сховати меню
Розділи: Лекція

Психічні розлади із соматичними симптомами: місце в сучасних класифікаціях, дефініції, діагностика та лікування

сторінки: 44-50

О.А. Левада, Державний заклад «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України»; О.С. Троян, Комунальна установа «Обласна клінічна психіатрична лікарня» Запорізької обласної ради

Психічні розлади з соматичними симптомами (РСС) є важливою медико-соціальною проблемою через високу поширеність у людській популяції, суттєве погіршення якості життя пацієнтів та значну вартість лікування [37]. Поширеність РСС у загальній популяції становить 5-7 % [5]. Їх виявляють у 26-35 % пацієнтів первинної ланки медичної допомоги [33]. Процес діагностики ускладнюється високою коморбідністю РСС з іншими психічними розладами, зокрема тривожними та депресивними [35, 43]. РСС пов’язані з істотним погіршенням якості життя пацієнтів [80]. Їх вплив можна порівняти із захворюваннями з чітким органічним походженням [3]. Невчасна діагностика, велика кількість зайвих параклінічних обстежень додають ятрогенних ускладнень пацієнту, віддаляючи встановлення правильного діагнозу та призначення адекватного лікування на роки та збільшуючи фінансовий тягар як на хворого, так і на суспільство [8].

З огляду на це зрозуміло, що широке ознайомлення з діагностичною категорією РСС є вкрай важливим з практичної точки зору. Уніфікація підходів до діагностики РСС на платформі DSM-5 могла б стати важливим кроком у згаданому напрямі [5]. Зважаючи на це, метою цієї лекції стало висвітлення сучасної діагностичної парадигми РСС і доказових підходів до ведення пацієнтів із зазначеними розладами.

РСС та інші розлади, у клінічній структурі яких переважають соматичні порушення, наразі складають новий ­розділ DSM-5 — «Розлади з соматичними симптомами та пов’язані з ними розлади». До них належать: власне РСС; тривожний розлад наявності захворювання; конверсійний розлад (розлад із функціональними неврологічними симптомами); психологічні фактори, що впливають на інші медичні стани; симулятивний розлад; інші специфічні та неспецифічні розлади з соматичними симптомами (табл. 1).

Таблиця 1. Класифікація розладів із соматичними симптомами за DSM-5 [5]

Назва основного представника цього класу психічних розладів — РСС — підкреслює той факт, що його діагноз установлюють на підставі позитивних симптомів (виразних соматичних скарг у поєднанні з дисфункціональними думками, відчуттями та поведінкою), радше ніж відсутності медичного пояснення соматичних симптомів. Відмітною характеристикою РСС є не лише соматичні симптоми самі по собі, а й те, яким чином пацієнти інтер­претують їх. Включення афективного, когнітивного та поведінкового компонента до критеріїв РСС сприяє більш повному та точному зображенню клінічної картини, ніж це можливо лише шляхом оцінки соматичних скарг [7].

Принципові зміни критеріїв РСС у DSM-5, порівняно з DSM–IV, мають вирішальне значення для розуміння внутрішньої суті згаданого розладу. Діагностичний конструкт соматоформних розладів за DSM–IV був досить суперечливим та не мав чітких меж серед представників цього класу. Для вирішення цієї проблеми у DSM-5 зменшено загальну кількість порушень цього класу, а також їх підкатегорій [5].

Попередні критерії переоцінювали діагностичне значення неможливості медичного пояснення соматичних або неврологічних симптомів [7]. Такі симптоми певною мірою справді мають місце, особливо при ­конверсійному розладі, але РСС може супроводжувати й інші ­медичні захворювання. Надійність установленого факту не­мож­ливості пояснення соматичного симптому суттєво обмежена, тому встановлення діагнозу РСС на цьому тлі є сумнівним. Крім того, наявність соматичного захворювання не виключає можливості супутнього психічного розладу, зокрема РСС. Нова класифікація визначає РСС як сукупність позитивних симптомів (виразні соматичні симптоми у поєднанні з дисфункціональними думками, відчуттями та поведінкою у відповідь на ці симптоми) [5]. Водночас, неможливість медичного пояснення симптомів лишається ключовою характеристикою конверсійного розладу та псевдовагітності, оскільки у цих випадках є можливість продемонструвати відсутність пато­фізіологічного пояснення чинних проявів.

Важливо зазначити, що низка психічних розладів можуть також маніфестувати переважно соматичними симптомами (такі як великий депресивний і панічний розлад) [10]. Ці діагнози можуть як включати соматичні симптоми, так і співіснувати з РСС. Наявна також ви­сока соматична коморбідність серед пацієнтів із РСС. Хоча соматичні симптоми часто асоціюються з психо­логічним дистресом і психопатологічними станами, де­які РСС та пов’язані з ними розлади можуть виникати спонтанно, а їх причини лишатися нез’ясованими. Тривожні та депресивні розлади можуть супроводжуватися РСС. У такому разі соматичний компонент ­клінічної картини додає їм тяжкості та складності, і навіть резистентності до традиційного лікування. У деяких випадках ступінь стурбованості соматичними симптомами може бути настільки виразним, що це виправдовує встановлення діагнозу маячного розладу [5].

У розвиток РСС робить внесок значна кількість факторів [16]. До них належать генетична та біологічна схильність (наприклад, підвищена чутливість до болю); травматичні події у ранньому віці (такі як фізичне та сексу­альне насилля); набутий досвід привернення уваги до себе через соматичну хворобу, поряд з культуральними/со­ціальними нормами, що знецінюють та стигматизу­ють психологічні страждання, порівняно з соматичними проб­лемами. Культуральні відмінності надання медичної ­допомоги впливають на презентацію, сприйняття та менеджмент соматичних ознак. Відмінності у проявах сома­тичних симптомів вірогідно є результатом взаємодії численних факторів культурального підґрунтя індивіда, яке впливає на іденти­фікацію та класифікацію соматичних відчуттів, сприйняття захворювання та пошук медичної допомоги у відповідь на ці відчуття [6]. Отже, соматичні симптоми можуть бути розглянуті як прояв персонального страждання, що інтег­ровані в культуральний і соціальний контекст.

Пацієнти з розладами із соматичними ­симптомами та пов’язаними розладами характеризуються явною зосе­ред­­женістю на соматичних проблемах і насамперед зверта­ються до загальномедичних, а не психіатричних закладів. Критерії РСС за DSM-5 пропонують більш клінічно корис­ний метод характеристики пацієнтів, у яких в минулому був установлений діагноз ­соматоформного розладу. Приблизно 75 % осіб зі встановленим раніше діаг­нозом «іпохондрія» відповідають критеріям РСС. Попри це, інші 25 % пацієнтів з іпохондрією мають підвищену тривогу щодо здоров’я без наявних соматичних симптомів, і більшість їх симптомів не відповідають діагнозу тривож­ного розладу. Для цієї категорії пацієнтів у DSM-5 запропоновано діаг­ноз тривожного розладу наявності захворювання. Внаслі­док надмірної зосередженості на соматичних проб­лемах, а також через те, що тривожний розлад наявності захворювання частіше зустрічається у загально­медичних закладах, він включений до розділу РСС. Істот­ною особливістю конверсійного розладу є наявність невро­логічних симптомів, що несумісні з неврологічною патофізіологією. Суттєвою рисою психологічних факторів, що впливають на інші медичні стани, є присутність одного/декількох клінічно значущих психологічних або поведінкових факторів, що негативно впливають на стан здоров’я, збільшуючи ризик страждання, смерті чи інвалідності.

Симулятивний розлад, як і інші соматичні симптоми та супутні розлади, включає персистуючі проблеми, пов’язані зі сприйняттям та ідентифікацією хвороби. У більшості зареєстрованих випадків симулятивного розладу в пацієнтів наявні соматичні симптоми та переконання у хворобі. Тому в класифікації DSM-5 симулятивний розлад також розташований у розділі РСС. До інших специфічних/неспецифічних та пов’язаних із ними розладів із соматичними симптомами відносять розлади, які відповідають лише деяким критеріям РСС або тривожного розладу наявності захворювання або псевдовагітності.

Найпоширенішим представником серед перерахованих розладів є РСС, нижче розглянемо його більш детально.

Епідеміологія РСС

вгору

Від 10 до 15 % пацієнтів турбує багато симптомів протягом більш ніж 2 років, що не мають клінічного пояснення. Достеменна поширеність РСС невідома, але може коливатися від 5 до 7 % [5]. Серед хворих на РСС переважають жінки — 75 % [9, 27, 32, 71]. Велика частка паці­єнтів (як чоловіків, так і жінок) також мають критерії іншого психічного розладу.

Етіологія

вгору

Важливими чинниками соматизації є гострі та хронічні емоційні/психологічні стреси, конфлікти в поєднанні з дефіцитом емоційної обробки [68], тенденції ухилення, а також соціальні, культуральні або сімейні табу ­стосовно прояву емоцій [39]. Посилює соматичні симптоми ставле­ння оточуючих, бо людина з фізичною хворобою отримує більше співчуття, ніж та, яка виявляє психо­логічне страждання [58]. Також сприяють прояву РСС ­порушення уваги та контролю через дисоціацію та неправильне тлумачення подій [12].

Ризики та прогностичні фактори

вгору

Темперамент

Негативна афективність (нейротизм) є незалежним фактором ризику великої кількості соматичних симптомів. Супутня тривога або депресія посилюють симптоми та порушення функціонування.

Навколишнє середовище

РСС частіше зустрічається у людей із низьким рівнем освіти та соціально-економічного статусу, а також тих, хто нещодавно зазнав стресових подій.

Патофізіологія

вгору

РСС може виникнути внаслідок загального сенсорного посилення тілесних симптомів, що пов’язано з острівцевою корою [29]. Попередні нейровізуалізаційні дані свідчать про високу активність лімбічних регіонів у відповідь на болісні подразники [13]. Крім того, посилення соматизації може виникнути, коли раніше сенсибілізовані цитокінові системи мозку реактивуються інфекційною або неінфекційною травмою [20]. Цитокіни, що впливають на мозок, імовірніше, відповідають за прояв хвороб­ливої поведінки [17]. Хронічна активація імунної системи у відповідь на стрес може сенсибілізувати відповідь цитокінів. Центральна сенсибілізація також відіграє важливу роль у патогенезі симптомів [78].

Діагностичні риси РСС

вгору

Таблиця 2. Діагностичні критерії РСС за DSM-5 [5]

Діагностичні критерії РСС наведено у таблиці 2.

Пацієнти з РСС скаржаться на численні соматичні симптоми, що значно порушують їх повсякденне життя (критерій А). Інколи присутній лише один тяжкий симптом, найчастіше — біль. Симптоми можуть бути як специфічними (наприклад, локалізований біль), так і відносно неспецифічними (наприклад, втомлюваність). Інколи симптоми є нормальними тілесними відчуттями або дискомфортом, що взагалі не вказують на наявність серйозного захворювання. Діагноз РСС не виключає ­наявності супутньої соматичної хвороби. Наприклад, людина може втратити працездатність через РСС, що розпочався ­після неускладненого інфаркту міокарда, навіть якщо інфаркт міокарда сам по собі не призвів до інвалідності. За наявності супутнього соматичного захворювання або його підвищеного ризику (за сі­мейним анам­незом) для діагностики РСС повинен виконуватися критерій В, тобто думки, почуття та поведінка, що пов’язані із цим станом, мають бути надмірними [5]. Особи з РСС, як правило, мають високий рівень занепокоєння щодо наявності хвороби. Вони розцінюють свої тілесні симптоми як надмірно загрозливі, шкідливі або неприємні та часто думають про найгірше стосовно власного здоров’я. ­Навіть коли докази вказують на протилежне, деякі пацієнти все ще боять­ся серйозності своїх симптомів. При тяжко­му РСС проб­леми зі здоров’ям можуть відігравати ключову роль у житті людини та стати рисою її особистості чи домінувати у стосунках з іншими.

Дистрес пацієнтів із РСС, головним чином, спричинюють соматичні симптоми та їх значення для людини. Зазвичай вони пов’язані з іншими аспектами повсякденного життя, порушуючи його якість [79]. При тяжкому РСС ці порушення є вираженими і можуть призвести до інвалідності.

Високий рівень використання медичної допомоги при РСС рідко усуває стурбованість особи, тому пацієнт може звертатись за допомогою до багатьох лікарів через одні й ті самі симптоми [8]. Часто такі пацієнти не відповідають на медичне втручання, а нові інтервенції можуть лише загострити наявні симптоми. Крім того, деякі пацієнти з РСС бувають надто чутливими до побічних ефектів лікарських препаратів; деяким здається, що їхня медична оцінка та лікування були недостатніми.

Додаткові характеристики, що підтверджують діагноз

вгору

Когнітивні особливості при РСС включають зосеред­ження уваги на соматичних симптомах, віднесення нормальних тілесних відчуттів до фізичної хвороби (мож­ливо, з катастрофічними інтерпретаціями), занепокоєння щодо наявності хвороби та стурбованість, що будь-яка фізична активність може зашкодити організму [60]. До відповідних особливостей поведінки відносять повторювану перевірку тіла на аномалії, пошук медичної допомоги та заспокоєння, уникнення фізичної ­активності. Найвираженіші поведінкові розлади виявляють при тяжкому безперервному РСС. Під час медичних консультацій пацієнти настільки фокусуються на власних занепокоєннях стосовно соматичних симптомів, що неможливо ­перемкнути їхню увагу на щось інше.

Будь-яке запевнення лікарем, що їх симптоми не свідчать на користь серйозної фізичної хвороби, як правило, має недовготривалий ефект та/або інтерпретується паці­єнтами як недостатньо серйозне ставлення лікаря до їхнього захворювання. Оскільки фокусування на сома­тичних симптомах є головною ознакою розладу, люди з РСС зазвичай звертаються до фахівців загальних медичних послуг, а не психіатрів [18].

Доведено, що РСС співіснують із депресивними розладами та розладами особистості, збільшуючи ризик само­губств [14]. Лишається нез’ясованим, чи пов’язаний РСС із суїцидальним ризиком незалежно від зв’язку з іншими психічними розладами.

Особливості перебігу РСС у дитячому та літньому віці

вгору

У дітей найпоширенішими симптомами розладу є рецидивуючий біль у животі, головний біль, втома та нудота [50]. На відміну від дорослих, частіше спостерігається моносимптомний перебіг. Водночас, до досягнення підліткового віку діти досить рідко турбуються про наявність «захворювання». Важливою є реакція батьків на симптоми, що має дитина, бо це може визначити рівень асоційованого дистресу. Саме батьки дають інтерпретацію симптомам і звертаються за відповідною медичною допомогою.

У літніх людей соматичні симптоми та супутні захворювання є поширеними, тому для встановлення діагнозу ­вирішальне значення має орієнтація на критерій В [19]. ­Недостатня діагностика РСС може зустрічатися у літніх людей, бо деякі соматичні симптоми (наприклад, біль і втомлюваність) вважають частиною нормального старіння. Переживання через хворобу є «зрозумілими» через те, що літні люди мають більше загальних медичних захворювань і фармакологічного лікування, ніж молодь. Крім того, у людей похилого віку більш поширені супутні депресивні розлади, яким також притаманні соматичні симптоми.

Модифікатори перебігу

Персистуючі соматичні симптоми можуть бути пов’яза­ні з демографічними ознаками (жіноча стать, старший вік, низький рівень освіти, низький соціально-економічний статус, безробіття), ­історією сексуального насилля або нещасного випадку у дитинстві, супутньою хронічною фізичною хворобою або психічним розладом (депресією, тривогою, дистимією, панікою), соціальним ­стресом та підкріплюючими соціальними чинниками, такими як вигода від наявності хвороби.

Когнітивні фактори, що впливають на клінічний пере­біг — це сенсибілізація до болю, підвищена увага до ­тілесних відчуттів і віднесення тілесних симптомів до можливого ­медичного захворювання, а не визначення їх як нормального явища або результату психологічного стресу.

Диференційний діагноз

вгору

Якщо соматичні симптоми узгоджуються з іншим психічним розладом (наприклад, панічним розладом) та виконуються всі критерії цього розладу, тоді цей інший психічний розлад слід розглядати як альтернативний або до­датковий діагноз. Окремий діагноз РСС не встановлюють, якщо соматичні симптоми та пов’язані ­думки, почуття чи поведінка виникають лише під час епізоду вели­кого депресивного розладу. Якщо, як зазвичай буває, наявні критерії як РСС, так і іншого психічного розладу, то встановлюють обидва діагнози, оскільки обидва вони можуть потребувати лікування.

Інші медичні стани

Для встановлення діагнозу РСС недостатньо лише соматичних симптомів неясної етіо­логії. Багато пацієнтів із такими розладами, як синдром ­подразненого кишечника або фіброміалгія не будуть мати необхідного критерію В для діагнозу РСС. І навпаки, наяв­ність соматичних симптомів установленого медичного розладу (наприклад, цукрового діабету або серцево-­судинного захворювання) не виключає можливості при­сутності РСС, якщо є й інші критерії.

Панічний розлад

При панічному розладі соматичні симптоми та стурбованість щодо здоров’я наявні лише протягом гострого епізоду, тоді як при РСС тривожність та соматичні симптоми є постійнішими.

Генералізований тривожний розлад

Пацієнти з ге­не­­ра­лізованим тривожним розладом турбуються про ­чис­­ленні події, ситуації, справи і лише одна з них може охоп­лювати їхній стан здоров’я. Основним фокусом є несоматичні симптоми або страх хвороби, як при РСС.

Депресивні розлади

Депресивні розлади зазвичай супроводжуються соматичними симптомами. Проте депресивні розлади вирізняються ядром депресивних симптомів — зниженим (дисфоричним) настроєм та ангедонією.

Тривожний розлад наявності захворювання

Якщо людина має надмірні переживання щодо здоров’я, але відсутні навіть мінімальні соматичні симптоми, необхідно розглянути діагноз тривожного розладу наявності захворювання.

Конверсійний розлад (розлад із функціональними ­неврологічними симптомами)

При конверсійному розладі спостерігають втрату функції (наприклад, однієї ­кінцівки), тоді як при РСС ­основ­ну увагу приділяють стражданню, яке викликають ­певні симптоми. Для ди­фе­ренційної діагностики цих двох розладів можуть бути корисними характерні особливості, що перераховані в критерії В для РСС.

Маячний розлад

При РСС переконання пацієнта, що соматичні симптоми можуть бути проявом серйозного фізичного захворювання, не настільки інтенсивні, як при маяченні. Втім, переконання щодо значення соматичних симптомів можуть міцно утримуватися, тоді як при маячному розладі соматичного підтипу вірування у соматичні симптоми і поведінка сильніші, ніж ті, що зустрічаються при РСС.

Тілесний дисморфічний розлад

При тілесному дисморфічному розладі людина надмірно стурбована сприйманим недоліком її фізичного вигляду. Водночас при РСС стурбованість про соматичні симптоми відображає страх наявності захворювання, а не дефект зовнішності.

Обсесивно-компульсивний розлад

При РСС повторювані ідеї про соматичні симптоми або хворобу є менш нав’язливими. Особи із цим ­розладом виявляють пов’язану з ними повторювану поведінку, спрямовану на зменшення тривожності, що притаманна обсесивно-компульсивному розладу.

Коморбідність

вгору

РСС пов’язаний із високим рівнем захворюваності на супутні хвороби, тривожні та депресивні розлади. За наявності одночасно медичної хвороби ступінь порушення більш виражений, аніж можна очікувати тільки від фізичної хвороби. Коли симптоми пацієнта відповіда­ють діагностичним критеріям РСС, слід ­установлювати діаг­ноз РСС; однак, з огляду на поширену коморбідність, особ­ливо з тривожними та депресивними розладами, необхідно розглянути також докази супутнього діагнозу.

Лікування

вгору

Таблиця 3. Алгоритм лікування РСС (за [82])

При виборі терапії лікарі мають слідувати пацієнт-­орієнтованому покроковому підходу, беручи до ­уваги фактори ризику окремого пацієнта [72, 38, 67]. Комплекс­ний міждисциплінарний підхід — необхідний для всіх па­цієнтів. Терапія РСС передбачає залучення психіатрів, психо­терапевтів, лікарів загальної практики (за потреби) та призначення препаратів для лікування ­соматичної, депресивної або тривожної симптоматики. Для оцінювання динаміки, підтримки терапевтичних відносин, а також уникнення припинення терапії та проведення зайвих тестів/процедур необхідно розпланувати короткі регулярні візити до лікаря.

Можуть бути корисними щотижневі телефо­нні розмови [21]. Загалом метою втручання є належне управління розладом. ­Нижче наведено алгоритм ведення пацієнтів із РСС згідно з рекомендаціями BMJ Best Practice (табл. 3) [82]. Лікування розпочинають з еклектичної психотерапії (І лінія). За наявності супутньої ­тривоги або депресії додатково призначають антидепресанти (АД), а за відсутності відповіді на втручання І лінії вживають заходи ІІ та ІІІ ліній лікування.

Психотерапевтичні втручання

вгору

Психотерапія є основним втручанням для більшості пацієнтів. Так, позитивні результати продемонстрували: когнітивно-­поведінкова психотерапія (КПТ) [30, 45, 46, 73]; керована самодопомога на основі КПТ [36, 64]; ­групові тренінги КПТ [81]; терапія повного осмислення (Mindfulness therapy) [25, 26]; короткочасна динамічна психотерапія [1, 2, 22]; навчання реатрибуції (альтернатив­ного мислення) [55] і посилена психодинамічна міжособистісна психотерапія [53, 61]. В клінічній практиці найчастіше застосовують еклектичні психотерапевтичні підходи, ­проте доказова база цього методу обмежена [41, 52] та потребує проведення більшої кількості рандомізованих контрольованих досліджень [40, 52]. Еклектична психотерапія поєднує в собі елементи КПТ, терапії ­повного осмислення, міжособистісної психотерапії та коротко­строкової динамічної психотерапії. Окрім еклектичної психотерапії, пацієнти з РСС потребують консультації психіатра.

У пацієнтів із РСС може бути ефективною коротка мультимодальна психосоматична терапія (КМПТ), що проводиться фізіотерапевтом [77]. КМПТ використовує індивідуалізований підхід, щоб дозволити пацієнтам ­керувати своїми соматичними симптомами, включає елементи психоосвіти, релаксаційної терапії, терапії ­повного осмислення, активаційної терапії, а також когнітивні та поведінкові підходи.

Пацієнти, що не відповіли на початкову терапію (еклектичну психотерапію та/або фармакотерапію), можуть отримати користь від інших видів психотерапії:

  • психодинамічної;
  • сімейної терапії: визначення невимовних дилем (придушених конфліктів, що виникають внаслідок сімейних, соціальних чи політичних подій, через пере­конання, що вони мають залишатися прихованими від ключових осіб) [62];
  • припинення подружнього підкріплення хворобливої поведінки пацієнта [31];
  • групової терапії;
  • діалектично-поведінкової терапії: використання тренувань in vivo, домашніх завдань і групових вправ, щоб навчити пацієнтів справлятися зі швидкою зміною емоцій та проблемною реакцією на емоційні ­подразники (особливо при супутньому пограничному розладі особистості) [76];
  • терапії парадоксальної інтенції (заохочення пацієнта навмисно займатися небажаною поведінкою);
  • методу десенсибілізації та переробки рухами очей (особливо за наявності супутнього посттравматично­го стресового розладу).

Терапія РСС без супутнього тривожного або депресивного розладу

вгору

Лікування розпочинають з еклектичної психотерапії (що поєднує КПТ, терапію повного осмислення та/або короткочасну динамічну психотерапію) та консультації психіатра (рівень доказовості B) [1, 73].

КПТ включає:

  • Зменшення фізіологічного збудження за допомогою методів релаксації.
  • Підвищення регуляції активності завдяки вправам, участі у приємних і важливих заходах.
  • Поступове збільшення активності.
  • Підвищення обізнаності про емоції.
  • Зміну дисфункціональних думок.
  • Поліпшення вираження думок і емоцій.
  • Зменшення подружнього підкріплення хворобливої поведінки.

Крім еклектичної психотерапії, застосовують додаткові методи лікування:

  • Градуйовані фізичні навантаження: тренування, як правило, розпочинають із легких вправ, поступово збільшуючи їх кількість та інтенсивність (рівень доказовості B) [47].
  • Навчання біологічного зворотного зв’язку: для усвідомлення пацієнтом зв’язку між розумом і тілом, а також навчання релаксаційних технік (що особливо необхідні пацієнтам зі скаргами на сечостатеву та шлунково-кишкову системи).

Таблиця 4. Перелік антидепресантів для лікування РСС (за [82])

У разі неефективності еклектичної психотерапії та консультацій психіатра призначають АД (ІІ лінія) (рівень доказовості В). АД, що застосовують при РСС без супутньої тривоги або депресії, включають: селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну — СІЗЗС (есцитало­прам, циталопрам, сертралін, флуоксетин, паро­ксетин, флувоксамін), інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну — ІЗЗСН (венлафаксин, дезвенлафаксин і дулоксетин), трициклічні антидепресанти — ТЦА (нортриптилін, амітриптилін, іміпрамін, доксепін). При лікуванні хронічних больових симптомів препаратами першої лінії є ІЗЗСН, нортриптилін, амі­триптилін. Діапазон рекомендованих доз препаратів наведено в таблиці 4.

Порівняно з плацебо, АД терапія ефективніша при лікуванні симптомів, що не мають медичного пояснення. При цьому жодний клас АД не відрізняється за ефективністю при РСС (рівень доказовості С) [42]. Тому вибір АД передусім пов’язаний із найкращим профілем побічних ефектів. Останні можуть посилювати сприйняття соматичних симптомів [42]. У цьому аспекті слід відзначити перевагу есциталопраму, безпечність якого, порівняно з іншими сучасними АД, було доведено при лікуванні гострої фази депресивного розладу [15]. Аналіз великої кількості порівняльних досліджень засвідчив, що ­прийом есциталопраму достовірно рідше призводив до припинення лікування через побічні ефекти, ніж застосування інших АД.

Серед переваг препарату можна також відзначити найменший ступінь взаємодії з ізоферментами цитохрому Р450, порівняно з іншими СІЗЗС, що знижує вірогідність взаємодії з іншими медикаментами. Лікування АД розпочинають із низьких доз, титруючи дозування препарату залежно від відповіді. При неефективності фармакологічного лікування можливе використання іншого виду психотерапії.

Лікування РСС із супутнім депресивним або тривожним розладом

вгору

Таблиця 5. Перелік ААП для лікування РСС із супутнім тривожним або депресивним розладом (за [82])

І лінія лікування включає: еклектичну ­психотерапію, зокрема КПТ (рівень доказовості А); терапію ­пов­ного осмислення та/або короткочасну динамічну ­психотерапію і міжособистісну психотерапію) [1, 11]; консультацію психіатра (рівень доказовості В) [65] і призначення АД усім пацієнтам. Варіанти фармако­терапії супутньої депресії або тривоги включають ­СІЗЗС, ІЗЗСН, ТЦА, міртазапін і бупропіон. Дози препара­тів представлено в таблиці 4. Пацієнти також можуть отри­мати переваги від додаткових методів лікування, що були перераховані вище.

У пацієнтів, стан яких не покращився на тлі еклектичної психотерапії та лікування АД, застосовують інші види психологічної терапії. Атипові антипсихотичні препарати (ААП) можуть бути випробувані у пацієнтів, які не реагують на інші види психотерапії. Якщо наявні значні порушення сну, то призначають ААП із седативним ефектом (наприклад, кветіапін увечері). Якщо викликає зане­покоєння можливість підвищення ваги, перевага має бути надана арипіпразолу або зипразидону. Перелік ААП при РСС із тривожними або депресивними симптомами в якості ІІІ лінії фармакотерапії наведено у таблиці 5. Лікування ААП розпочинають із низьких доз, поступово титруючи їх дозування залежно від відповіді на фармако­логічне втручання.

Моніторинг динаміки симптомів

вгору

Для оцінки динаміки, підтримки терапевтичних відносин, уникнення припинення прийому препарату та запобігання проведенню зайвих тестів або процедур необхідно планувати регулярні короткі візити пацієнта до лікаря.

Комплексний міждисциплінарний підхід є необхідним для всіх пацієнтів. Він включає застосування різних ­видів терапії (як психотерапевтичної, так і фармакологічної), а також додаткових методів лікування. Міждисциплінарний підхід полягає у співпраці між різними фахівцями, що надають допомогу, зокрема між психіатром і лікарем первинної ланки медичної допомоги, задля регулярного моніторингу стану пацієнта.

Література

1. Abbass A., Kisely S., & Kroenke K. Short-term psychodynamic psychotherapy for somatic disorders: systematic review and meta-analy­sis of clinical trials. Psychotherapy and Psychosomatics. 2009. Vol. 78. P. 265-274.

2. Abbass A. A., Kisely S. R., Town J. M., Leichsenring F., Driessen E., De Maat S., … Crowe E. Short-term psychodynamic psychothera­pies for common mental disorders. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014, issue 7, art. no. CD004687. DOI: 10.1002/14651858.CD004687. pub4.

3. Alonso J., Angermeyer M. C., Bernert S., Bruffaerts R., Brugha T. S., Bryson H., … European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) Project. Disability and quality of life impact of mental disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psy­chiatrica Scandinavica. Supplementum. 2004. Vol. 420. P. 38-46.

4. American Psychiatric Association. Diagnostic and ­Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychi­atric Association, 2013.

5. Bagayogo I. P., Interian A., & Escobar J. I. Transcultural aspects of somatic symptoms in the context of depressive disorders. Advances in Psychosomatic Medicine. 2013. Vol. 33. Р. 64-74. DOI: 10.1159/000350057. Epub 2013 Jun 25.

6. Barsky A. J. Assessing the New DSM-5 Diagnosis of Somatic Symptom Disorder. Psychosomatic Medicine. 2016. Vol. 78, issue 1. Р. 2-4. DOI: 10.1097/PSY.0000000000000287.

7. Barsky A. J., Orav E. J., & Bates D. W. Somatization increases medical utilization and costs independent of psychiatric and medical comorbidity. Archives of General Psychiatry. 2005. Vol. 62, issue 8. Р. 903-910.

8. Barsky A. J., Peekna H. M., & Borus J. F. Somatic symptom reporting in women and men. Journal of General Internal Medicine. 2001. Vol. 16. P. 266-275.

9. Bekhuis E., Boschloo L., Rosmalen J. G., & Schoevers R. A. Diffe­rential associations of specific depressive and anxiety disorders with somatic symptoms. Journal of Psychosomatic Research. 2015. Vol. 78, ­issue 2. P. 116-122.DOI: 10.1016/j.jpsychores.2014.11.007. Epub 2014.

10. Bernardy K., Füber N., Köllner V., & Häuser W. Efficacy of cognitive-behavioral therapies in fibromyalgia syndrome: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Journal of Rheumatology. 2010. Vol. 37. P. 1991-2005.

11. Brown R. J. The cognitive psychology of dissociative states. Cognitive Neuropsychiatry. 2002. Vol. 7. P. 221-235.

12. Browning M., Fletcher P., & Sharpe M. Can neuroimaging help us to understand and classify somatoform disorders? A systematic and critical review. Psychosomatic Medicine. 2011. Vol. 73. P. 173-184.

13. Chioqueta A. P., & Stiles T. C. Suicide risk in patients with somatization disorder. Crisis. 2004. Vol. 25, issue 1. P. 3-7.

14. Cipriani A., Santilli C., Furukawa T. A., Signoretti A., Naka­gawa A., McGuire H., … Barbui C. Escitalopram versus other antidepressive agents for depression. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009, issue 2, art. no. CD006532. DOI: 10.1002/14651858.CD006532.pub2.

15. Croicu C., Chwastiak L., & Katon W. Approach to the patient with multiple somatic symptoms. Medical Clinics of North America. 2014. Vol. 98, issue 5. P. 1079-1095.

16. Dantzer R., & Kelley K. W. Twenty years of research on cytokine-induced sickness behavior. Brain, Behavior, and Immunity. 2007. Vol. 21. P. 153-160.

17. De Waal M. W., Arnold I. A., Eekhof J. A., & van Hemert A. M. Somatoform disorders in general practice: prevalence, functional impairment and comorbidity with anxiety and depressive disorders. British Journal of Psychiatry. 2004. Vol. 184. P. 470-476.

18. Dehoust M. C., Schulz H., Härter M., & Andreas S. Is all we know that we know nothing? A critical review of the prevalence of somatoform disorders in the elderly. Open Journal of Psychiatry. 2013. Vol. 3. P. 375-383.

19. Dimsdale J. E., & Dantzer R. A biological substrate for somatoform disorders: importance of pathophysiology. Psychosomatic Medicine. 2007. Vol. 69. P. 850-854.

20. Drane D. L., LaRoche S. M., Ganesh G. A., Teagarden D., & ­Loring D. W. A standardized diagnostic approach and ongoing feedback improves outcome in psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsy & Behavior. 2016. Vol. 54. P. 34-39.

21. Erceg-Hurn D. M. Psychodynamic therapy for somatic disorder metaanalysis raises more questions than answers. Psychotherapy and Psychosomatics. 2011. Vol. 80. P. 182-183.

22. Fjorback L. O., Arendt M., Ornbol E. Walach H., Rehfeld E., Schröder A., & Fink P. Mindfulness therapy for somatization disorder and functional somatic syndromes: randomized trial with one-year follow-up. Journal of Psychosomatic Research. 2013. Vol. 74. P. 31-40.

23. Fjorback L. O. Mindfulness and bodily distress. Danish Medical Journal. 2012. Vol. 59. P. B4547.
Ford C. V., & Folks D. G. Conversion disorders: an overview.Psychosomatics. 1985. Vol. 26. P. 371-374, 380-383.

24. Geisser M. E., Strader Donnell C., Petzke F., Gracely R. H., Clauw D. J., &Williams D. A. Comorbid somatic symptoms and functio­nal status in patients with fibromyalgia and chronic fatigue synd­rome: sensory amplification as a common mechanism. Psycho­somatics. 2008. Vol. 49. P. 235-242.

25. Goldstein L. H., Chalder T., Chigwedere C., Khondoker M. R., Moriarty J., Toone B. K., & Mellers J. D. Cognitive-behavioral therapy for psychogenic nonepileptic seizures: a pilot RCT. Neurology. 2010. Vol. 74. P. 1986-1994.

26. Griffith J. L., Polles A., & Griffith M. E. Pseudoseizures, families, and unspeakable dilemmas. Psychosomatics. 1998. Vol. 39. ­P. 144-153.

Повний список літератури, який уміщує 64 джерела, знаходиться в редакції.

Архів психіатрії. 2018. Т. 24. № 1 (92). С. 6-14.

Поділитися з друзями:

Партнери