лінії, натомість до терапії другої лінії включені празозин, TЦA, іMAO та нефазодон [12]. Сертралін, пароксетин, флуоксетин, венлафаксин, міртазапін, нефазодон і празозин, рекомендовані настановою Міжнародного товариства досліджень травматичного стресу (ISTSS) для першої лінії, а фенелзин, амітриптилін і бупропіон — другої лінії терапії [16]. У рекомендаціях APA (2004) СІЗЗС зазначені як альтернативна терапія першої лінії, а всі інші вказані вище антидепресанти — як терапія другої лінії [13]. Всі зазна­чені клінічні настанови не рекомендують при ПТСР використовувати нейролептики й бензодіазепіни на регулярній основі [12, 13, 14, 15, 16].

Література

1. List of ongoing conflicts Author non stated. —Website : Wars in the world, 2017. Publisher Full Text

2. PTSD History and Overview Friedman MJ / US Department of Veterans Affairs, 2016. Publisher Full Text

3. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition American Psychiatric Association. —Washington : American Psychiatric Association, 2013.

4. Prevalence Estimates of Combat-Related PTSD: A Critical Review Richardson LK, Frueh BC, Acierno R. Australian & New Zealand // Journal of Psychiatry. — 2016. — V. 44 (1). — P. 4-19.

5. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey R.C. Kessler, A. Sonnega, E. Bromet, M. Hughes, C.B. Nelson |//Archives of General Psychiatry. — 1995. —V. 52 (12). — Р. 1048-1060.

6. Genetics of anxiety and trauma-related disorders / S.D. Norrholm, K.J. Ressler// Neuroscience. — 2009. —V. 164 (1). — Р. 272-287.

7. Prewar factors in combat related posttraumatic stress disorder: Structural equation modeling with a national sample of female and male Vietnam veterans / D.W. King, L.A. King, D.W. Foy, D.M. Gudanowski // Journal of Consulting and Clinical Psychology. — 1996. — V. 64 (3). — Р. 520-531.

8. Phenomenology of posttraumatic stress disorder and acute stress disorder Friedman MJ. In: eds. Oxford handbook of anxiety and related disorders. — New York : Oxford University Press, 2009.

9. Bringing the war back home: mental health disorders among 103,788 US veterans returning from Iraq and Afghanistan seen at Department of Veterans Affairs facilities / K.H. Seal, D. Bertenthal, C.R. Miner, S. Sen, C. Marmar // Arch Intern Med. — 2007. — V. 167 (5). — Р. 476-82.

10. Compensation and treatment: Disability benefits and outcomes of US veterans receiving residential PTSD treatment / B.E. Belsher, Q.Q. Tiet, D.W. Garvert, C.S. Rosen // Journal of Traumatic Stress. — 2012. — V. 25 (5). — Р. 494-502.

11. A guide to guidelines for the treatment of PTSD and related conditions / D. Forbes, M. Creamer, J.I. Bisson, J.A. Cohen, B.E. Crow, E.B. Foa, M.J. Friedman, T.M. Keane, H.S. Kudler, R.J. Ursano // Journal of Traumatic Stress. — 2010. — V. 23. — Р. 537-552.

12. Management of post-traumatic stress VA/DoD Clinical Practice Guideline Working Group. — Washington : VA Offіce of Quality and Performance, 2003.

13. Practice guideline for the treatment of patients with acute stress disorder and post-traumatic stress disorder American Psychiatric Association. — Arlington : American Psychiatric Association, 2004.

14. Post-traumatic stress disorder National Institute for Health and Clinical Excellence. — London : Royal College of Psychiatrists and The British Psychological Society, 2005.

15. Australian Guidelines for the Treatment of Adults with Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder Australian Centre for Posttraumatic Mental Health. — Melbourne, Australia : National Health and Medical Research Council, 2007.

Повний список літератури, який уміщує 30 джерел, знаходиться в редакції.

Психосоматична медицина та загальна практика. — 2017. —Т. 2, № 4: e020473.