Рассылка

Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail

Подписаться

Комбінована терапія хвороби Альцгеймера

Хвороба Альцгеймера – найпоширеніша форма деменції в Японії, після неї за частотою виникнення йдуть судинна деменція та деменція з тільцями Леві. Указана нозологія є серйозною проблемою та досить важким тягарем для хворого і членів його родини, оскільки пацієнти з важкими формами хвороби Альцгеймера потребують постійного догляду та допомоги у всіх аспектах життя. Крім цього, досить часто захворювання супроводжується поведінковими та психотичними симптомами у вигляді ажитації, збудливості та схильності до блукання.

Пропонуємо вашій увазі огляд статті T. Araki et al. «The effects of combine treatment ofmemantine and donepezil on Alzheimer’s Disease patients and its relationship with cerebral blood flow in the prefrontal area», що була опублікована в International Journal of Geriatric Psychiatry (2014; 29: 881–889), у якій автори навели результати дослідження щодо комбінованого лікування хвороби Альцгеймера.

Мемантин та донепезил – препарати з різними механізмами дії (донепезил збільшує концентрацію синаптичного ацетилхоліну в головному мозку, а мемантин є агоністом NMDA-рецепторів, що зменшує глутамінову екзайтотоксичність), і тому їх можна застосовувати для комбінованої терапії, яка, згідно з даними багатьох клінічних досліджень, виявилась достатньо ефективною (Tariot et al., 2004; Schmitt et al., 2006). І хоча терапія цими препаратами здатна покращувати когнітивні функції та затримувати розвиток когнітивних порушень протягом певного періоду часу, все ж вона не є етіотропною.

Найчастіші методи обстеження, що використовують для ранньої діагностики хвороби Альцгеймера (ХА), – це позитронно-емісійна та комп’ютерна томографія і функціональна магнітно-резонансна томографія, проте вони мають і певні недоліки, як, наприклад, інвазивність, променеве навантаження та висока вартість. Метод спектроскопії в ближній інфрачервоній області (СБІО), який застосовували в даному дослідженні, дає також змогу визначити активність мозку шляхом вимірювання кількості гемоглобіну в крові, що циркулює в зонах кори головного мозку. За даними випробувань, у яких послуговувалися СБІО для обстеження хворих із ХА, виявлено, що у них, на відміну від здорових людей, рівні оксигемоглобіну у префронтальній зоні кори нижчі (Arai et al., 2006; Herrmann et al., 2008).

Матеріали та методи дослідження

У дослідженні брали участь 37 пацієнтів із ХА середнього та важкого ступенів тяжкості (середній вік 78,8 ± 7,7 року), які отримували амбулаторне лікування в умовах відділення клінічної психіатрії та неврології Університетського госпіталю Шимане (Японія). Після встановлення діагнозу ХА, хворі проходили терапію донепезилом не менш ніж 6 місяців.

Пацієнтів було рандомізовано на дві групи: комбінованої терапії донепезилом та мемантином (група комбінованої терапії, n = 19, середній вік 77,9 ± 9,8 року) і комбінованої терапії донепезилом та іншим препаратом (контрольна група, n = 18, середній вік 79,8 ± 4,6 року). Дане дослідження було схвалене етичним комітетом госпіталю.

Методи оцінювання

Хворі з групи комбінованої терапії продовжували прийом донепезилу та вживали мемантин перорально протягом 24 тижнів. Початкова доза мемантину становила 5 мг/добу, яку щотижня збільшували на 5 мг до досягнення підтримувальної – 20 мг/добу. Показники за такими тестами, як шкала загального клінічного враження про покращання стану (CGI-I), коротка шкала оцінки психічного статусу (MMSE), тест малювання годинника (CDT), нейропсихіатричний опитувальник (NPI), японська версія опитувальника для оцінки тягаря Заріта (J-ZBI) та СБІО, оцінювали чотири рази – на початку дослідження, через 4, 12 та 24 тижні.

Оцінка первинних результатів

За допомогою CGI-I можливо зрозуміти, наскільки погіршився стан пацієнта порівняно з тим, що був до інтервенції. MMSE є скринінговим тестом для оцінки деменції, який розроблений M.F. Folstein et al. (1975). Він налічує 11 питань з ідеальним показником 30 балів та дає змогу оцінити здатність орієнтування, запам’ятовування, ведення підрахунків, а також лінгвістичну та графічну компетентність. За результатами CDT роблять висновок щодо якості зображення циферблату та годинника, які пацієнт малює власноруч. Наразі його вважають валідним для оцінювання широкого спектра когнітивних функцій, оскільки він найкраще відображає функціональний стан кори лобової частки головного мозку (Royall et al., 1998). NPI — достатньо точний інструмент для оцінювання психічних симптомів у пацієнтів із деменцією, його часто використовують під час проведення клінічних досліджень як індикатор ефективності препаратів для лікування ХА. Зокрема, опитувальник J-ZBI (1980) застосовують для визначення тягаря догляду, що, своєю чергою, містить такі показники, як фізичний, психологічний та економічний тягар.

Спектроскопія в ближній інфрачервоній області

Спектроскопія в ближній інфрачервоній області є неінвазивним методом оцінювання функції головного мозку, що базується на використанні світлового випромінювання ближнього інфрачервоного спектра. Для кількісної оцінки ступеня активності головного мозку проводять вимірювання змін концентрації оксигенованого гемоглобіну (Oxy-HB) та деоксигенованого гемоглобіну (Deoxy-HB), рівень яких залежать від змін інтенсивності регіонарного мозкового кровотоку, регульованого активністю цереброкортикальних нейронів, шляхом опромінення голови світлом ближнього інфрачервоного спектра та реєстрації відбитих променів. Це метод простого та неінвазивного оцінювання змін регіонарного кровотоку в корі головного мозку. Автори дослідження послуговувалися стандартною технікою проведення СБІО (Takizawa et al., 2008).

Статистичний аналіз

З метою оцінювання впливу мемантину на результати тестів було проведено двосторонній повторний аналіз дисперсії різниці результатів, отриманих у групах комбінованої терапії та контрольній (зміни значення інтеграла результатів СБІО) на 4, 12 та 24-му тижнях. Для того щоб детально розглянути відмінності між групами, їх багаторазово порівнювали за допомогою методу Бонферроні. Канали, які реєстрували багато артефактів і шум (низький S/N) через рухи тіла, були виключені з результатів вимірювання СБІО, а вплив між каналами відкоригований методом двостороннього помилкового виявлення. Для кожної кінцевої точки ефективності та безпеки рівень значущості двостороннього тесту було встановлено на 0,05. Потім автори порівняли кожну з двох груп за допомогою t-тесту, причому рівень значущості при аналізі було встановлено р = 0,05. Коефіцієнт кореляції Пірсона використовували з метою вивчення взаємозв’язку між тестами.

Результати дослідження

Загалом у дослідження було включено 37 пацієнтів. Повний аналіз ефективності налічував 25 пацієнтів. Зміни від початку експерименту за кожним критерієм показано у таблиці.

У процесі оцінювання глобальних симптомів відмічено значну взаємодію між контрольною групою і комбінованої терапії за CGI–I (F = 39,22 [1,23]; р <0,001). Щодо когнітивної функції маємо помітну взаємодію між групами комбінованої терапії й контрольною за MMSE (F = 14,65 [1,23]; р = 0,001) та згідно із CDT (F = 12,61 [1,21]; р = 0,002).

Також при оцінюванні поведінкових та психологічних симптомів було помічено значну взаємодію між контрольною групою і комбінованої терапії в NPI (F =  22,24 [1,23]; p <  0,001). При цьому суттєву різницю між згаданими групами спостерігали у таких проявах, як: марення, збудження, симптоми депресії та дисфорії, тривога, бездіяльність та апатія, дратівливість і нестабільність, а також неадекватна поведінка.

З приводу оцінювання тягаря догляду результати дослідження продемонстрували тісну взаємодію між групами комбінованої терапії та контрольною за J-ZBI (F = 14,77 [1,23]; р <0,001). Істотні відмінності спостерігались у восьми із 22 підпунктів за J-ZBI.

Зміну інтеграла початкових значень Oxy-Hb при вивченні показників СБІО порівнювали між групами комбінованої терапії та контрольною. Однак значна взаємодія між загальними значеннями інтеграла Oxy-Hb прослідковувалася не в усіх каналах. Проте було помічено суттєву різницю між групами комбінованої терапії та контрольною на 24-му тижні (t-тест) у CH5 (права середня лобова звивина), CH7 і CH8 (ліва середня лобова звивина). Помітна позитивна кореляція спостерігалася між середніми показниками від трьох каналів та значеннями за MMSE і CGI–I. Вивчення взаємовпливів між тестами виявило виразну і відносно сильну позитивну кореляцію між значеннями MMSE та CDT (r = 0,614; р <0,001). Таку саму кореляцію спостерігали також у показниках за NPI та J-ZBI (r = 0,666, р <0,001). Вагому позитивну кореляцію відмічали між середніми значеннями інтеграла Oxy-Hb у CH5, CH7 і CH8, а також за MMSE і CGI–I (MMSE: r = 0,433, p = 0,003, коефіцієнт кореляції Пірсона; CGI–I: r = –0,300, р = 0,045, коефіцієнт кореляції Пірсона). Значна позитивна кореляція простежувалася також між кількістю слів, сказаних під час виконання тесту на вербальну швидкість, та значеннями MMSE і CDT (r = 0,498, р <0,001 та р = 0,409, p = 0,001 відповідно).

Профіль переносимості

Найчастішим побічним ефектом була нестабільність ходи (два випадки, що становить 10,5% від групи комбінованої терапії). Що стосується змін у лабораторних даних, то спостерігалось підвищення рівня аланінамінотрансферази з 14 до 51 в одного пацієнта з контрольної групи. Жодних інших порушень виявлено не було.

Обговорення

Мемантин, неконкурентний антагоніст NMDA-рецепторів, був уведений до клінічної практики 2011 року. Через утворення низькоспоріднених зв’язків із указаними рецепторами він захищає нервові клітини від надмірної стимуляції глутаматом; проте на нормальну глутамат-опосередковану нейротрансмісію він практично не діє (Schmidt et al., 2008). Мемантин, окрім запобігання погіршенню когнітивної функції, також чинить профілактичний і коригуючий вплив на стереотипну поведінку, блукання, ажитацію та агресію (Cummings et al., 2006). Зокрема, виявлено, що мемантин проявляє вищевказані ефекти навіть за умови поєднаного застосування з інгібіторами ацетилхолінестерази, такими як донепезил (Tariot et al., 2004; Atri et al., 2013).

При оцінюванні загальних симптомів хворих різниця між контрольною групою та групою комбінованої терапії спостерігалась із четвертого тижня в показниках за CGI-I. Іншими словами, погіршення загальних симптомів більшою мірою вдавалось контролювати в групі комбінованої терапії, ніж у контрольній. Хоча відомо, що на ранній стадії ХА робоча пам’ять погіршується через втрату нейронів гіпокампу. Результати деяких досліджень свідчать, що на МРТ було відмічено вповільнення атрофії гіпокампу після першого року прийому мемантину (Schmidt et al., 2008; Weiner et al., 2011). Вони продемонстрували ефективність мемантину щодо когнітивної дисфункції – одного з основних симптомів ХА. Той факт, що мемантин може зменшувати темп погіршення когнітивної функції у пацієнтів із хворобою Альцгеймера, має велике клінічне значення.

Що ж стосується зміни з плином часу показників за NPI, які використовувались для оцінювання поведінкових та психологічних симптомів, то значну різницю спостерігали між групами комбінованої терапії та контрольною з 12-го тижня та на 24-му — після початку прийому препарату за такими симптомами, як: делюзія, ажитація, депресія та дисфорія, тривога, бездіяльність та апатія, дратівливість і нестабільність, а також неадекватна поведінка.

Основними невропатологічними змінами при ХА є утворення сенільних бляшок і нейрофібрилярних сплетень, і саме виникнення вказаних сплетень пов’язують із появою психопатологічних симптомів (Farber et al., 2000). Нейрофібрилярні сплетення складаються з аномально фосфорильованого тау-протеїну.

Мемантин пригнічує аномальне фосфорилювання, зменшуючи тим самим кількість сплетень, що, своєю чергою, знижує вираженість психічних і поведінкових симптомів. Було відмічено також більш виражений вплив мемантину на поведінкові та психологічні прояви, які пов’язані з порушенням функцій саме лобової частки головного мозку. Щодо змін протягом часу в показниках за J-ZBI, який використовується для оцінювання тягаря догляду, то суттєва різниця спостерігалась між групами комбінованої терапії та контрольною з 12-го тижня терапії.

У показниках із кожного пункту прослідковувалися значні відмінності від контрольної групи, а саме: потреба в догляді, відчуття стресу, страх за майбутнє, залежність від доглядальника, вплив на міжособистісне спілкування, фінансова незабезпеченість, існування без сторонньої допомоги та покращання рівня догляду.

У даному дослідженні кореляція, виявлена ​​між показниками NPI і J-ZBI, передбачає, що зменшення вираженості психічних і поведінкових симптомів зумовлює зниження тягаря догляду. На підставі цих результатів можна припустити, що препарати для лікування деменції, такі як мемантин, полегшують тягар догляду шляхом поліпшення когнітивних функцій пацієнта, підвищення фізичної активності та стабілізації емоцій.

Крім цього, автори відмітили значне покращання мозкового кровотоку в лобовій частці по декількох каналах, хоча в основному поліпшення кровотоку відбувалось у зоні середньої лобової звивини.

Таким чином, можна зробити висновок, що повільніше зниження когнітивних функцій призводить до менш вираженого тягаря догляду. Кореляції між каналами, які свідчать про значне збільшення балів за NIRS, MMSE та CGI-I, передбачають, що визначення показників СБІО може бути хорошим індикатором терапевтичної ефективності. Що ж стосується зв’язку між цими тестами, то була виявлена помітна позитивна кореляція між кількістю слів, вимовлених під час виконання завдань на вербальну швидкість, і показниками за MMSE та CDT, котра доводить потенційну користь завдань на швидкість мовних відповідей як скринінгових тестів при деменції. Завдання для оцінки вербальної швидкості включені у багатьох країнах світу до переліку тестування задля визначення функцій лобової частки мозку і застосовують їх як допоміжні тести з метою діагностики або з’ясування ступеня тяжкості деменції.

Обмеження

Результати представленого дослідження слід розглядати, зважаючи на певні обмеження. По-перше, оскільки аналіз експерименту був оснований на перехресних даних, то причинний зв’язок достеменно встановити неможливо. По-друге, піддослідна група була малочисельною, і хоча значні відмінності при поправці на велику кількість порівнянь можливо інтерпретувати як терапевтичний ефект, фізіологічні знахідки можуть трактуватися як помилка 1-го типу. Тому доцільно проводити подальші дослідження з більшою чисельністю груп.

Висновок

Хвороба Альцгеймера середнього та важкого ступенів є не тільки обтяжувальним станом для пацієнта, але й значним тягарем для його опікунів. Результати представленого дослідження свідчать, що прийом мемантину пацієнтами із ХА середнього та важкого ступенів може затримати зниження кровопостачання до префронтальних зон мозку, зменшити вираженість загальних клінічних ознак хвороби, поліпшити когнітивні функції мозку, поведінкові та психологічні симптоми, а також знизити тягар догляду за ними.

Підготував Олександр Ячнік

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2017 Год

Содержание выпуска 1, 2017

  1. Людмила Сухарєва: «Людині похилого віку важливо знати, що вона не є тягарем для оточення»

  2. Актуальні питання геронтології

  3. Оцінка ефективності та безпечності використання прегабаліну у літніх пацієнтів з нейропатичним болем

  4. Общие принципы лечения хронической боли у пожилых пациентов

  5. Лікування депресії у пацієнтів з ішемічною хворобою серця

  6. Вплив ніцерголіну на гемодинаміку у пацієнтів, що перенесли ішемічний інсульт

  7. Оптимизация нейротрофической терапии когнитивных нарушений

  8. Попередження інсульту: акценти на статинотерапію

  9. Ефективність цитиколіну при когнітивних порушеннях

  10. Леводопа-резистентність: феномен чи епіфеномен?

  11. Терапевтичне застосування ніцерголіну у хворих похилого віку

  12. Керівництво з лікування синдрому неспокійних ніг у дорослих

  13. Лікування афективних і тривожних розладів у осіб похилого віку

  14. Возможности оптимизации терапии инсульта с помощью биорегуляционного подхода

Содержание выпуска 10 (93), 2017

  1. Новорічне привітання

  2. Психічне здоров’я в організаціях: світова підтримка, українські перспективи

  3. Новое в эпилептологии

  4. Мішені дії ризатриптану в лікуванні головного болю мігренозного ґенезу

  5. Депрессивные расстройства как следствие аллостатической нагрузки

  6. Застосування тизанідину в лікуванні болю, спазму та спастичності

  7. Сучасні алгоритми діагностики та лікування мігрені

  8. Вальпроати в лікуванні біполярного афективного розладу: фармакокінетика, фармакодинаміка, терапевтичні ефекти

  9. Дулоксетин в лечении хронических миофасциальных болевых синдромов

  10. Лікування деменції в клінічній практиці

  11. Рекомендації щодо діагностики та лікування хвороби Паркінсона

Содержание выпуска 7-8 (91), 2017

  1. Тина Берадзе: «… очень важно настроить пациента на лечение и победу еще в самом начале этого непростого пути»

  2. Новое в эпилептологии

  3. Менеджмент і лікування епілепсії в жінок

  4. Епілепсія: підсумок досягнень та нові дослідження

  5. Праміпексол: препарат вибору в лікуванні хвороби Паркінсона

  6. Екстрапірамідна симптоматика невротичного походження

  7. Арипіпразол – антипсихотик нового покоління

  8. Міжнародний день хвороби Альцгеймера

  9. Актуальні питання діагностики та лікування вегето‑судинної дистонії

  10. Актуальні новини психіатрії та неврології

  11. Як дитяча травма впливає на доросле життя

  12. Конвенція про права осіб з інвалідністю: труднощі перекладу

  13. Ефективність і безпечність абоботулотоксину типу А для лікування спастичності верхніх кінцівок

  14. Рекомендації щодо терапії постінсультної епілепсії

  15. Агата Крісті: розслідування з багатьма невідомими

Содержание выпуска 6 (90), 2017

  1. Фокус на соціальну нерівність: нова політика у сфері охорони психічного здоров’я дітей та підлітків

  2. Насильство серед молоді

  3. Мистецтво маленьких кроків: від психоневрологічних інтернатів до системи підтримуючого працевлаштування

  4. Психологический инцест как вид современного рабства

  5. Новое в эпилептологии

  6. Аналіз застосування протиепілептичних препаратів для лікування епілепсії в Харківській області за даними електронного регістру

  7. Актуальні новини психіатрії та неврології

  8. Антипсихотична терапія непсихотичних розладів у дитячому та підлітковому віці

  9. Фетальний алкогольний синдром

  10. Важливі питання сучасної неврології

  11. Міжнародна класифікація функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я дітей і підлітків: упровадження в роботу

  12. Обсесивно-компульсивні розлади в педіатричній практиці

  13. Лікування депресії та інших афективних порушень у постінсультний період

  14. Рекомендації щодо лікування хронічної інсомнії в дорослих

Содержание выпуска 4 (88), 2017

  1. Христина Турецька: «Важливо не стільки виховувати в собі жіночність, скільки дозволити проявляти її у повсякденному житті»

  2. Проект Концепції Загальнодержавної програми охорони психічного здоров’я в Україні на період до 2025 року

  3. Питання охорони психічного здоров’я дітей, які мають батьків із психічними розладами

  4. Инцест: травматизация любовью

  5. Новое в эпилептологии

  6. Большое депрессивное расстройство: когнитивные нарушения и возможности их коррекции

  7. Роль мітохондріальних порушень у розвитку психічних розладів

  8. Епілепсія: особливості діагностики та лікування

  9. Ефективність кветіапіну у лікуванні пацієнтів із шизофренією

  10. Соціальна психіатрія у світі, який швидко змінюється

  11. Застосування ніцерголіну для нейрореабілітації та корекції когнітивно-мнестичних розладів у постінсультних пацієнтів

  12. Атипичные антипсихотики: проблемы и критерии выбора препарата

  13. Поширеність та структура посттравматичних психічних порушень в учасників бойових дій

  14. Протиепілептична терапія постінсультної епілепсії

  15. Депресивний розлад на фоні мітохондріальної дисфункції

Содержание выпуска 3 (87), 2017

  1. О перспективах молодых ученых

  2. Роль нейробіологічних та імунологічних механізмів розвитку депресії

  3. Новое в эпилептологии

  4. Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології

  5. Нейроциркуляторная дистония: патогенез, диагностика, лечение

  6. Життя на межі: стрес, травма та психопатологія

  7. Сучасне бачення лікування больових синдромів та рухових розладів в неврології

  8. Рациональная политерапия эпилепсии у детей: миф или реальность?

  9. Ефективність комплексу вітамінів групи В при дегенеративно-дистрофічних захворюваннях хребта

  10. Депрессивные расстройства у детей и подростков

  11. Міорелаксанти у лікуванні неспецифічного болю у нижній частині спини

  12. Принципи терапії непсихотичних психічних розладів у пацієнтів із хронічним больовим синдромом: від комплексної діагностики до комплексної курації

  13. Ефективність прегабаліну в лікуванні нейропатичного болю у дорослих

  14. Ефективність целекоксибу в порівнянні з ібупрофеном у лікуванні пацієнтів з остеоартритом

Содержание выпуска 2 (86), 2017

  1. Перспективи молодого науковця в Україні та за кордоном

  2. Новое в эпилептологии

  3. Вальпроаты в лечении биполярного аффективного расстройства

  4. Синдром беспокойных ног: современные подходы к терапии

  5. Фізична активність як немедикаментозний метод допомоги пацієнтам із розладами спектра шизофренії

  6. Розлад із дефіцитом уваги і гіперактивністю

  7. Болевые синдромы в неврологии: возможности биорегуляционного подхода

  8. Тикозні розлади: особливості діагностики та терапевтичні стратегії

  9. Инсомнии в неврологической практике: возможности и критерии выбора лекарственного средства нового поколения

  10. Практичні рекомендації з лікування нейропатичного болю

  11. Структурно-функциональное состояние вещества головного мозга у пациентов с когнитивными расстройствами на фоне фибрилляции предсердий

  12. Сердечно-сосудистая безопасность целекоксиба, напроксена и ибупрофена при лечении артритов

  13. Ефективність прегабаліну в лікуванні хронічного болю у нижній частині спини, що супроводжується болем у нижніх кінцівках

Содержание выпуска 1 (85), 2017

  1. Психодинамічна терапія: здатність людини творчо працювати і повноцінно любити як маркер ефективності

  2. Активація блукаючого нерва та сомато‑психічний стан людини

  3. Психосоциальная реабилитация пациентов с тяжелыми психическими расстройствами. Способы борьбы со стигматизацией

  4. Клініко-фармакологічний підхід до лікування депресії

  5. Новое в эпилептологии

  6. Дополнительные возможности в лечении ишемического инсульта

  7. Розлад із дефіцитом уваги і гіперактивністю

  8. Тикові розлади у дітей

  9. Нові діагностичні критерії хвороби Паркінсона Міжнародного товариства рухових розладів

  10. Нові діагностичні критерії хвороби Паркінсона Міжнародного товариства рухових розладів

  11. Ботулинический нейротоксин в лечении цервикальной дистонии и спастичности у взрослых

  12. Ранні зміни в емоційній сфері як маркер клінічної відповіді на терапію депресії селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 3 (158), 2025

  1. Всесвітній день поширення інформації про аутизм: спростовуємо поширені міфи

  2. Міфи і факти про аутизм

  3. Резистентна до лікування депресія: можливості аугментації терапії

  4. Фармакотерапія тривожних розладів і нейропротекція: альтернатива бензодіазепінам

  5. Лікування пацієнтів підліткового віку із шизофренією: ефективність і безпека антипсихотичної терапії

  6. Лікування депресії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця або ризиком її розвитку

  7. Ефективність метакогнітивної терапії в лікуванні депресії, спричиненої емоційним вигоранням у медичного працівника під час війни в Україні

  8. Профілактична фармакотерапія епізодичного мігренозного головного болю в амбулаторних умовах

  9. Стратегії зниження дозування бензодіазепінів: коли ризики переважають користь

  10. Антон Брукнер: провінційний геній

Содержание выпуска 2 (157), 2025

  1. Алла Петрів: «Інвалідність — не тавро, а статус, який передбачає допомогу і захист особі зі стійкими порушеннями життєдіяльності»

  2. Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи

  3. Нетиповий «атиповий» оланзапін

  4. Важливість співвідношення «доза-ефект» при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів

  5. Медикаментозний паркінсонізм: причини, наслідки та шляхи уникнення

  6. Можливості вдосконалення ведення пацієнтів із шизофренією

  7. Підвищений рівень тривожності в дітей і підлітків, які були свідками воєнного конфлікту: порівняльний аналіз, прогноз

  8. Фармакотерапія пацієнтів із шизофренією: важливість поліпшення рівня соціальної залученості

  9. Психічні та поведінкові розлади внаслідок вживання психоактивних речовин та стимуляторів, за винятком опіоїдів

  10. Амедео Модільяні: неприкаяний Моді

Рассылка

Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail

Подписаться

Архив рекомендаций