Сучасний підхід до терапії мігрені та кластерного головного болю

Головний біль — один із найпоширеніших патологічних станів у загальній популяції, що супровод­жує різноманітні захворювання і не залежить від статі, національності та зустрічається у всіх вікових групах.

Згідно з класифікацією Міжнародного товариства головного болю (ІНS, 2012) мігрень і кластерний ГБ належать до первинного головного болю. Для них притаманні такі загальні характеристики, як відносно короткий за тривалістю односторонній напад сильного ГБ і типові краніальні вегетативні симптоми, що виникають на боці болю (сльозотеча, «ін’єкції судин» кон’юнктиви, ринорея, міоз, птоз). У щоденній практиці застосування зазначених критеріїв ІНS суттєво полегшує завдання встановлення діагнозу і призначення адекватного лікування.

Кластерний головний біль

Протягом життя поширеність кластерного ГБ у співвідношенні чоловіків до жінок становить від 2,5:1 до 7,1:1 (Bahra, 2002). Кластерний ГБ вважають біоритмічним розладом через те, що напади здебільшого виникають із чіткою періодичністю у весняно-осінній період. Доведена його кореляція з добовим виділенням гормонів, які відповідають за відповідні біоритми. В такий спосіб кластерний біль визначається як пароксизмальний, строго однобічний, вкрай сильний ГБ, який виникає серіями (кластерами), по декілька разів на день протягом кількох тижнів, а то і місяців. Напад триває від 15 хвилин до години і характеризується певними супутніми симптомами.

Так, під час приступу спочатку закладає вухо, потім починається гострий біль позаду ока. Спостерігається почервоніння одного ока і поява сліз, однобічне закладання носа, приплив крові до обличчя і рясне пото­виділення. Зазвичай такий біль вражає тільки один бік обличчя, але може переходити і на другий — при наступних нападах.

Мігрень

Мігрень — це ідіопатичне неврологічне захворювання, якому притаманна специфічна повторюваність приступів вираженого головного болю пульсуючого характеру, що може супроводжуватися нудотою та блюванням. Попри те, що мігрень не загрожує життю пацієнтів, вона суттєво знижує його якість. На відміну від багатьох інших неврологічних захворювань, встановлення діагнозу не потребує додаткових методів дослідження, оскільки діагностика мігрені базується на аналізі анамнезу, скарг та огляду пацієнта. Однак при окремих формах мігрені є необхідним проведення комп’ютерної томографії (КТ), магнітно-резонансної томографії (МРТ), а також ультразвукової доплеро­графії магістральних судин.

Мігрень є одним із найпоширеніших видів ГБ (у жінок — від 11 до 25 % , у чоловіків — від 4 до 10 % ). Поширеність серед популяції наразі становить ­10–15 % (Яхно, 2009). В осіб жіночої статі мігрень спостерігається в 2–3 рази частіше. Цікавим фактом є те, що у дітей мігрень переважно спостерігається у хлопчиків. У старшому віці — починаючи від періоду статевого дозрівання — дівчата та жінки частіше страждають на приступи мігрені, ніж чоловіки. Пік поширеності мігрені відзначається на третьому і четвертому десятилітті життя, тобто в період, якому характерна висока працездатність.

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) вважає мігрень одним із найбільш дезадаптуючих хронічних захворювань, яке призводить до більш вираженого зниження якості життя, поступаючись за частотою лише головному болю напруги тощо. За даними ВООЗ (2003), кожен пацієнт, який страждає на мігрень, за рік відсутній на роботі в середньому 2,5 робочих дня, а близько 10 днів за цей самий період має знижену працездатність через міг­ренозні напади. Крім того, мігрень посідає третє місце в переліку Global Burden of Disease (2016) за непрацездатністю. Таким чином, мігрень являє собою серйозну медико-соціальну проблему, яка актуальна і для лікаря, і для пацієнта, оскільки вона потребує як індивідуального і продуманого підходу до терапії, так і адекватної профілактики. Насамперед ефективне лікування мігрені починається з якісно проведеної діагностики і диференціального встановлення діагнозу. У цьому сенсі неоціненну допомогу практичному лікареві надає Міжнародна класифікація головного болю (ICHD, 2003).

За останнє десятиліття уявлення про мігрень зазнало істотних змін, що передусім пов’язано з активним зростанням наукових досліджень у галузі генетики, пато­генезу і лікуванні згаданого захворювання.

Слід зауважити, що важливу роль у розвитку мігрені відіграють спадкові чинники: у родичів хворих на мігрень захворювання зустрічається значно частіше, ніж у загальній популяції. Можливо, в такому разі істотне значення має саме ­фактор наслідування певного нейрохімічного дефекту (зокрема, недостатність мета­болізму монамінів мозку, найперше — серотоніну).

Рисунок. Фази мігренозного нападу

Рисунок. Фази мігренозного нападу

Розрізняють декілька фаз розвитку і перебігу мігренозного нападу (рисунок):

1. Продромальна фаза. Їй властиві неспецифічні прояви або симптоми: дратівливість, пригніченість чи ейфорія, немотивована втомлюваність, палке бажання з’їсти щось особливе, м’язовий біль (насамперед у шийних м’язах), закреп або діарея, підвищена чутливість до світла, запахів або шуму. Може бути продром як при мігрені з аурою, так і без неї. Синдром циклічного блювання та добро­якісне пароксизмальне запаморочення в дітей також вважають передвісниками мігрені.

2. Аура — це тимчасове фокальне неврологічне явище, що відбувається перед та/чи під час головного болю. Наростає аура поступово (протягом декількох хвилин) і зазвичай триває щонайменше 60 хвилин. За своєю природою її ознаки можуть бути візуальними, сенсорними чи моторними, до того ж багато хворих відчувають декілька видів цих проявів. Візуальні ефекти є найбільш поширеними, вони відбуваються у понад 99 % випадків, а більше половини пацієнтів лише їх і переживають (тривалість до 60 хвилин).

3. Гострий головний біль — це односторонній, пульсуючий, по­мірної чи вираженої інтенсивності класичний мігренозний ГБ. Зазвичай він настає поступово та посилюється внаслідок фізичного навантаження, нерідко під час зміни положення голови. Однак у понад 40 % випадків біль може мати двосторонній характер і супровод­жуватися іррадіацією больових відчуттів у ділянці шиї. Двосторонній біль особливо поширений у хворих на міг­рень без аури. Рідше такий біль локалізується у потиличній та тім’яній частині голови. Біль (без лікування) зазвичай триває від 4 до 72 годин у дорослих, тоді як у маленьких дітей він нерідко проходить протягом години.

4. Постдромальна фаза. Наслідки мігрені можуть тривати ще кілька днів після того, як минув головний біль. Багато пацієнтів скаржаться на відчуття фізичного дискомфорту саме в місці локалізації ГБ, а також на певні порушення когнітивних функцій, мислення після нападу мігрені. До того ж пацієнт також може відчувати втому, слабкість, загальну розбитість, дифузний нечіткий головний біль, кишкові розлади, зміни настрою.

Лікування первинного головного болю

Для симптоматичного лікування нападів мігрені ­використовують препарати як з неспецифічним, так і зі специфічним механізмом дії.

Препарати з неспецифічним механізмом дії — аналгетики і нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) — здатні зменшувати больовий синдром шляхом блокування ферменту циклооксигенази, що продукують основні медіатори запалення, а саме простагландини, однак вказані препарати не впливають на ланки патогенезу мігрені. Фармацевтичні засоби зі специфічним механізмом дії чиніть вплив на серотонінові 5НТ1D-рецептори, ­що локалізовані як у ядрі трійчастого нерва, так і в його закінченнях, у такий спосіб перешкоджаючи виділенню больових нейропептидів. А також мають вплив на 5НТ1B-рецептори судинної стінки та можуть звужувати розширені під час нападу мігрені судини мозкових оболонок, перериваючи розвиток приступу.

Деякі специфічні антимігренозні препарати діють на патогенетичні механізми мігренозної атаки, що пояснює їх високу ефективність. Натомість неспецифічні аналгетики зменшують нейрогенне запалення, яке є наслідком вазодилатації. Адекватний вибір препарату для лікування мігрені — складне завданням, яке залежить від інтенсивності й тривалості, власне, самого приступу, а також супроводжуючих симптомів, супутніх захворювань, минулого досвіду застосування терапії і, зрештою, від вартості медикаментів.

Побутує два методичні підходи щодо вибору препарату, а саме: ступеневий і стратифікований (Филатова, 2008; Табеева, 2009; Амелин, 2005; Штульман, 2005).

У разі ступеневого способу лікування починають із найдоступніших і найменш ефективних препаратів:

• перший ступінь — звичайні аналгетики (парацетамол, аспірин) або НПЗЗ (ібупрофен, диклофенак та ін.) у більш високих дозах, аніж при інших варіантах головного болю. Якщо ж пробне лікування (протягом трьох нападів) було неефективним або зазначені препарати стали недієвими через певний час, то рекомендовано перейти до наступного ступеня;
• другий ступінь — специфічні протимігренозні ­засоби: неселективні агоністи 5НТ1-рецепторів — препарати ерготаміну і селективні агоністи 5НТ1-рецепторів — триптани.

При ступеневому підході хворий отримував у середньому близько шести лікарських засобів, перш ніж знаходив найоптимальніший (Silderstein, 1998). Варто зважати й на те, що кожна чергова невдача при прийомі нового препарату серйозно підриває віру пацієнта в можливість успіху застосованої терапії, підвищує тривожність, сприяє розвитку депресії, що значно погіршує ефективність таких інтервенцій. Крім того, не можна забувати, що часте і тривале використання аналгетиків та НПЗЗ може призводити до розвитку абузусного головного болю, пов’язаного саме із зловживанням лікарськими засобами для вгамування фізичного болю. А тому нині під час вибору адекватної терапії пропонують послуговуватися стратифікованим підходом, при якому терапевтична тактика залежить від інтенсивності цефалгії і виразності зниження функціональної активності хворого. З метою оцінки інтенсивності ГБ та впливу мігрені на повсякденну активність використовують шкалу MIDAS (Migraine Disability Assessment Scale). Для пацієнтів із більш легкими нападами препарати першого ступеня переважно виявляються ефективними.

Хоча пацієнтам із тяжкими нападами лікування від­разу слід починати з триптанів або препаратів ерготаміну. Останнім часом відновився інтерес до медикаментозних засобів, до складу яких входить ерготамін. Це продиктовано тим, що ерготаміну тартрат має більший, аніж триптани, афінітет до 5НТ1В/1D-рецепторів (відіграє ключову роль у патогенезі мігрені). Крім того, ефективність дериватів ерготаміну при мігрені зумовлена їх впливом на 5Н2-адренергічні та дофамінові рецептори, а також їх венотонізуючою дією. Також перевагою дериватів ерготаміну є їх більш пролонгована дія у порівнянні з триптанами. А тому вказані препарати можуть бути рекомендовані як засіб комбінованої терапії пацієнтам перед призначенням препаратів триптанового ряду.

Ерготамінвмісні лікарські засоби також можна застосовувати при середніх і тяжких тривалих мігренозних нападах із вираженими супутніми симптомами, а саме нудота і блювання. Доведено їх ефективність і при кластерному головному болю. Пролонгований ефект ерготаміну дає належні підстави для використання вказаного препарату па­цієнтами з повторюваним ГБ, а також і при менструальній мігрені, коли напад може тривати кілька діб (Moskowitz, 1992; Vidal, 2012).

Також препарати ерготаміну можуть бути рекомендовані пацієнтам із мігренню, які дуже часто приймають аналгетики або мають медикаментозний абузус, для кори­гування приступів як у період відміни терапії, що зумо­вили медикаментозно-індукований (абузусний) головний біль, так і в майбутньому (Allais, 2007).

Ефективною пероральною формою ерготаміну, який представлений сьогодні на фармацевтичному ринку України, є комбінований препарат Номігрен Босналек^® («Босналек д.д.»). Одна таблетка містить мінімальну дозу 0,75 мг ерготаміну тартрату, 80 мг кофеїну, 200 мг пропіфеназону, 20 мг меклоксаміну цитрату і 25 мг камілофіну хлориду. Завдяки своїм компонентам препарат ефективний у будь-якій фазі мігренозного пароксизму, а саме камілофін – вазодилятатор швидкої та короткої дії (усуває ініціальний вазоспазм у продромальній фазі (аура); кофеїн, який, з одного боку, підвищує абсорбцію ерготаміну, а з іншого – володіє синергічним вазоконстрикторним, венотонічним і центральним аналгетичним впливом; меклоксаміну цитрат – має легку антигістамінну, седативну та протиблювотну дію, зменшує проникливість судинної стінки та підвищує поріг больо­вої чутливості її рецепторів; пропіфеназон – достатньо ефективний і малотоксичний аналгетик центральної дії, який не викликає звикання. Такий склад Номігрен Босналек^® дозволяє чинити позитивний ефект у будь-якій фазі мігренозного нападу та при будь-якій інтенсивності головного болю.

Активні діючі речовини, що входять до складу Номіг­рен Босналек^®, мають вплив на різні ланки патогенезу мігрені. Завдяки синергічній дії активних сполук, які містяться в препараті, сумарний ефект досягається навіть при меншому дозуванні засобу, зменшуючи в такий спосіб імовірність розвитку побічних ефектів. Як бачимо, переваги сучасних ерготамінвмісних препартів, з одного боку, окреслюються доступністю комбінованих лікарських форм, компоненти яких дають змогу значно збільшити біодоступність ерготаміну, а з іншого — оптимізацією його дозування, що істотно знижує ризик пере­дозування при тривалому застосуванні (Allais, 2010).

Ефективність препарату доведено низкою клінічних досліджень. Проведене багатоцентрове рандомізоване дослідження клінічної ефективності підтвер­дило дієвість і хорошу переносимість вказаного ­фармацевтичного засобу (Dress-Kulow, 1983). До згаданого дослідження було включено 401 пацієнта з мігренню: у 80 % випадків цефалгія супроводжувалася нудотою і блюванням, у 51 % — напади мігрені тривали понад ­­6 годин. Дані застосування Номігрен Босналек^® продемонстрували його ефективність у 91,6 % пацієнтів: у 70 % — головний біль повністю вгамувався або значно зменшилася його вираженість і тривалість; у 21,6 % — відбулося помірне ­зниження інтенсивності головного болю і тривалості нападу.

У дослідженні Т. С. Міщенко і співавт. (2004) вивчали ефективність Номігрен Босналек^® щодо усунення нападу мігрені. На початку атаки пацієнтам рекомендували прийом 1 таб­летки препарату. Як свідчать отримані дані, повне вгамування болю або його значне зменшення спостерігалося у 86 % хворих. Так, в іншому дослід­женні прийом Номіг­рен Босналек^® давав змогу купірувати або значно зменшити тяжкість цефалгії у 73,5 % пацієнтів (Григорова, 2005).

Лише у 6 % пацієнтів Номігрен Босналек^® виявився неефективним, причому предикторами більш низької ефективності була наявність саме емоційно-афективних порушень і вираженого напруження перікраніальних м’язів (шийних, потиличних). Дієвість препаратів ерготаміну при лікуванні міг­рені постійно активно переглядається. Пролонгований ефект ерготаміну обумовлює застосування препарату в пацієнтів із поверненням головного болю, при менструальній мігрені та тяжких формах мігрені, коли напад може тривати кілька діб.

Безсумнівно, такий підхід до роботи з хворим на міг­рень сприятиме зменшенню дистресу, нормалізації його психічного стану та зниження частоти мігренозних нападів у майбутньому. Звісно, пацієнт має знати, що мігрень повністю вилікувати неможливо, зокрема і через її спадкову природу, проте можна зменшити кількість приступів або ж навчитись їх попереджати.

Таким чином, основною метою лікування є підтримання високої якості життя пацієнта з мігренню шляхом навчання його швидко, ефективно і безпечно вгамовувати мігренозний головний біль шляхом застосування цілої низки заходів, які спрямовані на зменшення частоти, інтенсивності, тривалості нападів та їх попередження.

Підготувала Тетяна Антонюк