Рекомендації щодо ведення пацієнтів із нейропатичним болем

Нейропатичний біль є складною мультидисциплінарною проблемою. Больовий синдром зазвичай має хронічний рецидивуючий характер, що може призводити до тривалої втрати працездатності. За своєю природою біль буває ноцицептивним, нейропатичним чи змішаним. Нейропатична його складова, як правило, слабко реагує на конвекційні аналгетики.До вашої уваги представлено стислий огляд рекомендацій щодо ведення пацієнтів із нейропатичним болем, які розроблені Національною службою охорони здоров’я Великої Британії (NHS, 2017).

Під час встановлення діагнозу нейропатичного болю, насамперед, слід виключити наявність ­серйозних захворювань. Для цього варто рекомендувати такі дослідження, як: клінічний аналіз крові, ШОЕ, печінкові проби, рівень С-реактивного білка, фактора некрозу пухлин, рівня вітаміну В12, фолатів, рентгенологічне обстеження, комп’ютерна томографія тощо. Зазначені методи можна застосовувати як у плано­вому порядку, так і в ургентному. В нагоді можуть стати спеціалізовані опитувальники, які допоможуть достовірніше встановити наявність нейропатичного болю, проте вони не замінять клінічне опитування (додаток).

Таблиця. Особливості клінічних проявів та можливі причини больового синдрому

 

Таблиця. Особливості клінічних проявів та можливі причини больового синдрому

Особливості клінічних проявів та можливі причини больового синдрому наведено в таблиці.

Успішне лікування нейропатичного болю спостерігають у 40–60 % випадків. Важливою складовою ефективної тера­­пії є бесіда з хворим і його родичами щодо особливостей перебігу захворювання. Треба зважати на те, що в пацієнтів із больовим синдромом суттєво можуть ускладнювати пере­­­біг хвороби тривога, депресія та порушення сну.

До того ж слід пам’ятати, що будь-якому лікуванню притаманні потенційні побічні ефекти (седація, сухість у роті, закреп, синдром відміни). За умови відсутності закрепу можна підвищувати дозування препарату повільно (з інтервалом у кілька днів). У такий спосіб є можливість знизити ризик розвитку та проявів побічних ефектів, що сприятиме кращій переносимості лікарського засобу. Більшість пацієнтів потерпає саме від побічних ефектів, тому необхідно намагатися досягти балансу між аналгезією та побічною дією призначеного препарату.

Алгоритм дій щодо ведення пацієнтів із нейропатичним болем передбачає:

1. Систематичний огляд пацієнта задля оцінювання відповіді на лікування.

2. Попередження хворого про можливі побічні ефекти.

3. Припинення лікування в разі його неефективності та перехід до наступного етапу інтервенцій.

4. Регулярну перевірку достовірності діагнозу пацієнта та оцінювання його неврологічного статусу.

5. Звернення до спеціалізованих закладів у разі виникнення проблем із наданням відповідної допомоги хворому.

Терапевтичний алгоритм

На початковому етапі лікування нейропатичного болю слід надавати перевагу звичайним аналгетикам (неопіо­їдним, нестероїдним протизапальним засобам, опіоїдам слабкої чи середньої дії). Потрібно пам’ятати, що вказані препарати зазвичай ефективні лише частково. За незначної відповіді на призначене лікування варто запропонувати хворому комбіновану терапію з додатковою аналгезією.

Алгоритм ведення пацієнтів із нейропатичним болем на первинному і вторинному етапах надання допомоги наведено на рисунку.

Рисунок. Алгоритм ведення пацієнтів із нейропатичним болем на первинному і вторинному етапах надання допомоги

 

Рисунок. Алгоритм ведення пацієнтів із нейропатичним болем на первинному і вторинному етапах надання допомоги

Рекомендації щодо призначення лікарських засобів

Нижче наведено коротку інформацію щодо призначення лікарських засобів, яку обов’язково слід брати до уваги під час ведення пацієнтів із нейропатичним болем. Варто зазначити, що всю детальну інформацію, можливі проти­показання, особливості взаємодії та ймовірні побічні ефекти вміщено в інструкції щодо зазначених препаратів.

Амітриптилін (неліцензовані показання для призначення). Прийом препарату слід починати з дозування 10 мг/добу на ніч, поступово його підвищуючи до до­сягнення терапевтичного ефекту (максимальна доза 75 мг/добу) чи появи небажаних побічних ефектів. Період лікування становить 6–8 тижнів, щонайменше 2 тижні за максимально досягнутого терапевтичного дозу­вання. Габапентин можна застосовувати як засіб додаткової терапії в мінімально переносимій дозі.

Габапентин. Початкове дозування габапентину має бути 300 мг тричі на добу (первинне титрування) з подальшим регулярним підвищенням дози на 300 мг кожні три дні (максимальне дозування 3,6 г/добу). Період ліку­вання становить 3–8 тижнів, щонайменше 2 тижні в максимально переносимій дозі.

Дулоксетин. Розпочинати прийом препарату слід із 60 мг/добу. За потреби дозування вказаного засобу підвищити на 60 мг після 1-го тижня застосування (максимальна доза 120 мг/добу). Тривалість лікування становить 8 тижнів у максимально переносимій дозі. Слід звернути увагу на застереження щодо безпеки приймання дулоксетину (може призвести до актуалізації суїцидальних тенденцій та поведінки).

Прегабалін. Починати прийом препарату слід із дозування 150 мг/добу, розділеної на 2–3 прийоми. За потреби її можна підвищити з інтервалом 3–7 днів до 300 мг на добу. Максимальне дозування становить 600 мг/добу, розділене на 2–3 прийоми після додаткового 7-денного інтервалу. Спостереження триває 4 тижні в разі прийому максимально переносимої дози.

Нортриптилін (неліцензовані показання для призначення). Прийом нортриптиліну рекомендовано розпочинати з 10 мг раз на добу, за потреби можливо збільшувати дозування до 75 мг/добу.

Карбамазепін. Карбамазепін слід призначати в початковій дозі 100 мг 1–2 рази на добу, підвищуючи її пропор­цій­но відповіді на лікування. Звичайне дозування ­становить 200 мг 3–4 рази на добу, але за потреби допуска­ється її збільшення до 1,6 г/добу.

Капсаїцин у вигляді крему. Крем, що містить 0,075 % капсаїцину, застосовують за допомогою нанесення в невеликій кількості (як горошина) на уражену ділянку шкіри 3–4 рази на добу.

Підготувала Юлія Крамар

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.nhs.uk