Нестандартный подход к ведению пациентов с начальными проявлениями цереброваскулярной патологии

 

 

 

В медицине во все времена отводилась решающая роль профилактике заболеваний, и цереброваскулярные заболевания не являются исключением в этом отношении. Трудность заключается в том, чтобы своевременно распознать проявления хронического нарушения мозгового кровообращения, которые часто могут иметь нетипичный характер. Часто ли специалисты задумываются о наличии скрытого церебро­васкулярного заболевания у пациентов с симптомами вегетативной дисфункции, тревожного расстройства, депрессией, хроническим стрессом? Между тем данные опасения вполне оправданы.

Альтернативным механизмам развития церебро­васкулярной патологии у таких пациентов и пато­генетическим подходам к ее профилактике и лечению, в частности, был посвящен доклад доктора медицинских наук Марины Анатольевны Трещинской (Национальная академия после­дипломного образования имени П. Л. Шупика, г. Киев) на IX Международной конференции «Нейросимпо­зиум» (12–14 октября 2017 года, г. Одесса).

Она уделила пристальное внимание проблемам, связанным с поражением мелких сосудов головного мозга — лептоменингеальных и интрапаренхиматозных артерий, капилляров и мелких вен («small vessel disease»). Так, основными механизмами развития болезни мелких церебральных сосудов (БМС), в отличие от поражения крупных сосудов, являются эндотелиальная дисфункция и повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера. БМС можно определить как синд­ром клинических и нейровизуализационных находок, с которым связывают до 45 % всех случаев деменций и 20 % инсультов (четверть из них — лакунарные). МРТ-маркерами БМС считаются очаговые изменения в белом веществе головного мозга («немые» очаги) и лакунарные инфаркты. При их наличии возрастает риск развития инсульта, когнитивных нарушений, деменции и смерти как в популяции в целом, так и у пациентов, пере­несших инсульт. К нейровизуализационным критериям немых очагов (или хронической ишемии мозга) относятся: 1) свежие очаги ≤ 20 мм в диаметре и геморрагические очаги ≤ 10 мм, которые в дальнейшем можно визуализировать как лакуны, и сами лакуны диаметром ≤ 15 мм; 2) «гипер­интенсивность белого вещества» или «лейко­ареоз»; 3) расширение периваскулярных пространств.

Таким образом, хронические малосимптомные нарушения мозгового кровообращения вследствие поражения мелких церебральных сосудов являются факторами риска развития тяжелой цереброваскулярной патологии, приводящей к инвалидности и увеличивающей риск смерти. Очевидно, что своевременное выявление БМС и раннее воздействие на ее патогенетические механизмы актуальны для современной клинической практики.

Но трудность состоит в том, что клинические проявления БМС, как правило, стерты и не­типичны для цереброваскулярного заболевания, а визуа­лизация поражений мелких сосудов крайне затруднена даже при использовании современных методик. В связи с этим остро стоит вопрос о критериях, позволяющих заподозрить наличие БМС у пациентов с жалобами, которые не принято ассоциировать с цереброваскулярной пато­логией.

Чрезвычайно интересными в этом отношении являются данные о связи определенных психосоматических и психовегетативных симптомов с субклиническими проявлениями цереброваскулярной патологии. Например, по данным С. Ballard et al. (2000), тревожные расстройства диагностируются у 72 % пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга. В исследовании, проведенном на клинической базе кафедры неврологии № 1 НМАПО имени П. Л. Шупика, установлено, что для больных с сосудистыми факторами риска характерно наличие вегетативной дисфункции и повышенной тревожности.

Именно с симптомами тревожного расстройства, депрессии или вегетативной дисфункции пациенты часто обращаются к терапевтам, психиатрам и неврологам, и в этот момент есть шанс выявить и своевременно повлиять на факторы сосудистого риска, снизив таким образом риск наступления инвалидности или смерти от тяжелого цереброваскулярного заболевания.

М.А. Трещинская отметила, что значимость психо­социальных факторов в увеличении сердечно-сосудистого риска отражена во многих современных рекомендациях по лечению сердечно-сосудистых заболеваний. Так, в последней версии европейских рекомендаций по сердечно-сосудистой профилактике (2016) указывается, что к таким факторам относятся: низкий социоэкономический статус; недостаточная социальная поддержка; стресс на работе и в семье; депрессия; тревожность; враждебность; тип личности «Д» (дистресс). Представлен в данном руководстве также опросник для выявления психосоциальных факторов. Все чаще при обсуждении проблем, связанных с сердечно-сосудистой патологией, звучит термин «хронический стресс», который, к сожалению, стал характерной чертой нашей сегодняшней реальности.

Таким образом, наличие хронического стресса, повышенной тревожности, вегетативной дисфункции — это повод задуматься о наличии у пациента хронического ­нарушения мозгового кровообращения, обусловленного БМС. У части таких пациентов при внимательном об­следовании можно выявить микроорганическую симптоматику.

Установлено, что у пациентов, подверженных хроническому стрессу, истощены адаптационные механизмы, а именно стресс-лимитирующие системы, среди которых ведущая роль принадлежит ГАМК-ергической системе. Снижение активности ГАМК-ергической системы выявляется при тревожных, двигательных и когнитивных расстройствах, а также при хронической ишемии мозга. ГАМК (гамма-аминомасляная кислота) является ведущим нейромедиатором, обеспечивающим адаптационные возможности центральной нервной системы (ЦНС). В частности, ГАМК снижает активность нейронов, в том числе связанных с чувством страха или тревоги, и участвует в регуляции сосудистого тонуса, способствуя его повышению либо понижению в зависимости от объема кровотока. Кроме того, ГАМК рассматривается как один из важнейших нейромедиаторов памяти, особенно долго­срочной. При тревожных расстройствах и хроническом воздействии стрессовых факторов, помимо снижения активности тормозящего медиатора — ГАМК, наблюдается повышение активности возбуждающего медиатора — глутамата.

Из этого следует, что коррекция ГАМК-ергических процессов в ЦНС и восстановление баланса между торможением и возбуждением становятся важными аспек­тами ведения пациентов с психосоматическими, психо­вегетативными симптомами и начальными проявлениями хронической цереброваскулярной пато­логии. С этой целью сегодня применяют ГАМК-ергические средства и кофакторы синтеза ГАМК (витамин В6 и магний). Наиболее удобным в клинической практике представляется использование комплексных препаратов, и особенно это актуально для пациентов с психосоматическими и психовегетативными симптомами, у которых вследствие стресса, тревоги и депрессии резко снижена приверженность к лечению. Уникальным в этом отношении является стресс-лимитирующий комплекс Гамалате 6, в состав которого входят ГАМК, гамма-амино-­бета-оксимасляная кислота (ГАБОМК), магния глутамата гидробромид и витамин В6.

Одновременный прием перечисленных компонентов восстанавливает баланс между тормозящим и возбуждающим влиянием на ЦНС, обеспечивая сразу несколько важных эффектов. ГАМК-ергические средства обладают нейропротекторным действием (что чрезвычайно важно в условиях ишемии) и выраженными интеллектуально-мнестическими эффектами. Витамин В6, являясь коферментом для трансаминаз и ферментов, необходимых для синтеза аминокислот, оказывает метаболическую поддержку в условиях влияния неблагоприятных психоэмоциональных факторов. Магния глутамата гидробромид — антагонист рецепторов к глутамату — эффективен при нейровегетативных нарушениях, сниженной концентрации внимания и чрезмерной возбудимости. ­ГАБОМК, влияя на холинергическую систему, нормализует сон, двигательные и когнитивные функции.

Показания к назначению Гамалате В6: стресс, тревожность, депрессия, раздражительность, эмоциональная нестабильность, синдром дефицита внимания, нарушения памяти, нарушения сна. Также успешно препарат применяется при снижении успеваемости у школьников и студентов, при гиперактивности, дефиците внимания у детей. Пациентам, перенесшим инсульты и травмы мозга, Гамалате В6 показан для повышения двигательной активности, восстановления координации и улучшения когнитивных функций. Гамалате В6 содержит естественные метаболиты и поэтому обладает хорошим профилем пере­носимости, что крайне важно для пациентов перечисленных категорий.

Следовательно, назначение Гамалате В6 — это возможность своевременной коррекции ГАМК-ергической системы у пациентов с начальными проявлениями церебро­васкулярной патологии и снижения риска прогрессирования данной патологии.

Подготовила Дарья Коваленко

Здоров’я України. — 2017. — № 3.