Деменція з тільцями Леві: діагностика та лікування


Деменція з тільцями Леві (ДТЛ) — друга найпоши­реніша форма дегенеративної деменції після хвороби Альцгеймера. ДТЛ зустрічається приблизно у 20 % пацієнтів із деменцією, до того ж щороку її виявляють все частіше. Ця хвороба супроводжується варіюючим рівнем когнітивних функцій, візуальними галюцинаціями та паркінсонізмом. Серед її симптомів слід виокремити такі як: синкопе, часті неспровоковані падіння, розлади сну, орто­статична гіпотензія, нетримання сечі та депресія. Достовірне визначення типу деменції пацієнта допоможе призначити специфічне лікування, оскільки неправильно встановлений ­діагноз (відповідно і застосовувані інтервенції) може завдати непомірної шкоди хворому на ДТЛ. Фахівцям вкрай важливо розуміти патофізіологію цього захворювання, чітко знати його діагностичні критерії та вміти ефективно лікувати.

У представленій статті зупинимось на ключових ­моментах керівництва з діагностики та лікування ДТЛ, що було розроб­лене за участю D. Neuf and D. B. Rice, керівників програми резиденції сімейної медицини в медичному центрі Via Christi Health (штат Канзас, США), науковими інтересами яких є геріатрія та деменції.

Етіопатогенез деменції з тільцями Леві

ДТЛ — достатньо нове захворювання, яке вперше описала група японських дослідників (Kosaka et al., 1984). Їх відкриття стало очевидним, коли було виявлено власне тільця Леві (еозинофільні цитоплазматичні включення) у корі деяких пацієнтів із деменцією. У такий спосіб дослідникам вдалось помітити відмінність зазначених тілець від типових позаклітинних амілоїдних невротичних бляшок і нейрофібрилярних сплетінь, характерних для хвороби Альцгеймера, з поширенням у тім’яній, скроневій і тім’яно-потиличній зонах кори головного мозку (Stewart, 2003; McKeith et al., 2004; Nussbaum et al., 2003; Baba еt al., 1998).

Біохімічно хвороба Альцгеймера асоційована з дефіцитом нейромедіатора ацетилхоліну та наявністю амілоїдних бляшок, хвороба Паркінсона — з дефіцитом нейромедіатора дофаміну, а ДТЛ — із дефіцитами відразу обох: ацетил­холіну та дофаміну, а також наявністю амілоїдних ­бляшок. Отже, цей факт свідчить, що патогенетично ДТЛ посідає проміжне місце між хворобою Альцгеймера та хворобою Паркінсона (Leverenz and McKeith, 2002; Neef and Walling, 2006).

Відомо, що тільця Леві виявляють у стовбурі мозку пацієнтів із хворобою Паркінсона (переважно — в чорній речовині середнього мозку та блакитній ­плямі) (Nussbaum et al., 2003). Так, ДТЛ характеризується наявністю тілець Леві у субкортикальній і кортикальній (лобно-скроневій) ділянках головного мозку. Пацієнти з ДТЛ також часто мають кортикальні амілоїдні бляшки, хоча ­нейрофібрилярні сплетіння, які виявляють при хворобі Альцгеймера, менш поширені при деменції з тільцями Леві (McKeith et al., 2004; Nussbaum et al., 2003). Специфічних факторів ­ризику ДТЛ не було ­виявлено, окрім можливого зв’язку із сімейним анамнезом, об­тяженого деменцією (Woodruff et al., 2006). Попри те, що нако­пичення білка α-синуклеїну, ймовірно, відіграє ключову роль у розвитку деменції з тільцями Леві, також було описано генетичні мутації, що спричинили надмірне продукування α-синуклеїну. ­Варто додати, що ці мутації не є поширеною причиною ­згаданого захворювання (Johnson et al., 2004).

Клінічна картина деменції з тільцями Леві

Симптоми ДТЛ клінічно зіставні з хворобою Альцгей­мера та хворобою Паркінсона, але найчастіше пов’язані з останньою патологією. Головними клінічними ознаками ДТЛ є: деменція, зниження рівня когнітивних функцій, ­візуальні галюцинації, паркінсонізм. Особливість згаданого захворювання полягає в тому, що такі пацієнти більш схильні до труднощів із виконавчими діями, зокрема з послідовним розміщенням предметів, плануванням дій і пріо­ритезацією. Більшою мірою у них виникають візу­ально-просторові порушення, ніж при хворобі Альцгеймера.

Застосування традиційних діагностичних методик для таких ­хворих, наприклад шкали оцінки психічного ста­тусу (MMSE), як правило, демонструє менш виражені порушення пам’яті, натомість виникають труднощі з виконанням завдань копіювання фігур або малювання годинника (Mosimann and McKeith, 2003; McKeith et al., 2004; Ballard et al., 1999; Ferman et al., 2004). Наявність візуально-­просторових дисфункцій, а також візуальних галюцинацій — це основні симптоми, які допомагають достовірно диференціювати ДТЛ від хвороби Альцгеймера. Так, порів­няно зі здоровими особами або з тими, хто страждає від хвороби Альцгеймера, для пацієнтів із ДТЛ більш характерні нюхові порушення, закрепи, підвищена салівація, ­ознаки розладу ­швидкої фази сну на початкових етапах і зниження пам’яті (Chiba еt al., 2012).

Патогномонічною ознакою ДТЛ є мінливість рівня порушення мнестичних функцій. Майже у 50–75 % пацієнтів із деменцією з тільцями Леві спостерігають такі типи варіюючих симптомів, які іноді сприймають за «псевдо­делірій», адже вони можуть виникнути протягом хвилин, годин або навіть днів (McKeith et al., 2004; Ferman et al., 2004; Walker et al., 2000). Тому вказаний діагноз слід встановлювати не лише на підставі наявного ­когнітивного статусу пацієнта, а й спиратися на інформацію, отриману від членів сім’ї або осіб, які доглядають хворого протягом доби.

У дослід­женні встановлено чотири диференційні ­характеристики пацієнтів із деменцією з тільцями Леві та хворобою Альцгеймера: 1) сон понад дві години в ­денний час; 2) сонливість протягом дня (попри наявність ­денного сну); 3) застиглий погляд у простір ­протягом ­тривалого часу; 4) епізоди дез­організованої мови (Ferman et al., 2002).

Такі симптоми спостерігали у 63 % пацієнтів із ДТЛ і лише у 12 % — із хворобою Альцгеймера (Olson et al., 2000). Послуговуючись відмінностями клінічної симптоматики, вченим вдалось розробити скринінгові анкети, за допомогою яких можна диференціювати цей тип ­деменції від інших станів (McKeith et al., 2005). До них належать: клінічна шкала оцінки флуктуації симптомів; шкала ­оцінки одноденної флуктуації симптомів; композитна шкала флуктуації Мейо. Зазвичай у пацієнтів із ДТЛ виділяють яскраві, кольорові, тривимірні винятково візуальні галюцинації (O’Brien et al., 2011; Mosimann and McKeith, 2003; Stewart, 2003).

 

 

 

Орієнтовно у 80 % пацієнтів із деменцією мають психотичні симптоми як складову частину основного захворювання, а згадані ознаки не є свідченням супутнього психотичного захворювання (McKeith et al., 2005; Mosimann and McKeith, 2003). Це є важливою відмінністю щодо ви­­роб­лення тактики лікування, адже в таких пацієнтів часто спосте­рігають тяжкі реакції на анти­психотичні препарати. ­Наявність візуальних, візуально-просторових або конструкційних галюци­націй — один із найінформативніших критеріїв під час діаг­ностики ДТЛ (l-Ser et al., 1996).

Діагноз ДТЛ, як правило, встановлюють, коли паркінсонізм і деменція виявляються не пізніше року одне від одного (McKeith et al., 2005). Така ключова ознака виокремлює зазначене захворювання від хвороби ­Паркінсона з деменцією, адже в разі останньої моторні ­порушення фіксують протягом багатьох років ще до розвитку ­деменції. Слід додати, що типовий тремор, який ­зазвичай спостеріга­ють при хворобі Паркінсона, часто не простежується при ДТЛ (табл. 1). Попри це, ­типовими моторними ­дефіцитами є ригідність, падіння та брадикінезія (Mosimann and McKeith, 2003; McKeith et al., 2004; Tiraboschi et al., 2006).

Іноді пацієнти з деменцією з ДТЛ мають виражені вегетативні симптоми, зокрема ортостатичну гіпотензію та ­закрепи (Mosimann and McKeith, 2003; Stewart, 2003; Tiraboschi et al., 2006). Відомо, що у таких хворих застосування леводопи/карбідопи може не давати необхідного ефекту, як, наприклад, у пацієнтів із хворобою ­Паркінсона (Stewart, 2003; McKeith et al., 2004). За додаткові ­симптоми фахівці вважають: підвищену чутливість до антипсихо­тичних засобів; порушення сну, переважно його ­швидкої фази (Stewart, 2003; Knopman et al., 2003).

Нетримання сечі та інші вегетативні дисфункції, які теж часто виникають на ранньому етапі прогресування захворювання, можуть допомогти у диференціації цього стану від хвороби Альцгеймера (l-Ser et al., 1996). До того ж у пацієнтів також може спостерігатися гіперчутливість каротидного синусу та постуральна гіпотензія внаслідок порушення вегетативної системи (Mosimann and McKeith, 2003). Крім того, у багатьох хворих на ДТЛ з’являються ознаки де­пресії. Майже 50 % пацієнтів із ДТЛ мають пору­шення швидкої фази сну, для яких характерні яскраві сновидіння, пов’язані з простою або комплексною поведінкою під час цього функціонального стану (Tiraboschi et al., 2006; Boeve, 2005; McKeith et al., 2004). Згадані пацієнти інколи поводяться вночі відповідно до своїх сновидінь, намагаючись захис­тити себе від уявного нападу, що викликає занепокоєння в оточуючих (Olson et al., 2000; Boeve, 2004).

При ДТЛ немає характерних лабораторних ознак, які ­чітко вирізняли б згадану патологію серед інших форм ­деменції. Зазвичай­ алгоритм обстеження аналогічний до того, що проводять при інших її формах, ­а саме:

1. Скринінг на депресію.
2. Визначення дефіциту вітаміну В-12 і фолатів.
3. Гіпотиреоїдизм
4. Аналіз крові на сифіліс або ВІЛ у людей, які могли бути інфіковані раніше.
5. Комп’ютерна томографія (КТ), яку можуть призначати як складову загального обстеження в разі ­деменції.
6. Магнітна резонансна томографія (МРТ) при ­підозрі на ДТЛ, на відміну від хвороби Альцгеймера, фіксує збереження об’єму гіпокампу та медіальної скроневої ­ділянки, тоді як однофотонна емісійна КТ виявляє ­потиличну гіпо­перфузію (Tiraboschi et al., 2006; McKeith et al., 2004; Rodriguez et al., 2012).

 

 

 

Результати проведених досліджень підтверджують, що комбінація МРТ та однофотонної емісійної КТ допомагають диференціювати ДТЛ від хвороби Альцгеймера (Goto et al., 2010). Суттєве значення під час діаг­ностики ДТЛ може мати міокардіальна сцинти­графія — метод функціональної візуалізації, що полягає у введенні до організму радіоактивних ­ізотопів й отриманні двовимірного зображення, а також позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) (Tateno et al., 2008). Для диференціації деменцій можуть стати в пригоді інформативні маркери в лікворі, хоча переважно такі дослідження проводять лише у спеціалізованих закладах (Aerts et al., 2011).

У клінічних настановах, опублікованих ­по закінченню ІІІ Міжнародного воркшопу консорціуму з ДТЛ, автори дійшли згоди, що слід розрізняти достовірну та ймовірну (можливу) її форми (McKeith et al., 2005). Нині є чотири групи діагностичних ­ознак: 1) централь­ні; 2) ­головні; 3) додаткові; 4) підтримуючі. Центральні — обов’язкові для встановлення ДТЛ. Достовірна форма потребує наявності двох таких ознак, тоді як імовірна — лише однієї. Зокрема, додаткові ознаки можуть підвищувати ступінь припущення патології, проте тільки на їх підставі не можна її встановлювати. Часто можуть також виникати підтримуючі симптоми, хоча вони не мають доведеної діаг­ностичної специфіки, тобто відмітних особливостей (табл. 2).

Так, діагноз ДТЛ малоймовірний у разі:

• наявності церебро-судинних захворювань, які простежуються у вигляді вогнищевої неврологічної симптоматики або під час візулізації головного мозку;
• будь-яких інших фізичних або мозкових ­розладів, якими можна було частково або повністю пояснити виявлену клінічну картину;
• якщо паркінсонізм виникає вперше на стадії тяжкої деменції.

Стратегії лікування

Лікування деменції з тільцями Леві може зумовлювати симптоматичний ефект, якому притаманний паліативний характер. Важливим моментом на цьому етапі є встановлення точного діагнозу, призначення спочатку немедикаментозних засобів і надалі застосування за потребою необхідних фармацевтичних препаратів згідно з чинними методиками ­лікування.

Немедикаментозна терапія полягає в підтримці ­пацієнта і членів його родини шляхом індивідуалізованої поведінкової, середовищної ­терапії. Серед таких методів: 1) покра­щення сенсорних порушень (окуляри або ­слухові ­апарати); 2) психо­освітня діяльність із пацієнтом і його родиною або доглядальниками; 3) поліпшення ­навколишнього ­оточення (оптимальне освітле­ння кімнати для ­усунення ­можливості ­виникнення тіней, мінімізація інтер’єру примі­щення, ­уникання кольорових візерунків, які могли провокувати ­галюцинації); 4) навча­ння відповідних поведінкових ­заходів.

Індивідуалізована терапія має допомогти у виробленні списку проблем пацієнта, членів сім’ї та доглядальників. Це дасть змогу з’ясувати ті ­симптоми, які є пріоритетними для такого хворого, щоб підібрати належне їх лікування. Так, іноді покращення одного з них може відбуватись через втрату певних ознак в іншій сфері функціонування, тому фармацевтичне втручання (як і при хворобі Паркінсона) передбачає знаходження відповідного балансу в лікуванні моторних, ­емоційних і когнітивних симптомів. При медикаментозних інтервенціях слід уникати призначення типових антипсихотичних препаратів та антихолінергічних засобів. Оскільки останні можуть ­по­си­лювати ознаки деменції, а типові анти­психотики — підвищувати рівень смертності (вдвічі або навіть втричі) у пацієнтів із ДТЛ (McKeithet et al., 2005; Mosimannand McKeith, 2003; Burnand McKeith, 2003).

Для лікування ДТЛ рекомендовано інгібітори холінестерази, особливо в разі виявлення нейропсихіатричних симптомів (O’Brien et al., 2011). Як правило, препарати зазна­ченої групи та мемантин можуть покращити когнітивні функції у таких пацієнтів (McKeith et al., 2005). Нині в клінічній практиці не має методів специфічного лікування пацієнтів із ДТЛ, тому вкрай важливо вчасно розпізнати вказане захворювання та знизити необхідність застосування типових анти­психотичних засобів.