скрыть меню
Разделы: Практика

Лечение постинсультных когнитивных нарушений. Денигма или Сервонекс?


страницы: 25-34

Т.С. Мищенко, Е.В. Харина, Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина, ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии Национальной академии медицинских наук Украины», г. Харьков


Мозговые инсульты (МИ) являются в настоящее время одной из основных причин смертности и инвалидизации населения планеты. Ежегодно в мире происходит более 17 млн инсультов, вследствие которых умирает около 6 млн человек [1]. В структуре МИ ишемические нарушения мозгового кровообращения занимают лидирующее положение, так как встречаются значительно чаще, чем геморрагические. Инсульт является второй, в некоторых странах третей причиной смертности населения. 10 % населения земного шара умирает вследствие инсульта [1-3].

Также эта проблема актуальна и в Украине. Ежегодно около 100 тыс. украинцев заболевают МИ. В 2017 году их перенесли 96 тыс. 978 жителей страны, что на 100 тыс. населения составляет 278,7. Для сравнения — в среднем ­показатель заболеваемости МИ в странах Европы со­ставляет 200 случаев на 100 тыс. населения. 35,5 % всех МИ в Украине происходит у людей трудоспособного ­воз­раста [4]. Остаточные явления после перенесенного ­инсульта встречаются примерно у 2/3 больных. Восстановление прежней работоспособности после МИ у большинства людей весьма проблематично. Только 10-20 % возвращаются к труду, из них около 10 % сохраняют свою профессиональную пригодность после инсульта. От 20 до 43 % нужда­ются в постороннем уходе, у 33-48 % ­наблюдаются явления гемипареза, а у 18-27 % больных имеются рече­вые нарушения. К концу первого года у 25 % пациентов развивается деменция [5-12].

Мозговые инсульты — одна из основных причин инвалидизации взрослого населения. Поэтому инсульт становится огромным бременем для системы здравоохранения в глобальном масштабе из-за своего разрушительного инвалидизирующего потенциала. В странах Европейского союза стоимость лечения пациентов с инсультом оценива­ется в 27 млрд евро в год [13, 14].

Одним из наиболее серьёзных осложнений, существенно влияющих на степень инвалидизации постинсультных больных, являются когнитивные нарушения (КН). Снижение показателя смертности после инсульта и увеличение доли пожилых людей в общей популяции привело к возрастанию количества пациентов с последствиями МИ и, как следствие, с постинсультными когнитивными нарушениями (ПИКН). Под ПИКН понимают любые когнитивные расстройства, которые имеют временную связь с инсультом, то есть выявляются в первые 3 ме­сяца после инсульта (ранние постинсультные когнитивные ­нарушения) или в более поздние ­сроки, но обычно не ­позднее года после инсульта (поздние постинсультные ­когнитивные нарушения) [15]. По данным различных ­исследований, ПИКН различной степени тяжести выявляются у ­40-70 % пациентов, перенесших инсульт, в среднем — примерно у половины пациентов [16-18]. При этом степень выраженности когнитивных нарушений может быть разной. В большинстве случаев (у 2/3 пациентов) встречаются легкие и умеренные когнитивные нарушения, а де­менция — у 1/3 пациентов.

Результаты проведенных ­исследований показали, что распространенность пост­инсультной деменции во многом зависит от времени с момента развития острой мозго­вой катастрофы. Так, в первые 3-6 месяцев после инсульта, деменция возникает у 5-32 % пациентов, а спустя 12 месяцев — у 8-26 % больных [19, 20]. Большинство исследований свидетельствуют о том, что наиболее ­высок риск развития деменции в первые 6-12 месяцев ­после инсульта [17]. Однако повышенный риск возникновения деменции сохраня­ется и в течение нескольких лет после перенесенного ­инсульта. В популяционных ­исследованиях доля пациентов с деменцией среди общего числа лиц, ­перенесших инсульт, через год составляла 7 %, ­после 3 лет — 10 %, а после 25 лет — 48 % [21]. Таким образом, в 5-летней перспективе риск развития деменции у лиц, перенесших инсульт, оказывается примерно в 4-5 раз выше, чем в общей популяции [17].

Вместе с тем когнитивный дефект после инсульта ­может иметь тенденцию к восстановлению. По данным некоторых исследователей, легкие и умеренные нарушения, которые выявлялись у 23-55 % больных в первые 3 месяца после инсульта, к концу первого года уже встречались у 11-31 % пациентов [22]. Кроме того, в связи с уменьшением смертности после инсульта и увеличением доли пожилых лиц в общей популяции можно ожидать увеличения распространенности ПИКН, в том ­числе и постинсультной деменции. Эта тенденция отмечается не только в развитых западных странах (на фоне увеличе­ния средней продолжительности жизни), но и в нашей стране (на фоне относительно низкой средней продолжи­тельности жизни). Поэтому проблема ПИКН сохранит свою актуальность и в будущем.

Причинами ПИКН могут быть все подтипы МИ:

  • ишемические инсульты (атеротромботический, кардио­эмболический, лакунарный, криптогенный),
  • внутримозговые геморрагии, обусловленные артериальной гипертензией (АГ) или амилоидной ангио­патией,
  • подоболочечные кровоизлияния (субарахноидальные, субдуральные).

И все же чаще всего ПИКН встречаются у пациентов после геморрагического инсульта [23, 24]. Однако, как показывают результаты популяционных исследований, не у всех больных после МИ развиваются ­постинсульт­ные когнитивные нарушения. Выделяют факторы риска их развития, которые можно условно разделить на демографические, факторы сосудистого риска и нейровизуализационные.

К демографическим факторам риска развития ПИКН относятся пожилой возраст, определенные расовые/этни­ческие характеристики, мужской пол, повторный инсульт, низкий уровень образования, наличие когнитивных нарушений перед инсультом, проживание в одиночестве, информационная, коммуникативная, сенсорная депривации и др. [25].

Среди сосудистых факторов риска развития постинсультных когнитивных нарушений выделяют: артериальную гипертензию (АГ), курение, инфаркт миокарда в анам­незе, сахарный диабет, дислипидемию, ­фибрилляцию предсердий (ФП), кардиальную патологию, ожирение, сонное апноэ, постуральную гипотензию и др. [25, 26].

Важное значение в прогнозе развития ПИКН имеют локализация и размеры очага инсульта. Так, к «стратегическим зонам» локализации очага МИ, которые существе­н­но повышают риск развития ПИКН относят: бассейн передней и задней мозговых артерий (префронтальная кора, медиальные отделы височных долей, таламус), базальные ганглии (прежде всего хвостатое ядро, в ­меньшей степени — бледный шар), прилегающее белое ве­щество, а также область стыка затылочной, височной и теменной коры (особенно угловая извилина) [15, 27]. На риск ­появления ПИКН оказывают влияние и наличие других нейровизуализационных признаков, таких как выраженная церебральная атрофия, диффузные изменения­ ­белого вещества полушарий головного мозга (лейкоареоз), «немые» инфаркты мозга, атрофия гиппокампа [27].

Патогенетические механизмы развития ПИКН многообразны. Это гибель нейронов в зоне очага, вторичная нейродегенерация, атрофия головного мозга, повреждение аксональных трактов, нарушение корковых связей. Важное значение также имеют гипоперфузия мозга, эндо­телиальная дисфункция, хроническое воспаление, цереб­ральная атрофия, стресс, связанный с инсультом, присоединение нейродегенеративного процесса и др. [28-30]. Таким образом, ПИКН гетерогенны по своему ­патогенезу развития. Постинсультные когнитивные нарушения только за счет поражения сосу­дистой системы встречаются редко. Чаще всего ПИКН ­носят смешанный характер за счет присоединения нейродегенеративного процесса. Именно патогенетические механизмы развития ПИКН определяют тактику их коррекции и профилактики. Лече­ние постинсультных когнитивных нарушений состоит из применения лекарственных препаратов и немедикамен­тозных методов. Нефармакологические методы ­лечения ПИКН включают проведение когнитивных ­тренингов, ароматерапию, музыкотерапию, арт-терапию, физические упражнения, психотерапию. Важное значение имеет нейро­психологическая реабилитация, в том числе тренировка нарушенных функций. Также необходимо корректировать аффективные поведенческие нарушения, в частности депрессию.

Безусловно, все пациенты, перенесшие инсульт, нуж­да­ются в адекватной вторичной профилактике с целью пред­отвращения повторного инсульта, который может привести к прогрессированию когнитивного дефицита.

Лекарственные препараты, которые используют в лечении ПИКН делятся на несколько групп: 1) средства, действующие на нейромедиаторные системы (ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепизил, ривастигмин, галантамин); антагонисты NMDA-рецепторов (мемантин); дофаминергические и норадренергические препараты (пирибедил, ницерголин); цитиколин; 2) средства метаболического и нейропротективного действия (пирацетам, актовегин, церебролизин, L-карнитин); 3) средства с вазоактивным действием (циннаризин, винпоцетин, пентоксифиллин, EGb 761). В зависимости от степени выраженности, причины и механизма развития ПИКН рекомендуется назначение тех или иных лекарственных препаратов [24-27]. Так, при лёгких и умеренных пост­инсультных когнитивных нарушениях эффективным является назначение средств нейропротективного и метаболического действия, а также препаратов с вазоактивным действием. Для лечения умеренных и тяжелых когнитивных нарушений патогенетически обоснованно применение антихолинэстеразных препаратов и антогонистов NMDA-рецепторов. Однако, в силу отсутствия больших клинических исследований, их эффективность в лечение ПИКН полностью не доказана. Эти группы лекарственных средств показали свою эффективность у пациентов с болезнью Альцгеймера (БА). Исходя из патогенеза развития ПИКН, в котором существенная роль отводится нейродегенеративным изменениям, эти препараты могут быть эффективными и у постинсультных пациентов.

Таким образом, лечение постинсультных ­когнитив­ных нарушений, несмотря на широкий спектр ­препаратов, предлагаемых фармацевтическим рынком, ­представля­ет довольно сложную задачу. На сегодняшний день одним из ­наи­бо­лее пер­спективных и недостаточно исследованных ­на­прав­лений в лечении ПИКН является применение ­ацетилхолинергических препаратов и антогонистов NMDA-рецепторов. Как известно, ацетилхолин — один из основных медиаторов для процессов памяти и внимания. В работах ряда авторов было показано, что снижение ацетилхолинэстеразы коррелирует с когнитивными нарушениями, а активность ацетилхолинергической системы необходима для поддержания памяти, внимания, регуляции уровня бодрствования и активности человека [26-30].

Основой применения ингибиторов холинэстеразы (иХЭ) является так называемая холинергическая гипо­теза, согласно которой когнитивные, ­поведенческие и функциональные расстройства при БА, деменции с тельцами Леви, болезни Паркинсона и некоторых ­других формах деменции объясняются (по крайней мере, частично) гибелью холинергических нейронов ­базального ядра Мейнерта и снижением активности холинергических систем в мозге. Холинергическая гипотеза подтверждается рядом патоморфологических, гистохимических, нейровизуализационных, а также ­экспериментальных данных. Так, в настоящее время широко ­применяются три иХЭ: ривастигмин, галантамин и донепезил. На сегодняш­ний день в ряде контролируемых плацебо и открытых исследований доказана способность всех трех ­указанных препаратов улучшать и стабилизировать когнитивные функции и общее состояние пациентов с деменцией (прежде всего на стадии легкой и умеренной деменции). Данные контролируемых исследований продемонстрировали также эффективность иХЭ у больных на стадии ­тяжелой деменции, при сосудистой и смешанной деменции, деменции с тельцами Леви [26-30].

В клинических испытаниях было показано, что иХЭ ­прежде всего улучшают внимание и регуляторные когнитивные процессы, связанные с функцией лобных долей, ­вторич­но при этом могут уменьшаться нарушения ­памяти, зрительно-­пространственных и речевых функций. ­Помимо влияния на собственно когнитивные функции, ­препараты улучшают повседневную активность, позволяют более длительно поддерживать состояние бытовой независимости больных, снижают необходимость в постороннем уходе, задерживают появление психотических нарушений, агрессивности, возбуждения, уменьшают их выраженность, если они уже развились. Благодаря ­этому снижается потребность в применении нейролептиков, прием которых сопряжен с ухудшением долгосрочного ­прогноза у больных с деменцией.

Более того, в эксперименте показано, что иХЭ способны замедлять трансформацию β-амилоидного пептида в токсичную агрегированную форму, тормозить образование амилоида в мозге и защищать культуры клеток от токсического действия амилоида и свободных радикалов, ослаблять воспалительные процессы, имеющие важное значение при сосудистой и дегенеративной ­патологии, усиливать перфузию мозга, оказывая вазо­дилатирующий эффект на сосуды коры головного мозга и гиппокампа. Так, по данным нескольких исследований, иХЭ замедля­ют нарастание атрофии медиальных отделов височных ­долей [31-35].

Среди всех антихолинэстеразных препаратов центральное место занимает донепезил. Он относится к группе ­селективных и обратимых ингибиторов ацетилхолинэстеразы, которая является основным типом холинэстеразы в головном мозге. Ингибируя холинестеразу в головном мозге, донепезил блокирует распад ацетилхолина, который осуществляет передачу нервного возбуждения в ЦНС. В данное время проведено большое количество клинических исследований в соответствии с ­принципами доказательной медицины, демонстрирующих эффективность донепезила в лечении больных с деменцией.

Непосредственно повлиять на когнитивные функции помогает воздействие не только на ацетилхолин, но и на глутаматергическую нейротрансмиссию. Последняя изменяется под воздействием лекарственного препарата мемантина, который относится к химическому классу аминоадамантана и имеет химическую структуру, ­схожую с амантадином — противопаркинсоническим и противо­вирусным средством.

В начале 60-х гг. XX ст. мемантин был синтезирован как препарат для снижения уровня глюкозы в крови, однако он не оправдал возложенные на него надежды [36]. ­Позже исследователи отметили способность мемантина воздействовать на центральную нервную систему, и в 1986 г. в Германии были проведены клинические испытания по исследованию эффектив­ности мемантина в лечении больных с деменцией. Только в 1989 г. установлено, что по механизму действия ­мемантин является именно антагонистом NMDA-рецепторов [37]. Впервые мемантин был исследован в качестве нейропротекторного средства в Европе, а позднее в США (в 90-е гг. прошлого века).

Кроме своей способности высвобождать дофамин из дофаминергических окончаний, мемантин является неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов. ­Связываясь с NMDA-рецепторами, он регулирует уровень глутамата, который, в свою очередь, положительно влияет на долго­срочное потенцирование — центральный механизм в процессе обучения и памяти. Поскольку снижение уровня глутамата предупреждает чрезмерное увеличение концентрации кальция, которое может приводить к гибели клетки. Опосредуемая NMDA-рецепторами гибель нервных клеток вследствие токсического возбуждения рассматривается как основная ­причина их повреждения. А свойства антагониста NMDA-рецепторов делают мемантин хорошим нейропротекторным средством.

Свойства мемантина изучались в ходе двух исследований, которые включали 815 пациентов с легкой или умеренной стадией прогрессирования сосудистой деменции. Лечение мемантином в дозе 20 мг/сут или плацебо продолжалось 28 недель. Анализ данных показал значительное улучшение когнитивного функционирования при приеме указанного препарата, которое определяли с помощью шкалы оценки когнитивных функций, исполь­зуемой для пациентов с БА (ADAS-cog), по сравнению с исходными показателями и группой плацебо. Отсутствовали изменения по шкале общего клинического впечатления (CGI), шкале общего клинического ­впечатления об изменении состояния (CGIC) или подшкале само­обслуживания шкалы сестринских наблюдений за гериат­рическими пациентами (NOSGER). Так, в итоге отмечалось небольшое, но статистически значимое улучшение по пункту поведенческих нарушений NOSGER. В исследовании смешанной группы пациентов, включавшей лиц с деменцией при БА, сосудистой и смешанной деменцией, отсутствовало существенное влияние мемантина на повседневное функционирование, но имели место положительные изменения по шкале CGIC. На этапе завершения исследования в группах приема мемантина и плацебо нежелательных явлений не наблюдалось, что сви­детельствовало о хорошей переносимости препарата.

Из указанных выше данных следует, что мемантин оказывает положительный эффект на когнитивные ­функции у пациентов с сосудистой деменцией (СД). Следо­вательно, донепезил и мемантин продемонстри­ровали ­свою эффективность в лечении когнитивных ­нарушений, в основном у пациентов с болезнью Альцгеймера. Но, к сожалению, совсем мало проведено исследований по изучению эффективности и безопасно­сти мемантина и донепизила, а также их комбинированного применения у больных с ПИКН. Поэтому сегодня представляет особый интерес изуче­ние эффективности и безопасности этих препаратов на примере Денигма (мемантин) и Сервонекс (­донепезил) производства Кусум Хелтхкер (Индия) у больных с ПИКН.

Цели и задачи исследования

вверх

Целью нашей роботы явилось: изучение клинической эффективности и безопасности применения препаратов Денигма (монотерапия) и Сервонекс (монотерапия), а также их сочетания у больных с последствиями мозгового ишемического инсульта и когнитивными нарушениями.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-неврологические, нейропсихологические особенности больных с постинсультными когнитивными нарушениями.

2. Сравнить клиническую эффективность различных схем лечения постинсультных когнитивных нарушений с применением препаратов Денигма (монотерапия), ­Сервонекс (монотерапия) и комбинации Денигма + Сервонекс.

Материалы и методы исследования

вверх

Для решения поставленной цели и задач исследования были использованы следующие методы: объективное клиническое обследование — оценка субъективных жалоб пациента, измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД); осмотр кожи и видимых слизистых; аускультация сердца и легких; пальпация и перкуссия живота; неврологическое обследование с использованием шкалы Рэнкина; нейровизуализаци­онное — КТ или МРТ головного мозга; психодиагностическое обследование — шкала оценки психического ­статуса (MMSE), батарея тестов для оценки лобной дисфункции (БТЛД), шкала депрессии Бэка, оценка произ­вольного внимания по методике «Таблицы Шульте».

Также была использована шкала оценки инвалидизации (DAD), предназначенная для лиц, которые ухаживают за пациентами с СД. Был проведен комплекс лабораторных и биохимических исследований (общий анализ крови, уровень ­сахара в крови, общий анализ мочи, уровень холестерина в крови, коагулограмма и др.).

Был проведен ретроспективный анализ эффектив­ности и безопасности препаратов Денигма и Сервонекс у 90 пациентов обоего пола в возрасте от 67 до 82 лет, которым проводили лечение на базе отдела сосудистой патологии головного мозга и реабилитации ГУ «Институт невро­логии, психиатрии и наркологии НАМН Укра­ины» (г. Харьков). У всех пациентов диагностированы когнитивные нарушения, обусловленные перенесенным ишемическим инсультом. В частности, больные дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения: пациенты обоего пола в воз­расте от 67 до 82 лет с последствиями перенесенного ­ишемического инсульта с наличием когнитивных нарушений по шкале MMSE — деменция умеренной степени выраженности (диапазон 11-19 баллов), которые ранее не получали препараты базисной терапии деменции, а именно мемантин либо зарегистрированные в Украине для лечения деменции иХЭ (ривастигмин, галантамин, донепезил). Паци­енты не включались в другие клинические исследования в течение 3 последних ­месяцев. У всех больных были лица, которые ухаживали за ними, что помогло обеспечить выполнение данного ис­следования.

В исследование не включались пациенты с судорожными приступами в анамнезе, обострением хронических соматических заболеваний, острым нарушением мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмой или инфарктом миокарда, перенесенными менее 1 года назад, алкогольной зависимостью или систематическим употреблением алкоголя в анамнезе.

Данное исследование включало следующие этапы:

  • визит 1-й — включение пациента в исследование, обследование больного, инициация терапии препаратами Денигма и Сервонекс либо их комбинацией;
  • визит 2-й — через 3 месяца после включения;
  • статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Заключительная оценка эффективности и переносимости препаратов проводилась по завершению исследования. Так, включённые в исследование пациенты по результатам предварительных клинических и лабораторных обследований соответствовали критериям включения/исключения. В соответствии с Протоколом исследования, для проведения сравнительного анализа были сформированы три группы больных (1-я группа — 32 ­пациента, 2-я группа — 30 пациентов, 3-я группа — 28 пациентов). Средний возраст во всех группах достоверно не ­отличался и составил 73,5 ± 3,5 года. А средний балл по короткой шкале оценки психического статуса (MMSE) составил: 18,6 ± 4,4 балла — в 1-й группе; 18,9 ± 2,3 балла — во 2-й группе и 18,7 ± 1,9 балла — в 3-й группе без достоверных различий, что соответствовало умеренной деменции. Группы были идентичны по продолжитель­ности течения деменции.

Пациенты 1-й группы получали препарат Денигма. В течение первого месяца проходили стадию титрации дозы по стандартной схеме, которая предусматривала еженедельное ее увеличение на 5 мг до уровня 20 мг/сут к четвертой неделе лечения. Во 2-й группе для коррекции когнитивных нарушений больные получали ­препарат Сервонекс. Указанный препарат назначали в начальной дозе 5 мг 1 раз в сутки вечером перед сном. Через месяц доза препарата увеличивалась до 10 мг 1 раз в сутки. Пациенты 3-й группы получали комбинированную терапию когнитивных расстройств — одновременный прием препаратов Денигма и Сервонекс (Денигма — 5 мг утром 1-я неделя, 10 мг — в течение 2-й недели, 15 мг — в течение 3-й недели, с 4-й недели — по 20 мг ежедневно до конца исследования + препарат Сервонекс — 5 мг вечером 1 месяц, затем доза увеличивалась до 10 мг на протяжении еще 2 месяцев).

При анализе эффективности и безопасности терапии учитывались все нежелательные явления от приема первой дозы и до окончания периода наблюдения.

В течение трех месяцев пациенты всех трех групп находились под наблюдением. Обследование больных проводили до начала приема препарата (визит 1-й) и через три месяца терапии (визит 2-й).

Пациенты получали терапию, соответствующую стратегиям вторичной профилактики МИ (антигипертензивная, дезагрегантная, гиполипидемическая).

Оценка эффективности лечения пациентов с пост­инсультными когнитивными нарушениями препаратами Денигма, Сервонекс и их комбинированной терапии (Денигма + Сервонекс) производилось на основании: динамики выраженности характерных субъективных жалоб пациентов с помощью анкеты, позволяющей оценить симптомы заболевания; динамики по шкале Рэнкина; ­динамики состояния по данным психодиагностического обследования когнитивных функций (шкала оценки психи­ческого статуса (MMSE); батареи тестов для ­оценки лобной дисфункции (БТЛД); шкалы депрессии Бека; ­исследования произвольного внимания по методике «Таб­лицы Шульте»); шкалы оценки инвалидизации (DAD).

Переносимость препаратов Денигма и Сервонекс, а также их комбинации оценивали на основании субъективных ощущений пациентов и результатов ­объективных клинических данных.

Статистическая обработка проводилась с использованием методов вариационной статистики. Рассчитывали средние значения показателей (М) и их стандартную ошибку (m). Достоверность различий между средними значениями исследуемых показателей определяли по критерию Стьюдента, оценивая вероятность на ­уровне значи­мости не менее 95 % (р ≤ 0,05).

Результаты исследования

вверх

Исследование было выполнено с привлечением 90 пациентов (41 мужчины, 49 женщин) в пост­инсультном периоде и у которых были выявлены когнитивные нарушения, достигающие степени деменции. Возраст ­больных составил в диапазоне от 67 до 82 лет.

nn18-7_2435_t1-300x199.jpg

 

Когнитивные нарушения, достигающие выраженности умеренной степени деменции, были диагности­рованы по совокупности психодиагностических, клинико-­неврологических, параклинических данных у обследо­ванных больных ­согласно критериям МКБ-10 просмотра, DSM-IV и NINDS-AIREN шкалы Хачинского. Распределение больных по возрасту и полу приведено в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, различия между группами выявлялись только в распределении по показателю «пол» (более пациентов женского пола в первой группе). Одна­ко эти различия оценивались как незначительные, так как терапевтические группы были однородными по всем другим начальным показателям.

Давность перенесенного острого нарушения ­мозгового кровообращения была в интервале от 1 года до 6 лет. У 37 (41,1 %) пациентов ишемический инсульт отмечался в бассейнах средних мозговых артерий, у 34 (37,8 %) больных в вертебро-базилярном бассейне. У 19 больных (21,1 %) отмечались ишемические инсульты в системе каротидной и вертебро-базилярной артерий. При ­анализе двигательных нарушений было выявлено следующее. В частности, преобладали больные с легкой степенью двигательных нарушений (легкий центральный геми- или монопарез) — 34 человека (37,8 %). У 16 (17,8 %) пациентов был умеренный гемипарез, а у 40 (44,4 %) ­пациентов парезов не выявлено.

Мы также оценили факторы риска развития КН (уровень образования, возраст, факторы сердечно-­сосудистого риска). Так, 36 (40,0 %) пациентов имели ­высшее образование, 16 (17,8 %) — среднее специальное, 38 (42,2 %) — среднее. У 68 (75,4 %) больных деменция возникла ­после перенесенного первого эпизода мозгового инсульта, у 22 (24,4 %) — после повторных инсультов и транзи­торных ишемических атак. Преклонный возраст (пожилой и старческий согласно возрастной классификации ВОЗ 2014 года) как фактор риска наблюдался в 100 % ­случаев. АГ страдали 44 (48,9 %) больных.

Так, у 30 (33,3 %) больных продолжительность АГ составила более 15 лет (от 8 до 30 лет), 8 (8,9 %) больных не пом­нили о начале АГ или вовсе не знали о ее наличии. У 6 (6,7 %) больных давность болезни была от 4 до 5 лет. В частности, 24 (26,7 %) из обследованных больных ­лечились по поводу АГ, однако, у 6 (6,7 %) пациентов целевых цифр артериального давления (АД) достигнуто не было. Цифры AД колебались в диапазоне от 150-160/­80-90 мм рт. ст. до 180-200/100-110 мм рт. ст. В ­среднем цифры AД состав­ляли: 160 ± 7,5 мм рт. ст. — систолическое, 93 ± 6,9 мм рт. ст. — диас­толическое. Но в целом АГ была умеренной. Только у 8 (8,9 %) больных зафиксированы высокие цифры AД — в пределах 200/110-180/100 мм рт. ст. Большая часть больных постоянно не лечилась, гипотензивные препараты они принимали ­только при резком повышении AД.

Дислипидемия была выявлена у 39 (43,3 %) больных, фибрилляция предсердий (ФП) — у 17 (18,9 %), ­сахарный диабет II типа — у 9 (10,0 %).

Таким образом, основными этиологическими факторами развития цереброваскулярной патологии в обследованных нами больных были АГ, атеросклероз и их сочетание. У 44 (48,9 %) больных была выявлена АГ.

nn18-7_2435_t2.jpg

 

Все обследованные жаловались на снижение ­памяти, внимания, нарушение профессиональной ­деятельности, обслуживание в быту. У них определялось ­значительное ухудшение памяти на текущие и прошлые события, дез­ориентация в пространстве, времени, нарушения ­поведения. Несмотря на снижение критики к своему состо­янию, больные в определенной степени ­понимали свою психическую несостоятельность и пытались компен­сировать расстройства памяти. У всех пациентов вышеперечисленные жалобы появились после перенесенного одно­го или нескольких эпизодов ишемического инсульта.

Клинико-неврологические исследования позволили выделить основные субъективные и объективные проявления заболевания. Субъективные проявления заболевания представлены в таблице 2.

У большей части обследованных головная боль — 84 (93,3 %) больных — была как диффузной, так и локаль­ной по своему характеру: пульсирующей или ­тупой, ­сжимающей, часто с давлением на глаза, лоб; нередко головная боль носила жгучий характер. 24 (26,7 %) больных жалова­лись на звон и шум в голове и ушах, 25 (27,8 %)больных — на шаткость при ходьбе, 35 (38,9 %) больных — на головокружение, 35 (38,9 %) больных — на боль и тяжесть в области сердца, нарушения сердечного ­ритма имели место у 7 (7,8 %) больных, 18 (20,0 %) больных имели нарушения речи, 13 (14,4 %) больных жаловались на слабость в конечностях.

Судороги в ногах были у 5 (5,5 %) больных. Кроме того, 81 (90,0 %) больной испытывали затруднения в обслуживании, дезориен­тацию в пространстве, времени, нарушения поведения, 35 (38,9 %) больных — нарушения походки. На пере­­па­ды настроения, на раздражительность и плаксивость жаловались 36 (40,0 %) больных . Объективные проявления заболевания у обследованных больных представлены в таблице 3.

nn18-7_2435_t3.jpg

 

В неврологическом статусе у 42 (46,7 %) ­обследованных отмечались различной степени выраженности симптомы орального автоматизма в виде хоботкового рефлекса, элементы насильственного плача и смеха — у 31 (34,4 %) больных. Также у 32 (35,6 %) обследованных отмечались различные экстрапирамидные симптомы. Пирамидные нарушения различной степени выраженности у обследованных больных с КН встречались у 50 (55,6 %). Диффузное и симметричное оживление глубоких рефлексов, патологические пирамидные рефлексы часто сочетались с рефлексами орального автоматизма и другим признакам псевдобульбарного синдрома. Атактические нарушения были выявлены у 37 (41,1 %) больных, бульбарные — у 5 (5,5 %) больных. У 2/3 части больных атактические нарушения были обусловлены не столько мозжечково-­стволовой дисфункцией, сколько поражением лобно-­стволовых путей с возникновением феномена лобной атаксии или апраксии ходьбы. Клинически псевдобульбарный синдром был у 26 (28,9 %) обследованных и имел проявления в виде нарушения речи по типу дизартрии, дисфагии, эпизодами насильственного смеха или ­плача, положительными аксиальными рефлексами, слюнотечением. Возникновение этого синдрома было связано с наличием множественных очагов в обоих полушариях, главным образом, в префронтальных отделах коры, внут­ренней капсуле, верхних отделах ствола головного мозга.

Так, амиостатические расстройства определялись у 23 (25,5 %) больных с КН и имели проявления в виде выраженной акинезии (олигобрадикинезия, гипомимия, сложность инициации движения) и негрубой мышечной ригидности, чаще в нижних конечностях. Они сочетались с другой неврологической симптоматикой: ­пирамидными нарушениями, атаксией, псевдобульбарными расстройствами, тремором движения.

В структуре психопатологических расстройств у об­следованных больных отмечались поведенческие и личностные расстройства, которые указывали на когнитивный дефицит и аффективные нарушения. Больные были нетрудоспособными, имели нарушения социальной и/или бытовой адаптации. Выявлялась связь между неблаго­приятным течением АГ и ранним и быстрым темпом нарастания психических расстройств.

Среди КН прежде всего определялись расстройства памяти и внимания. Синдромы вербально-мнестических нарушений содержали в себе признаки нарушений в той или иной степени всех звеньев вербальной памяти:

  • сужение объемов непосредственного и ­отсроченного воспроизведения,
  • трудности запоминания порядка предлагаемой информации,
  • выраженную неустойчивость следов памяти в условиях интерференции,
  • дефекты селективности.

При изучении состояния функций зрительной памяти имели место оптико-мнестические расстройства в виде сужения объемов кратковременной зрительной памяти и снижения прочности зрительного запоминания. Было также выявлено нарушение функций произвольного ­внимания (концентрация, распределения, переключения, выраженная истощаемость). Все больные имели раз­личные расстройства функций мышления и интеллекта ­(отмечалось преобладание истощаемости умственной ­работоспособности, снижение производительности мыслительных операций).

У обследованных имели ­место расстройства вычислительных функций, выявлялись различные речевые нарушения как в виде семантической и амнестической афазии, так и сенсорной и моторной афазии в сочетании с расстройствами письма и чтения. Типичными были нарушения чтения, понимания прочитанного, появлением вербальных и литературных паралексий. Для обследован­ных больных было характерно наличие аффективных расстройств, психотической симптоматики и депрессии. ­Аффективные расстройства отмечались у 12 (13,3 %) больных, но чаще

Наш журнал
в соцсетях:

Партнеры