Генералізований тривожний розлад: сучасна практика подолання

Установлення психіатричних діагнозів лікарями загальної практики залежить не лише від рівня їхньої професійної обізнаності, а й від коморбідності психіатричної симптоматики із соматичними розладами. Аналіз домінуючих ознак у структурі звер­­нень пацієнтів до фахівців первинної ланки, зок­рема до спеціалізованих соматичних стаціонарів, дає змогу констатувати чітку тенденцію до підвищення рівня загальної тривожності на фоні характерних фізичних проявів соматизованого дистресу.

В чинних психіатричних класифікаторах виділяють шість основних типів тривожних розладів:

1. Генералізований тривожний розлад (ГТР).
2. Обсесивно-компульсивний розлад.
3. Панічний розлад.
4. Фобії.
5. Посттравматичний стресовий розлад.
6. Соціальний тривожний розлад.

Через природні та техногенні катастрофи, економічну нестабільність, зростання ескалації військових конфліктів і посилення негативного інформаційного пресингу спостерігається чітка негативна динаміка поши­реності тривожних розладів, що охоплює значні території в загальній антропогенній популяції.

Згідно з даними, отриманими під час проведення епіде­міологічних досліджень, установлено, що майже кожна четверта доросла людина протягом життя відчувала помітну тривожність, а в кожної шостої — тривога виникала щорічно (Kessler et al.). Наразі тривожні розлади посідають 6-те місце серед причин втрати працездатності дорослого населення, незалежно від рівня їхнього життя.

Існує ціла низка етіологічних теорій щодо схильності, формування та клінічних проявів ГТР, серед яких можна виокремити такі:

1. спадкова теорія;
2. нейробіологічні основи (катехоламічна, ГАМК-­ергічна, серотонінова, глутамат-мигдалеподібна, аферентно-­гіпокампальна та лактат-оксидна);
3. психодинамічна модель;
4. теорія генезису фобічного неврозу (Lovell, 2000).

В структурі ГТР тривога зазвичай проявляється безсонням, надмірними переживаннями щодо несут­тє­вих життєвих проблем, надмірною втомлюваністю, неконтро­льованою вегетативною симптоматикою (підвищений тиск, дисфункція ШКТ, тахікардія, гіпергідроз), очікуванням неблагоприємного розвитку подій, зниженням соціального функціонування пацієнта тощо.

ГТР здебільшого характеризується тривалою реакцією напруження та неспокою на гіперболізовану зовнішню небезпеку або уявними наслідками її впливу на індивідуума. Причому пацієнти формально усвідомлюють безпідставність своїх переживань, але не в змозі подолати стан «надмірної готовності до відпору».

Безперечно, всі ми перебуваємо в оточенні постійних загроз комфортному функціонуванню, але критичне ставлення до викликів навколишнього середовища унеможливлює надмірне емоційне реагування на ситуації, які насправді не потребують «захисту чи опору». Критичне оцінювання власної соціальної продуктивності, фінансової стабільності чи соматичного благополуччя на тлі психологічної стійкості є потужним бар’єром проти розвитку симптомокомплексу ГТР. Навпаки, в разі підвищеної збудливості чи пригніченості, схильності до саморефлексії, раптових чи пролонгованих стресів, соматичних розладів із гормональними трансформаціями, постійних чи тривалих фрустраційних навантажень у мікро- чи макросередовищі різко зростає ймовірність досягнення клінічно значущих проявів генералізованого тривожного розладу.

В різних популяціях, як свідчать дані сучасних дослід­жень, тривога суттєво позначається на якості життя людини (за шкалою SF-36), чинить деструктивну дію на її психологічний стан, а також на деякі прояви соматичного компоненту якості життя (наприклад, хронічний головний біль, перманентне безсоння, постійна локальна м’язова напруженість тощо).

Розробляючи модель подолання клінічних ознак ГТР, обов’язковою складовою є поєднання психофармако­логічного лікування з психотерапевтичною корекцією. До того ж слід врахувати характерологічні особливості індивіда, його вік, когнітивну компетентність, супутні захворювання, фармакологічну толерантність і т. д.

Найефективнішими при ГТР є поведінкова і рідше когнітивна психотерапія. Варто зазначити, що застосування психотерапевтичних методик доцільно починати на етапі стабілізуючої психофармакотерапії, а також із превентивною метою в разі повторних маніфестацій психотравмуючих чинників.

Зокрема, когнітивна психотерапія спрямована на корекцію хибних уявлень про рівень існуючої загрози чи трагічності перебігу подій, вираженості соматичних відчуттів.

Натомість поведінкова психотерапія передбачає ­на­в­мис­не занурення пацієнта в уявну чи реальну фобічну ситуацію з моделюванням виходу з неї; подолання фобічних уявлень і переживань на тлі м’язової релаксації; створення адаптованих копінг-методик індивідуаль­­но­го чи колективного налаштування.

Тривога, її вираженість, добова динаміка, критичність усвідомлення та провокативність до соматичної та психопатологічної симптоматики є основною мішенню тера­певтичного впливу. Відповідно до клінічних спос­те­ре­­жень, біль та безсоння — найближчі супутники в сим­птомокомплексі ГТР, тому першочерговий психофармакологічний акцент треба робити на мінімізації болю та корекції циркадних ритмів.

Зважаючи на сучасні тенденції терапії ГТР, які висвітлено в рекомендаціях Американської академії сімейних лікарів (AAFP), Американської психіатричної асоціації (APA), Національного інституту здоров’я та вдос­коналення медичної допомоги Великої Британії (NICE), невід’ємною частиною фармакологічного лікування має бути застосування антидепресантів — селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та селективних інгібіторів зворотного захоп­лення серотоніну та анорадреналіну (СІЗЗСН) у поєднанні з прегабаліном.

До того ж слід враховувати можливість виникнення «синдрому відміни» під час інтервенцій деякими антидепресантами, формування толерантності та залежності до транквілізаторів бензодіазепінового ряду, побічної дії анксіолітиків, а також потребу в терапії коморбідної сома­тичної симптоматики.

У клінічній психофармакологічній практиці особливе місце в схемі лікування ГТР посідає препарат антиконвульсивної дії прегабалін. Механізм дії прегабаліну ­полягає у зв’язуванні з допоміжною α2-δ-субодиницею потенціалозалежних кальцієвих каналів у центральній нервовій системі. Прегабалін швидко всмоктується під час вживання натще і досягає максимальних концент­ра­цій у плазмі крові протягом години після разового та багаторазового використання. Розрахована біодоступність прегабаліну при пероральному застосуванні становить 90 % і більше і не залежить від дозування, а після багаторазового — рівноважний стан досягається через 24–48 годин. Характерними ознаками його фармако­кінетики є швидкий початок дії (на відміну від сповільненого впливу СІЗЗС та СІЗЗСН), високий синер­­гізм із транкві­лізаторами, достатньо виразний аналгізуючий ефект при виникненні нейропатій та голов­ного болю, а також посилення апетиту в разі депресивно мотивованої анорексії.

Використання прегабаліну в комплексній терапії ГТР не продемонструвало значних гендерних і вікових ­розбіжностей щодо ефективності, побічних дій чи ускладнень.

Фахівці успішно послуговуються схемою поєднання прегабаліну (150 мг–0–75 мг) із препаратом аголаметин — 25 мг н/н, що має високу ефективність в амбулаторній практиці з можливістю підвищення дозування прегабаліну до 600 мг/добу за стаціонарних умов.

Натепер проводять клінічні спостереження щодо алгоритму застосування прегабаліну при нейрохірургічній корекції судомних станів, дефіцитарних проявах неврологічної патології та як альтернативного засобу анти­депресивної терапії в разі прийому атипових антипсихотиків.

Один із препаратів прегабаліну, який сьогодні представлений на фармацевтичному ринку України, зареєст­ровано під торговельною назвою Лінбаг (ТОВ «Сандоз Україна»).

Висновок

Тривожні розлади — одна з актуальних тем сучасної медицини. Передусім її соціальна значущість ­зумов­лена великою поширеністю ГТР, їхньою прогресивною динамікою, суттєвим травмуючим впливом на якість життя індивідуума та суспільства загалом.

Застосування в медичній практиці цілого ряду фармакологічних препаратів у поєднанні з психотерапев­тич­­ними методиками є нагальною потребою фахової спеціа­лізованої допомоги. Для мінімізації шкідливого впливу фармакологічних засобів спеціалісти надають перевагу препаратам мультифакторної дії. Одним із таких засобів є прегабалін, що має високий терапевтичний ефект при лікуванні різних патологій. Як свідчать дані клінічних досліджень, прийом прегабаліну демонструє достатньо швидкий і до того ж терапевтично виражений анксіолітичний, аналгезуючий та анти­депресивний ефект в амбулаторній практиці при ГТР та коморбідних патологіях.

Література

1. Diagnosis and Management of Generalized Anxiety Disorder and Panic Disorder in Adults [Електронний ресурс] // AAFP. — 2015. — Режим доступу : http://www.aafp.org/afp/2015/0501/p617.

2. Practical Guideline for the treatment of patients with panic disor­ders [Електронний ресурс] // АРА. — 2009. — Режим досту­пу : http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/panicdisorder.

3. The global burder of anxiety disorders in 2010  / A. J. Baxter, T . Vos, K. M . Scott et al. // Psychoi. Med. — 2014. — V. 44,  № 11. — P. 2363–2374.

4. Pregabalin administered as an anxiolytic agent in ultrasound-guided infraclavicular block: a controlled, double-blind, dose-ranging trial / M. B. Cegin, L. Soyoral, N. Yuzkat et al. // European Review for Medical and Pharmacological Sciences. — 2016. — V. 20. — P. 568–574.

5. Lifetime and 12-Month Prevalence of DSM-III-R Psychiatric Disorders in the United States / R. C. Kessler, K.A. McGonagle, S. Zhao et al. // Arch Gen. Psych. — 1994. — V. 51.  —P. 8–19.