Болезнь Паркинсона и проблема боли

 

 

 

Болезнь Паркинсона (БП) традиционно рассматривалась как заболевание, преимущественно поражающее моторную сферу. Известно, что классические двигательные проявления БП — гипокинезия, ригидность, тремор покоя — вызваны дегенерацией дофаминергических нейронов компактной части черной субстанции вследствие дефицита дофамина в стриатуме [2, 4]. Помимо моторных симптомов, в клинической картине указанной нозологии существуют и немоторные проявления, которые по мере прогрессирования болезни могут приобретать доминирующее значение, тем самым оказывая негативное влияние на прогноз ее течения.

Независимо от длительности заболевания и стадии процесса, немоторные нарушения отмечаются практически у всех па­циентов с БП [9, 10, 11]. Зачас­тую они доминируют в клинической картине болезни и значимо влияют на качество жизни пациентов с БП [1, 2, 12]. В частности, недвигательными проявлениями болезни Паркинсона являются:

• нервно-психические нарушения (эмоциональные, когнитивные, психотические, поведенческие);
• нарушения сна и бодрствования;
• вегетативные нарушения;
• боль;
• сенсорные нарушения;
• утомляемость и др.

Главным образом, в основе развития недвигательных нарушений при БП лежит дисфункция недофаминергических нейронов и их связей.

Большинство немоторных признаков появляются и нарастают по мере прогрессирования за­болевания, параллельно с углублением двигательных расстройств, но некоторые немоторные прояв­ления (такие как болевые синдромы, расстройство поведения во сне с быстрыми движениями глаз, депрессия) возникают еще до развития классических моторных симптомов БП, опре­деляя симптоматику так называемой премоторной стадии данной нозологии [3, 5].

Хроническая боль в клинической синдромо­логии болезни Паркинсона встречается гораздо чаще, чем депрессия (69-84 % больных) [5, 7, 25]. У лиц с БП прослеживается четкая связь между болью и депрессией (боль может вызвать депрессию, и, наоборот), при этом пациенты с БП и депрессией в 2 раза чаще страдают от боли по сравнению с теми, которые не имеют депрессии. Но, несмотря на более высокие уровни хронической боли и депрессии, лица с БП реже принимают обезболивающие препараты, чем с хронической болью без болезни Паркинсона и еще реже получают антидепрессанты. По данным R. Baron et al., от 23 до 33 % пациентов с БП и депрессией не проходят необходимого лечения, а 50 % нуждающихся в нем принимают препараты в субтерапевтических дозах [26].

Частота хронической боли у больных БП (на осно­вании данных разных авторов) колеблется от 40 до 70 %, превышая в общей популяции — от 10 до 40 % [27, 28]. Так, обследование 130 пациентов с ранней и развернутой стадиями болезни Паркинсона выявило хронический болевой синд­ром в 52 % случаев [6]. Примерно у 10 % пациентов боль бывает начальным симптомом БП, предшествующим двигательным нарушениям, и чаще всего она возникает на стороне будущих моторных симптомов [18, 29].

Для локализации боли при БП характерны несколько особенностей:

1. Боль локализируется преимущественно в конечностях. При этом болевой синдром на ранней стадии заболевания преимущественно локализуется в проксимальных отделах верхних конечностей, в отличие от симптомов паркинсонизма, ­которые при БП первоначально наиболее заметны в дистальных отделах конечностей. А в ее дебюте неоднократно наблюдаются боль и болезненность мышц в плечелопаточной области, особенно двуглавой мышцы плеча [30]. Об этом феномене упоминал еще Джеймс Паркинсон.

2. Боль чаще выявлялась или значительно преобладала на стороне более выраженных моторных проявлений. Частота хронической боли в спине, например в поясничной области, не столь существенно превышает аналогичный показатель в общей популяции. Но у пациентов с БП могут отмечаться большей частью другие варианты аксиальной боли, к примеру, в полости рта или промежности (хотя и среди лиц с БП их частота в целом не очень велика).

В частности, при болезни Паркинсона достаточно сложными являются патогенетические аспекты боли. Показано, что дофамин может обладать модулирующим эффектом в отношении болевых ощущений на нескольких уровнях нервной системы, включая спинной мозг, тала­мус, центральное серое вещество, базальные ганглии и кору поясных извилин [13, 14].

Необъяснимая боль представляет собой важнейший компонент немоторного симптомокомплекса БП. Согласно данным исследования NMS Quest, физическое или эмоциональное страдание отмечалось у 29 % пациентов с болезнью Паркинсона (158 из 545) [15]. Кроме этого, в исследовании DOPAMIP (Douleur et maladie de Parkinson en Midi-Pyrenees), ­которое проводили на юго-востоке Франции, изучали распространенность хронического боле­вого синдрома среди 450 лиц с БП и сравнивали данные со специально подобранными по возрасту и полу пациентами с другими хроническими заболеваниями. Оказалось, что у 62 % больных БП преобладала, по крайней мере, одна разновидность хронического болевого синд­рома [16]. Интенсивность боли у пациентов с БП в среднем составляла 60 из 100 мм по визуально-­аналоговой шкале (ВАШ), что было в два раза сильнее, чем у лиц из контрольной группы (после внесения поправок на коморбидность). Сходные показатели получены в недавнем исследовании в Италии методом «случай-контроль», результаты которого свидетельствуют о том, что в целом у 70 % обследованной популяции наблюдается болевой синдром [17].

Таблица 1. Классификация боли при болезни Паркинсона (Quinn et al., 1986)

 

Таблица 1. Классификация боли при болезни Паркинсона (Quinn et al., 1986)

В настоящее время предложены различные классификации боли у пациентов с БП, в которых отмечено, что в значительной части клинических случаев болевой синд­ром обусловлен моторными флуктуациями и дискинезиями вследствие лечения дофаминергическими лекарственными средствами [18]. К тому же предполагается, что болевые ощущения при БП могут быть ­центрального генеза, орофасциальными, костно-мышечными или болью в конечностях. Боль, связанная с моторными флуктуациями и дискинезиями, наряду с центральной болью, по всей вероятности, связана с самой БП и поэтому может расцениваться как паркинсоническая, в то время как другие ее формы являются вторичными и не имеют прямой связи с данной нозологией (табл. 1).

Эти категории могут в некоторой степени перекрываться, допустим, при орофасциальной боли, которая считает­ся вторичной, может помогать лечение дофаминергическими препаратами. Установлено также, что центральная боль при болезни Паркинсона может быть дофамин­зависимой. Сообщается, что болевой порог при холодовом воздействии у пациентов с БП, которые прекратили прием дофаминергических препаратов, существенно ниже, чем у лиц контрольной группы, а значения порога возвращались к норме на фоне лечения леводопой [19]. Классификация боли при болезни Паркинсона, которая широко используется на сегодняшний день, была предложена B. Ford в 1998 г. (табл. 2) [37].

Таблица 2. Классификация боли при болезни Паркинсона (Ford, 1998 )

 

Таблица 2. Классификация боли при болезни Паркинсона (Ford, 1998 )

В другом исследовании изучали патофизиологию первичной центральной боли, развившейся без видимой причины. Так, в исследовании принимали участие 9 пациентов с БП и первичной центральной болью, 9 пациентов с БП без болевого синдрома и 9 здоровых лиц (контрольная группа). Установлено, что у лиц с БП и первичной центральной болью наблюдалась гипералгезия, и отсутствовала адаптация симпатической реакции потоотделения к повторной боли. Эти отклонения регрессировали на фоне лечения леводопой в разовой дозе 100 мг [20]. Авторы предположили, что причины первичной цент­ральной боли при болезни Паркинсона связаны с нарушением дофаминергических центров, осуществляющих вегетативную регуляцию и подавление болевых ощущений.

По данным R. Djaldetti et al., у пациентов с БП и болевым синдромом чувствительность к боли при воз­действии высокой температуры была выше по сравнению с лицами без болевого синдрома, особенно на той стороне тела, где двигательные нарушения выражены сильнее [21]. Настоящие результаты свидетельствуют о том, что эндогенная боль при БП вызвана повышен­­ной чувствительностью к некоторым специфическим болевым раздражителям. Вместе с тем выявлено, что при ночной и орофасциальной боли терапия дофаминергическими препаратами также может снижать выраженность симпто­матики [21].

Следует подчеркнуть, что специальных доказательных исследований, посвященных лечению боли при БП дофаминергическими препаратами не проводилось, хотя результаты клинических наблюдений с участием 6 пациентов, страдавших ночной болью и синдромом беспокойных ног, свидетельствовали о значительном уменьшении болевых ощущений после инфузии апоморфина в течение ночи [22]. Боль, ассоциирующаяся с периодами «выключения», уменьшалась после проведения стиму­ляции глубоких структур (СГС) головного мозга в зоне субталамического ядра, а также после приема содержащих леводопу препаратов, действие которых направлено на купирование немоторной боли, связанной с состоянием «выключения». Лечение оказалось эффективным, когда применяли идею постоянной дофаминергической стимуляции на фоне введения апоморфина или дуодопы-­геля в течение всей ночи [23]. В частности, T. J. Loher et al. сообщили о заметном уменьшении боли, связанной с периодами «выключения» на поздних стадиях БП, а именно после проведения двухсторонней СГС в зоне бледного шара [24].

Установлена связь болевого синдрома с моторными флуктуациями в клинических исследованиях С. О. Махнева и О. С. Левина [6]. Показано, что различий по частоте флуктуаций между группами пациентов с болью и без таковой не было, однако, интенсивность и длительность болевых ощущений возрастала с увеличением длительности периода «выключения». Хотя моторные флуктуации выявлялись у 16 % пациентов, в 21 % случаев (у части больных, не имевших моторных флуктуаций) с помощью специального опросника (суточного дневника оценки боли при БП) удалось установить зависимость болевых ощущений от фазы действия препарата леводопы. Они возникали или усиливалась в период ослабления эффекта предшествующей дозы, и снижались на высоте эффекта следующей дозы леводопы. Как считают авторы, флуктуации не столько влияют на частоту болевого синдрома, сколько являются его «резонатором».

Примерно у половины пациентов с болью при клиническом осмотре, рентгенографии или МРТ обнаруживается скелетно-мышечная патология, связанная с дегенеративно-дистрофическим поражением позвоночника и суставов, но тем не менее лишь у 27,9 % пациентов ее можно было признать основной причиной хронического болевого синдрома. В подобных случаях при осмотре выявлялись локальная мышечная болезненность, ограничение подвижности, не связанное с ригидностью или дистонией, механический характер боли [31, 32].

Наряду с этим следует подчеркнуть значение клинических проявлений первичной (центральной) боли при болезни Паркинсона. Установлено, что у 19 % пациентов с БП наблюдается необычный тип боли, который невоз­можно связать ни со скелетно-мышечной патологией, ни с локальными или регионарными изменениями мышечного тонуса, ни с суточными колебаниями эффекта препаратов леводопы [33]. Для данного типа боли характерны:

• «размытость» локализации;
• глубинный ноющий характер болевых ощущений;
• более высокая интенсивность (средняя оценка по ВАШ составила 7,4 балла, тогда как оценка боли, связанной с изменением мышечного тонуса, была 5,6 + 1,4 балла);
• сочетание с такими субъективными сенсорными жалобами, как онемение или парестезии;
• наличие своеобразного локализованного компонента акатизии (хотя развернутого синдрома акатизии ни в одном случае не отмечено).

Отдельное место в клинической синдромологии БП отведено проблеме соотношения боли и депрессивной симптоматики, которая отмечалась у 72 % больных с болевым синдромом. Средняя оценка по шкале Бека у пациентов с болевым синдромом, как правило, выше, чем у пациентов без боли. Более того, выраженность болевых ощущений может коррелировать с выраженностью депрессивной симптоматики, определяемой по шкале Бека. К тому же болевой синдром у пациентов с выраженными депрессивными симптомами не имеет качественных особенностей. Причинно-следственные взаимоотношения между депрессией и болью, как и при других вариантах хронических болевых синдромов, остаются неоднозначными [5].

Авторы провели отдельное исследование, целью которого было установить взаимосвязь боли, моторных ослож­нений и депрессии при болезни Паркинсона и оценить влияние 3-месячной терапии агонистом дофаминовых рецепторов прамипексолом. Установлено, что жалобы на боль предъявляли 44,8 % больных, а среди пациентов с моторными осложнениями этот процент оказался существенно выше. Множественный регрессионный анализ показал наличие корреляционной связи между выраженностью боли и моторных ослож­нений, а также между выраженностью боли и тяжестью моторных флюктуаций. Боль в спине коррелировала со степенью выраженности нарушений позы (r = 0,41, ρ < 0,05). Наличие легкой депрессии и пониженного ­настроения выявлено у 37 больных. Выраженность болевых ощущений у этих лиц по ВАШ была достоверно выше, чем в группе больных без эмоциональных нарушений. Кроме этого, между выраженностью боли и тяжестью депрессии установлена высокая корреляционная связь. Пациенты, получавшие агонист дофаминовых ­рецепторов — прамипексол, отмечали уменьшение выраженности болевых ощущений в периоде «вклю­чения» в среднем на 48 % (p < 0,0001). В меньшей степени, но достоверно интенсивность боли снизилась и в периоде «выключения» — 23,7 % (p < 0,05). Тяжесть симптомов депрессии уменьшилась к концу 12-й недели приема прамипексола с 15,2 ± 2,3 до 10,4 ± 3,5 балла (p < 0,0001).

Отмечалось также влияние противопаркинсонической терапии на выраженность болевого синдрома [34]. Так, коррекция симптомов паркинсонизма и моторных флуктуаций с увеличением суточной дозы и кратности приема леводопы приводила к уменьшению боли у большинства больных. Положительная реакция на увеличение дозы леводопы установлена при болевых синдромах, связанных с флуктуациями, локальным или регионарным повышением мышечного тонуса, а также при условно выделенной «центральной» боли. Наряду с этим выявлена связь болевого синдрома при БП с основными симптомами болезни на разных ее стадиях и с учетом влияния противопаркинсонической терапии [7, 35]. Как было выявлено, выраженность болевого синдрома по ВАШ оказалась выше у лиц с нейропатическими болями по сравнению с пациентами с ноцицептивными алгиями (p = 0,04).

Вместе с тем на протяжении всей болезни отмечался болевой синдром, который имел при БП некоторые особенности. Боли в области плечевого сустава развивались пре­имущественно в премоторной фазе данного заболевания, а на начальных стадиях локализация боли зависела от клинической формы болезни. Между тем патоморфоз болевого синдрома определялся на поздних стадиях болезни Паркинсона.

У пациентов с осложнениями на фоне терапии препаратами леводопы возникали болевые флюктуации, при этом значительное уменьшение болевого синдрома у лиц с болевыми флюктуациями отмечалось при замене стандартного препарата леводопы на препарат с медленным высвобождением или добавлением ингибиторов КОМТ. В этих случаях выраженность боли уменьшалась на 85 % (p < 0,05), при болезненных дистониях уменьшение выраженности алгий после коррекции терапии составила 66 % (p < 0,05), а у пациентов с радикулопатиями интенсивность болевого синдрома снизилась на 25 %.

При миофасциальном болевом синдроме на фоне противопаркинсонической терапии выраженность болевых ощущений уменьшилась на 50 % ­в области плеча и на 45 % — в области спины; а у пациентов со спондилоартрическими болями и плечелопаточными периартропатиями эксплицированность болевого синдрома снизилась в среднем на 35 %.

Независимо от характера и локализации боли, кор­рекция противопаркинсонической терапии приводила не только к снижению интенсивности болевых ощущений, но и к уменьшению выраженности двигательного дефицита. Временная связь болевого синдрома с течением заболевания, его основными моторными и не­­мо­торными проявлениями, изменением порога болевой чувствительности, положительная реакция на противопаркинсоническую терапию позволяют предположить, что у большинства больных БП хронический болевой синдром патогенетически связан с самим заболеванием [6, 36, 11, 12].

Можно выделить четыре основных признака, которые позволяют установить связь болевого синдрома с БП:

1) развитие боли одновременно с дебютом заболевания и/или на фоне нарастания симптомов паркинсонизма;

2) соответствие локализации (конгруэнтность) боли распределению основных моторных проявлений (преобладание на стороне более выраженных симптомов паркинсонизма);

3) уменьшение болевых ощущений при назначении или коррекции противопаркинсонической терапии либо их связи с моторными флуктуациями, фазами действия препаратов леводопы или дискинезиями;

4) отсутствие других причин, способных объяснить болевой синдром.

Констатировать боль, связанную с БП, можно в случае четкой положительной реакции на противопаркинсоническую терапию, в том числе при связи с колебаниями эффекта препарата леводопы (при наличии 3-го критерия) либо при присутствии 1, 2 или 4-го критериев. На основании указанных критериев последовательно можно связать болевой синдром с БП у 35,3 % больных.

Бесспорно, выделение отдельных типов боли при БП носит условный характер ввиду частого присутствия комбинированных или переходных форм с разным соотношением тех или иных компонентов. Тем не менее они могут служить ориентирами, структурирующими единый спектр болевых синдромов, выявляемых у больных с данной патологией.

Патогенез боли при болезни Паркинсона

В настоящее время причины развития боли при БП остаются недостаточно понятными. Болевой синдром при болезни Паркинсона объясняется дисфункцией различных уровней нервной системы — от периферических нервных волокон до коры головного мозга [26]. В эксперименте показано, что базальные ганглии выполняют важную роль в переработке сенсорной информации и их дисфункция, вызываемая недостаточностью дофамин­ергической системы, способна приводить к дефициту нисходящих тормозных путей, которые модулируют прохождение импульсации по соматосенсорным болевым путям [26, 36]. Это подтверждается и связью между болевым синдромом и снижением порога болевой чувствительности, а также тенденцией к его нормализации под действием дофаминергической терапии [10, 33, 8]. У больных БП выявлено вовлечение периферических сенсорных волокон в дегенеративный процесс, однако клиническая значимость этого процесса остается не­ясной [35]. Не удалось также выявить клинические черты, типичные для периферической нейропатической боли (рас­пределение по полинейропатическому типу, наличие алло­динии или гипералгезии и т. д.).

А поскольку доказательств непосредственного поражения соматосенсорной системы при болезни Паркинсона не существует, обозначать боль, связанную с БП, как нейро­патическую в соответствии с современным опреде­лением нет веских оснований [26]. Тем не менее, учитывая возможную роль подкорковых структур в развитии упомянутого болевого синдрома, она может быть определена как нейрогенная.

Подходы к лечению боли

Таблица 3. Лечение боли у пациентов с болезнью Паркинсона

 

Таблица 3. Лечение боли у пациентов с болезнью Паркинсона

Подходы к лечению боли у пациентов с БП, прежде всего, зависят от ее предполагаемой причины или причин. Наличие хронического болевого синдрома всегда следует ­рассматривать как повод для оценки адекватности противо­паркинсонической терапии, что особенно важно при наличии критериев связи болевого синд­рома с болезнью Паркинсона. Так, при возникновении или усилении болевого синдрома в периоды ослабления действия препаратов леводопы необходима соответствующая коррекция противопаркинсонической терапии, которая направлена на укорочение периода «выключения» (повышение дозы или кратности приема препарата леводопы, добавление агонис­та дофаминовых рецепторов, ингибитора МАО-В или ингибитора КОМТ). Не менее важный аспект, ассоциирующийся с оптимизацией лечения БП, заключается в необходимости расширения двигательной активности, используя возможности современной кинезиотерапии, лечебной гимнастики, массажа и т. д.

В то же время при выявлении депрессивной симптоматики необходима ее коррекция с помощью агонистов дофаминовых рецепторов или антидепрессантов. Следует помнить, что в случае так называемой центральной боли усиление дофаминергической терапии не всегда приводит к уменьшению болевого синдрома [5, 7]. К тому же в подобных эпизодах наиболее перспективным представляется назначение антидепрессантов (имеющих нор­адренергический компонент действия), однако их эффек­тивность еще предстоит проверить в специальных лонгитудинальных исследованиях (табл. 3).

Наконец, если боль связана с сопутствующей пато­логией скелетно-мышечной системы, то ее лечение долж­но проводиться по общим правилам, включая комплекс физических методов воздействия, нестероидные противо­воспалительные средства, центральные миорелаксанты и т. д. Опять-таки перспективна мультимодальная комплексная патогенетическая терапия, предполагающая воздействие на все возможные источники боли у каждого конкретного пациента.

Литература

1. Экстрапирамидные расстройства: руководство по диагнос­тике и лечению ; [под ред. В. Н. Шток, И. А. Иванова-Смоленская, О. С. Левин]. — М. : МЕДпресс-информ., 2002. — С. 87-124.

2. Голубев В. Л. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма / В. Л. Голубев, Я. И. Левин, А. М. Вейн. — М. : МЕДпресс, 1999. — 416 с.

3. Литвиненко И. В. Болезнь Паркинсона / И. В. Литвиненко. — М. : Миклош, 2010. — 216 с.

4. Крыжановский Г. Н. Болезнь Паркинсона (этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика) / [Г. Н. Крыжановский, И. Н. Карабань, С. В. Магаева, В. Г. Кучеряну, Н. В. Карабань]. — М. : Медицина, 2002. — 335 с.

5. Литвиненко И. В. Боль и депрессия при болезни Паркинсона: новые терапевтические возможности прамипексола / И. В. Литвиненко, М. М. Одинак, В. И. Могильная // Журнал неврологии и психиат­рии им. С.С. Корсакова. — 2008. — № 11. — С. 36-38.

6. Махнев С. О. Хронические болевые синдромы при болезни Паркинсона / С. О. Махнев, О. С. Левин ; [в кн.: Болезнь Паркинсона и расстройство движений. Руководство для врачей] ; под ред. С. Н. Иллариошкин, О. С. Левин. — М., 2011. — С. 83-87.

7. Залялова З. А. Болевой синдром при болезни Паркинсона / З. А. Залялова, Л. А. Яковлева, Р. А. Алтунбаев // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2011. — Вып. 111, № 3, С. 79-81.

8. Chronic pain and Parkinson’s disease. In: Non-motor symptoms of Parkinson’s disease / [O. Rascol, L. Negre-Pages, C. Brefel-Courbon et al.] ; Eds: K. R. Chaudhuri, E. Tolosa, A. Schapira, W. Poewe. — Oxford University Press, 2009. — Р. 287-295.

9. Chaudhuri K.R. Non-motor symptoms of Parkinson’s disease: diagnosis and management / K.R. Chaudhuri, D.G. Healy, A.H. Schapira [for the National Institute for Clinical Excellence] // Lancet Neurol. — 2006. — V. 5. — P. 235-245.

10. Non motor symptoms as presenting complaints in Parkinson’s disease: a clinicopathological study / [S.S. O’Sullivan, D.R. Williams, D.A. Gallagher et al.] // Mov Disord. — 2008.— V. 23. — P. 101-106.

11. Relationships among pain, depression, and sleep alterations in Parkinson’s disease / [C.G. Goetz, R.S. Wilson, C.M. Tanner, D.C. Garron] // Adv Neurol. — 1987. — V. 45. — P. 345-347.

12. Overt versus covert treatment for pain, anxiety, and Parkinson’s disease / [L. Colloca, L. Lopiano, M. Lanotte, F. Benedetti] //Lancet Neurol. — 2004.— V. 3.— P. 679-684.

13. Chudler E.H. The role of the basal ganglia in nociception and pain / E.H. Chudler, W.K. Dong // Pain. — 1995. — V. 60.— P. 3-38.

Полный список литературы, состоящий из 37 источников, находится в редакции.