Meta Pixel

Рассылка

Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail

Подписаться

Нейропатическая боль: фармакологическое ведение пациентов в неспециализированных условиях

Ведение пациентов с нейропатической болью представляет собой очень серьезную проблему по причине гетерогенности этиологии, симптомов и механизмов, которыми она обусловлена. Несмотря на доступность достаточного количества фармакологических средств, в частности в неспециализированных учреждениях, вопросы зачастую касаются характера и точной локализации повреждения или болезненного состояния, вызвавшего нейропатическую боль.Вашему вниманию предложен краткий обзор рекомендаций, разработанных рабочей группой Национального института здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE, 2013), в которых описан алгоритм оказания помощи данной категории лиц.

Международная ассоциация по изучению боли (IASP, 2011) определяет нейропатическую боль как вид, который возникает не вследствие реакции на физическое повреждение, а обусловленный поражением или заболеванием соматосенсорной нервной ­сис­темы, в частности цент­ральную нейропатическую боль — центральной соматосенсорной системы, а периферическую — периферической соматосенсорной системы.

К распространенным состояниям, симптомом которых является нейропатическая боль, относят: болевую диабетическую нейропатию, постгерпетическую невралгию, нев­ралгию тройничного нерва, радикулярную боль, после­операционную хроническую боль и нейропатическую боль при онкологических заболеваниях (например, нейро­патию, обусловленную химиотерапией; нейропатию, вторичную к опухолевым антигенам, или вызванную не­посредственным повреждением/компрессией нервных структур). Примеры состояний, которые могут вызвать центральную нейропатическую боль, включают инсульт, повреждения спинного мозга и рассеянный склероз.

Нейропатическая боль может быть перемежающейся или постоянной, спонтанной или спровоцированной. Во многих случаях боль описывается как стреляющая, пронзительная, похожая на удар электрическим током, жгучая, колющая, тупая, вызывающая онемение, покалывающая, зудящая.

Больные также указывают на симптомы аллодинии (боль, вызываемая раздражителями, которые зачастую не провоцируют ее), гипералгезии (усиленная реакция на стимулы, вызывающие боль), болезненной анестези (боль, ощущаемая в участке или регионе отсутствия чувствительности) и усиления или утраты чувствительности (IASP, 2011).

В указанном руководстве используются следующие определения:

  1. Неспециализированные условия — службы первичной и вторичной помощи, не предоставляющие специализированные услуги по лечению боли, среди которых условия общей практики, общей коммунальной помощи и стационарной помощи.
  2. Специализированные службы лечения боли — службы, предоставляющие всестороннюю диагностическую оценку и мультимодальное ведение всех типов боли, включая нейропатическую.
  3. Другие специализированные службы — это ­специальные службы, которые обеспечивают лечение состояний, вызывающих нейропатическую боль. К ним принадлежат неврологические, диабетологические и онко­логические службы.

Согласно Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья ВОЗ (2001), активность определяется как вовлечение ­пациента в жизненные ситуации. Она включает следующие сферы: приобретение и применение знаний; общие задачи и требования; подвижность; уход за собой; ведение домашнего хозяйства; межличностные взаимо­действия и отношения; главные сферы общественной, социальной и культурной жизни.

Ключевые принципы оказания помощи

вверх

При согласовании плана лечения нейропатической боли с пациентом следует принимать во внимание его беспокойство, ожидания, а также обсудить с ним следующие моменты:

  • тяжесть боли и ее влияние на образ жизни, повседневную деятельность (нарушения сна) и активность;
  • причины, вызвавшие боль и вероятность ухудшения состояния;
  • основания для выбора определенного медикаментозного лечения;
  • пользу и возможные побочные эффекты фармакотерапии с учетом любых соматических и психо­логических проблем, а также других применяемых интервенций;
  • важность титрации дозы, предоставляя пациенту ­индивидуализированную информацию и советы;
  • стратегии преодоления боли и возможные побочные эффекты лечения;
  • нефармакологические виды терапии, например соматические и психологические (могут быть предложены службами реабилитации), хирургическое вмешательство (может быть рекомендовано специали­зированными службами).

На любой стадии заболевания необходимо рассматривать направление пациента в специализированную службу лечения боли и/или другую специализированную службу, в том числе при начальных проявлениях нейропатической боли или при регулярном клиническом пере­смотре терапии, если боль:

  • является тяжелой;
  • значительно ограничивает образ жизни, повседнев­ную деятельность (включая расстройства сна) и активность;
  • ухудшает состояние, которое ее спровоцировало.

Кроме того, целесообразно продолжать лечение пациентов, нейропатическая боль у которых эффективно конт­ролируется, принимая при этом во внимание необходимость регулярного клинического пересмотра терапии. В случае введения нового лечения, следует учитывать любое пересечение с предыдущим и не допускать ухудшения контроля над болью. После начала или изменения терапии — необходимо как можно раньше проводить клинический пересмотр осуществленных интервенций, оценивая титрацию дозы, переносимость, побочные ­эффекты и приемлемость.

Регулярно следует проводить клинический пересмотр терапии, а также оценку и мониторинг ее эффективнос­ти. Иначе говоря, каждый пересмотр должен включать оценку:

  • контроля над болью;
  • влияния на образ жизни, повседневную деятель­ность (в том числе расстройство сна) и активность;
  • соматического и психологического благополучия;
  • побочных эффектов;
  • необходимости продолжения лечения.

При отмене или замене терапии надлежит учитывать необходимость постепенного снижения дозы фармакологических средств и любые симптомы отмены.

Лечение

вверх

Фармакотерапия нейропатической боли является основным методом лечения. В качестве начальной терапии (за исключением невралгии тройничного нерва) рекомендуется назначать амитриптилин, дулоксетин, габапентин или прегабалин на выбор. Необходимость использования трамадола целесообразно рассматривать только в качестве острой «спасательной» терапии. Применение крема, содержащего капсаицин, желательно рассматривать у пациентов с локализованной нейро­патической болью, которые избегают или не переносят пероральное лечение.

В неспециализированных условиях не следует применять следующие виды лечения нейропатической боли, если они не рекомендованы, конечно, специалистом: ­экстракт марихуаны, пластырь с капсаицином, лакосамид, ламотриджин, леветирацетам, морфин, окскарбазепин, топирамат, трамадол (относится к долговременному использованию), венлафаксин.

Специалисты выделяют следующие состояния нейропатической боли:

  • центральная нейропатическая боль/центральная боль;
  • сложные региональные болевые синдромы;
  • компрессионные нейропатии/синдромы нервной компрессии;
  • лицевая невралгия;
  • нейропатия при ВИЧ;
  • смешанная нейропатическая боль;
  • рассеянный склероз;
  • нейрогенная боль;
  • нейропатическая боль при онкологических заболеваниях;
  • нейропатическая боль;
  • болевая диабетическая нейропатия/диабетическая нейропатия;
  • повреждение периферического нерва;
  • заболевания периферической нервной системы/нейро­па­тии;
  • фантомные боли в конечности;
  • полинейропатии;
  • послеампутационная боль;
  • постгерпетическая невралгия;
  • постинсультная боль;
  • послеоперационная боль;
  • радикулопатия/радикулярная боль;
  • заболевания спинного мозга;
  • травма спинного мозга;
  • невралгия тройничного нерва.

При нейропатической боли обычно назначается комбинированная терапия. Этот вариант рекомендуется в случае последовательного подхода, если препараты начального лечения недостаточно купировали болевой синдром. Комбинированная терапия также может ассоциироваться с лучшей переносимостью, поскольку используются меньшие дозы отдельных фармакологических средств при их сочетании друг с другом.

Однако было проведено недостаточно испытаний, ­посвященных сравнению клинической и экономической эффективности и переносимости комбинаций различных лекарственных препаратов.

Таким образом, необходимы дальнейшие сравнительные исследования монотерапии и комбинированного лечения следующими фармакологическими средствами: амитриптилин, кломипрамин, дозулепин (дотиепин), доксепин, имипрамин, лофепрамин, нортриптилин, три­ми­прамин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин, дулоксетин, миртазапин, ребоксетин, тразодон, венлафаксин, карбамазепин, габапентин, лакосамид, ламотриджин, леветирацетам, окскарбазепин, фенитоин, прегабалин, вальпроат, топирамат, бупренорфин, ко-кодамол, ко-дидрамол, дигидрокодеин, фентанил, морфин, оксикодон, оксикодон с налоксоном, тапентадол, трамадол, экстракт марихуаны, флекаинид, агонисты 5-HT1-рецепторов, а также капсаицин и лидокаин топически.

Дизайн необходимых исследований предполагает проведение параллельных тройных слепых рандомизированных испытаний продолжительностью, как минимум, 12 недель, включающих большую выборку пациентов. Всем участникам следует пройти период «вымывания» после оценки и до рандомизации.

Исходные оценки боли в группах должны быть одинаковыми и четко задокументированы. Кроме того, не разрешается одновременный прием медикаментов, или же он должен быть жестко ограничен и поддерживаться в стабильных дозах на протяжении исследования. Необходимо четко описать исходные различия при одно­временном приеме препаратов в группах наблюдения, в том числе подробно указать количество больных, принимающих лекарственные средства.

Использование «спасательных» болеутоляющих препаратов не разрешено. Если же такие медикаменты были задействованы, то данные случаи должны четко документироваться.

Оценку результатов следует проводить посредством: сообщений пациента об общем улучшении (по 7-балльной шкале); информирования больного об улучшении повседневной физической активности и эмоционального функционирования, включая сон (по 9-балльной шкале); средней разности оценок боли по сравнению с исходным показателем (по 11-балльной шкале); определения редукции боли, как минимум, на 30 и 50 % (по 11-балльной шкале), а также качества жизни, относящегося к здоровью (например, по шкале EQ-5D, WHOQoL-BREF и лондонской шкале инвалидности). Очень важно учитывать отмену фармакологических средств по причине побочных эффектов.

Взаимосвязь между симптомами, причинами и лечением нейропатической боли

вверх

Лечение пациентов с данной патологией остается достаточно сложной задачей вследствие непредсказуемости терапевтического эффекта. В настоящее время существует мало доказательств того, что определенные симптомы, наблюдающиеся в условиях лечебных учреждений, или состояния нейропатической боли, вызванные различной этиологией, по-разному отвечают на разнообразные виды лечения. Имеющиеся доказательства обычно сосредоточены на отдельных состояниях или препаратах. Следует проводить дальнейшие исследования, а именно сравнивать терапевтический ответ у участников различных групп с разными типами состояний нейропатической боли при использовании одних и тех же фармакологических средств в качестве основного лечения. Испытания должны носить проспективный когортный характер.

Факторы, влияющие на активность и качество жизни

вверх

Нейропатическая боль является причиной страданий и разной степени утраты трудоспособности значительной части населения, а также существенной медико-­социальной проблемой. Существуют доказательства, указывающие на то, что у пациентов с нейропатической болью хуже соматическое и психическое здоровье, чем у лиц с другими формами боли, даже с поправкой на ее интенсивность. Различия между интенсивностью боли и качеством жизни подразумевают, что нераспознанные факторы крайне важны у пациентов с нейропатической болью, и что они могут влиять на повседневную деятельность и активность.

Исследуемые интервенции включают элементы дополнительного ухода и поддержки у взрослых пациентов с нейропатической болью для улучшения их повседневной активности. Специалисты сводятся к мысли, что следует проводить дальнейшие испытания с использова­нием структурированных/полуструктурированных вопрос­ников.

Побочные эффекты фармакологического лечения

вверх

Фармакологические средства, применяемые при нейропатической боли, могут вызывать различные побочные эффекты. К сожалению, существует мало доказательств того, как прием этих медикаментов отражается на качестве жизни пациентов. Необходимы последующие исследования с дизайном случай–контроль, в которых изучались бы все виды медикаментозной терапии лиц с нейропатической болью самостоятельно или в комбинации. В данном случае исследование должно включать пациентов, которым назначены различные виды фармакологического лечения. Особенно ценным является анализ одного или определенных нежелательных явлений, а также больных, которые испытывают любые серьезные побочные эффекты, приводящие к отмене изучаемого препарата.

Вероятность развития зависимости

вверх

Существует ряд указаний, что некоторые медикаментозные средства, используемые при нейропатической боли, ассоциируются с высоким риском злоупотребления. Однако для более детального изучения этого факта необходимы долговременные катамнестические рандо­мизированные контролируемые (продолжительностью, как минимум, 6 месяцев) или обсервационные исследования. Намерение наблюдать развитие зависимости и злоупотребления должно быть отмечено в протоколе испытания и отслеживаться на протяжении всего периода изучения. Кроме того, оценивают развитие лекарственной зависимости (включая симптомы отмены) и злоупотребление препаратом.

Подготовила Ирина Сидоренко

Оригинальный текст документа читайте на сайте www.nice.org.uk

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2017 Год

Содержание выпуска 1, 2017

  1. Людмила Сухарєва: «Людині похилого віку важливо знати, що вона не є тягарем для оточення»

  2. Актуальні питання геронтології

  3. Оцінка ефективності та безпечності використання прегабаліну у літніх пацієнтів з нейропатичним болем

  4. Общие принципы лечения хронической боли у пожилых пациентов

  5. Лікування депресії у пацієнтів з ішемічною хворобою серця

  6. Вплив ніцерголіну на гемодинаміку у пацієнтів, що перенесли ішемічний інсульт

  7. Оптимизация нейротрофической терапии когнитивных нарушений

  8. Попередження інсульту: акценти на статинотерапію

  9. Ефективність цитиколіну при когнітивних порушеннях

  10. Леводопа-резистентність: феномен чи епіфеномен?

  11. Терапевтичне застосування ніцерголіну у хворих похилого віку

  12. Керівництво з лікування синдрому неспокійних ніг у дорослих

  13. Лікування афективних і тривожних розладів у осіб похилого віку

  14. Возможности оптимизации терапии инсульта с помощью биорегуляционного подхода

Содержание выпуска 10 (93), 2017

  1. Новорічне привітання

  2. Психічне здоров’я в організаціях: світова підтримка, українські перспективи

  3. Новое в эпилептологии

  4. Мішені дії ризатриптану в лікуванні головного болю мігренозного ґенезу

  5. Депрессивные расстройства как следствие аллостатической нагрузки

  6. Застосування тизанідину в лікуванні болю, спазму та спастичності

  7. Сучасні алгоритми діагностики та лікування мігрені

  8. Вальпроати в лікуванні біполярного афективного розладу: фармакокінетика, фармакодинаміка, терапевтичні ефекти

  9. Дулоксетин в лечении хронических миофасциальных болевых синдромов

  10. Лікування деменції в клінічній практиці

  11. Рекомендації щодо діагностики та лікування хвороби Паркінсона

Содержание выпуска 7-8 (91), 2017

  1. Тина Берадзе: «… очень важно настроить пациента на лечение и победу еще в самом начале этого непростого пути»

  2. Новое в эпилептологии

  3. Менеджмент і лікування епілепсії в жінок

  4. Епілепсія: підсумок досягнень та нові дослідження

  5. Праміпексол: препарат вибору в лікуванні хвороби Паркінсона

  6. Екстрапірамідна симптоматика невротичного походження

  7. Арипіпразол – антипсихотик нового покоління

  8. Міжнародний день хвороби Альцгеймера

  9. Актуальні питання діагностики та лікування вегето‑судинної дистонії

  10. Актуальні новини психіатрії та неврології

  11. Як дитяча травма впливає на доросле життя

  12. Конвенція про права осіб з інвалідністю: труднощі перекладу

  13. Ефективність і безпечність абоботулотоксину типу А для лікування спастичності верхніх кінцівок

  14. Рекомендації щодо терапії постінсультної епілепсії

  15. Агата Крісті: розслідування з багатьма невідомими

Содержание выпуска 6 (90), 2017

  1. Фокус на соціальну нерівність: нова політика у сфері охорони психічного здоров’я дітей та підлітків

  2. Насильство серед молоді

  3. Мистецтво маленьких кроків: від психоневрологічних інтернатів до системи підтримуючого працевлаштування

  4. Психологический инцест как вид современного рабства

  5. Новое в эпилептологии

  6. Аналіз застосування протиепілептичних препаратів для лікування епілепсії в Харківській області за даними електронного регістру

  7. Актуальні новини психіатрії та неврології

  8. Антипсихотична терапія непсихотичних розладів у дитячому та підлітковому віці

  9. Фетальний алкогольний синдром

  10. Важливі питання сучасної неврології

  11. Міжнародна класифікація функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я дітей і підлітків: упровадження в роботу

  12. Обсесивно-компульсивні розлади в педіатричній практиці

  13. Лікування депресії та інших афективних порушень у постінсультний період

  14. Рекомендації щодо лікування хронічної інсомнії в дорослих

Содержание выпуска 4 (88), 2017

  1. Христина Турецька: «Важливо не стільки виховувати в собі жіночність, скільки дозволити проявляти її у повсякденному житті»

  2. Проект Концепції Загальнодержавної програми охорони психічного здоров’я в Україні на період до 2025 року

  3. Питання охорони психічного здоров’я дітей, які мають батьків із психічними розладами

  4. Инцест: травматизация любовью

  5. Новое в эпилептологии

  6. Большое депрессивное расстройство: когнитивные нарушения и возможности их коррекции

  7. Роль мітохондріальних порушень у розвитку психічних розладів

  8. Епілепсія: особливості діагностики та лікування

  9. Ефективність кветіапіну у лікуванні пацієнтів із шизофренією

  10. Соціальна психіатрія у світі, який швидко змінюється

  11. Застосування ніцерголіну для нейрореабілітації та корекції когнітивно-мнестичних розладів у постінсультних пацієнтів

  12. Атипичные антипсихотики: проблемы и критерии выбора препарата

  13. Поширеність та структура посттравматичних психічних порушень в учасників бойових дій

  14. Протиепілептична терапія постінсультної епілепсії

  15. Депресивний розлад на фоні мітохондріальної дисфункції

Содержание выпуска 3 (87), 2017

  1. О перспективах молодых ученых

  2. Роль нейробіологічних та імунологічних механізмів розвитку депресії

  3. Новое в эпилептологии

  4. Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології

  5. Нейроциркуляторная дистония: патогенез, диагностика, лечение

  6. Життя на межі: стрес, травма та психопатологія

  7. Сучасне бачення лікування больових синдромів та рухових розладів в неврології

  8. Рациональная политерапия эпилепсии у детей: миф или реальность?

  9. Ефективність комплексу вітамінів групи В при дегенеративно-дистрофічних захворюваннях хребта

  10. Депрессивные расстройства у детей и подростков

  11. Міорелаксанти у лікуванні неспецифічного болю у нижній частині спини

  12. Принципи терапії непсихотичних психічних розладів у пацієнтів із хронічним больовим синдромом: від комплексної діагностики до комплексної курації

  13. Ефективність прегабаліну в лікуванні нейропатичного болю у дорослих

  14. Ефективність целекоксибу в порівнянні з ібупрофеном у лікуванні пацієнтів з остеоартритом

Содержание выпуска 2 (86), 2017

  1. Перспективи молодого науковця в Україні та за кордоном

  2. Новое в эпилептологии

  3. Вальпроаты в лечении биполярного аффективного расстройства

  4. Синдром беспокойных ног: современные подходы к терапии

  5. Фізична активність як немедикаментозний метод допомоги пацієнтам із розладами спектра шизофренії

  6. Розлад із дефіцитом уваги і гіперактивністю

  7. Болевые синдромы в неврологии: возможности биорегуляционного подхода

  8. Тикозні розлади: особливості діагностики та терапевтичні стратегії

  9. Инсомнии в неврологической практике: возможности и критерии выбора лекарственного средства нового поколения

  10. Практичні рекомендації з лікування нейропатичного болю

  11. Структурно-функциональное состояние вещества головного мозга у пациентов с когнитивными расстройствами на фоне фибрилляции предсердий

  12. Сердечно-сосудистая безопасность целекоксиба, напроксена и ибупрофена при лечении артритов

  13. Ефективність прегабаліну в лікуванні хронічного болю у нижній частині спини, що супроводжується болем у нижніх кінцівках

Содержание выпуска 1 (85), 2017

  1. Психодинамічна терапія: здатність людини творчо працювати і повноцінно любити як маркер ефективності

  2. Активація блукаючого нерва та сомато‑психічний стан людини

  3. Психосоциальная реабилитация пациентов с тяжелыми психическими расстройствами. Способы борьбы со стигматизацией

  4. Клініко-фармакологічний підхід до лікування депресії

  5. Новое в эпилептологии

  6. Дополнительные возможности в лечении ишемического инсульта

  7. Розлад із дефіцитом уваги і гіперактивністю

  8. Тикові розлади у дітей

  9. Нові діагностичні критерії хвороби Паркінсона Міжнародного товариства рухових розладів

  10. Нові діагностичні критерії хвороби Паркінсона Міжнародного товариства рухових розладів

  11. Ботулинический нейротоксин в лечении цервикальной дистонии и спастичности у взрослых

  12. Ранні зміни в емоційній сфері як маркер клінічної відповіді на терапію депресії селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 3 (158), 2025

  1. Всесвітній день поширення інформації про аутизм: спростовуємо поширені міфи

  2. Міфи і факти про аутизм

  3. Резистентна до лікування депресія: можливості аугментації терапії

  4. Фармакотерапія тривожних розладів і нейропротекція: альтернатива бензодіазепінам

  5. Лікування пацієнтів підліткового віку із шизофренією: ефективність і безпека антипсихотичної терапії

  6. Лікування депресії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця або ризиком її розвитку

  7. Ефективність метакогнітивної терапії в лікуванні депресії, спричиненої емоційним вигоранням у медичного працівника під час війни в Україні

  8. Профілактична фармакотерапія епізодичного мігренозного головного болю в амбулаторних умовах

  9. Стратегії зниження дозування бензодіазепінів: коли ризики переважають користь

  10. Антон Брукнер: провінційний геній

Содержание выпуска 2 (157), 2025

  1. Алла Петрів: «Інвалідність — не тавро, а статус, який передбачає допомогу і захист особі зі стійкими порушеннями життєдіяльності»

  2. Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи

  3. Нетиповий «атиповий» оланзапін

  4. Важливість співвідношення «доза-ефект» при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів

  5. Медикаментозний паркінсонізм: причини, наслідки та шляхи уникнення

  6. Можливості вдосконалення ведення пацієнтів із шизофренією

  7. Підвищений рівень тривожності в дітей і підлітків, які були свідками воєнного конфлікту: порівняльний аналіз, прогноз

  8. Фармакотерапія пацієнтів із шизофренією: важливість поліпшення рівня соціальної залученості

  9. Психічні та поведінкові розлади внаслідок вживання психоактивних речовин та стимуляторів, за винятком опіоїдів

  10. Амедео Модільяні: неприкаяний Моді

Рассылка

Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail

Подписаться

Архив рекомендаций