Лікування депресії та інших афективних порушень у постінсультний період

Доволі часто у пацієнтів, які перенесли інсульт, спостерігають емоційні та поведінкові розлади. Поширеність депресивних порушень у постінсультному періоді становить близько 24%, а тривожних – 29%. Їхня частота коливається залежно від наявності таких факторів, як вік хворого, стать, соціально-економічний статус, функціональність після перенесеної судинної катастрофи та наявність когнітивних змін, що відіграють вирішальну роль в його емоційному самопочутті та можуть суттєво впливати на процес одужання. Сьогодні не досягнуто єдиної точки зору щодо найефективнішого способу лікування афективних порушень у пацієнтів у постінсультному періоді, хоча, як свідчить практика, фармакотерапія в таких випадках виявляється більш дієвою.

Вашій увазі представлено огляд статті K. Salte et al. «Post-Stroke Depression and Mood Disorders» (2016), у якій автори навели науково обґрунтовані дані щодо методів лікування постінсультних депресивних та інших афективних розладів, а також зазначили можливі фактори ризику, що мають вплив на розвиток порушень настрою у зазначеної категорії хворих.

Фактори ризику

Під час дослідження, яке тривало протягом дев’яти років (Hou et al., 2013), було доведено, що факторами, які значно підвищують ризик розвитку постінсультної депресії, є саме вік хворого (старше 64 років) та геморагічний інсульт (чи внутрішньоцеребральний крововилив), при цьому автори не виявили диференціації щодо статевої приналежності таких пацієнтів.

Попри те більшість даних наукової літератури підтверджує, що високий ступінь виникнення депресії притаманний особам жіночої статі (Ojagbemi et al., 2013), більш похилого віку (Paul et al., 2013), у яких спостерігалась депресивна симптоматика (Tang et al., 2013) і нижчий функціональний та когнітивний рівні у період до інсульту (Huang et al., 2014).

Рідше факторами ризику були низький інтелектуальний рівень хворого, атрофія лобових часток головного мозку, належність до чоловічої статі, інсульти в анамнезі (Tang et al., 2013), ступінь працездатності, більш молодий вік пацієнта (Goldfinger et al., 2014). Натомість важливими чинниками ризику розвитку постінсультної депресії відмічено серцево-судинні захворювання, найчастіше артеріальна гіпертензія (Jiang et al., 2014), а також такі супутні стани, як збільшення індексу маси тіла (Li et al., 2014), діабет та дисліпідемія (Tanislav et al., 2015).

Тимчасом як із віком зростає ризик розвитку постінсультної депресії, в молодшому віці пацієнти більше схильні до виникнення супутньої психіатричної симптоматики (Broomfield et al., 2014), яка включає депресивні та тривожні розлади, епізоди психоемоційних переживань у вигляді прояву злості, відчуття безпорадності, втрати емоційного контролю та байдужості. Науковці виявили, що частіше коморбідна патологія при постінсультній депресії виникає саме в осіб чоловічої статі, особливо з емоційно нестійкими рисами характеру та віком молодше 60 років (Huang et al., 2014).

В іншому огляді зазначалося, що жінки були більш схильні до розвитку коморбідної постінсультної депресії, де серед факторів ризику відмічали куріння, низький соціально-економічний статус, хронічні обструктивні захворювання легень (Broomfield et al., 2014). Незважаючи на отримані дані, у деяких дослідженнях (Ajiboye et al., 2013) спостерігалася відсутність взаємозв’язку коморбідної патології залежно від віку, статі, типу та власне локалізації інсульту.

Клініцистам слід пам’ятати, що у пацієнтів із постінсультною депресією простежується високий суїцидальний ризик. Зокрема, через зростання ступеня ймовірності виникнення суїцидальних мотивів, формування суїцидальної поведінки і здійснення суїцидальних дій дослідники вивчали рівень таких тенденцій серед зазначених осіб, які приймали антидепресанти (Eriksson et al., 2015; Nishida et al., 2015; Tang et al., 2015). Так, вищий ступінь виникнення суїцидальних випадків відмічено серед чоловіків у віковому діапазоні від 18 до 54 років (Erikson et al., 2015). Під час патологоанатомічного та гістологічного досліджень пацієнтів, загиблих унаслідок суїциду, було виявлено поєднання аргірофільних скупчень та прогресивного паралічу (Nishida et al., 2015), а у клінічній та соціально-демографічній картині — поєднання апатії та підвищених суїцидальних тенденцій у постінсультному періоді (Tang et al., 2015).

Фармакологічне лікування постінсультної депресії

Оскільки депресивний розлад виникає внаслідок дисбалансу норадренергічних та серотонінергічних систем головного мозку, то медикаментозні інтервенції мають бути націлені на усунення цього явища. Так, лікування постінсультної депресії може включати як медикаментозну терапію, іноді й електроконвульсивну, так і психосоціальні заходи.

У метааналізі 16 досліджень було вивчено ефективність антидепресантів під час лікування постінсультної депресії, де науковці довели результативність їх застосування, адже незалежно від дизайну вивчення відмічалася позитивна відповідь за всіма дослідними шкалами (Chen et al., 2006). Вагомим результатом стало встановлення прямого зв’язку між тривалістю лікування та його ефектом. Очевидним є той факт, що терапія, яка тривала більш ніж три тижні, давала значно помітніший результат покращення психоемоційного стану хворого.

У Кокранівському огляді, який включає 12 дослідів, підтверджується ефективність застосування психофармакологічних інтервенцій при постінсультній депресії (Hackett et al., 2008).

Гетероциклічні антидепресанти

Гетероциклічні антидепресанти диференційовано блокують зворотне захоплення як серотоніну, так і норадреналіну в головному мозку, через що збільшується рівень указаних нейромедіаторів. У ретроспективному дослідженні S.P. Finklestein et al. (1987) брали участь 60 пацієнтів із депресією в постінсультному періоді, які отримували один із циклічних антидепресантів (доксепін, мапротилін, тразодон, дезипрамін, амітриптилін, іміпрамін), та хворі без відповідного лікування.

Було встановлено, що 40% пацієнтів, які застосовували вказані препарати, досягли покращення щодо показників депресії, натомість лише 17% осіб без відповідного лікування мали зазначений результат. У пацієнтів, які отримували медикаментозну терапію, ефект наставав значно швидше. Попри те, що дане вивчення мало ретроспективний характер, воно свідчить про потенційну результативність антидепресивних інтервенцій у постінсультних хворих.

Порівняно з плацебо, гетероциклічні антидепресанти продемонстрували значний лікувальний ефект (Lipsey et al., 1984; Robinson et al., 2000). При співставленні терапевтичної дії нортриптиліну (гетероциклічного антидепресанту) з флуоксетином (селективного інгібітору зворотного захоплення серотоніну – СІЗЗС) було виявлено перевагу гетероциклічного препарату над СІЗЗС (Robinson et al., 2000).

При дослідженні J.R. Lipsey et al. (1984 ) доведено, що в осіб похилого віку в разі прийому тетрациклічних антидепресантів частіше виникали побічні ефекти у вигляді сплутаності свідомості, сонливості та ажитації. Поєднання іміпраміну з міансерином достовірно покращувало симптоми меланхолії. Зрештою, дослідники констатували, що значна частина пацієнтів вийшла з процесу наукового вивчення через серйозні побічні ефекти (Lauritzen et al., 1994). У всіх вищевказаних випадках пацієнтів, які раніше перенесли інфаркт міокарда, не включали до нього.

Лікарям слід пам’ятати, що застосування гетероциклічних антидепресантів, особливо амінних препаратів (іміпрамін, амітриптилін, нортриптилін чи дезипрамін), які пов’язані із серцево-судинними, антихолінергічними та антигістамінними ефектами, не рекомендовано для осіб з аритміями серця, блокадою провідної системи, обструктивними порушеннями сечовивідної системи та глаукомою (Kumar et al., 1999). До того ж трициклічні антидепресанти можуть зумовити ураження білої речовини головного мозку (Steffens et al., 2008), хоча у СІЗЗС також відмічено подібну дію, однак вона була незначною.

Враховуючи високий ризик розвитку побічних ефектів гетероциклічних антидепресантів, особливо серед осіб похилого віку, важливо дуже уважно приймати рішення щодо застосування вказаної групи препаратів. На жаль, у практичній діяльності згадані засоби досить широко використовують при лікуванні депресії, навіть літніх пацієнтів. У великомасштабному дослідженні таких хворих було підраховано, що трициклічні антидепресанти фахівці призначали у 90% випадків (Brown et al., 1995).

При тому, що гетероциклічні антидепресанти покращують стан пацієнтів із постінсультною депресією (рівень достовірності 1 а), однак особам похилого віку через загрозу виникнення побічних ефектів указані медикаментозні засоби слід приписувати з обережністю.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну

При лікуванні депресії, у тому числі й постінсультної, широко застосовують препарати групи СІЗЗС. У трьох рандомізованих клінічних дослідженнях було продемонстровано їх позитивний вплив, тоді як у двох інших – відсутні дані щодо згаданого терапевтичного ефекту. Зокрема, в одному з них доведено покращення рівня життя пацієнта внаслідок лікування вказаними засобами, але відсутній позитивний результат за шкалою депресії.

У дослідженні S. Fruehwald et al. (2003) пацієнтів долучали до участі в ньому через два тижні після інсульту, тому можливим було спонтанне зникнення симптомів депресії у зв’язку з поліпшенням стану пацієнта та здійсненням реабілітаційних заходів. Результативність флуоксетину відмічали після 12–18 тижнів лікування. Відповідь на терапію була швидшою, аніж при застосуванні гетероциклічних антидепресантів, побічні ефекти — менш вираженими та нестійкими. Втім, у дослідженні R.G. Robinson et al. (2000) не було виявлено вагомої переваги щодо ефективності флуоксетину над плацебо, натомість спостерігали зниження маси тіла у пацієнтів похилого віку.

Під час вивчення ефективності СІЗЗС у постінсультному періоді в більшості випадків у хворих підтверджено позитивний ефект при лікуванні депресії (Fruehwald et al., 2003; Murray et al., 2005; Andersen et al., 1994; Robinson et al., 2000; Wiart et al., 2000), за винятком лише одного (Choi-Kwon et al., 2006).

Аналізуючи потенційний ризик застосування антидепресантів в осіб похилого віку, С. Coupland et al. (2011) та S.L. Wu et al. (2011) помітили підвищений ступінь виникнення несприятливих наслідків, таких як інсульт, транзиторна ішемічна атака та смертність.

Вивчаючи симптоми депресії у великій когорті осіб від 65 до 100 років, С. Coupland et al. (2011) виявили, що лікування антидепресантами значною мірою асоційоване зі зростанням ризику виникнення побічної дії, яка включає випадки смертності, схильність до суїцидальної поведінки та самоушкоджень, та є високим фактором ризику виникнення кровотеч, порівняно з особами, які їх не отримували. Залежно від класу антидепресантів варіював і ступінь взаємозв’язку такої побічної дії.

Загалом прийом СІЗЗС був пов’язаний зі збільшенням небезпеки падіння у побуті, при цьому відношення ризиків (ВР) становило 1,66 (95% ДІ 1,58–1,73), та гіпонатріємією (ВР 1,52; 95% ДІ1,33– 1,75). Смертність, незалежно від причин, спостерігалась у 10,61% осіб, які приймали антидепресанти, та в 7,04% – без лікування.

Варто зазначити, що в 10% осіб, які перенесли інсульт, відмічався небезпечно високий ризик смертності, тому необхідним є порівняння даної кількості із загальним рівнем смертності серед згаданої категорії хворих, оскільки в цьому дослідженні інсульт відігравав роль чинника, що лише ускладнював цей показник.

На підставі результатів метааналітичних досліджень (рівень достовірності 1 а) можна стверджувати, що препарати СІЗЗС ефективні при терапії постінсультної депресії. Але оскільки в них використовували різні методологічні підходи, то в подальшому слід звернути увагу саме на оптимальну тривалість лікування антидепресантами.

Селективні інгібітори зворотного захоплення норадреналіну

Селективні інгібітори зворотного захоплення норадреналіну (СІЗЗН) — це препарати групи антидепресантів, які пригнічують його вивільнення. Здебільшого в пацієнтів, які страждають через зниження настрою, відмічають сонливість і повільність під час діяльності, а також такі симптоми, як анергію, гіпокінезію, гіпомімію, що дає підстави для діагностування у них депресивного розладу (Rampello et al., 2005).

Лікування СІЗЗН може бути показане у разі тривожної депресії, яка характеризується постійною чи періодичною тривогою, безсонням, відсутністю відчуття відпочинку та симптомами тремтіння. Крім цього, СІЗЗН рекомендовані як альтернатива СІЗЗС для осіб із зазначеними типами депресивних розладів (Rampello et al., 2005). Так, L. Rampello et al. (2005) у рандомізованому дослідженні виявили ефективність ребоксетину при постінсультній депресії. Протягом періоду лікування, яке тривало 16 тижнів, не спостерігали серйозних побічних ефектів, а також жоден із осіб, які ввійшли до дослідження, не вийшов з нього достроково.

аким чином, ребоксетин може бути ефективним у лікуванні постінсультної депресії, особливо за наявності сонливості та уповільненості в діяльності (рівень достовірності 1 b). Проте автори наголошують на необхідності й надалі здійснювати вивчення щодо безпечності та ефективності довготривалого застосування зазначеного препарату.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну

Венлафаксин та дулоксетин – антидепресанти з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, норадреналіну та меншою мірою дофаміну (Staab et al., 2000). Дію венлафаксину простежували в багатьох рандомізованих контрольованих клінічних дослідженнях при лікуванні депресії в осіб похилого віку. Хоча згаданий препарат продемонстрував ефективність та безпечність у пацієнтів геріатричного профілю, наразі даних щодо його застосування при постінсультній депресії недостатньо.

Крім цього, у рандомізованому клінічному вивченні L.S. Zhang et al. (2013) було підтверджено дієвість дулоксетину у профілактиці та лікуванні малого і великого депресивного епізоду в осіб з ішемічним інсультом. Хоча отримані результати є позитивними та аргументованими, необхідне розширення подібних досліджень із залученням більшої кількості осіб.

Отже, дулоксетин має покращувати симптоми депресії у постінсультних хворих (рівень достовірності 1 b). Тоді як венлафаксин є ефективним при лікуванні постінсультної депресії (рівень достовірності 4), тому слід продовжувати вивчення результативності венлафаксину та дулоксетину.

Препарати гамма-аміномасляної кислоти

Нефірацетам — сучасний циклічний препарат гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК) із доведеним впливом на передачу нейротрансмітерів, місцевий кровотік та метаболізм глюкози. Результативність нефірацетаму була підтверджена у РКД (Robinson et al., 2008). Препарати ГАМК, зокрема нефірацетам, не є ефективнішими, аніж плацебо у лікуванні постінсультної депресії (рівень достовірності 1 b). Тому нефірацетам не рекомендований до застосування.

Агоністи мелатоніну

Агомелатин є агоністом мелатонінових рецепторів та антагоністом серотонінових 5-HT2С-рецепторів. Синергічний ефект сприяє підвищенню вивільнення і збільшення рівня допаміну та норадреніліну, при цьому не чинить вплив на рівень моноамінів. Під час метааналітичного вивчення було виявлено зниження симптомів депресії на другому тижні лікування агомелатином у дозі 25–50 мг в осіб із великим депресивним розладом (Montgomery et al., 2007).

Крім цього, в одному невеликому дослідженні було встановлено позитивну дію агомелатину при постінсультній депресії (Bogolepova et al., 2011) як на її симптоми, так і стан тривоги загалом. Таким чином, агоністи мелатоніну, а саме агомелатин, можуть бути ефективними при лікуванні постінсультної депресії (рівень достовірності 4). Однак для визначення впливу препаратів вказаної групи на симптом постінсультної депресії потрібно більше даних.

Статини

Найчастіше рівень холестерину розглядають як чинник ризику виникнення серцево-судинних захворювань. Альтернативною є теорія, за якою підвищення рівня холестерину пов’язане з небезпекою розвитку депресивних симптомів, хоча в інших дослідженнях така залежність заперечується (Aijanseppa et al., 2002; Blazer et al., 2002; Kim et al., 2006; Kim and Myint, 2004; Morgan et al., 1993).

Так, J.M. Kim et al. (2014) вивчали вплив різних статинів на симптоми депресії та тривоги в осіб, які перенесли інсульт. Автори заперечують тривалу ефективність статинів при депресії та тривозі, оскільки оцінювання стану хворих проводили одномоментно, а саме протягом року після інсульту, що могло вплинути на достовірність результатів дії згаданих препаратів.

Крім того, застосовували й інші нефармакологічні методи, тому необхідне проведення подальших досліджень задля достеменного вивчення ефективності статинів при афективних розладах у постінсультному періоді. Зокрема, підтверджується їх ефективність при постінсультній депресії та тривозі (рівень достовірності 2).

Терапія світлом

Використання яскравого світла може бути ефективним у лікуванні не лише сезонних афективних розладів, а й несезонних депресій. Так, у Кокранівському огляді, який включав 20 досліджень із наступними 49 висновками, вивчали ефективність терапії світлом, порівняно з неактивним плацебо, під час лікування несезонних депресій (Tuunainen et al., 2004). Загалом, відповідь на такі інтервенції була помітною саме при застосуванні яскравого світла, тоді як у контрольній групі такий ефект не простежувався. Методику світлової терапії впроваджували здебільшого у поєднанні з прийомом ліків (14 із 20 випадків).

Аналізуючи результати дослідження, було виявлено достовірний ефект від впливу яскравого світла, порівнюючи з контрольною групою, при цьому стандартизована середня різниця (ССР) становила –0,25, (95% ДІ 0,47–0,02). Однак слід зазначити, що їхня якість є недостатньою, оскільки згадані дослідження характеризувалися короткотривалістю, мали нечітке обґрунтування та сумнівну детальність.

Зрештою, автори роблять висновок, що світлова терапія може чинити сприятливий антидепресивний ефект, а тому її можна застосовувати в перший тиждень лікування (Sondergaard et al., 2006).

Таким чином, терапія світлом у поєднанні з антидепресантами може бути продуктивним методом лікування несезонної депресії (рівень достовірності 1 а), до того ж навіть більш ефективною, ніж плацебо при лікуванні постінсультної депресії у поєднанні з антидепресантами (рівень достовірності 1 b).

Альтернативні методи лікування

Зважаючи на можливість розвитку небажаних проявів при прийомі антидепресантів, особи із симптомами депресії часто вдаються до різноманітних методів самолікування, використовуючи при цьому речовини рослинної природи (Davidson et al., 2008). Сьогодні, на жаль, недостатньо даних контрольованих клінічних досліджень, які вивчали згадані препарати як засіб для лікування депресії.

Так, китайська фітотерапія Free and Easy Wanderer Plus (FEWP) є одним із альтернативних методів подолання депресії. Результати нещодавнього рандомізованого контрольованого клінічного вивчення пацієнтів з уніполярною та біполярною депресією засвідчили ефективність лікування препаратом FEWP (у вигляді пігулки, що містить 11 трав) у редукції симптомів депресії, зокрема було відмічено хорошу клінічну відповідь (≥50% редукція симптомів депресії за шкалою Гамільтона), порівнюючи із плацебо (Zhang et al., 2007). Також позитивний вплив згаданий засіб продемонстрував у хворих на постінсультну депресію (Li et al., 2008).

Лікування методами китайської фітотерапії було підтверджено лише в єдиному 6-тижневому дослідженні, орієнтованому на виходжування пацієнтів після інсульту, де спостерігали ефективність, аналогічну флуоксетину. Швидкість ефекту фітотерапії, порівняно з флуоксетином, була кращою як щодо депресії, так і відновлення функціонування організму загалом (Zhang et al., 2007).

Проте варто зазначити, що відносно мало вивчено специфічну дію кожного окремого компонента таких пігулок, а тому не можна виключати ефект їхньої взаємодії з іншими ліками, які приймають пацієнти у постінсультному періоді (Zhang et al., 2008).

Отже, можна стверджувати, що фітотерапія є настільки ж ефективною, як і флуоксетин у лікуванні постінсультної депресії, проте необхідні подальші дослідження щодо її застосування (рівень достовірності 1 b).

Профілактика постінсультної депресії

Зважаючи на те, що депресія значно ускладнює період одужання після інсульту, вчені вивчали роль лікування антидепресантами хворих із указаною нозологією з метою запобігання розвитку депресивних змін у постінсультному періоді (Narushima et al., 2002). У таблиці 1 наведено результати окремих досліджень щодо ефективності зазначеної терапії.

Флуоксетин був визнаний як ефективний засіб у двох дослідженнях, де спостерігалося зниження симптомів депресії (Chollet et al., 2011; Narushuma et al., 2002). Інші препарати, такі як міртазапін та мілнаципран, також продемонстрували значний ефект у попередженні розвитку постінсультної депресії порівняно з плацебо (Niedermaier et al., 2004; Tsai et al., 2011). При вивченні дії міансерину було зазначено короткотривалий результат із незначним антидепресивним ефектом протягом двох місяців, проте у подальшому – протягом 6, 12 та 18 місяців – статистично достовірної різниці між групами вже не було виявлено (Palomaki et al., 1999).

Щодо дослідження впливу сертраліну, то мали місце суперечливі результати, де в одному (Almeida et al., 2006) не було встановлено достовірної ефективності препарату порівняно з плацебо, а в іншому (Rasmussen et al., 2003) зазначали ефективність щодо депресії відповідно до шкали Гамільтона для оцінки депресії (HDRS). Проте не було помічено ефекту за Геріатричною шкалою депресії (GDS), що свідчить про недостатність доказів щодо застосування вказаного препарату.

Зокрема, до зростання ризику постінсультної депресії може призводити різке змінення раніше розпочатого превентивного психофармакологічного лікування. За даними порівняльного аналізу щодо впливу есциталопраму та плацебо очевидно, що пацієнти, які приймали плацебо, були більш схильними до розвитку постінсультної депресії, враховуючи навіть інші психічні розлади в минулому (Robinson et al., 2008).

Ефект від призначення есциталопраму був швидким, оскільки в наступних дослідженнях цих же авторів (Robinson et al., 2008) та інших науковців (Mikami et al., 2011) доведені факти того, що після 6-місячного періоду лікування препаратом не відмічалося подальшої динаміки щодо збільшення ризику депресивного розладу, порівняно з тими пацієнтами, які отримували психотерапію, націлену на вирішення зазначених проблем, чи плацебо.

Щодо симптомів апатії, то хворі, які вживали плацебо, демонстрували статистично вищий її рівень, аніж ті, які застосовували есциталопрам протягом шести місяців та відповідні психотерапевтичні інтервенції (Mikami et al., 2011).

Вказані результати контрастують із раніше отриманими в інших дослідженнях, де зазначалося, що у пацієнтів, яким призначали есциталопрам, був вищим ризик тривоги з приводу свого психічного розладу. Що стосується побічної дії есциталопраму, то не було виявлено достеменних відмінностей у досліджуваних групах, що свідчить про відсутність взаємозв’язку між побічною дією та тривалістю лікування, яке становило від трьох місяців (Chollet et al., 2011; Narushima et al., 2002) до року (Niedermaier et al., 2004; Palomaki et al., 1999; Rasmussen et al., 2003; Robinson et al., 2008; Tsai et al., 2011).

У них було підтверджено ефективність есциталопраму щодо симптомів депресії, за винятком двох випадків, де ефект був незначним, а тривалість лікування короткою, і становила три місяці (Narushima et al., 2002) та 24 тижні (Almeida et al., 2006).

Підсумовуючи відомості щодо попередження постінсультної депресії, слід зазначити, що ранні інтервенції у вигляді лікування антидепресантами, у тому числі в пацієнтів без симптомів депресивного розладу, знижують ризик розвитку постінсультної депресії (рівень достовірності 1 а). Задачею подальших досліджень має стати оцінювання як тривалості лікування, так і необхідного часового проміжку для його початку.

Флуоксетин є ефективним психофармакологічним препаратом для попередження постінсультної депресії та відповідно до рандомізованих клінічних вивчень може значно покращити рівень функціонування організму (рівень достовірності 1 а).

Есциталопрам виявляє здатність до зменшення симптомів депресії у пацієнтів, які перенесли інсульт (рівень достовірності 1 а). Крім того, в рандомізованому контрольованому дослідженні (РКД) підтверджено ефективність указаного препарату для профілактики депресивних розладів, порівнюючи із психотерапією, націленою на вирішення проблем, та терапію плацебо. В іншому РКД було виявлено, що есциталопрам чинить ефективну дію з метою попередження апатії.

Дані щодо дієвості сертраліну є суперечливими, оскільки, згідно з двома проведеними РКД, було отримано протилежні результати (рівень достовірності 1 b). Так, в одному дослідженні вказаний препарат не продемонстрував ефективності у редукції симптомів депресії, порівнюючи із плацебо, проте в іншому — встановлено його результативність.

Мілнаципран може бути ефективним у попередженні депресії порівняно з плацебо (рівень достовірності 1 b). Натомість дієвим засобом для запобігання розвитку постінсультної депресії є ранній початок антидепресивного лікування пацієнтів без ознак депресивних розладів.

Таким чином, есциталопрам, флуоксетин, мілнаципран та міртазапін засвідчили свою ефективність щодо попередження депресії, проте дані зазначеного результату для сертраліну є неоднозначними.

Організація активного догляду

Під час рандомізованого клінічного дослідження було проведено оцінювання впливу організації активного догляду на ефективність лікування постінсультної депресії (включаючи фармакологічну терапію).

Поняття «організація активного догляду» запровадили L.S. Williams et al. (2007). Їм вдалося засвідчити покращення депресивної симптоматології у хворих протягом 12-тижневого періоду, які перебували під доглядом. Зазначений ефект було відмічено у 56% осіб як із контрольної, так і згаданої групи. Пацієнти приймали антидепресивне лікування, до того ж кількість візитів, відповідно і втручань, була також однаковою.

Отже, організація активного догляду, яка включає постійне спостереження за пацієнтом та пильнування, може підвищити ефективність фармакологічного лікування при постінсультній депресії, проте дані методи потребують подальшого вивчення (рівень достовірності 1 b).

Вплив психофармакологічного лікування постінсультної депресії на реабілітацію пацієнтів

Як було встановлено під час дослідження, депресія чинить негативний вплив на рівень когнітивного та фізичного функціонування пацієнтів, а тому поява симптомів депресії в постінсультний період може лише негативно позначитись на швидкості їхнього одужання та реабілітації загалом.

Вивчаючи як депресивні, так і соматичні симптоми у 141 постінсультного хворого, було виявлено взаємозв’язок між зменшенням симптомів депресії та покращенням рівня їхнього функціонування протягом 6-місячного періоду (Saxena et al., 2007). Важливими факторами, які сприяють одужанню, є неврологічний статус захворювання, його позитивна динаміка, базовий рівень функціонування та вік. До того ж покращення симптомів депресії може пришвидшити й функціональне одужання, проте більшою мірою на це впливають когнітивний та неврологічний статуси пацієнта.

Так, у нерандомізованому дослідженні було виявлено, що флуоксетин чинить позитивну дію як на загальний рівень функціонування організму хворого, так і на симптоми депресії (Gainotti et al., 2001). Відповідні дані отримано і в інших оглядах (Gonzalez-Torrecillas et al., 1995; Dam et al., 1996; Miyai and Reding, 1998; Narushima et al., 2003).

Зокрема, в дослідженні F. Chollet et al. (2011), яке було проведено в різних регіонах Франції, встановлено, що флуоксетин, порівняно з плацебо, значно покращує моторну функцію організму. Однак при прийомі вказаного препарату спостерігали певні побічні реакції (гіпонатріємію, порушення травлення, а саме нудоту, пронос, а також безсоння та епізодичні епілептиформні напади). Крім цього, було відмічено, що тразодон та флуоксетин покращують як рівень самообслуговування, так і симптоми постінсультної депресії (Miyai et al., 1998).

На думку дослідників, корисним буде і надалі вивчення дії серотонінергічних антидепресантів на рівень функціонального відновлення пацієнтів у постінсультному періоді під час проведення реабілітаційних заходів (Dam et al., 1996; Gainotti et al., 2001; Miyai et al., 1998). Як свідчать результати оглядів, раннє лікування (в перші 4–6 тижнів після інсульту) асоціюється із суттєвим покращенням фізичних, когнітивних та неврологічних функцій (Gonzalez-Torrecillas et al., 1995).

Аналогічно в іншому дослідженні було виявлено значне поліпшення фізичної активності пацієнтів за умови інтенсивного лікувального періоду в перші 12 тижнів, порівнюючи з тими хворими, яким призначали медикаментозну терапію значно пізніше (Narushima et al., 2003). Так, за період його відсутності відбувалося прогресуюче погіршення функціонування вказаних пацієнтів протягом 12–24 місяців після інсульту, тоді як в осіб, які отримували вчасне належне лікування, на той момент спостерігалося вже їх відновлення.

Відмічено ефективність застосування циталопраму протягом 3 місяців за наявності симптомів депресії, проте динаміка була відсутньою після 6-місячного періоду його прийому (Bilge et al., 2008). При цьому покращення функціонального рівня при прийомі циталопраму відбувалося як у 3-, так і в 6-місячний період, що свідчить про те, що згаданий препарат може чинити сприятливий вплив на фізичне одужання пацієнта. Незважаючи на отримані позитивні дані, автори визнають обмеженість цих досліджень, через що постає необхідність у подальшому проведенні подібних вивчень із більшою кількістю вибірки.

Також покращення симптомів депресії в постінсультному періоді внаслідок дії антидепресантів продемонстрував нортриптилін (рівень достовірності  1 а), тоді як отримано обмежені дані його ефективності щодо тривоги, рівня функціонування, а також немає відомостей щодо його впливу на когнітивний рівень хворого.

Автори дійшли висновку, що флуоксетин може погіршувати симптоми депресії та не виявляти позитивної дії на рівень функціонування хворого, проте поліпшує когнітивний рівень (рівень достовірності 1 а). Натомість тразодон не покращує перебіг постінсультної депресії (рівень достовірності 1 а), а циталопрам може сприяти поліпшенню її симптомів та рівню функціонування (рівень достовірності 2).

Смертність та психофармакологічне лікування постінсультної депресії

Пацієнти, які перенесли інсульт і страждають на постінсультну депресію, мають у 3,4 раза вищий ризик смертності протягом 9-річного періоду, порівняно з постінсультними хворими без депресії. Враховуючи тісний взаємозв’язок між постінсультною депресією та летальністю, необхідно уважно ставитися до будь-яких ефектів лікування, оскільки вивчення впливу антидепресантів на смертність у постінсультному періоді є недостатнім (Jorge et al., 2003). Утім, початок лікування антидепресантами якомога раніше може мати сприятливу тривалу дію щодо запобігання смертності в постінсультному періоді (Jorge et al., 2003). Позитивний взаємозв’язок між прийомом антидепресантів та зниженням рівня смертності відмічено не лише у тих пацієнтів, які страждали на постінсультну депресію, а й у тих, у кого симптоми депресії не простежувалися. Дослідники припускають, що антидепресанти в постінсультному періоді змінюють патофізіологічні механізми, які зумовлені смертністю та розвитком депресії (Jorge et al., 2003).

Застосування СІЗЗС не асоціюється з підвищеним рівнем летальних наслідків, проте при спостереженні пацієнтів протягом п’яти років після інсульту було отримано суперечливі дані щодо цього ефекту (Ayerbe et al., 2014). Так, у ретроспективному вивченні L.D. Ried et al. (2011) виявлено зростання ризику смертності внаслідок інсульту при застосуванні антидепресантів у пацієнтів без яскраво виражених симптомів депресії (ВР=3,12; 95% ДІ 1,6–6,09). Хоча більшість дослідників визнають, що СІЗЗС у разі депресії в період до інсульту та після нього відіграють роль захисного фактора щодо смертності таких хворих. Таким чином, в осіб із депресією в постінсультному періоді спостерігається вищий ризик смертності, аніж у тих, хто не мав симптомів депресії після інсульту.

Так, у дослідженні J.K. Mortensen et al. (2014) було виявлено зниження рівня інфарктів та рецидивуючого ішемічного інсульту в пацієнтів, які приймали СІЗЗС. Незважаючи на те, що зростання ризику смертності було відмічено при застосуванні СІЗЗС, зазначений взаємозв’язок вважають невстановленим, оскільки цей ризик може бути зумовлений підвищеною схильністю хворого до кровотеч через вживання антидепресантів.

Отже, ранній початок лікування антидепресантами пов’язаний із підвищенням рівня виживання пацієнтів в перспективі (рівень достовірності 1 b), проте дані твердження потребують ретельнішого вивчення.

Аналізуючи дослідження щодо ефективності та безпечності антидепресантів при постінсультній депресії, можна вважати, що таким препаратом вибору є есциталопрам. У рандомізованому клінічному вивченні доведено, що есциталопрам покращує стан пацієнтів з афективними розладами в постінсультному періоді та дієвий у попередженні виникнення згаданих симптомів, порівняно з психотерапією та плацебо.

Крім цього, в іншому рандомізованому клінічному дослідженні було виявлено ефективність вказаного препарату щодо симптомів апатії, ніж у разі застосування плацебо.

Підготувала Юлія Крамар

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.ebrsr.com