Нові класифікації епілепсії та епілептичних нападів: шляхи впровадження в Україні

Класифікацію хвороб створюють для єдності ­методичних підходів із вивчення нозологічних одиниць і можливості зіставлення матеріалів дослід­жень на міжнародному рівні. Забезпечуючи в такий спосіб належні умови для реєстрації, систематизації, аналізу, інтерпретації та порівняння даних щодо захворюваності та смертності в різних країнах і регіонах світу. Послуговуючись такою класифікацією у різних галузях медицини, фахівці мають змогу вибудовувати відповідні стандарти медичної допомоги (МД), тобто сукупність норм, правил і нормативів, а також визначати показники (індикатори) якості її надання з урахуванням сучасно­го рівня розвитку медичної науки і практики.

Одними з перших в Україні зареєстровано два уніфікова­ні клінічні протоколи щодо ведення пацієнтів з епілеп­сією в дорослих — Уніфікований клінічний протокол перви­н­­ної, екстреної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та в дітей — Уніфікований клінічний протокол первинної, екстреної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги, які затверджені наказом Міністерства охорони здоров’я України від 17.04.2014 № 276.

При створенні зазначених документів обов’язковою умовою стало використання чинної класифікації епілептичних нападів (1981), а також епілепсії та епілептичних синдромів (1989), оскільки від правильної діаг­ностики типу нападу і форми епілепсії залежить адекватний вибір фармацев­тичних препаратів, можливість прогнозування перебігу і наслідків захворювання — від розрішення хвороби до розвитку її тяжкокурабельних форм.

В історичному контексті класифікація епілепсії є відоб­раженням знань про сутність згаданого захворювання на кожному етапі його вивчення. Найперші описи епілептичних нападів (ЕН) з’явились понад 3 тис. років тому, зокрема класифікувати епілепсію намагався ще 1870 року Х. Джексон. Лише через 100 років (1970) Міжнародна протиепілептична ліга (ILAE) після тривалих дискусій на підставі характеристики різних типів приступів та їхній кореляції з електроенцефалографічними (ЕЕГ) даними ухвалила першу класифікацію ЕН [1].

Спроби створити інші класифікації ЕН продовжувались у різних країнах і надалі. Так, 1972 р. у СРСР опублікували класифікацію, затверджену на спільному засіданні президії правління Всесоюзного науково-медичного товариства нев­ро­патологів і психіатрів та проблемної комісії союзного значення «Эпилепсия» [2]. У Німеччині власну класифікацію (1977) запропонував A. Mattes [3]. Працівники Клівлендської клініки (США) 1998 р. розробили семіологічну класифікацію ЕН, яка ґрунтувалась на іктальній феноме­но­ло­гії відповідно до соматотопічного представництва епілептогенного вогнища, а не на електро-­клінічних ознаках, як у класифікації 1981 року [4]. Для пошуку оптимального алгоритму встановлення діаг­нозу на базі класифікаційної схеми ILAE створила спеціальну робочу групу з класифікації та термінології (ILAE Task Force on Classification and Terminology), яка 2001 р. запро­понувала п’ятиосьову діагностичну схему для хворих на епілеп­сію: 1) іктальна феноменологія; 2) тип нападу; 3) синд­ром; 4) етіологія; 5) визначення ступеня функціональних порушень як додаткового параметра згідно з ICIDH-2 [5].

Рекомендувано за цієї схемою користуватись словником іктальної термінології, переліком типів нападів, синдромів, списком хвороб, асоційованих з епілепсією. Так, 2005 р. розроблено так звану п’ятивимірну, орієнтовану на пацієнта, класифікацію епілепсії, де діагностика ґрунту­валась на визначенні: 1) епілептогенного вогнища; 2) типу нападу; 3) етіології; 4) частоти нападів; 5) супутньої патології або даних додаткових методів дослідження [6].

2010 року комісія з класифікації та термінології ILAE опублікувала результати роботи за 6 років (з 2005-го) [7]. Було внесено багато нових пропозицій, які активно обговорювала на сайті ILAE наукова спільнота епілептологів упродовж наступних років, вони були враховані під час створення нової класифікації епілепсії та ЕН 2017 р.

Постійні спроби вдосконалити класифікацію епілепсії та ЕН спричинені насамперед швидкими змінами знань про молекулярну біо­логію і генетику епілепсії. За цей період у медичну практику впроваджено революційні методи діагностики, у лікуванні пацієнтів почали застосовувати понад 10 нових проти­епілептичних препаратів (ПЕП), розширились можливості нейрохірургічного лікування. Натомість тра­диційна номенклатура епілептичних нападів уже неадекватно відображала наукові засади з анатомії та патофізіології приступів.

Мета комісії з класифікації та термінології ILAE — зробити класифікації епілепсії та ЕН зрозумілішими для всіх сторін: хворих та їхніх сімей, медпраців­ників, дослідників, епідеміологів, викладачів медич­них навчальних закладів, учасників клінічних дослід­жень, страхових компаній, регулюючих органів, правозахисних груп і журналістів видань у галузі медицини; а також дати можливість застосовувати їх щодо пацієнтів усіх вікових категорій, зокрема й новонароджених. Згадані класифікації з моменту їх опублікування в журналі Epilepsia (2017; 58(4): 512–521) набули чинності й вважаються затверд­женими до впровадження в практичну діяльність [8, 9].

Варто нагадати, що 2014 р. схвалено так зване практичне (клінічне) визначення епілепсії, що цілком справедливо визнана не як «розлад», а як «хвороба» нервової системи (нозологічна одиниця), оскільки термін «розлад» вказує на функціональні порушення, до того ж необов’язково тривалі, тоді як термін «хвороба» передбачає (хоча і не завжди) довготривале порушення функції [10]. Крім того, термін «розлад» вважається недостатньо зрозумілим для загальної когорти громадян та зменшує уявлення про тяжкість епілепсії.

Отже, епілепсія — це хвороба мозку, яка визначається наявністю будь-якого з таких станів:

1) не менше двох неспровокованих (або рефлекторних) нападів, які відбуваються з інтервалом більш ніж 24 годин;

2) один неспровокований (або рефлекторний) напад і ймовірність наступних відповідно до загального ризику рецидиву (принаймні 60 %) після двох неспровокованих приступів протягом подальших 10 років;

3) діагноз синдрому епілепсії.

Перелік епілептичних синдромів, затверд­жений ILAE 2006 р., чинний і сьогодні та має бути надалі уточнений комісією з класифікації та термінології ILAE.

Визначення епілепсії 2005 р. залишається концептуальним («Епілепсія — це розлад мозку, що характеризується стійкою схильністю до виникнення епілептичних нападів, а також нейробіологічними, когнітивними, психо­ло­гіч­ними і соціальними наслідками цього стану») [11].

Класифікація епілептичних нападів

Епілептичний напад — це тимчасова поява ознак та/або симптомів через аномальну надмірну або синхронну активність нейронів головного мозку. Головним завданням клініциста є визначення приналежності приступу до епілептичного кола або до іншого роду пароксизмів.

Комісія ILAE зазначила, що попередні класифікації ЕН базувались переважно на анатомічних засадах із поділом нападів на скроневі, лобові, тім’яні, потиличні, діенцефальні та стовбурові. В сучасних дослідженнях докорінно змінено погляди на патофізіологічні механізми і продемонстровано, що епілепсія — захворювання нейрональної мережі (network), а не лише симптом локальної патології мозку. Хоча поняття мережевого походження нападів дуже швидко розвивається, комісія вважає його недостатньо вивченим, щоб слугувати основою наукової класифікації ЕН, яку на цьому етапі назвали робочою (операційною).

Зумовлений перегляд класифікації кількома обставинами. По-перше, це допоможе порозумітися лікарям, які надають допомогу хворим на епілепсію; по-друге, дасть змогу вибирати адекватну терапію, що, як правило, орієнтована власне на тип нападу; по-третє, визначення типів ЕН сприяє групуванню пацієнтів за етіологією епілеп­сії або конкретним синдромом (наприклад, геластичні напади при гамартомі гіпоталамусу); по-четверте, надає науковцям можливість зосередити свої дослідження саме на механізмах різних типів нападів; по-п’яте, допомагає пацієнтам описати свої приступи.

Мотивами для перегляду класифікації епілептичних нападів 1981 р. стали:

1. Деякі типи нападів, приміром тонічні судоми або епілептичні спазми, можуть мати вогнищевий або генералізований початок.

2. Брак знань про початок нападу робить його некласифікованим за системою 1981 р., тому такі приступи складно описувати.

3. У ретроспективних відтвореннях нападів часто не вказують рівень свідомості або наявність її порушень, хоча це основна характеристика багатьох приступів.

4. Певні терміни, якими послуговуються сьогодні, не мають загального схвалення або незрозумілі для загальної популяції, наприклад «психічні», «часткові/парціальні», «прості парціальні», «складні парціальні» та «дискогнітивні».

5. Не були включені до попередньої класифікації деякі важливі типи нападів.

Таблиця 1. Класифікація типів епілептичних нападів ILAE, 2017 (базова версія)

Таблиця 1. Класифікація типів епілептичних нападів ILAE, 2017 (базова версія)

У таблиці 1 подано базову, а в таблиці 2 — розширену класифікацію нападів 2017 р. Це одна і та сама класифі­кація, але в базовій версії не зазначено підкатегорії. ­Ви­ко­ристання однієї чи іншої версії залежить від потрібного ступеня деталізації. Так, у новій класифікації вирішено залишити поділ нападів на вогнищеві (фокальні) й генералізовані. Напади можуть бути «з невідомим місцем початку» (onset unknown). І вогнищеві, і генералізовані напади поділяють на моторні й немоторні. Термін «парціальний» остаточно замінено на «фокальний (вогнищевий)».

Зокрема, вогнищеві (фокальні) приступи виникають усередині нейрональної мережі (network), що обмежується однією півкулею, і бувають розрізнено локалізовані або більш поширені, оскільки згадані напади можуть походити з підкіркових структур.

Скасовано поділ вогнищевих нападів на прості й складні, а збереження усвідомлення (awareness) використовують як класифікатор тільки вогнищевих нападів, підкреслюється також важливість внесення стану свідомості безпосередньо до назви нападу. Зауважимо, що застосовують саме термін «усвідомлення», а не «свідомість». Відповідно до попередньої класифікації ключовою ознакою для поділу всіх вогнищевих (фокальних) нападів була зміна свідомості, проте свідомість включає в себе не тільки усвідомлення, а і пам’ять, реагування.

Таблиця 2. Класифікація типів епілептичних нападів ILAE, 2017 ( розширена версія)

Таблиця 2. Класифікація типів епілептичних нападів ILAE, 2017 ( розширена версія)

Адже практичне оцінювання складових свідомості ретро­спективно щодо нападу буває неможливим, тому в новій класифікації запропоновано визначати саме усвідомлення, тобто сприйняття і знання подій, що відбувалися під час приступу. Тобто пацієнт може згадати напад, події під час нього та адекватно описати їх. Якщо в разі нападу не простежується реагування (реактивність, здатність до зворотних реакцій, збереження активності), то це не означає, що немає усвідомлення, адже такий стан може бути зумовлений порушенням моторних функцій. Простий парціальний напад за новою класифікацією — це усвідомлений вогнищевий напад (simple partial seizure=focal aware seizure); складний парціальний напад — вогнищевий напад із порушеним усвідомленням (complex partial seizure=focal seizure with impaired awareness). Напади можуть бути з невідомим усвідомленням, якщо бракує достовірної інформації про стан усвідомлення (табл. 3).

У разі нападів із генералізованим початком усвідомлення не є класифікаційною ознакою, оскільки такий приступ супровод­жується втратою свідомості або порушеннями усвідомлення. До того ж не вживають терміни «скроневий», «лобовий» та ін., тобто локалізаційно напади не класифікують. Описуючи приступ, не послуговуються терміном «судомний» (конвульсивний), а тим паче «розгорнутий» — зазначають конкретний тип: тонічний, клонічний, тоніко-клонічний, епілептичний спазм тощо.

Таблиця 3. Відповідність старих і нових термінів в описі нападів

Таблиця 3. Відповідність старих і нових термінів в описі нападів

Вогнищеві напади з психічними симптомами перейменовано на: а) когнітивні (порушення мислення, мовлення, просторового сприйняття, пам’яті, праксису); б) емоційні (страх, ейфорія, сміх, плач).

Трактування вегетативних і сенсорних нападів залишається без змін, а до категорії вогнищевих — додані гіпер­кінетичні, хоча раніше застосовували термін «гіпермоторні».

Генералізовані напади походять з якогось місця ­(точки) в межах нейрональної мережі зі швидким ­білатеральним залученням підкіркових і кіркових структур (але не обов’язково всієї кори). Усі генералізовані напа­ди поділяють на дві групи: із моторними проявами й абсанси. Під час систематизації генералізованих нападів не зазначають ступінь порушення свідомості. До нової класифікації додано міоклонічно-атонічні напади, поширені при синдромі Дузе, міоклонічно-­тоніко-клонічні, що виникають при ювенільній ­міоклонічній епілепсії Янца, міоклонічний абсанс — при синдромі Тассінарі, абсанс із міоклонією повік — при синдромі Дживонса.

Вторинно-генералізований вогнищевий напад (або вогнищевий напад із вторинною генералізацією) перейменований на «вогнищевий напад із переходом у двобічний тоніко-клонічний» (focal to bilateral tonic-clonic). Скажімо, терміном «генералізований» послуговуються, коли напади є генералізованими від початку.

Порівняно з класифікацією 1981 р. деякі типи приступів належать тепер до кількох категорій. Так, епілептичні спазми можуть бути вогнищевими, генералізованими або мати невідомий початок. До вогнищевих і генералізованих типів нападів одночасно потрапляють атонічні, клонічні, міоклонічні та тонічні приступи, хоча їхня патофізіологія може різнитися при вогнищевому та генералізованому початку.

Також до нової Класифікації додано поняття «некласифікований напад». Наприклад, запропоновано відносити до цієї категорії напади, що з різних причин не мають достовірного опису: невідомо чи були моторні прояви приступу чи ні, бракує відомостей про порушення усвідомлення, невідомий початок нападу та ін.

Водночас із класифікацією епілепсії та ЕН у згаданому номері журналу Epilepsia (2017; 58(4): 531–542), опуб­лі­ковано інструкцію з використання робочої класи­фікації ЕН, у якій можна ознайомитися з найчастіше вжи­ваними дескрипторами вогнищевих нападів, наведено словник термінів, що застосовують у класифікації, та зазначено відповідність старих термінів новим [12].

Класифікація епілепсії

Ключові моменти, які стали підставою для перегляду класифікації епілепсії:

1. ILAE пропонує перевірити основи класифікації епілепсії, призначені до використання поряд із класифікацією типів нападів.

2. Рівні діагностики: тип нападу, тип епілепсії (вогнищева, генералізована, комбінована генералізована та вогнищева, невідома) та епілептичний синдром.

3. Етіологічний діагноз слід розглянути в разі пер­шого звернення пацієнта і впродовж кожного кроку діаг­ностичного обстеження; діагноз епілепсії в пацієн­та має класифікуватись більш ніж за однією етіо­логічною категорією.

4. Термін «доброякісний» замінюють на «самообмежений» і «фармакочутливий», якими треба послуговуватися лише тоді, коли вони можуть бути відповідно застосовані.

5. Поняття «енцефалопатія розвитку» та «епілептична енце­фалопатія» використовують повністю або частково, коли вони можуть бути відповідно застосовані.

Отже, для коректної класифікації епілепсії клініцист має починати з класифікації типу ЕН. Наступний крок — визначення типу епілепсії, здебільшого на цьому етапі може бути встановлений діагноз специфічного епілептичного синдрому. Вкрай важливо, щоб протягом діагностичного періоду не припиняти спроби з’ясування етіології епілепсії в кожного пацієнта. Обов’язково треба при класифікації типу ЕН та типу епілепсії враховувати результати ЕЕГ і нейровізуалізаційних досліджень разом із результатами інших обстежень, які допомагають достеменно виявити основну етіологію епілепсії (рисунок).

Рисунок. Рамкова класифікація епілепсій

Рисунок. Рамкова класифікація епілепсій

Перший рівень

Визначення типу ЕН (із вогнищевим, генералізованим чи невідомим початком) проводять на першому рівні. У деяких клініках немає доступу до ЕЕГ та інших засобів нейро­візуалізації, тому згаданий етап може бути максимальним для встановлення діагнозу. Це можливо, коли пацієнт мав тільки один напад.

Другий рівень

Під час класифікації типу епілепсії слід керуватись визначенням епілепсії 2014 року. На цьому рівні можна використати нову категорію «комбінована вогнищева» і «генералізована епілепсія», а також «невідома».

Здебільшого при встановленні діагнозу генералізованої епілепсії в пацієнта фіксують генералізовану спайк-хвильову активність на ЕЕГ, а типами ЕН є абсанси, міоклонічні, атонічні, тонічні й тоніко-клонічні напади. Вогнищеві епілепсії включають одновогнищеві й ульти­­фокальні розлади, а також напади, які обмежуються однією півкулею. Діапазон типів ЕН поєднує напади: вог­нищеві з усвідомленням, вогнищеві з порушенням усвідомлення, ­вогнищеві моторні, вогнищеві ­немоторні, а також вогнищеві з переходом у двосторонні тоніко-­клонічні.

Результати ЕЕГ між нападами зазвичай демонструють фокальні епілептиформні розряди, але діагноз встановлюють на підставі клінічних даних, підтверджених висновками ЕЕГ. Фінальним рівнем діаг­ностичного процесу може бути визначення типу епілепсії, якщо неможливо виокремити певний епілептичний синдром.

Термін «невідомий тип епілепсії» використовують тоді, коли діагноз епілепсії не викликає сумнівів, але лікар не може точно його встановити через брак інформації (наприклад, недоступність ЕЕГ).

Третій рівень

На третьому рівні необхідне встановлення синдрому епілепсії — сукупності ознак, що включають типи ЕН, ­результати ЕЕГ та особливості нейровізуалізації. Як правило, це вікозалежні синдроми, такі як дитяча абсансна епілепсія, синдром Веста, синдром Драве та ін. Нині комісія з класифікації і термінології ILAE продовжує працювати над оновленим переліком синдромів.

Четвертий рівень — етіологія епілепсії

Структурна епілепсія. Певне структурне ураження мозку розглядається як етіологія епілепсії. Зазначені причини епілепсії можуть бути набутими (інсульт, травма та інфекція) або генетичними (численні кортикальні мальформації). Незважаючи на генетичне підґрунтя таких вад розвитку, саме структурні зміни підтверджують діагноз епілепсії. Виявлення найдрібніших структурних уражень потребує відповідних МРТ-досліджень із застосуванням специфічних протоколів щодо епілепсії.

Генетична епілепсія. Концепція генетичної епілепсії полягає в тому, що вона є безпосереднім результатом відомо­го або ймовірного генетичного дефекту(ів), при якому напади — ядро хвороби. Епілепсії з генетичною етіо­логією дуже різноманітні, здебільшого основні гени ще не ідентифіковані. Адже генетичний дефект не виключає впливу зовнішніх чинників. Поняття «генетичний» не завжди означає «спадковий», оскільки часто виникають мутації de novo. В групі генералізованих епілепсій добре відома підгрупа ідіопатичних генералізованих епілепсій (ІГЕ). Хоча є докази щодо їх генетичного поход­ження, ILAE вирішила залишити цю назву (ІГЕ) для чотирьох синдромів — дитяча абсансна епілепсія, юнацька абсансна епілепсія, юнацька міоклонічна епілепсія та епілепсія з ізольованими генералізованими тоніко-клонічними нападами.

Інфекційна епілепсія. Одна з найпоширеніших за етіологією у світі епілепсій, виникає через дію відомої інфекції, при якій ЕН є ядром захворювання — менінгіту, енцефаліту (герпес 1-го і 6-го типів, цитомегаловірус, кір, паротит, краснуха та ін.), малярії, туберкульозу, СНІДу, нейроцистоцеркозу, токсоплазмозу, нейробореліозу, підгострого склерозуючого паненцефаліту). Часом такі інфекції мають структурне підтвердження. Виокремлення етіології вкрай важливе для етіотропного лікування, тому що напади в гострому періоді інфекцій не вважають епілепсією.

Метаболічна епілепсія. В разі її виникнення наявний чіткий метаболічний стан, генетично зумовлений (дефіцит транс­портера глюкози 1 з абсансами (GLUT-1), міоклонічними, міоклонічно-атонічними і фокальними нападами, мітохондріальні розлади — MELAS, MERRF та ін.).

Імунна епілепсія. Результат імунного захворювання з ознаками запалення центральної нервової системи, при якому ЕН є ядром хвороби, наприклад, синдром Расмуссена, енцефаліт з антитілами до NDMA-рецепторів, лімбічний енцефаліт з антитілами до потенціалзалежних Калієвих каналів.

Епілепсія невідомої етіології. Ступінь виявлення причини хвороби залежить від рівня обстеження, доступного пацієнту, що, своєю чергою, пов’язане з рівнем надання медичної допомоги в різних країнах.

Коморбідність. Натепер маємо великий масив інформації про супутні розлади при епілепсії, такі як проблеми навчання, поведінки і психологічні розлади. Згадані порушення суттєво відрізняються за ступенем тяжкості від незначних складнощів у навчанні та психологічних змін до тяжких психіатричних захворювань, а саме розладів аутистичного спектра і депресії, що призводять до психосоціальних проб­лем. У разі тяжких форм епілеп­сії може виникати складний діапазон супутніх захворювань: моторні порушення (цереб­ральний параліч), порушення функції ходи і координації рухів, розлади сну, захворювання системи травлення та ін. На кожному етапі діагностики епілепсії та розвитку захворювання, крім етіології, треба брати до уваги наявність супутньої патології, що дасть змогу запропонувати адекватну корекцію.

Слід також зважати на термінологічну невідповідність Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10) не лише сучасній класифікації епілепсії та класифікації ЕН 2017 р., а і поперед­нім редакціям. Очікується, що наступна МКХ-11 буде базуватись на синдромо­логічних діагнозах та етіології без зазначення типів нападів, тому провідні епілептологи світу сподіваються на те, що значні розбіжності та суперечності в майбутньому будуть усунені.

Не викликає сумнівів необхідність своєчасного впровадження нових класифікацій 2017 р. у клінічну практику в Україні. Робоча група Української протиепілептичної ліги (УПЕЛ) для цього планує зробити такі кроки:

1. Досягнути консенсусу щодо спірних питань із перекладу українською мовою класифікацій 2017 р. між фахівцями-епілептологами нашої країни з керівництвом ILAE.

2. Видати інформаційні листи (затверджені МОЗ України) і методичні рекомендації з використання класифікацій у клінічній практиці та широко інформувати фахівців, які залучені до лікування епілепсії (неврологи, психіатри, медичні психологи, сімейні лікарі, педіатри).

3. Внести відповідні зміни до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, екстреної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Епілепсії у дорослих» та «Епілепсії у дітей» із затвердженням МОЗ України.

4. Надати рекомендації та методичну допомогу щодо внесення змін до локальних клінічних протоколів у закладах охорони здоров’я всіх регіонів України.

5. Здійснювати навчальні тренінгові програми для нев­рологів, психіатрів, дитячих неврологів і дитячих психіатрів.

6. Упроваджувати нові класифікації в просвітницький процес для лікарів-неврологів, психіатрів, дитячих нев­ро­­логів і дитячих психіатрів у після­дипломній освіті та для студентів медичних вишів.

7. Проводити телеконференції для лікарів-практиків різних регіонів України.

8. Ознайомлювати з лекціями та доповідями провідних епілептологів України в рамках конференцій і семінарів УПЕЛ, а також інших конференцій із невро­логії та психіатрії.

9. Створювати належну методичну базу для допомоги практикуючим лікарям від членів УПЕЛ щодо впровад­ження і застосування нових класифікацій.

Список літератури знаходиться в редакції.