1. Психодинамічна терапія: здатність людини творчо працювати і повноцінно любити як маркер ефективності

2. Активація блукаючого нерва та сомато‑психічний стан людини

   А.О. Широка

3. Психосоциальная реабилитация пациентов с тяжелыми психическими расстройствами. Способы борьбы со стигматизацией

   И.А. Франкова, П.В. Краснова

4. Клініко-фармакологічний підхід до лікування депресії

5. Новое в эпилептологии

6. Дополнительные возможности в лечении ишемического инсульта

7. Розлад із дефіцитом уваги і гіперактивністю

   Є.І. Суковський

8. Тикові розлади у дітей

   Я.М. Драб

9. Нові діагностичні критерії хвороби Паркінсона Міжнародного товариства рухових розладів

   С.П. Московко, Г.С. Руденко, Г.С. Московко та ін.

10. Нові діагностичні критерії хвороби Паркінсона Міжнародного товариства рухових розладів

    С.П. Московко, Г.С. Руденко, Г.С. Московко та ін.

11. Ботулинический нейротоксин в лечении цервикальной дистонии и спастичности у взрослых

12. Ранні зміни в емоційній сфері як маркер клінічної відповіді на терапію депресії селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну

Психические заболевания – это тяжелая и недооцененная проблема для современного общества. И причин тому несколько: высокая распространённость психических расстройств, низкий уровень обращаемости населения за помощью, высокая степень стигматизации. Лечение таких пациентов требует существенных финансовых затрат. Как правило, это связано и с ранним началом психических нарушений, и с ухудшением функционирования, и употреблением психоактивных веществ (ПАВ), а также низким уровнем образования.

Современный подход в психосоциальной реабилитации тяжелых психических расстройств существенно изменился благодаря данным доказательной медицины. Применение эффективных методов и комплексных мероприятий позволяет говорить о хорошем прогнозе для большинства пациентов.

15-12 марта в Мадриде (Испания) прошел 24 конгресс Европейской психиатрической ассоциации, на котором ведущие специалисты обсуждали современные способы реабилитации лиц с психическими расстройствами.

Со вступительным словом выступил президент Европейской психиатрической ассоциации (EPA), профессор Вольфганг Гебель (Германия). В своем докладе на тему «Психиатрия в Европе: чего мы достигли и что ожидает нас впереди?» он акцентировал внимание на том, что существенно улучшить качество жизни пациентов поможет активное привлечение молодых кадров, а также сотрудничество с другими специалистами, работающими в сфере охраны психического здоровья (клинические психологи, социальные работники, младший медицинский персонал). Он подчеркнул, что основная задача современного сообщества психиатров это распространять и продвигать согласованные стандарты качества в профессиональном, теоретическом, практическом обучении молодых специалистов, а также проводить исследования, экспертизы и усовершенствовать методы лечения, основанные на доказательной медицине.

Стигматизация

Одна из главных проблем в развитии реабилитации и адаптации психически больных – стигматизация. Однако Вольфганг Гебель отметил: «Раньше, когда я начинал рассказывать о реабилитации и стигматизации, слушатели начинали покидать аудиторию, теперь – они заходят». Отсутствие поддержки и понимания со стороны общества, а часто «даже открытая дискриминация пациентов», сводит практически на нет работу, проделанную врачами. Пациенты сталкиваются с пренебрежительным отношением окружающих, непониманием со стороны родственников и коллег, проблемами с трудоустройством, сложностями в получении грантов для переквалификации и т.д.

Профессор предложил разделить стигматизацию на несколько уровней:

• Культурная стигматизация – дискриминационное отношение всего общества к психически больным и к области психиатрии в целом, появление социальных ярлыков.

• Институциональная стигматизация – законодательно закрепленная стигматизация.

• Самостигматизация – стигматизация себя самого, с постоянными мыслями о собственной неполноценности и невозможности стать активным членом общества.

Последний вид стигматизации имеет несколько ступеней: 1) осведомленность о наличии стереотипов в обществе; 2) согласие с правильностью данных стереотипов; 3) применение их к себе. Следствием самостигматизации является снижение самооценки, ухудшение адаптации и функционирования в обществе (Gaebel, 2016). Именно поэтому в лечении пациентов с данной патологией необходимо развивать навыки автономности и возможность к самореализации. Лица с самостигматизацией должны получать регулярную профессиональную поддержку как в индивидуальном порядке, так и в группе, которая поможет сформировать уверенность в себе и выявить личностные ресурсы для преодоления сложностей, связанных с социализацией.

Президент Испанского фонда психиатрии и психического здоровья Мигель Рока Беннасар рассказал о методах работы с пациентами с психическими расстройствами в Испании. Так, в работах Испанского сообщества психиатров было рекомендовано привлекать пациентов и их родственников для выступлений в средствах массовой информации. По словам докладчика, национальные психиатрические сообщества должны активнее заниматься психообразованием населения и всеми силами бороться со стигматизацией душевно больных пациентов. Испанское сообщество психиатров, Испанское сообщество биологической психиатрии, Испанский фонд психиатрии и психического здоровья открыли новое движение: «Да психиатрии». В рамках данного направления были проведены акции по повышению престижа профессии психиатра и дестигматизации психических больных. Также состоялись шесть групповых встреч психиатров с представителями других медицинских специальностей, одна встреча психиатров со студентами, одна – с психологами, восемнадцать – с пациентами и их семьями, шесть – с ведущими журналистами, 2000 встреч – с населением. В ходе опроса, проводившегося во время этих мероприятий, каждый второй сообщил, что среди его родственников есть люди с теми или иными психологическими или психиатрическими проблемами. По описанию состояний можно предположить, что 48-53 % отмеченных лиц имели психическое расстройство, а около 66 % – тревожное или депрессивное. Во время скрининговых опросов было выявлено, что около 25 % лиц, знавших о наличии у них психических расстройств, не обратились к специалистам здравоохранения. Большинство из них имели фобии, компульсивные расстройства, алкогольные, наркотические и медикаментозные зависимости.

В Австралии и Европе были проведены скрининговые опросы по поводу отношения общества к психиатрам, по итогам которых было установлено, что 17 % респондентов и вовсе не считают «психиатров врачами». Последнее место в этом рейтинге заняли дерматологи, психиатры расположились на позицию выше. Стоит напомнить, что в группу опрашиваемых входили не только обыватели, но и артисты, журналисты, общественные деятели, врачи других специальностей. 54 % опрошенных поставили престиж профессии психиатра на последнее место среди медицинских специальностей.

Кроме того, наблюдалось негативное отношение к людям, которые настроены обратиться за помощью или уже обращались к психиатрам: 23 % респондентов, считаю, что «те, кто ходят к психиатрам – ненормальные»; 26 % – имели негативный опыт посещения психиатров, в том числе и от того, что возникали сложности с доступностью к консультации специалистов. Часто опрошенные рассказывали о своем страхе обратиться к специалисту из-за полученной от родственников и знакомых негативной информации об оказываемой психиатрической помощи.

Мигель Рока сообщил, что в рамках программы по дестигматизации психиатрии «Да психиатрии» планируется проведение ежегодных конгрессов совместных со специалистами других медицинских профилей, открытие специализированных сайтов, освещение темы психического здоровья в средствах массовой информации, проведение «недель психического здоровья», выставок «Арт-терапия в психиатрии», проведение информационных семинаров в школах.

Тяжелые психические расстройства – ориентир на выздоровление

Отдельную категорию пациентов, затраты на лечение и реабилитацию которых особо велики, составляет группа людей с тяжелыми психическими расстройствами (ТПР). Определить распространенность данной патологии не просто, поскольку различия в определении дают разные показатели. Сложно диагностировать эти состояния среди особых групп населения, например, среди бездомных. Нельзя забывать и о так называемом «лечебном пробеле» (gap) – разницей между теми, кто реально болен и теми, кто обращается за помощью. В докладе Томаса Беккера (Германия) были представлены данные системы здравоохранения Германии. Так, в выборке пациентов распространенность ТПР составляет 1,6 %, а среди общего населения от 18 до 65 лет колеблется от 2 до 4,1 %. Это означает, что только в Германии от 500 тыс. до 1 млн человек нуждаются в комплексных интервенциях. По предварительным подсчетам приблизительная распространённость ТПР составляет 1-2 % от общей популяции.

Томас Беккер отметил также, что критериями определения ТПР служит наличие у пациента таких факторов как:

2) диагноз тяжелая депрессия, шизофрения, другие психотические расстройства, биполярное аффективное расстройство (БАР), обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), тяжелое личностное расстройство;

4) длительность болезни – по меньшей мере 2 года;

7) значительная психосоциальная дезадаптация по шкале глобального функционирования (GAF) (DGPPN, 2016).

Шизофрения занимает лидирующую позицию среди всех инвалидизирующих заболеваний, которые приводят к утрате трудоспособности. Согласно официальным подсчетам, это заболевание затрагивает жизни более 25 млн людей напрямую и более 50 млн людей косвенно в связи с негативным влиянием на повседневную жизнь пациента и его родственников. Но, несмотря на пессимистический взгляд на шизофрению, как на хроническое заболевание, приводящее к деградации, в последнее время стали появляться доказательства, что лица с этим диагнозом могут иметь хороший прогноз (Bellack et al., 2006). В долгосрочных исследованиях было установлено, что 50 % пациентов имеют хорошие прогнозы (существенное уменьшение симптомов, лучшее качество жизни и функционирования в обществе на протяжении длительного периода времени).

Хороший прогноз не означает выздоровление в классическом понимании этого термина (устранение или уменьшение симптомов и возврат к преморбидному уровню функционирования либо отсутствие болезни). Такая концептуализация может быть адекватной в случае острых заболеваний, таких как грипп или перелом кости, но не подходит для хронических заболеваний, таких как диабет, астма или шизофрения. В ходе лонгитудинального исследования пациентов с ТПР основным критерием для хорошего прогноза были определены показатели шкалы GAF выше 61 бала: «некоторые легкие симптомы... или незначительные трудности в ряде областей функционирования, но в целом функционирует достаточно хорошо... и большинство людей не считают его больным» (Harding et al., 1987).

Harrow et al. (2005) проводили подобное исследование с последующим наблюдением в течение 15 лет. Они разработали более подробное определение хорошего исхода болезни, при котором должны соблюдаться определенные условия:

1) отсутствие психотических и негативных симптомов на протяжении 1 года;

2) адекватное психосоциальное функционирование, в том числе оплачиваемая работа (полставки или более), и высокий социальный уровень активности;

5) отсутствие психиатрических госпитализаций на протяжении 5 лет.

В последнее время увеличивается влияние общества на формирование и изменение системы здравоохранения. Было выявлено растущее количество потребителей среди людей, страдающих шизофренией, которые воспринимают традиционные службы охраны психического здоровья, как ятрогенные, порождающие чувство безнадежности и беспомощности, укрепляющие зависимость, а также усиливающие стигмы. Госпитализация в психиатрическое отделение может стать более травмирующей, нежели постановка психиатрического диагноза. Пациенты длительное время пребывают в острых отделениях, а это приводит к тому, что образовывается очередь на госпитализацию, либо одна госпитализация сменяет другую, что является экономически невыгодно как для государства, так и для родственников. Если пациенты нуждаются в постоянном наблюдении (как правило, их способность самостоятельно себя обслуживать снижается), то родственники вынуждены оплачивать их пребывание в клиниках или же им приходится оставлять работу и самим осуществлять уход, что также приводит к существенным затратам.

Как отметила в своем докладе Хелен Килласпи (Великобритания), такие страны, как Болгария, Чехия, Германия, Италия, Нидерланды, Польша, Португалия, Испания и Великобритания находятся сейчас на разных стадиях деинституционализации. Этот процесс заключается в широкомасштабном сокращении числа психиатрических коек и больниц с параллельным развитием различных форм внебольничной помощи психиатрическим больным (альтернативные виды помощи по месту жительства). Главная цель такого подхода – предотвратить развитие госпитализма, ущемление прав пациента, а также свести к минимуму отрыв от общества. В основе деинституционализации лежит стремление сделать психиатрическую помощь более гуманной и эффективной в медицинском и финансовом плане. По мнению потребителей, систему необходимо дополнить, психиатры должны способствовать появлению чувств надежды и оптимизма и быть в состоянии дать пациентам свободу выбора, включать их и членов семьи в качестве партнеров в процессе лечения, быть ориентированными на хороший прогноз и выздоровление.

Методы психосоциальной реабилитации

По предположениям специалистов эффективная психосоциальная реабилитация ТПР, основанная на данных доказательной медицины, должна стать комбинированной и включать:

• поддерживающую фармакотерапию;

• когнитивно-поведенческую психотерапию;

• семейную терапию;

• тренинг социальных навыков и навыков ассертивного поведения;

• взаимоподдержку;

• лечение по месту жительства;

• поддержку в трудоустройстве;

• сопровождение в экономических и юридических вопросах.

Во время выступления Томас Беккер отметил, что данная стратегия может быть реализована путем создания и внедрения многоуровневой системы реабилитационных центров и сообществ так называемой «community-based mental health care» – система охраны психического здоровья, основанная на сообществе. Она включает в себя «поддерживающее проживание» с полным или частичным наблюдением по месту жительства, психиатрические отделения общесоматических клиник, в том числе дневной стационар, медицинские центры оказания первичной помощи, дневные центры (клубы), центры-коммуны, группы самопомощи для пациентов с психическими нарушениями.

Альтернативные виды помощи по месту жительства — это новый подход в психосоциальной реабилитации, где пациенты с ТПР проживают совместно, в рабочие часы посещают тренинги социальных навыков, работают с зависимым поведением, получают консультации по трудоустройству, юридическое и экономическое сопровождение. Все это сконцентрировано в одном месте, название которому «поддерживающее проживание» (supportive housing) (Chilvers, 2006). Это особая модель реабилитации домашнего типа, своего рода коммуна – квартира или жилое пространство для пациентов, которое обеспечивает система здравоохранения. Мультидисциплинарная команда специалистов помогает пациентам поддерживать их клиническую стабильность, функционирование, а также предоставляет возможность приобретать новые навыки самопомощи. Пациенты могут находиться в таких домах круглосуточно (residential care), это так называемая кризисная резиденция, по мере стабилизации психического состояния и улучшения функционирования они могут переходить на режим дневного посещения, далее перемещаться в резиденции с супервайзерами, позднее – резиденции открытого типа (самостоятельное проживание и обращение за помощью при необходимости) (Ridgway et al., 1990).

В таблице приведены сравнительные отличия нового и старого подхода в организации психиатрической помощи, на которые во время своего выступления обратил внимание Томас Беккер.

Службы, в основе которых находится сообщество, оперируют различного уровня интервенциями (рисунок) и системным подходом в восстановлении психического здоровья, посредством оказания надлежащей поддержки и помощи. Они стремятся максимизировать качество жизни и социальную включенность индивида, развивая социальные навыки коммуникации, усиливая независимость и автономность, чтобы дать надежду на будущее, которое ведет к успешной жизни в обществе (Samson et al., 2011). Было проведено несколько ретроспективных исследований отсроченных результатов в динамике психического состояния пациентов с ТПР, такими как шизофрения, шизоаффективное расстройство, БАР (N 141), которые обращались за помощью и длительное время наблюдались в центрах либо службах психиатрической реабилитации основанных на сообществах. Спустя 5 лет у 67 % пациентов был отмечен позитивный результат: 40 % обратились в центры и сообщества поддержки с большим уровнем независимости, а 27 % остались на том же уровне поддерживаемого проживания. Негативный исход оценивался в случае, если пациент был госпитализирован в острое психиатрическое отделение либо продолжал нуждаться в постоянном наблюдении и пребывании в реабилитационном центре. Таким образом, степень автономности снизилась у 38 % пациентов, что было ассоциировано с низкой приверженностью к медикаментозной терапии.

Кроме того, были проведены рандомизированные контролируемые исследования, целью которых было определить эффект программ поддерживающего проживания (ПП) по сравнению с программами социальной поддержки по месту жительства (ПСП) и стандартной помощью (СП).

• ПП – автономное проживание в специальном доме, персонал, оказывающий профессиональную поддержку, доступный в рабочие часы.

• ПСП – автономное проживание, отдельное от других пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями (в отличии от ПП) профессиональный персонал совершает ежедневные визиты на дом.

• СП – стандартная психиатрическая помощь.

В ходе исследования оценивались такие показатели эффективности, как: 1) психическое состояние; 2) доступность сервиса; 3) удовлетворенность оказанной помощью; 4) социальное функционирование (интеграция в общество); 5) качество жизни; 6) показатели экономической выгодности. Выбор схемы лечения осуществлялся личным выбором пациента, профессиональным мнением, доступностью ресурсов. В результате исследования было установлено, что наиболее благоприятный эффект оказывает ПП. В таких условиях отмечался средний/высокий уровень удовлетворения жизнью, поддерживался стабильный уровень психического состояния, сокращалась частота госпитализаций и количество финансовых затрат (Chilvers et al., 2006).

Роль семьи в процессе реабилитации

Президент Ассоциации родственников людей с психическими расстройствами Берт Джонсон (Бельгия) в своем докладе отметил, что в сумме численность таких семей составляет 25 млн по всей Европе. В ходе презентации он подчеркнул, что семья должна принимать активное участие в системе психического здравоохранения, но на практике это не всегда в достаточной мере осознается. Чаще всего период реабилитации наиболее требовательный и ответственный во всем процессе лечения. Оплата услуг реабилитационных центров может стать непосильной ношей для родственников пациентов. И тогда родные берут на себя эту функцию. Они предоставляют больному место жительства, следят за приемом назначенных лекарств, берут на себя попечительство, дают важную, недостающую и адекватную информацию врачам. К тому же семья может испытывать сильнейший эмоциональный стресс, подвергать опасности свое здоровье и благополучие, ощущать на себе эффекты стигматизации. Поэтому родственникам необходима поддержка и понимание окружающих, а также специальное обучение тому, как находиться рядом с психически тяжело больным человеком.

Психиатрическим службам нужно предоставлять родственникам в письменной и устной форме доступную для понимания информацию о:

• диагностике и лечении психоза и шизофрении;

• способах предотвращения обострения;

• положительных результатах лечения и выздоровления;

• способах поддержки для лиц, осуществляющих уход;

• методах помощи в кризисной ситуации.

Такие семьи заслуживают на право быть выслушанными и серьёзно воспринятыми со стороны профессионалов с большой долей уважения за тот вклад, который они делают.

Арт-терапия

В докладе, посвященном методам психосоциальной реабилитации, основанных на доказательной медицине, были представлены результаты исследования MATISSE (мультицентровое исследование арт-терапии при шизофрении, систематическая оценка). Так, во время применения арт-терапии (рисование) у пациентов с шизофренией (n = 417) в отделениях реабилитации, в группе арт-терапии (n = 140, еженедельные встречи по 90 минут в течение 12 месяцев с целью улучшить способность к экспрессии, эмоциональное состояние и функционирование) в сравнении со стандартным психотропным лечением (n = 137) и группой активного контроля (n = 140, совместные активности – кино, кафе, игры) не наблюдалось значительных преимуществ. Причинами такого результата стало то, что почти 40 % попыток провести групповые сессии арт-терапии потерпели неудачу, наблюдался низкий уровень приверженности, кроме того у пациентов отсутствовал ресурс принимать подобного рода интервенции. Тем не менее показатели эффективности поддерживающей арт-терапии все же растут, но по-прежнему остаются умеренными.

В одном из исследований эффективности терапии творчеством проводилось сравнение между арт-терапией (рисование), драма-терапией, танцевально-двигательной терапией и музыкальной терапией. Выяснилось, что благодаря сеансам музыкальной терапии у пациентов с шизофренией улучшается общее благополучие, функционирование в обществе, снижается депрессивная симптоматика и уровень тревожности, а также уменьшаются проявления негативных симптомов данного заболевания при условии, что количество сеансов более 20 сессий (Mössler et al., 2011).

Музыкальная терапия – психотерапевтический метод, который обращается к внутри- и интерпсихическому, а также затрагивает социальные процессы, используя музыкальное взаимодействие как способ коммуникации, экспрессии и преобразования. Задача такой терапии – при помощи музыки помочь людям с серьезными психическими нарушениями выстроить отношения с терапевтом, чтобы в дальнейшем дать возможность решать проблемы, которые они не в состоянии выразить словами в одиночку. Музыкальная терапия может различаться по модальности («активная» роль, либо «рецептивная»), уровню структуры, вниманию на музыке как таковой либо на словесной обработке музыкальных переживаний, вызванных музыкой. Активная модальность включает в себя все виды деятельности, где клиентам предлагают играть музыкальные композиции или петь, свободно импровизировать, писать песни. Рецептивные методы в свою очередь направлены на прослушивание музыки: терапевт может играть для клиента или же выбирать музыкальные записи, в дальнейшем происходит дискуссия либо рефлексия чувств, возникших во время работы. В некоторых моделях музыкальной терапии используется один режим взаимодействия, однако в большинстве комбинируются различные подходы. Существуют структурированные формы музицирования, предопределенные ведущим, или более гибкие схемы, когда структура определяется в диалоге с клиентом. Возможны индивидуальные встречи либо работа в небольших группах. Таким образом, эффективность музыкальной терапии для людей с ТПР в значительной степени зависит от количества сеансов, регулярности участия в течение продолжительного времени (не менее 20 сессий), а также качества музыкальной терапии (сертифицированные музыкальные терапевты, использование адекватных методов музыкальной терапии). Активное участие оказывает решающее влияние на успех музыкальной терапии. Участникам не нужны специальные музыкальные навыки, но мотивация активно работать в рамках процесса имеет очень важное значение.

Когнитивно‑поведенческая терапия при психозах

Тиль Вайкис (Великобритания) посвятила свой доклад психосоциальным интервенциям при шизофрении. Она напомнила участникам конференции, что руководство Национального института здоровья (NICE, 2014) в США и Великобритании рекомендовало когнитивно-бихевиориальную терапию (КБТ) при психозах в качестве предпочтительной терапии. Если человек имеет повышенный риск развития психоза, то ему следует пройти курс КБТ с или без семейной терапии. Этот метод при психозах нацелен на достаточно широкий круг различных аспектов: позитивные, негативные симптомы, мышление и память, отношение к лечению/приему медикаментов, социальное и профессиональное функционирование, уровень самооценки, самоэффективность, стрессоустойчивость, самостигматизация, коморбидные симптомы (тревога, депрессия, ПТСР, употребление ПАВ), качество жизни, социальная интеграция.

В первую очередь, как показал метаанализ, КБТ оказывает благотворное влияние на позитивные симптомы: снижение количества и интенсивности бредовых идей, снижение общей обеспокоенности (Wykes, et al., 2008). Такое психотерапевтическое путешествие направлено на облегчение дистресса, вызванного позитивными симптомами, обычно длится около 20 сессий (6-9 месяцев). Терапевт и клиент объединяют усилия для того, чтобы идентифицировать убеждения, ограничивающие достижение личных целей, врач сопровождает больного в переоценке ценностей прошлого опыта, совместно они определяют новые способы поведения. Но на самом деле, несмотря на то, что руководство рекомендует КБТ при психозах, в частности при шизофрении, только 1 из 10 пациентов реально получает терапию.

В результате независимого опроса в клинике PICuP (Maudsley Hospital) выяснилось, что по мнению практикующих врачей, а также пациентов и членов их семей важным дополнением к фармакотерапии могут быть такие интервенции, как КБТ (43 %), взаимопомощь (34 %), выполнение предписанных упражнений (22 %), семейная терапия (20 %).

Появляется все больше информации, что внедрение взаимопомощи и взаимоподдержки среди пациентов с ТПР также положительно влияет на вариативные показатели, которые относятся к процессу выздоровления. Взаимопомощь предоставляется квалифицированным работником, который прошел профессиональную подготовку для работы в реабилитационных программах и имеет либо имел диагноз «шизофрения/психотическое расстройство», но находится в стабильной ремиссии длительное время.

Подчинение императивным галлюцинациям при психозах может иметь серьезные последствия как для человека, так и для окружающих его людей, и является одной из основных причин общественного беспокойства. Психотерапевтических интервенций, основанных на доказательной медицине и способных уменьшить такое поведение, долгое время не существовало. По итогам проведенного рандомизированного контролируемого исследования (COMMAND) удалось сравнить результаты когнитивно-поведенческой терапии для предотвращения пагубного подчинения императивным галлюцинациям в сочетании со стандартным медикаментозным лечением с группой контроля (стандартное лечение) (Birchwood, 2014). В когнитивной терапии при императивных галлюцинациях методы КБТ использовались для изменения убеждений/установок, связанных с властью, которую пациенты приписывают голосам:

1. Голос имеет абсолютную власть и контроль.

2. Индивидуум должен подчиняться, ублажать или быть сурово наказан.

3. Идентичность голоса (например, дьявол).

4. Значение, придаваемое к голосу (например, физическое лицо, наказывает за прошлый проступок).

Новый подход в когнитивной терапии был ориентирован на то, чтобы бросить вызов воспринимаемой силе и власти голоса, повысить способность пациента сопротивляться, снизить мотивацию на исполнение команды. Спустя 18 месяцев наблюдения, 46 % (n = 39) из 85 участников группы стандартного лечения, имели, по крайней мере, один эпизод полного подчинения императивам по сравнению с 28 % (n = 22) из 79 пациентов в группе когнитивной терапии + стандартное лечение. Таким образом, ученые выяснили, что когнитивная терапия для предотвращения пагубного подчинения императивным галлюцинациям в сочетании со стандартным лечением оказывает статистически и клинически значимое и большее влияние на снижение темпов подчинения императивным галлюцинациям по сравнению со стандартными схемами лечения (odd ratio 0,45; 95 % р = 0,021).

Психотические симптомы являются довольно распространенным явлением в общей популяции, и лица, у которых впервые возникли психозоподобные симптомы, подвержены повышенному риску прогрессирования до полного психоза в течение нескольких лет. Такие продромальные случаи показывают нейрокогнитивный дефицит, аналогичный тому, который наблюдается при первом приступе шизофрении. Более высокие балы позитивных симптомов оказывают существенное влияние на когнитивные функции.

Одна из эффективных стратегий психосоциальной реабилитации при шизофрении – когнитивная коррекционная терапия (ККТ), которая использует научный подход в обучении, влияя на когнитивный дефицит с целью улучшить внимание, память, исполнительные функции, уровень ежедневного функционирования.

В 2011 г. Wykes et al. провели метаанализ, в котором использовались данные 1982 участников. Согласно полученным данным, размер эффекта ККТ на когнитивные функции составлял 0,45, общий показатель функционирования – 0,40, симптомы – 0,18.

Такой тренинг обычно включает интенсивную практику повторения, безошибочный тренинг (снижает ошибки, увеличивает аккуратность), вербальный мониторинг, постепенное увеличение нагрузки (улучшает выполнение) (Wykes et al., 2005; Gella et al., 2012). ККТ в сочетании с тренингом социальных навыков значительно улучшает когнитивные функции в общем, коммуникативные и профессиональные навыки в частности (Bowie et al., 2012), а в сочетании с поддержкой в трудоустройстве позволяет избежать неудачного результата при приеме на работу (McGurk et al., 2015).

Анализ исследований компьютеризированной когнитивной коррекционной терапии показал противоречивые результаты в разных странах. Улучшение результатов отмечалось только на протяжении сессии и отсутствовало после окончания участия в тренинге.

КБТ в комбинации с социально ориентированными программами ассертивной поддержки для неаффективных психозов показала свою эффективность в отношении снижения интенсивности симптомов по шкале PANSS; F(1,69) = 3,99, p = 0,005, а также улучшение повседневной активности (Fowler et al., 2009). Команда ассертивной поддержки работает с людьми старше 18 лет, которые имеют сложные потребности (жестокое, агрессивное, самоповреждающее поведение, отсутствие реакции на лечение, употребление ПАВ, двойной диагноз, склонность к бродяжничеству) и нуждаются в более активной поддержке (Mössler et al., 2011). Такие команды оказывают помощь разными способами:

• покупают необходимые вещи в магазине, составляют бюджет, готовят еду и убирают;

• контролируют прием медикаментов;

• следят, чтобы пациент не употреблял наркотики/алкоголь;

• помогают участвовать в жизни общества, если пациент изолирован;

• мотивируют к физически здоровому образу жизни;

• поддерживают в поиске подходящего образования, трудоустройства и обучения;

• способствуют в поисках жилья;

• разрабатывают план по «профилактике рецидива», обращая внимание на триггеры, которые могут приводить к обострению болезни;

• разрабатывают антикризисный план, если состояние пациента ухудшилось.

Психотерапия без психотерапевта

Во время доклада Тиль Вайкис затронула актуальный вопрос: как интернет и цифровые технологии могут помогать (или нет) в лечении психических расстройств? Заинтересованность в ответе растет пропорционально развитию в сфере IT. Основной причиной стимула данного направления является предположение, что внедрение данных услуг позволит снизить возрастающие расходы на здравоохранение. В последнее время все большую распространенность приобретают различного рода мобильные приложения и онлайн программы психообразования (содержащие ответы на самые частые вопросы), модерируемые форумы, социальные сети для пациентов с ТПР (взаимопомощь, вопросы экспертам), интегрированная интернет-терапия, приложения для мобильных телефонов. Однако следует обратить внимание, что из 5000 различных приложений только 5 прошли предварительный контроль качества, и их эффективность была доказана. Так, 43 % участников отметили, что приложение для мобильного телефона значительно помогает им, поскольку регулярно напоминает принимать медикаменты. Особый интерес представляет программа «Аватар-терапия». В ней задействованы пациент, терапевт и аватар (созданный в программе образ соответствующий зрительным, слуховым галлюцинациям пациента). Соответственно, когда пациент выбирает зрительный образ, тембр голоса, мимику и повадки, проецируя внутренние переживания на аватар, растет его контроль и власть не только над аватаром, но и над голосами, в последствии повышается самооценка, возрастает критика к состоянию. Образ аватара может меняться в соответствии с переменами в психическом состоянии, таким образом пациент получает «терапевта в кармане». Существуют доказательства, что данная интервенция снижает всесилие голосов и уровень жестокого поведения (Leff et al., 2013). Похожим эффектом может обладать когнитивная терапия на базе виртуальной реальности (Valmaggia et al., 2016).

Выводы

Психосоциальная реабилитация при тяжелых психических расстройствах оказывает положительное влияние. Чем раньше ее начать применять, тем она эффективнее. Использование комплексного подхода существенно улучшает хороший прогноз (две интервенции лучше, чем одна). Однако стигматизация по-прежнему в значительной степени преграждает оказание реабилитационной помощи пациентам с ТПР. Тем не менее психологическое лечение способно повысить социальную интеграцию, удовлетворенность лечением, приверженности к терапии и самопомощи, вызывает снижение проявления отдельных симптомов, сокращает количество и длительность госпитализаций, и что важно – не имеет побочных эффектов. Главная задача психосоциальной реабилитации – быть ориентированной на излечение. Ведь выздоровление – это развитие новых смыслов и целей в жизни, вопреки катастрофическому эффекту психического заболевания, это возможность иметь надежду в будущем построить что-то новое.