Современное видение диагностики и лечения деменции


В Киеве 16 октября 2018 г. при поддержке ­компании Pfizer состоялся онлайн-семинар, посвященный вопросам деменции. По информации ­Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается ­более 47,5 млн людей с деменцией, ежегодно регистриру­ется около 7,7 млн новых случаев заболевания. В ходе вебинара (который проводился на английском языке с синхронным переводом на русский) ­обсуждались ­такие актуальные темы, как:

• Глобальное бремя неврологических заболеваний.
• Стадии когнитивных нарушений: основные факты о деменции и ее симптомы.
• Mini-Cog и другие скрининговые тесты для диагно­сти­ки деменции.
• Современные подходы к лечению деменции.
• Мультидисциплинарный подход к лечению когнитивных нарушений.
• Способы улучшения качества жизни пожилых паци­ентов, включая диету, физическую активность и др.

С лекцией выступил профессор Кристиан Фалуп-­Пекурариум, руководитель отдела неврологии Национальной клинической больницы скорой помощи округа Брашов, доцент кафедры неврологии Университета Трансильвании (Румыния). Он является президентом Европейской ассоциации молодых неврологов и врачей-­интернов (EAYNT), координатором EAYNT со Всемирной федерацией неврологов, членом Исполнительного ­комитета Европейской секции Общества двигательных расстройств и Европейской группы по болезни Паркинсо­на (EUROPAR).

Современный взгляд на нейрокогнитивные нарушения

вверх

В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-5) основное нейрокогнитивное нарушение, или ­деменция, рассматривается как группа расстройств, которые проявляются снижением когнитивных способностей в одном или более когнитивных доменов. Диагноз основан на существенном снижении, которое выражено пациентом/доверенным информатором или наблюдает­ся ­врачом. Кроме того, важно, чтобы данные нарушения были ­задокументированы объективной оценкой, наблюдались каждый день и не были следствием ­других нарушений, ­например делирия. Несмотря на сложности ­диагностики, ­частота возникновения деменций и умеренных когни­тивных нарушений в последние годы значительно увеличилась. Понятие «деменция» значительно шире, поскольку в клинической практике рассматриваются ­случаи, когда у пациента отсутствует деменция, но отмечается ­когнитивное снижение. Деменция может развиваться вследствие разных этиологических факторов, таких как болезнь Альц­геймера, нарушение мозгового кровообращения, лобно-височная-лобарная дегенерация, деменция с тельцами Леви и другие.

Отдельный интерес для ученых представляют факторы риска развития деменции. Так, данные ­последних эпидемио­логических исследований доказывают, что в ранний период (до 18 лет) фактором риска развития деменции в позднем возрасте является низкий уровень образо­вания; в средние годы (от 40 до 65 лет) — гипер­тензия, ожирение и потеря слуха. Если гипертензия и ожирение — хорошо известные факторы, то ­потеря слуха – новый, недавно обнаруженный. После 65 лет агента­ми, влияющими на развитие деменции, признаны курение, отсутствие физической активности, ­социальная изоляция и диабет.

Независимо от возраста среди причин, которые увеличивают риск развития деменции, считаются повреждение мозга, ожирение в средние годи жизни, гипертензия, курение в настоящее время, диабет со всеми осложнени­ями, депрессия, нарушение сна и гиперлипидемия. Факторами, которые снижают риск развития деменции, считаются обучение и физическая активность. Наряду с этим помо­гают снизить риск деменции так ­называемая средиземноморская диета, умеренное употребление алкоголя и социализация.

Клиническая картина нейродегенеративных заболеваний

вверх

Согласно МКБ-10, критериями деменции считаются следующие:

1) снижение памяти и ухудшение других когнитивных способностей;

2) уверенность в том, что окружение имеет место на протяжении длительного времени и объективно позволяет уста­но­вить проявление симптомов, ­указанных в первом пункте;

3) снижение эмоционального контроля и мотивации, изменение в социальном поведении, которые проявляются в эмоциональной лабильности, раздражительности, апатии, огрубении в социальном поведении;

4) симптомы должны наблюдаться, по крайней мере, в течение 6 месяцев.

В диагностике деменций важно оценивать не только клиническую картину, но и другие факторы. ­Немаловажно и необходимо проводить оценку не только пациентов, а и лиц, которые обеспечивают уход за ним. В ­социальном плане, например, в случае с навыками вождения нужно тщательно подходить к сбору информации, ­поскольку, как свидетельствует статистика, 10 % людей водят автомобиль на ранних стадиях деменции. Поэтому очень ­значимо проанализировать повседневную деятельность, ­особенно возможность водить автомобиль и управлять финансами.

Комплексная диагностика должна включать оценку следующих функций: когнитивные симптомы, память, язык, самооценка, управляющие функции, визуально-­пространственная способность, восприятие, праксис. Важно оценить связанные психологические и поведенческие симптомы, такие как апатия, возбуждение, де­прессия, тревожность, бред, неузнавание и прочие. При диагностике часто наблюдаются также неврологические симптомы: нарушения походки, недержание, частичный паралич, затрудненность речи.

Таким образом, при сборе анамнеза следует ­детально изучить историю пациента: собрать семейный анамнез, данные об уровне образования, общественных связях и пользовании общественными службами; обратить внимание на текущую и прошлую историю наблюдения, включая данные об употреблении алкоголя и наркотиков. При сборе анамнеза заболевания ­необходимо задавать вопросы о том, в чем именно заключаются проб­лемы. Частое повторение вопросов или комментариев свидетельствует об органической амнезии. ­Значимо ­задать вопрос: почему пациент обратился только ­сейчас? Наблюдались ли симптомы ранее, в течение нескольких месяцев, или появились недавно?

Острые эпизоды спутанности сознания, бреда, которые возникают после лихорадочного состояния или операции тоже могут быть предвестниками ­прогрессирующего снижения когнитивных способностей. Имеет принципи­альное значение тот факт, что история много­летних эпизо­дов забывчивости в гораздо ­меньшей ­степени свидетельствует о нарушениях, чем появление данных симптомов на протяжении 6–12 месяцев и их стремительное прогрессирование. Патологические жалобы на наруше­ние памяти гораздо чаще наблюдаются в старшем ­возрасте, и это тема, которую необходимо обсуждать как с пациентом, так и его близкими.

Клинически важно оценить, на каком этапе развития заболевания находится пациент и какова степень на­ру­шения его повседневной деятельности. В быту могут возни­кать трудности при приеме лекарств, управлении финансами, передвижении на личном или общественном транспорте, использовании телефона. Необходимо выяснить, были ли у пациента проблемы в домашней деятельности? Приходилось ли близким «перехватывать» и выполнять за него обязанности по дому? В каких ситуа­циях проявляются проблемы: новых или ­обычных для пациента? На поздней стадии могут возникать трудности в удовлетворении базовых потребностей: принятии пищи, одева­нии, пользовании туалетом. Эпидемиологические исследования доказывают, что нарушения повседневной деятельности могут быть ­предвестниками деменции. При определении основных симптомов деменции клиницисты действуют пошагово. В случае обнаружения нарушений в неврологическом статусе пациента необходимо провести оценку с использованием специальных шкал, собрать более детальный анамнез, оценить лабора­торные результаты, осуществить магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Определенные клинические симптомы указывают на тот или другой вид деменции. Например, если ведущий симптом — нарушение кратковременной памяти, то наиболее вероятным диагнозом является болезнь Альцгеймера. Если возникают поведенческие ­изменения, то более вероятен диагноз лобно-височной де­менции. При нарушении речи рассматривается диагноз ­афазии. Так, преходящая спутанность сознания или ухудшение внимания свидетельствуют о деменции с тельцами Леви.

Диагностические инструменты при деменции

вверх

Для оценки деменции используется целый ряд шкал, но ни одна из них не является совершенной, скорее, вспомогательной. В краткой шкале оценки психического ­ста­туса (MMSE) задействованы домены ориентации, памяти, внимания, счета, речи, навыков и письма. Преимущества шкалы: легкость и быстрота в использовании; ­недостатки: нечувствительность к исполнительным функциям, нечувствительность у пациентов с умеренными ­нарушениями.

Другие шкалы задействуют прочие домены, например социальное взаимодействие, память, ориентацию, праксис. Так, Монреальская шкала оценки когнитивных функций (шкала MoCA) краткая и высокочувствительная к исполнительным функциям, однако она сложна для ­пациентов в возрасте. Модифицированная Адденбрук­ская когнитивная шкала (шкала ACE-R) также не ­требует ­много времени и очень чувствительна для определения деменции. Шкала оценки когнитивных функций при тяжелой деменции (шкала SIB) создана для скрининга ­деменции на этапе умеренной и выраженной тяжести заболевания.

С помощью теста чтения для взрослых NART когнитив­ные функции исследуются через речевые нарушения, но при этом не учитывается уровень интеллекта. Дополни­тельно можно оценить поведенческие и психиатрические симптомы с помощью шкалы нейропсихиатрических симптомов NPI, но источником информации для этой шкалы являются сведения людей, которые ухаживают за пациентом. Так, с помощью шкалы BADL/IADL оценивают динамику когнитивных изменений, но только на этапе умеренно выраженного заболевания. Клини­цистам широко известен тест Mini-Cog, который включает оценку кратковременной памяти (запоминание и вос­произведение трех слов) и зрительно-пространствен­ной координации (тест «рисование часов»).

Лабораторное исследование пациентов с нейрокогнитивными проблемами включает: анализ крови; определения уровня электоролитов, функциональных показателей печени и почек; исследование уровня витамина В12; серологический тест на сифилис, ВИЧ и боррелию. Несомненно, важную роль для ­диагностики ­имеет нейро­визуализация — компьютерная томография, позит­ронно-эмиссионная томография (ПЭТ), магнитно-­резонансная томография (МРТ). Часто в клинической практике, например при острой гидроцефалии, визуализация помогает исключить обратимые ­явления. Генетическое тести­рование в разных популяциях ­позволяет определить аутосомно-доминантную деменцию.

Патогенез болезни Альцгеймера, вызванной наследо­ванием доминатных генов, связан с мутациями гена предшественника амилоидного протеина APP и одного или двух генов пресинелина, вызывающими патологи­ческое накопление β-амилоида (Aβ42) на протяжении всей ­жизни, его избыток и полимеризацию в ­лимбической системе.

В результате развивается ­распространенная нейронно-­синаптическая дисфункция и происходит выборочная потеря нейронов, сопровождающаяся дефицитом нейро­медиатора.

Динамика развития когнитивных нарушений

вверх

Для понимая динамики развития когнитивных наруше­ний, следует разделить клинические и морфологические этапы (табл. 1).

Прогрессирование нейропатологии включает три клинических стадии:

• доклиническая;
• умеренные когнитивные нарушения;
• деменция.

Уровни повреждения коры: досимптоматический пери­од, который включает транзиторную (I–II), лимби­ческую стадию (III–IV), и деменцию (стадии V–VI). По мере развития когнитивного снижения накаплива­ется патологическая форма τ-белка (тау-белка). Болезнь Альцгеймера выделена классификацией отдельно. Таким обра­зом, клинически можно выделить семь стадий болезни Альцгеймера (Waldemar and Burns, 2017):

Стадия 1: нормальное состояние, когда у пациента ­отсутствуют как когнитивные, так и поведенческие ­симптомы.

Стадия 2: субъективные жалобы — человек отмечает, что память и внимание стали хуже, но эти симптомы не всегда замечают окружающие. При оценке с помощью тестов редко отмечаются нарушения.

Стадия 3: легкие когнитивные нарушения, когда паци­ент жалуется на нарушение памяти или других когнитивных функций, могут проявляться незначительные поведенческие симптомы. Дефекты становятся очевидными для окружающих, но повседневная активность ­пациентов сохраняется.

Стадия 4: легкая степень болезни Альцгеймера, когда на данном этапе дефект становится очевидным. Ухудшается способность воспроизводить недавние события. К тому же у пациента могут появляться нарушения функционирования, например, в работе, финансовых операциях. Пациенты могут жить независимо, хотя и требуют присмотра. Часты также проблемы с поведением.

Стадия 5: умеренная степень болезни Альцгеймера — пациент не может жить независимо долгое время, поэтому возникает необходимость в присмотре. Когнитивное снижение явно выражено, пациенты могут не узнавать близких членов семьи, не могут назвать данные о себе. Поведенческие нарушения являются ­рас­пространенными и могут требовать немедленного ­вмешательства. ­Может ухудшаться базовая активность повседневной деятель­ности.

Стадия 6: умеренно выраженная болезнь ­Альцгеймера: базовая активность повседневной деятельности значительно ухудшается.

Эта стадия может быть разделена на подстадии:

• 6а: пациент нуждается в помощи при одевании;
• 6b: пациент не может самостоятельно мыться;
• 6с: пациент не может посещать туалет самостоя­тельно;
• 6d: у пациента недержание мочи;
• 6е: у пациента недержание мочи и кала.

Стадия 7: выраженная болезнь Альцгеймера — ­основная активность повседневной деятельности ухудшается, ­пациент требует постоянной помощи.

Данная стадия ­может быть разделена на подстадии:

• 7а: речь пациента труднопонимаема и очень часто ограничена несколькими словами (до 10);
• 7b: речь нечленораздельна и ограничена ­отдельными словами;
• 7с: речь полностью утрачена, пациент требует помощи при ходьбе;
• 7d: пациент не может сидеть без посторонней по­мощи;
• 7е: пациент не может держать голову прямо; частые спастичность и деформации.

В таблице 2 приведены диагностические критерии деменции при болезни Альцгеймера. Диагноз деменции при болезни Альцгеймера включает вероятную и определенную деменцию. Вероятная деменция требует наличия критерия А плюс одного или больше поддерживающих критериев В–Е.

Определенная деменция Альцгеймера требует наличия клинических проявлений, нейропатологического подтверждения, а также и наличия детерминированной гене­тической мутации.

Современные подходы к лечению деменции

вверх

Лечение на разных этапах развития заболевания ­отличается. Так, на ранних стадиях назначаются специфи­ческие препараты против деменции, комбини­­рованная терапия, противовоспалительная терапия. На ­поздних стадиях специфическая терапия считается неэффективной, в большинстве случаев используют препараты для умень­ше­ния симптомов, улучшения кли­нической картины ­за­болевания. Для специфического ­лечения де­менций используют такие препараты, как ингибиторы ацетил­холинестеразы: донепезил, галантамин, ривастигмин, мемантин и другие.

В доклиническом варианте не рекомендуются медикаментозные вмешательства. К тому же на начальных этапах рекомендовано использование только ингибиторов холинэстеразы. При умеренной и выраженной степени деменции используют ингибиторы холинэстеразы, ­иногда в сочетании с антагонистами NMDA-рецепторов. А при тяжелом течении указанные препараты неэффективны (Kim et al., 2018).

Эффективность ницерголина в лечении деменции изучали в рандомизированном контролируемом исследовании (Winblad et al., 2000). Была отмечена эффективность препарата на 3 и 6-м месяцах по шкале ADAS-cog (11-позиционная версия шкалы оценки болезни Альцгеймера — когнитивная подшкала), а по шкале оценки поведе­ния больных деменцией (MMSE) его ­положительное действие отмечалось на 6 и 12-м месяцах.

Ницерголин действует посредством нескольких механизмов:

• сосудистый — за счет блокады α-адренергических рецепторов происходит усиление кровотока в зоне ишемического поражения;
• тромбоцитарный — за счет ингибирования высвобождения проагрегантов происходит снижение агрегации тромбоцитов;
• нейрональный — реализуется за счет нейротранс­миттеров (ацетилхолина, норадреналина и дофа­мина);
• нейротрофный — препарат повышает содержание фактора роста нервных клеток.

Таким образом, эффективность ницерголина проявлялась в улучшении когнитивных функций у пациентов с деменцией.

К тому же крайне важно, чтобы лечение деменции было комплексным и не ограничивалось назначением медика­ментозных средств, а включало комплексный мульти­дисциплинарный подход.

Качество жизни пациентов с деменцией и немедикаментозное лечение

вверх

Пациентам с деменцией очень значимым звеном оказания помощи является уход. В частности, роль медицинских работников включает:

• оценку плана ухода и предоставление текущей оценки когнитивных функций и связанных симптомов;
• координацию ухода с другими службами (обществен­ными и медицинскими);
• иногда младший медицинский персонал даже определяет первичный диагноз и составляет план ухода (в некоторых странах);
• проведение физиотерапии, трудовой терапии;
• оценку степени агрессивности, домашней безопасности;
• тренировку когнитивных навыков;
• тренировку удержания баланса и предотвращения падения;
• психообразование пациента и его семьи;
• организацию повседневной активности;
• оценку функциональных способностей.

Поскольку недавно выявленным фактором риска развития деменции является ухудшение слуха, важно поддерживать хороший слух у пациента с целью предотвращения данной патологии. Весомым фактором также является поддержание умственной деятельности ­пациента посредством чтения, участия в образовании.

Кроме того, повысить когнитивный резерв мозга ­пациента могут также когнитивный тренинг, развитие ­социальных связей, снижение уровня депрессии, выполнение как умственных, так и физических упражнений. Защитный эффект дает снижение воспалительных ­процессов в головном мозге за счет нестероидных противовоспа­лительных препаратов. Также с целью уменьшения влия­ния факторов риска очень значимо снижение массы тела паци­ента, прекращение курения, лечение сопутствующих заболеваний (диабет, гипертензия, повышенный уровень холестерина). Многие авторы считают эффективным ­соблюдение средиземноморской диеты (Livingston et al., 2017).

Средиземноморская диета — не какая-то определенная система или инструкция, а собрание пищевых привычек и принципов, которым традиционно следуют жители Среди­земноморья. Основные характеристики данного ­способа питания: высокое содержание в рационе свежих ­плодов, овощей, картофеля, бобов, орехов, семян, хлеба, макаронных изделий и других продуктов на основе зерновых культур; фрукты являются ежедневным десертом; оливковое масло, содержащее мононенасыщенные жиры, становится главным источником энергии, давая 25–35 % всех калорий; молочные продукты по большей части из йогурта и сыра; яйца не употребляются совсем или не более 4 яиц в неделю; рыба и птица употребляются ­умерен­но, животное мясо — в малых количествах; умеренное потреб­ление красного вина, обычно с пищей.

Принципиальное значение имеет тот факт, чтобы упомянутая диета была неразрывно связана с активным образом жизни.

Подготовила Галина Смолий