Новое в эпилептологии

В.И. Харитонов   В.И. Харитонов

Рубрику ведет Владимир Игоревич Харитонов – заведующий детским отделением ТМО «ПСИХИАТРИЯ» в городе Киеве, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA) Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@gmail.com

Уважаемые коллеги, представляю вашему вниманию обзор статьи W. T. Kerr et al. «Identifying Psychogenic Seizures Through Comorbidities and Medication History», которая была опубликована в журнале Epilepsia (2017; 58 (11): 1852–1860). Материал посвящен выявлению психогенных припадков через коморбидные состо­яния и данные анамнеза.

Психогенные неэпилептические припадки (ПНЭП) — пароксизмальные состояния, которые внешне схожи с эпилептическими припадками, но не являются следствием патологической синхронизированной нейрональной эпилептической активности. Результаты недавнего исследования показали, что период между появле­нием первых приступов до установления окончательного диаг­­ноза составляет около 8,4 года, и эта задержка распределена экспоненциально. К тому же она существенно меняется в зависимости от центра. Наименьший период, как сообщалось ранее, может составлять 18 месяцев в детском возрасте. Во время указанной диагнос­тической задержки прямые и опо­сре­дованные затраты подобны тем, ­ко­­торые имеют место при резис­тентных эпилеп­сиях: 21 тыс. евро или 22,5 тыс. долларов ежегодно. Такая высокая цена является следствием как влияния припадков, так и дейст­вия множест­венных коморбидных состо­яний, ограничивающих качество жизни пациента.

Раннее дифференцирование ПНЭП и эпилептических судорог (ЭС) ассоциировано с лучшими отдаленными последствиями и снижением стоимости лечения. Однако ранняя диагностика указанного состояния осложнена тем, что основывается на описаниях приступов свидетелями и пациентами, ­которые зачастую бы­вают неточны и редко достаточно четко указывают на те или иные признаки болезни. Этот факт становится весомым препятствием на пути постановки правильного диагноза. Кроме того, наличие нормальной ЭЭГ между приступами не исключает диагноз эпилепсии. Поэтому существует необходимость в разработке объективного и доказательного метода для диагностики ПНЭП согласно информации, полученной на ранних этапах заболевания.

В настоящее время стандартный метод диагностики ПНЭП — видео-­ЭЭГ-мо­ни­торинг с регистрацией типичного приступа. Наиболее часто ПНЭП сви­детельствует о конверсионном расстройстве, когда пациент пытается справиться с психологическими стрессорными факторами посредством ­проявления определенных физикальных симптомов. Пациенты с ПНЭП сообщают о наличии множества позитивных признаков, которые часто ­констатируются как медицинские ­ко­мор­бидные состояния, связанные с психиатрическими расстройствами, включая астму, хроническую боль и фибро­миалгию.

Указанные коморбидные состояния так же, как и другие необъяснимые с медицинской точки зрения симп­то­мы, имеют серьезное влияние на качество жизни пациента. Ав­торы пытаются определить — могут ли коморбидные состояния, выявленные на основании жалоб пациентов, помочь дифференцировать больных с ПНЭП и эпилепсией. Также может ли количество и тип назначенных медикаментов разграничить состояния индивидов путем получения информации о тяжести коморбидных проявлений. Такая работа поможет выявить частоту коморбидных состояний в большой группе недифференцированных пациентов с резистентной формой эпилепсией.

В исследование вошли все взрослые пациенты, которым был проведен видео-ЭЭГ-мониторинг в отделении университета Калифорнии (США) с января 2006 г. по ноябрь 2016 г. Диагноз обследованных основывался на мнении эксперта при наличии клинического анамнеза, данных осмотра, видео-ЭЭГ, МРТ, ПЭТ, МЭГ и ОФЕКТ. Пациенты были разделены на основании пяти взаимоисключающих категорий: ПНЭП; ЭП; смешанные эпилептические и неэпилептические припадки; эпизоды, напоминающие психологические не­эпилептические судороги; непонятные состояния.

Как указывалось в предыдущих работах, расстройства настроения более характерны для пациентов с височной эпилепсией, поэтому авторы сравнивали височную эпилепсию с другими эпилептическими припадками так же, как и с другими пятью диагностическими категориями.

Ученые в дальнейшем исследо­вали группу припадков и ПНЭП отдельно, ­поскольку пациенты с ЭП дают ­по­зи­тивную реакцию на назначение противо­­эпилептической терапии, в то время как у больных с ПНЭП позитивной динамики не наблюдалось. Однако на сегод­няш­ний день нет достаточных доказательств для подтверждения того факта, что механизм и факторы риска ПНЭП одинаковые в смешанной группе и в той, где конс­татировали исключительно ПНЭП. Неинформативный мониторинг возможен тогда, когда во время записи видео-ЭЭГ с пациентом не происходит характерных событий, позволяющих установить определенный ­диагноз для всех типов приступов, или же обследование проводится в смешанной группе. При этом авторы до конца не информированы о том, сколько и какие еще группы входят в их число. Введение для анализа данных пациентов в общую группу обследования позволяет снизить потенциальную предвзятость отбора в указанном исследовании. Ретроспективно был организован список коморбидных состояний на основании анамнеза заболевания. Зарегистрировано общее количество медицинских коморбидных состояний, в том числе психиатрических, а также создан их перечень. К тому же коморбидные состояния были отобраны с помощью гипотетической либо выявленной связи с эпилепсией или ПНЭП.

Лист назначения каждого пациента разделили на четыре взаимоисключающие категории: антиконвульсанты, психиатрические препараты, немедицинские добавки и другие. Если психо­тропные препараты или антиконвуль­санты использовали для лечения не­­­психиатрических или неэпилептических состояний, тогда фармацевтические средства оценивали и группировали соответственно цели назначения, а не класса медикаментов (например, дулоксетин в лечении фибромиалгии или ламотриджин — при биполярном аффективном расстройстве).

Оценивая действия антиконвульсантов, регистрировалось ­количество испробованных ранее препаратов, а также тех, которые были отменены из-за нежелательных проявлений или отсутствия эффективности. Анализ взаимо­связи коморбидностей и медика­ментов авторы проводили, используя как описательную ста­тистику популяционного уровня, так и прогнози­рованную — индивидуального уровня. В частности, в описательной статистике определялась вероятность специфических коморбидностей либо их количество, связанное с этиологией припадков, а в прогнозированной — возможно ли этиологию припадков предопределять по наличию специфических коморбидностей или их количеству.

Используя логистическую регрессию, моделировались как прог­нозированная ста­тистика, так и инди­видуальные ко­мор­бидности, а с помощью регрессии Пуассона — число коморбидностей и используемых медикаментов. Сле­довательно, возраст и пол учитывался во всех регрессиях.

При анализе специфических коморбидностей осуществлялся также конт­роль общего их количества с целью определения значимости каждой ­отдельной коморбидности, а именно ­является ли она независимой в неспе­ци­фическом повышении их общего числа. Статистически двойное сравне­ние ПНЭП с ЭП было изучено вполне осно­вательно, однако пока нет хорошо вырабо­танных, высоко­эффективных статисти­ческих методов для того, чтобы закончить мульти­номиальный метод прогнозирования, благодаря которому возможно объединить все пять диагнос­тических класса.

Когда проводился анализ специфи­ческих коморбидностей, то оценивал­ся весь список наблюдаемых состояний с целью определения роли каждого отдельно в неспецифическом повы­ше­­нии общего количества коморбид­ностей. В процессе выявления при­чины отсутствия эффективности антиконвульсантов оценива­лось количество тех препаратов, которые не дали ожидаемого результата.

Чем больше анти­конвульсантов оказалось неэффективными, тем больше было шансов, что новое средство будет действительно действенным. Для прог­нозированной статистике проводи­лись так называемые post-hoc тесты Валда на модели, включающей все изуча­емые данные. Чтобы создать корот­кий результат и тщательно оценить совпа­дения, в отдельной логической ре­гре­ссии использовали только значимые значения.

На основании ретроспективного массива данных для получения прог­нозированной статистики авторы практиковали указанную модель относительно пациентов либо только с ПНЭП, либо с ЭП, но с таким расчетом, чтобы в дальнейшем можно было оценить ее работу на независимо собранных прос­пективных сведениях.

Вместо позитивных и негативных прог­нозированных значений, исследователи обращали внимание на предикативные значения ПНЭП и ЭП, которые определяются одинаково, поскольку исследованной популяции не хватает здоровой негативной контрольной группы.

Таким образом, можно утвер­ж­­­дать, что статистически двойное сравнение ПНЭП и ЭП достаточно хорошо изуче­но, однако пока нет высоко­эффективного статистического метода раннего прог­нозирования, который бы использо­вал все пять диаг­ностических класса. ­Ис­следователи сообщают о возможности ранней диагностики в группе физиологических неэпилептических эпизодов, похожих на судороги, и эпилептических припадков, а также пациентов с неинформативным мониторингом (основываясь на алгоритме для ПНЭП про­тив ЭП).

Были объеди­нены ретро­спектив­ные и проспективные данные этих групп, поскольку они ранее не использовались в апробации алгоритма. Для популяционного уровня описательной статис­тики ученые также комбинировали ретроспективные и прос­пек­­тивные данные, руководствуясь тем, что данный подход дает наилучшую линейную и достоверную оценку каждого изучаемого фактора.

Авторы статьи признают, что дейст­вительно данный метод сбора информации имеет существенные различая между проспективными и ретро­спек­тивными группами, а потому включили детали этих отличий в специальную таб­лицу. Был проведен попу­ляционный анализ, ­который отде­лил пациентов с височной эпилепсией от других эпилеп­сий, с целью проверки гипо­тезы о том, что пациенты с височ­ной эпилепсией боль­­ше подвержены депрессии, тре­воге, а также другим симп­томам психических расстройств.

В процессе этого исследования не выявлено значимой демографической разницы между ретроспективными и проспективными данными. Однако неинформативные мониторинги наблюдались более часто в проспективной группе (26 против 10 % по тесту Фишера).