Настанови щодо менеджменту пацієнтів із депресією в амбулаторній клінічній практиці

Депресія є однією з лідируючих причин інвалідності у всьому світі. Медичні працівники первинної ланки зазвичай першими контактують із такими пацієнтами, тому мають бути обізнані щодо діагностики та подальшого лікування зазначених осіб.Вашій увазі представлений огляд рекомендацій щодо ведення хворих із депресією Американської асоціації психіатрів (АРА) та Інституту вдосконалення клінічних систем США (ICSI), адаптованих робочою групою Університету Вісконсину (2017). Настанови орієнтовані на клініцистів первинної медико-санітарної допомоги для оптимізації виявлення хвороби, встановлення черговості інтервенцій, оцінювання їхньої дієвості та ефективності, чи перенаправлення до вузькопрофільних спеціалістів, а також здійснення лікувальних заходів щодо підтримки пацієнтів із депресивними розладами.

Виявлення пацієнтів із депресією

вверх

Скарги на погіршення фізичного здоров’я надзвичайно поширені серед пацієнтів із депресією і здебільшого є основ­ним проявом хвороби. Так само важливо визначити соматичні прояви депресії, а також біологічні, психо­логічні та екологічні чинники ризику.

Робоча група з профілактичних послуг США (USPSTF) рекомендує проводити передусім скринінг щодо наявності симптомів депресії. Первинний огляд хворого має включати застосування опитувальника про стан здоров’я пацієнта (PHQ-2) при кожному поточному візиті, а також під час щорічних профілактичних оглядів та у разі, якщо це не було зроблено протягом попередніх 90 днів. При отриманні результатів за PHQ-2 ≥ 3 слід здійснити скринінг за допомогою повної версії опитувальника PHQ-9. У разі одержання за PHQ-9 бала ≥ 10, необхідно провести клінічне оцінювання стану пацієнта та задокументувати план подальшого спостереження.

Установлення діагнозу

вверх

Насамперед необхідно перевірити наявні симптоми на відповідність критеріям депресивного розладу згідно з DSM-5. Також треба ідентифікувати коморбідні психіатричні розлади та інші медичні стани та оцінити функціональний стан пацієнта. Під час диференціальної діагностики клініцистам слід пам’ятати, що багато інших психічних порушень, соматичних станів чи навіть вживання певних лікарських засобів можуть зумовлювати симптоми депресії. Оцінюючи стан пацієнта, лікар первинної ланки медичної допомоги має чітко з’ясувати, чи є депресія початковим етапом цього процесу або ж симптомом інших захворювань.

Принципи лікування

вверх

Застосування психотерапії, фармакотерапії чи обох ­інтервенцій одночасно має ґрунтуватися на тяжкості проявів симптомів депресії, наявності супутніх хвороб, фінансових можливостях і привілеях пацієнта.

Під час вибору певного лікарського засобу необхідно враховувати коморбідні захворювання (табл. 1), можливі побічні ефекти (табл. 2), супутню медикаментозну ­терапію та економічні витрати.

Всі пацієнти з депресією в системі первинної медичної допомоги мають бути занесені до Моделі спільної опіки (CoCM), у якій менеджер із догляду (під керівництвом психіатра) активно відслідковує зміни симптомів хворого та сприяє дотриманню плану його лікування.

 

Алгоритм лікувальних інтервенцій при депресії в дорослих наведено на рисунку.

 

Подальша допомога та досягнення терапевтичної цілі

вверх

Метою лікування є усунення всіх ознак і симптомів депресії, що оцінюють за допомогою PHQ-9, а також відновлення психологічного та професійного функціонування особи, яка звернулась за допомогою. Контакт із пацієнтом (телефоном або особисто, клініцист та/або менеджер із догляду) має відбутися через тиждень після встановлення діагнозу та початку лікування, а потім через кожні 2–4 тижні до досягнення ремісії (PHQ < 5) або відповіді на лікуванні (зниження вираженості симптомів на ≥ 50 % за PHQ-9).

Побічні ефекти переважно можливо регулювати шляхом поступового титрування дози до досягнення терапев­тичного ефекту. Седація, тривога та сексуальна дисфункція можуть персистувати, що вимагатиме зміни дозування чи навіть заміни лікарського засобу.

Варто пам’ятати, що бупропіон може викликати летаргію, зниження мотивації чи концентрації уваги. Міртазапін має бути ефективним при безсонні чи зниженні апетиту, його прийом не асоційований із виникненням сексуальної дисфункції.

Якщо пацієнт не відповідає на фармакотерапію у вигляді монотерапії чи у поєднанні з психотерапією протягом 6 тижнів після їх початку (4 тижні в разі тяжкої форми) або лише частково відреагував на 12-му тижні, слід розглянути інші варіанти лікування, зважаючи на етапність допомоги. До того ж треба продовжувати фармакотерапію протягом 4–9 місяців після ремісії симптомів.

Пацієнту варто рекомендувати підтримуючу терапію протягом тривалого періоду, якщо в анамнезі в нього зафіксовано більше трьох епізодів депресії або два попередні епізоди в поєднанні з одним із наступних факторів ризику: хронічний великий депресивний розлад (тяжкі попередні епізоди), наявність залишкових симптомів, постійні психосоціальні стресори, ранній вік маніфестації, обтяжений сімейний анамнез, вік старше 70 років.

Перш ніж припинити лікування, хворого слід про­інформувати про потенційну можливість рецидиву і план лікування, якщо симптоми повторяться (APA, рекомендація I ступеня). Призупинення терапії антидепресантами має тривати щонайменше протягом кількох тижнів (APA, рекомендація I ступеня).

Так само важливо повідомити особу, яка отримує лікування, про завершення відповідних психотерапевтичних інтервенцій перед останньою сесією (APA, рекомендація I ступеня).

Направлення до спеціаліста

вверх

Консультацію психіатра рекомендовано, якщо є підозра на наявність біполярного афективного розладу, коморбідної психіатричної патології (наприклад, зловживання психоактивними речовинами, тривога, нав’язливі компульсивні порушення або розлади харчування), ризик самогубства та/або вбивства, психоз у поєднанні з депресією, брак ознак поліпшення стану при прийомі препа­ратів, призначених лікарем первинної ланки, незважаючи на зміну дозування та заміну класів лікарських засобів, значне або тривале порушення працездатності, неможливість піклуватися про себе та/або сім’ю, діагностичну невизначеність.

Оригінальний текст документа читайте на сайті
www.dartmouth-hitchcock.org