Фармакотерапія розладів тривожного спектра у дорослих пацієнтів

Розлади тривожного спектра, поширеність яких різко зросла нині,значно погіршують якість життя та призводять до страждань пацієнтів. Залучення до схеми лікування таких пацієнтів ефективної фармакотерапії, яка є його найважливішою складовою, сприяє досягненню клінічного успіху. До вашої уваги представлено стислий огляд останньої редакції настанов Національної служби охорони здоров’я Великої Британії (NHS), здійсненої в червні 2022 року, щодо особливості проведення медикаментозної терапії дорослих пацієнтів із розладами тривожного спектра.

Генералізований тривожний розлад

Часто генералізований тривожний розлад (ГТР) супроводжується психічними порушеннями, зумовленими станом фізичного здоров’я або дією лікарських засобів. Тому, як зазначають автори настанов, слід насамперед виключити диференціальні діагнози або починати з лікування супутніх захворювань.

Вибір схеми лікування

Призначення фармакотерапії слід розглянути для паці­єнтів із ГТР, які не відповіли на психологічні ­втручання низької інтенсивності та віддають перевагу ­медикаментам перед психологічними втручаннями високої інтенсив­ності.

Примітки

1. Венлафаксин із модифікованим вивільненням — це препарат, який оцінювався в усіх клінічних дослідженнях вен­лафаксину при тривожних станах, і є ліцензо­ваним засобом; препарат із негайним вивільненням застосовується, але не є ліцензованим. Застосування ­венлафаксину ­частіше асоціюється з ефектом переривання / ­припинення лікування.
2. Призначення прегабаліну слід розглянути, лише в разі непереносимості пробного курсу терапії принаймні двома СІЗЗС (або одним СІЗЗС і венлафаксином).
3. Для максимальної ефективності загальну добову дозу прегабаліну слід призначати у два прийоми.
4. Слід оцінювати ефективність і побічні реакції при застосуванні препарату що 2–4 тижні протягом перших трьох місяців лікування та що три місяці надалі.
5. Пропранолол зазвичай не рекомендований при ГТР. β-адреноблокатори часто використовують для почат­кової редукції фізичних симптомів тривоги, але доказових даних щодо їх ефективності в лікуванні гострих симптомів, ­пов’язаних із ГТР, наразі бракує.

Тривалість лікування

Якщо пацієнт добре відповів на призначені препарати, лікування слід продовжувати принаймні 12 місяців (більш раннє припинення лікування пов’язане з вищим ризиком рецидиву симптомів).

Приймаючи відповідне рішення про припинення терапії, як зазначають автори керівництва, необхідно поступово зменшувати дозування призначених препаратів ­протягом принаймні 4 тижні; іноді може знадобитися триваліший період.

Панічний розлад

Медикаментозне лікування може забезпечити короткострокові переваги. Бензодіазепіни діють швидше, ніж анти­депресанти, але пов’язані з певними проблемами. Відповідь на плацебо висока. Рівень рецидивів через 12 місяців може сягати 75 %.

Як зазначають автори настанов, першочерговими слід вважати саме психологічні втручання.

Вибір схеми лікування

Примітки

1. Бензодіазепіни не слід призначати при панічному ­розладі.
2. Терапевтичний ефект може бути відстроченим, можливе початкове загострення симптомів панічного ­розладу.
3. У разі панічного розладу не слід призначати ­седативні антигістамінні препарати та антипсихотики.
4. Єдиним фармакологічним засобом для довгострокового лікування панічного розладу мають бути антидепресанти.
5. Якщо відповідь на лікування позитивна, курс терапії антидепресантами має тривати щонайменше 6 міс. Слід уникати пропранололу та буспірону для лікування ­гострого панічного розладу через недостатню ефективність.

Тривалість лікування

За належної відповіді на призначене лікування слід продовжувати його щонайменше 6 місяців після досягнення оптимальної дози.

Якщо прийнято рішення про припинення лікування, дозування призначеного препарату слід поступово зменшу­вати протягом тривалого періоду (щонайменше 3 місяці), щоб уникнути загострення хвороби, що розвивається при тривалому застосуванні й раптовій його відміні (синдрому відміни).

Посттравматичний стресовий розлад

Як лікування першої лінії завжди слід пропонувати психологічну терапію, орієнтовану на травму.

Власне, призначення фармакотерапії необхідно роз­глянути:

• якщо пацієнт віддає перевагу медикаментозному ­лікуванню перед психотерапією (NICE, 2018);
• додатково до психологічної терапії, орієнтованої на травму, для осіб, стан яких не поліпшується завдяки самій лише психотерапії (або це поліпшення обмежене);
• особам, які не можуть розпочати психологічну терапію через серйозну тривалу загрозу подальшого травмування.

Можливість застосування антипсихотиків, як-от рис­перидон, слід розглянути на додаток до психотерапії, для лікування дорослих пацієнтів із посттравматичним стресовим розладом (ПТСР):

• за наявності симптомів та поведінки, які призводять до інвалідизації, (наприклад, тяжких симптомів надзбудження або ознак психозу);
• якщо немає відповіді на інші медикаментозні або психологічні методи лікування.

Лікування антипсихотиками слід розпочинати та регулярно переоцінювати відповідно до настанов Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великої Британії (NICE, 2018). ­Рекомендації не надають переваг певному ­антипсихотику, проте більшість доказів отримано для рисперидону.

Фармакотерапія ефективніша щодо «позитивних» симптомів (наприклад, нічні кошмари), ніж «­негативних» (наприклад, соціальне відчуження). У разі припинення приймання ліків є високий ризик рецидиву.

Вибір схеми лікування

Примітки

1. Бензодіазепіни, як правило, вважаються неефективними, але можуть бути корисними, якщо після початку терапії антидепресантом виникають такі побічні ­ефекти, як гостра тривога або збудження.
2. У контрольованих плацебо дослідженнях не ­доведено, що циталопрам є ефективним для лікування пацієнтів із ПТСР.
3. Флуоксетин або пароксетин можуть бути ­кращими варіантами для редукції симптомів депресії у дорослих із ПТСР і супутньою депресією.
4. Пароксетин частіше асоційований із синдромом ­відміни.
5. Флуоксетин може бути кращим варіантом у разі ­виразних симптомів тривоги у дорослих із ПТСР.
6. Доказів того, що психотропні препарати мають вплив на ефективність методу десенсибілізації та репроцесуалізації (опрацювання травми) рухом очей (EMDR), наразі бракує.

Тривалість лікування

Для отримання належної відповіді може знадобитися до 12 тижнів лікування.

Якщо пацієнт добре відповів на призначену фармакотерапію, її слід продовжувати ­щонайменше 12 місяців.

Коли приймається рішення про припинення ­лікування, необхідно ­поступово зменшувати дозування протягом принаймні чотири тижні, хоча для деяких пацієнтів може знадоби­тися триваліший період часу.

Нічні кошмари

Доксазозин (таблетки з негайним вивільненням) і пра­зо­зин (не увійшов до Британського національного формуляра) чинять позитивний вплив на пацієнтів із ­нічними кошмарами при травмі (призначення препаратів не за затвердженими показаннями).

Соціальний тривожний розлад

Цей розлад є другою за поширеністю фобією і призводить до погіршення працездатності, високого ­ризику ­залежності від алкоголю та зловживання ним. Такий діаг­ноз встановлюють < 5 % тих, хто страждає на соціальну фобію.

Основою лікування пацієнтів із соціальним тривожним розладом має бути психотерапія. Для осіб, які відмовляються від когнітивно-поведінкової терапії (КПТ) та/або надають перевагу медикаментозному лікуванню, можна розглянути призначення фармакотерапії.

Вибір схеми лікування

Примітки

1. Для отримання повного терапевтичного ефекту ­лікування має тривати до 12 тижнів.
2. Нині немає чітких доказових даних щодо переваг стратегії підвищення дозування препаратів, якщо не спостерігається належної відповіді на ­початкове лікування, проте для деяких пацієнтів вищі дози можуть бути ­корисними.
3. Венлафаксин із модифікованим вивільненням — це препарат, який вивчали в усіх клінічних ­дослідженнях венлафаксину при тривожних станах, і є ліцензованим препаратом; застосовують також форму з негайним ­вивільненням, але вона не є ­ліцензованою. Застосування венлафаксину частіше асоціюється з ефектом переривання / припинення лікування.

Тривалість лікування

Якщо спостерігалося поліпшення під час лікування анти­депресантами, слід продовжувати приймати їх принаймні ще 6 місяців після досягнення оптимальної дози, ­після чого схему лікування необхідно переглянути. У разі ­припинення лікування дозу препарату потрібно ­знижувати поступово.

Якщо симптоми знову з’являються після зниження дози або припинення приймання препарату, треба розглянути можливість збільшення дози, повторного введення препарату або призначення індивідуальної КПТ.

Рекомендації щодо застосування антидепресантів при розладах тривожного спектра

Призначаючи лікування, поясніть пацієнтам:

• чому обрали саме ці ліки та в чому їх імовірні переваги;
• якими є потенційні побічні ефекти (­зокрема ­тимчасове посилення тривоги на початку ­лікування); чи є ризик синдрому відміни у разі раптового припинення лікування; чи можлива затримка настання ефекту та якою має бути тривалість лікування.

Стан пацієнта слід оцінювати через 2–4 тижні після початку лікування, а надалі — регулярно, залежно від відповіді на терапію. Необхідно розпитувати про побічні ефекти, як-от акатизію, підвищену тривогу та ажитацію, суїцидальні думки.

Відсутність ліцензованих показань не ­обов’язково озна­чає брак доказів ефективності запропонованого ­втручання.

Не варто також припускати, що всі препарати в ­межах ­класу будуть дієвими для лікування ­конкретного тривожного розладу, якщо один із представників класу має доведену ефективність.

Ризик самогубства

Призначивши СІЗЗС або СІЗЗСН особам віком до 25 років, необхідно:

• попередити їх, що ці препарати пов’язані з підвищеним ризиком суїцидальних думок і самоушкоджень у деяких пацієнтів віком до 25 років;
• оцінювати їхній стан протягом тижня після ­першого призначення;
• контролювати ризик суїцидальних думок і само­ушкоджень щотижня впродовж першого місяця ­терапії.

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.dpt.nhs.uk