скрыть меню
Разделы: Лекция

Организация медицинской помощи пациентам с биполярным расстройством семейными врачами


страницы: 36-42

И.А. Марценковский, И.И. Марценковская, Украинский научно-исследовательский институт социальной и судебной психиатрии и наркологии МОЗ Украины, г. Киев


Биполярное аффективное расстройство (БАР) — комплексное психическое расстройство, вклю­чающее повторяющиеся маниакальные (гипо­мани­а­кальные), депрессивные, смешанные аффективные эпи­зоды, резидуальные аффективные симптомы при интер­миссиях, симптомы рецидивов (релапсов) при продолжающихся аффективных эпизодах, а также неаффективные коморбидные расстройства психики и поведения. Диагностические критерии маниакальных и депрессивных эпизодов были обновлены в введенном в клини­ческую практику «Диагностическом и статистическом ­руко­водстве по психическим расстройствам, пятое изда­ние — DSМ-5» (АРА, 2013) и подготовленной к имплементации в 2018 году «Международной классификации болезней ВОЗ — ICD11» (ВОЗ, 2018).

В обновленных диагностических системах депрессивные эпизоды БАР определяются теми же диагностическими критериями, что и большое депрессивное расстройство (БДР), ­поэтому их разграничение в первую очередь зави­сит от клинической квалификации маниакальных (гипо­маниакальных) симптомов. Различают два основных типа БАР: первого типа (БАР I), характеризующееся наличием по меньшей мере одного эпизода мании, и второго (БАР II) — с обязательным наличием эпизодов гипомании и депрессии. Длительность эпизодов на­ру­шенного настроения варьирует как у разных пациентов, так и у отдельных лиц в течение жизни. Так, в целом ­гипоманиакальные симптомы имеют продолжительность от нескольких дней до нескольких недель, ­маниакальные — от нескольких недель до несколь­ких месяцев, а депрессивные — от нескольких месяцев до нескольких лет [1-3].

Согласно диагностическим критериям DSM-5 наличие депрессивных эпизодов не является обязательным для диагностики БАР I, но необходимо — для БАР II. ­Данные продолжительных лонгитудинальных ис­сле­дований подтвердили, что пациенты с биполярным ­аффективным расстройством (независимо от подтипа) чаще и длительнее страдают от симптомов депрессии, чем ­мании (гипо­мании). Кроме того, у большинства таких ­больных воз­можна диагностика депрессивных эпизодов в анам­незе [4-6].

Аффективные эпизоды при БАР могут включать как исключительно маниакальные или депрессивные симптомы, так и их сочетание. Такие эпизоды недавно определены в DSM-5 как маниакальные или гипоманиакальные со смешанными признаками или депрессивные эпизоды со смешанными симптомами, в зависимости от того, какие из них преобладают в клини­ческой ­картине. Биполярное аффектив­ное расстройство с быстрой цик­личностью, как правило, диагностируют в случае появления не менее четырех эпизодов аффективных расстройств на протяжении года.

Результаты широкомасштабных исследований за последние 40-50 лет позволили должным образом сформулировать концепцию спектра биполярных расстройств. Итак, спектр биполярного аффективного расстройства, кроме БАР I и БАР II, включает биполярное аффектив­ное расстройство третьего типа (БАР ІІІ) — циклотимию и четвертого типа (БАР IV) — повторные эпизоды ­де­прессии и индуцированной антидепрессантами гипо­мании, варианты течения с депрессиями и субдепрессиями при гипертимном темпераменте.

Существуют также предложения рассматривать как отдельные типы биполярного аффективного расстройства рекуррентные депрессии, сопровождающиеся ­симптомами дисфории (раздражительной мании/гипомании), вари­анты депрессий с поздней манифестацией и симптомами ­гипомании, предшествующие деменции, варианты гиперкинетического расстройства с разрушительным поведением и поздней манифестацией после 6 лет, не реагирующие на психостимуляторы [7-8].

Диагностика биполярного расстройства на первичном уровне медицинской помощи

вверх

На сегодняшний день БАР составляют около 50 % всех расстройств настроения. Это противоречит распространенным среди врачей и организаторов здравоохранения представлениям о том, что не менее 80 % аффективных расстройств приходятся на рекуррентную депрессию и дистимию.

Врачи общей практики (семейной медицины) должны знать особенности течения биполярного аффективного расстройства в виде чередования эпизодов различных аффективных состояний. А также уметь диагностировать различные эпизоды БАР, дифференцированно применяя разнообразные терапевтические стратегии.

Прежде всего, на этапе диагностики нужно исключить расстройства, которые могут имитировать симптомы биполярного аффективного расстройства (например, гипо- или гипертиреоз), а также прочие медицинские ­состояния, связанные с немедицинским употреблением психоактивных веществ либо гормональных контрацептивов. Это может потребовать физического осмотра пациента и соответствующих лабораторных исследований в пределах компетенции врача общей практики.

Диагностика развернутого маниакального эпизода в большинстве случаев не вызывает затруднений у врачей общей практики. Тогда как предоставление ­первичной медицинской помощи таким пациентам, из-за риска причинения вреда себе или другим лицам, может ограничиться неотложным направлением в специализированное психи­атрическое учреждение. Большего объема помощи на этапе первичной медицинской помощи требуют пациенты с симптомами депрессии. После исключения подо­зрения, что психические расстройства об­условлены соматиче­скими заболеваниями, необходимо осуществить дифференциальную диагностику между биполярной и рекуррентной депрессиями [9]. Всем пациентам с депрессивными симптомами надлежит провести скрининг (с целью выявления случаев заболевания) ­­на наличие в анамнезе симп­томов мании/гипома­нии [9-10]. Использование инструментариев для скрининга симптомов спектра БАР должно быть первым диагностическим шагом, предшествующим назначению антидепрессантов.

Недавно был опубликован систематический обзор скрининговых инструментариев для установления диагноза биполярного аффективного расстройства [11]. Так, наиболее часто при первичном обследовании приме­няют «Опросник нарушений настроения (MDQ)» и/или «Комбинированное международное диагностическое интервью (CIDI)» [12, 13]. Значительно сэкономить время при проведении скринингового интервью позволяют веб-инструментарии [14].

Результаты позитивного скрининга БАР долж­ны быть обязательно подтверждены последующим клиническим интервью. Необходима консультация врача психиатра/детского психиатра для проверки выполнения критериев биполярного аффективного расстройства по DSM или МКБ, а также для квалификации его подтипа. При проведении дифференциальной диагностики обязательно следует учитывать, что симптомы других коморбидных психических расстройств (например, панического, генерализованного тревожного, пост­травматического стрессового расстройств, изолированные фобии) могут имитировать или маскировать признаки БАР [15].

Клиническое интервью, кроме установления биполярного течения депрессии, является элементом планирования терапевтической стратегии, позволяет подобрать оптимальный препарат и оптимальное место проведения соответствующих интервенций в учреждении первичной медицинской помощи или специализированном психи­атрическом ведомстве (стационаре, дневном стационаре, амбулатории). В свою очередь, клиническое интервью помогает установить связь и доверие с пациентом, а также способствует коммуникативным процессам в диаде врач–больной, что значительно повышает степень соблюдения режима при последующем лечении [16].

При установлении диагноза БАР информативным ­диагностическим инструментом может быть описание симптомов пациента (конечно, с соблюдением этических принципов нераспространения данной информации о психическом расстройстве) членами семьи или близкими друзьями. Отсутствие осознания имеющихся ­проблем является присущей пациентам с БАР особенностью само­восприятия. В частности, симптомы гипомании ­могут не рассматриваться пациентом как проявления ­болезни. Тяжесть проб­лем, с которыми могут сталкиваться родные или друзья, а также уровень поддержки, который они могут предоставить, позволяют оценить описания состояния пациента членами его семьи (NCCMH, 2006) [17].

Большое значение для построения эффективной терапевтической стратегии имеет обсуждение диагноза с пациентом. Принятие больным диагноза БАР может быть ­более сложным, чем принятие депрессии, требующее опре­деленного времени для осмысления опыта пере­несенных аффективных эпизодов и госпитализаций. Можно ­вполне ожидать, что пациенты с впервые диагностированным биполярным аффективным расстройством не будут адекватно воспринимать стигматизирующий психи­атрический диагноз, а также демонстрировать нонкомплаентность к назначаемой терапии.

Одним из наиболее эффективных инструментов, облегчающих принятие диагноза БАР, является мотивационное интервьюирование — форма консультирования, при которой через процесс сотрудничества и взаимо­связи для пациентов создается и укрепляется мотивация из­менений [22]. Мотивационные интервью были впервые разработаны для лиц с зависимостью от алкоголя и нарко­тических препаратов, но в последнее время это психо­терапев­тическое вмешательство имеет значительно ­более широкие показания для применения, в том числе и для повышения комплаентности пациентов с биполярным аффективным расстройством.

Терапия биполярного аффективного расстройства

вверх

Фармакологическое лечение является базовым в комплексной терапии пациентов с БАР. При острых аффективных эпизодах целью проводимых интервенций ­является уменьшение симптомов и достижение эути­мии и ­полной ремиссии. Целью поддерживающей ­терапии является предотвращение рецидивов ­аффективных ­эпизодов.

Медикаментозные средства, применяемые для лече­ния БАР, включают стабилизаторы ­настроения (соли лития, соли вальпроевой кислоты, ламотриджин и карба­мазепин), атипичные антипсихотические препа­раты (оланзапин, кветиапин, квети­апин с медленным высвобождением, азенапин, луразидон, рисперидон пролонгированного действия в ­инъекциях для поддерживающей терапии, ­зипразидон, палиперидон (па­липеридон в капсулах с медленным высвобождением, ­палиперидон ­пролонгированного ­действия в ­инъекциях для под­держивающего лечения) и анти­депрессанты. В педиат­рической практике детям до 12 лет рекомендованы стабилизаторы настроения (соли вальпроевой кислоты, ламотриджин и карбамазе­пин), атипичные ­антипсихотики (рисперидон, арипипра­зол), а под­росткам старше 12-14 лет для лечения острых эпизодов мании — атипичные антипсихотики (­оланзапин, кветиапин, квети­апин с медленным высвобождением, арипип­разол, рисперидон, зипразидон, палиперидон в капсулах с медленным высвобождением).

Литий — одно из первых лекарственных средств с доказанной терапевтической эффективностью при БАР. ­Терапия солями лития имеет ряд ограничений: отсроченный терапевтический эффект при острой мании, низкую результативность при биполярной депрессии, дисфорических и смешанных ­маниакальных эпизодах (что составляет 20-40 % всех аффективных эпизодов БАР), наи­более тяжелых ­приступах с психотическими симптомами, биполярных аффективных расстройствах с частой инвер­сией фаз ­(5-20 % больных) и узкое терапевтическое окно. Несмотря на это, литий остается одним из базовых лекарственных средств, рекомендуемых для лечения би­полярного аффективного расстройства [23-24].

В течение последних десяти лет при применении ­солей лития акцент делался на высокой эффективности предотвращения рецидивов маниакальных эпизодов, а также на том, что это единственное лекарственное средство, для которого доказана способность снижать риск самоубийств при биполярном аффективном расстройстве. Препараты на основе солей лития эффективны при острых эпизодах мании и депрессии. При лечении вальпроатом натрия острой мании терапев­тический ответ достигается быстрее, чем солями лития. Соли вальпроевой кислоты значимо превышают по эффективности ­плацебо — в лечении ­маниакальных эпизодов, плацебо и соли лития — при ­терапии депрессивных симптомов и эпизодов с быстрой ­сменой фаз, плацебо — при профилактической терапии маний ­[26-28].

Результаты контролируемых плацебо исследований свидетельствуют об эффективности применения карбамазепина при острой мании и смешанных состояниях [29-30]. Оценка эффективности карбамазепина при моно- и поли­терапии в ходе открытого длительного натуралистического исследования (в среднем 10 лет) подтвердила, что препарат был действенным у большинства пациентов: 48,8 % рандомизированных больных не имели аффективных расстройств в течение ­контролируемого периода [31]. Ламо­триджин, в отличие от других ста­билизаторов настроения, более эффективен для профи­лактики депрессивных, чем маниакальных эпизодов БАР [32]. Применение этого лекарственного средства при острых маниях демонстрировало незначительное преимущество в сравнении с плацебо [33].

На сегодняшний день существует ряд ограничений, связанных с безопасностью и переносимостью лечения стабилизаторами ­на­строения, которые, в свою очередь, могут влиять на дли­тельность их применения. ­Так, литий требует регулярного контроля концентрации в сы­воротке крови, поскольку имеет узкое терапевтическое окно. Это лекарственное средство может вызвать прогрессирующую почечную недостаточность и токсически обусловленную гипофункцию щитовидной железы. ­После первичной оценки функции почек и щито­видной железы рекомендуется проводить каждые 6 месяцев повторные мониторинги. Другие побочные эффекты включают тремор, а также нарушения со стороны желудочно-­кишечного тракта (тошнота, рвота и диарея) [33]. Среди нежелательных эффектов ­солей вальпроевой кислоты чаще всего фиксировали тошноту, голово­кружение, ­сонливость, вялость, шум в ушах. Желательно также ­проводить мониторинг возможных ­гема­то­логических ­побочных эффектов вальпроатов, ­связанных с угнетением ­костного мозга (в частности, тромбоцитопенией и лейкопенией) [34].

Как известно, терапия карбамазепином ассоциируется с плохой ­переносимостью во время быстрого титрования доз и рис­ком осложнений при взаимодействии с ­другими медикаментозными препаратами, что ограничивает его использование [35]. Уровень побочных эффектов при ­лечении карбамазепином выше, чем солями вальпроевой кислоты, но наиболее часто встречаются нежелательные реакции со стороны центральной нервной системы (ЦНС), ас­социированные с интоксикацией ­карбамазепин эпоксидом (около 24 % больных), в частности головокружения, атаксия и когнитивные нарушения. Управлением по контролю над качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) принята рекомендация ­относительно безопасности применения карбамазепина — необходимости учитывать риск развития ­агранулоцитоза и апластической анемии.

Результаты ряда исследо­ваний под­твердили наличие у солей вальпроевой кислоты, карба­мазепина и солей ­ли­тия тератоген­ного действия [36-39]. Делались даже ­предположения, что ­терапия ламотриджином может ­быть ­свя­зана с аномалиями развития неба у плода, но ­по­лученные дока­зательства остаются не убедительными. ­ По сравнению с другими ­стабилизаторами настроения, ­ламотриджин пере­носится лучше, однако может вызвать тяжелое осложнение — сыпь Стивенса-Джонсона. А при политерапии ламо­триджином с карбамазепином или ­солями вальпроевой кислоты риск этого осложнения возрастает.

Все атипичные антипсихотики исследованы при ­лечении БАР с использова­ни­ем рандомизированных ­контролируемых исследований ­[40-41]. Для интервенций при острой ­биполярной мании одобрены клозапин, ­рисперидон, оланзапин, кветиапин, кветиапин с медленным ­высвобождением, зипразидон, арипипразол, луразидон, ­азенапин, которые демонстрируют эффективность и приемлемую безопасность. Только кветиапин, кветиапин с медленным высвобождением и луразидон продемонстрировали эффективность при монотерапии острых депрессивных эпизодов БАР I и БАР II ­[42-44]. Комбинация фиксированных доз оланзапина и флуоксетина на основании результатов контролируемых исследований были рекомендованы для лечения острых эпизодов депрессии при БАР I [45].

Луразидон получил ­одобрение FDA для моно­терапии и дополнительной терапии со стабилизаторами на­строения (с литием или вальпроатом) депрессии при БАР I, но не при БАР II [46-47].

С 2006 года FDA одобрило применение ­палипери­дона при шизофрении и биполярном расстройстве, а с ­2011-го — при шизоаффективном расстройстве. В частности, при смешанных аффективных эпизодах арипипразол, азенапин, кветиапин с медленным высвобождением, рисперидон предложены в качестве дополнительной ­терапии (для ауг­ментации) к стабилизаторам настроения и моно­терапии, в то время как применение зипразидона — ­исключительно в качестве монотерапии.

Для поддерживающей терапии при БАР I FDA рекомендованы: арипипразол, оланзапин, кветиапин и квети­апин с медленным высвобождением, рисперидон пролон­гированного действия в инъекциях и зипразидон. Эти лекарственные средства предложены в качестве как моно­терапии, так и дополнительной терапии в сочетании со стабилизаторами настроения. Недавние данные метаанализа исследований применения атипичных антипсихотических препаратов для поддерживающего лечения показали, что результативность монотерапии арипипразолом, оланзапиномом, кветиапином, кветиапином с медленным высвобождением и рисперидоном пролонгированного действия в инъекциях была выше, чем у плаце­бо для предотвращения маниакальных или смешанных эпизо­дов, тогда как кветиапин при моно­терапии ­оказался статистически значимо эффективнее при профилактике рецидивов депрессивных эпизодов [48].

При комбинированной профилактической терапии арипипразолом и солями вальпроевой кислоты время до рецидива любых аффективных эпизодов было ­больше, чем при лечении одним медикаментозным препаратом. Так, при комбинированной терапии достичь эутимии между эпизодами БАР удавалось чаще, чем при моно­терапии [49].

Эффективность длительного лечения оланзапином находит свое подтверждение в ряде открытых ­исследований. Считается, что профилактическая терапия оланзапином может быть полезной у тех больных, у кото­рых он был эффективен в острой фазе лечения, однако такие данные ­требуют подтверждения в контролируемых плацебо иссле­до­ваниях [50].

У пациентов с БАР хорошо исследованы профили ­безопасности и переносимости атипичных антипсихотиков. С применением указанных препаратов связывают ряд неприемлемых побочных эффектов: седация/сонливость, метаболические эффекты (увеличение массы тела, гипергликемия и дислипидемия), экстрапирамидные нежелательные реакции. Относительный риск этих эффектов отличается в отдельных атипичных антипсихотиков: например, риск неблагоприятных метаболических явлений считается самым высоким у оланзапина, самым низким — у зипразидона, умеренным — у кветиапина и рис­перидона [51-52].

Политерапия атипичными антипсихотиками в комбинации с другими лекарственными средствами (как правило, стабилизаторами настроения: солями лития, ­солями вальпроевой кислоты, карбамазепином, ламотриджином) также связана с большим риском побочных эффектов, чем монотерапия [51-52]. Учитывая способность ати­пичных антипсихотиков не­гативно влиять на вес, уровень ­липидов в сыворотке крови и вызывать другие мета­боли­ческие нарушения, при поддерживающей терапии ­важно обеспечить для таких ­пациентов регулярный мони­торинг [49].

Целесообразность использования антидепрессантов при биполярной депрессии является дискуссионной. ­Аргументом против является риск инверсии фазы (раз­ви­тие мании/гипо­мании или смешанного аффективного ­состояния), который ­оценивается от 3 до 15 % случаев терапии [53-55]. Еще один спорный момент — будет ли поддерживающая терапия, включающая антидепрессанты, эффективной для предотвращения рецидивов депрессии при БАР I и БАР II [20, 55]. Несмотря на отсутствие достаточной доказательной базы, считается, что пациентам, страдающим БАР и имеющим два или более маниакальных симптомов, не следует назначать моно­терапию антидепрессантами. Тогда как у пациентов с быстрой цикличностью и смешанными аффективными эпизодами следует избегать как монотерапии антидепрессантами, так и комбинированного лечения с антидепрессантами [53].

Как ­неотъемлемые составляющие оказания медицинской ­помощи при БАР рассматриваются психосоциальные методы, включающие инди­видуальную психо­терапию, психообразование и вспо­могательные групповые формы [36, 60]. Под психообразованием понимают обуче­ние пациента и членов его семьи психосоциальному лечению, а также достижение ими адекватного понимания болезни. Особый акцент на этом этапе делается на соблюдении подобранного режима ­терапии (достижении комплаенса) и формировании ­соответствующих навыков самопомощи. Среди психосоциальных методов наибольшую научную доказательную базу имеет группо­вая терапия больных и опекунов [61-62]. Долгосрочное преиму­щество ­данных интер­венций заключается в сокращении количества дней из симптомами БАР (острой фазы расстройства) и госпитализации соответственно [52-53, 62].

Высокий уровень научной доказательности имеют ­когнитивно-поведенческая психотерапия БАР и меж­личностная и социальная ритмическая терапия [63, 64]. Межличностная и социальная ритмическая терапия направлены на повышение периодичности повседневного поведения таких пациентов, исходя из представлений о том, что нарушения циркадной ритмики является ­основным признаком расстройств настроения [65].­ Психо­социальные периодически повторяемые интер­венции помогают улучшить регулярность приема назна­ченных лекарств, усиливают способность распознавать ­триг­геры эпизодов нарушений настроения и разработать стратегии раннего вмешательства. Комбинирование психо­социальных приемов с психофармако­терапией ­гораздо эффективнее, чем изолированная психофармакотерапия, поскольку значительно снижается частота ­рецидивов БАР, сокращается ­время, требующееся до до­стижения ремиссии при остром эпизоде биполярной ­депрессии [66, 67]. Очевидные преимущества комбинированного применения психотерапии и психофармакотерапии со временем могут ­уменьшаться, что объясняет потребность в поддерживающих (бустерных) терапевтических занятиях.

Коморбидные психические расстройства

вверх

В настоящее время одной из проблем, затрудняющих менеджмент БАР врачами первичной медицинской помощи, является высокая распространенность коморбидных психических расстройств (тревожных и поведенческих), а также расстройств, связанных с употреблением алкоголя и психоактивных веществ [68-72]. Такие лица ­нуждаются в двойной диагностике и терапевтических стратегиях, направленных как на БАР, так и на коморбид­ные психические расстройства. При ­менеджменте этих пациентов следует определить целесообразность допол­нительного назначения других психо­тропных лекарственных средств (в частности, антидепрессантов, транквилизаторов, психо­стимуляторов), которые могут спровоцировать обострение аффективной ­симптоматики, вызвать инверсию фазы. Стабилизаторы настроения, атипичные антипсихотики могут положительно влиять на коморбидные ­тревожные расстройства, зависимое поведение. Часто возникает ­необходимость ­дополнительных психотерапевтических вмешательств, например, при зависимости от алкоголя и ­наркотических веществ.

Целесообразно направление пациентов с БАР и коморбидными психическими расстройствами для оказания помощи к врачам-специалистам, однако, важность предоставления медицинской помощи врачами первичного звена также не стоит недооценивать. Предлагается ­ис­пользовать следующие шаги:

1) скрининг имеющихся расстройств психики и поведения;

2) диагностика коморбидных расстройств психики;

3) оценивание их влияния на течение БАР;

4) предварительная помощь пациентам в понимании и принятии данной проблемы, а также необходимости соответствующего лечения.

Коморбидные общемедицинские заболевания и состояния

вверх

У пациентов с биполярным аффективным расстройством наблюдается более высокая, по сравнению с популяционными данными, распространенность ряда общемедицинских заболеваний и состояний: метаболического синдрома (ожирения), сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, гепатитов [69, 73]. Наиболее распространенные соматические заболевания при БАР:

  • мигрень (23,7 %);
  • бронхиальная астма (19,2 %);
  • повышение уровня липидов (19,2 %);
  • гипертония (15 %);
  • заболевания щитовидной железы (12,9 %);
  • остеоартриты (10,8 %) [74].

Менеджмент коморбидных соматических нарушений при аффективных расстройствах, в частности при БАР, ­мониторинг побочных эффектов психофармакотерапии представляются достаточно специфичными задачами для первичного звена оказания медицинской помощи.

Длительное время многие эксперты рассматривали ­высокую распространенность соматических заболеваний у лиц с психическими расстройствами как следствие побочных эффектов приема психотропных препаратов (атипичных антипсихотиков) и нездорового образа жизни [75].

Результаты проведенных исследований показали, что расстройства психики и их терапия, построенная на принципах научной доказательности, ­уменьшает риск смертности у пациентов с психическими расстройствами [76]. К тому же полученные данные позволили предположить, что могут существовать биологические механизмы, общие как для расстройств настроения, так и соматических заболеваний [77-78].

БАР с коморбидной мигренью отличается более зло­­качественным течением обоих заболеваний, а ­между ма­ни­фестациями расстройств вполне ­вероятно, что ­существует причинно-­следственная взаимосвязь. Диагностика в детском возрасте бронхиальной ­астмы увеличивает вероятность выявления ­биполярного ­аффективного расстройства у взрослых пациентов. Гипер­чувствительность к углекислоте и ранняя кортико­стероидная терапия ­частич­но объясняют наличие такой причинно-­следственной взаимо­зависимости. А тяжесть артериальной гипертензии, часто встречающейся при БАР, коррелирует с большей тяжестью и частотой мани­акальных эпизодов [74].

На сегодняшний день не нашли подтверждения предположения о том, что более низкие уровни ­холестерина при биполярном аффективном расстройстве связаны с более высоким текущим риском само­убийства, депрессивными и маниакальными симптомами. В тоже время ­доказано, что пациенты с БАР, независимо от терапии стабилиза­торами настроения и атипичными антипсихо­тиками, имеют более высокий риск метаболических нарушений (в частности, ожирения и гиперлипидемии) [74]. ­Хоро­шо ­известен факт, что при биполярном аффективном ­расстройстве наблюдается высокая частота нарушений функции щитовидной железы, которые могут быть связа­ны с терапией литием. Гипо­функция данной железы коррелирует с более затяжными и резистентными к терапии депрессиями, сложностью достижения эутимии, стабили­зацией пациентов на уровне субдепрессивных состояний с континуальным течением, что может обусловливать ошибочную диагностику дистимий [76].

Показатели функционирования щитовидной железы наиболее часто нарушены у тех пациентов, которые ­длительное время принимали стабилизаторы настроения. Обострения артритов часто сочетаются с ­манифестациями и рецидивами как рекуррентных, так и ­биполярных депрессий [74-76]. Терапия антипсихотическими препаратами и селективными ингибиторами ­обратного захвата ­серотонина повышает риск развития болезни ­Паркинсона, связанных с побочными эффектами преходящих экстрапирамидных расстройств [74]. Эпилепсии чаще встречаются при биполярном аффективном расстройстве, чем в общей популяции. Пациенты с эпилепсиями (особенно дети) имеют более высокую по сравнению с ­общими попу­ляционными данными вероятность диагностики у них рекуррентной депрессии и БАР. При двойной диагностике большого аффективного расстройства и эпилепсии наблюдается более высокий риск выявления на протяжении всей жизни рассеянного и медиобазального склероза [74].

Имеются различия в коморбидности с ­соматическими заболеваниями между биполярным аффективным расстройством первого и вто­рого типов [4]. У пациентов с БАР II чаще диагностируются язвы желудка, патологии сердца, болезнь Паркинсона и ревматоидный арт­рит, тогда как у лиц с БАР I — заболевания ­почек. Указанные различия не удается объяснить спецификой терапии. Хотя возможно предположить, что они связаны с конституционно-генетическими особенностями таких больных.

Более чем у 20 % пациентов с биполярным аффективным расстройством наблюдается обструктивное апноэ во сне, распространённость и значение которой как пациентами, так и ­врачами сегодня нередко недооценивается. Указанная патология может рассматривается как фактор риска заболеваний сердечно-сосудистой системы (­артериальной гипертензии, ишемической болезни ­сердца). Все паци­енты с БАР должны быть оценены с использованием опросника «обструктивного апноэ во сне» ­[79-80]. Поскольку в 10 % случаев при данном синдроме развивается легочная гипер­тензия с право­желудочковой недостаточностью, хронической гипер­капнией и гипо­ксией, ослаб­лением нервной ­импульсации в дыхательной ­мускулатуре и, как следствие, генерализованной бронхиальной обструкцией. Обструктивное ­апноэ считается фактором, повышающим показатели смертности при биполярном аффективном расстройстве.

Суицидальный риск при биполярном аффективном расстройстве

вверх

Частота самоубийств у пациентов с БАР — самая высокая среди психических расстройств [81-83]. Так, у 29 % указанных лиц (против 16 % — при большом депрессивном эпизоде) в течение жизни наблюдается по меньшей мере одна суицидальная попытка [82]. А согласно другим данным, распространенность суицидальных попыток у пациентов с БАР еще выше — 25-60 % на протяжении ­жиз­ни, при этом уровень завершенных само­убийств ­колебался от 14 до 60 % [83]. Специалисты первичного звена медицинской помощи должны на уровне общины (­непосредственно по месту жительства и работы) организовать выявление пациентов с повышенным риском суицидов, а также проводить мониторинг всех пациентов с биполярным аффективным расстройством, относя их к группам повышенного ­суицидального риска. ­Особое внимание следует уделять ­пациентам с депрессивными или смешанными ­аф­фективными эпизодами. Больных БАР с риском само­убийства рекомендовано срочно направлять к врачу-специалисту [82].

Злоупотребление алкоголем и/или наркотическими веществами у пациентов с БАР приводит к ­дополнительному повышению риска самоубийств. В исследо­вании случаев двойной диагностики расстройств зависимости и би­полярного аффективного расстройства была ­установлена большая частота суицидов (в ­частности, при БАР I по сравнению с БАР II). У пациентов с зависи­мостью о

Наш журнал
в соцсетях:

Партнеры