Діагностування та лікування мігрені: ​
десять послідовних кроків

Мігрень — первинний головний біль, що призводить до інвалідизації та уражає понад мільярд осіб у світі. Нині діагностування та лікування цього неврологічного захворювання лишаються недостатньо ефективними. До вашої уваги представлено огляд статті A. K. Eigenbrodt et al. «Diagnosis and management of migraine in ten steps» видання Nat Rev Neurol (2021 Aug; 17 (8): 501–514), де відображено 10-етапний підхід до діагностування та лікування мігрені на основі рекомендацій, схвалених Європейською федерацією фахівців із головного болю та Європейською академією неврології (EHF/EAN, 2021).

Мігрень є первинним головним болем, серед невро­логічних розладів вона посідає друге ­місце у світі за поширеністю (~ 15 % у загальній популяції) та спричиняє інвалідизацію частіше, ніж усі решта неврологічних розладів разом узяті (Ashina, 2020; GBD, 2006). Клінічно мігрень проявляється у вигляді рецидивних нападів головного болю з низкою супут­ніх симптомів (IHS, 2018).

Приблизно в третини осіб із мігренню головному болю іноді / завжди передують транзиторні неврологічні порушення — мігренозна аура (Rasmussen and Olesen, 1992). У ­деяких розвивається хронічна мігрень, за якої напади трап­ляються дуже ­часто (Natoli et al., 2010). До ­патогенезу ­мігрені залучена периферична та центральна активація тригеміноваскулярної судинної системи, а кіркова депресія, що поширюється, є основним нейрофізіологічним субстратом аури при мігрені (Ashina et al., 2019, 2021). ­Багато в чому патогенні процеси лишаються нез’ясованими, і наразі є лише декілька підходів до лікування, основа­них на відомих механізмах розвитку ­мігрені (Ashina et al., 2021). Лікування мігрені включає невідкладну й профілактичну ­фармакотерапію та низку немедикаментозних ­методів (Ashina et al., 2021). Попри наявність цих варіантів терапії та комплексних діаг­ностичних критеріїв, клінічна ­допомога лишається неоптимальною — помилкова діагностика та недостатнє лікування мігрені є серйозною проблемою для охорони здоров’я (Katsarava etal., 2018; Ashina et al., 2021). Профілактичне ліку­вання мігрені використовують лише 2–14 % осіб, які його потребують — це тривожний висновок (Ashina et al., 2021). Для полегшення діагностування та лікування на підставі доказових даних треба комплексний підхід. Датське товариство фахівців із головного болю розробило 10-етапний підхід до діагностики та лікування мігрені, який схвалений Європейською федерацією спеціалістів із головного болю та Європейською академією неврології (EHF/EAN, 2021). Мета підходу — підтримка у прийнятті клінічних ­рішень лікарями первинної ланки медичної допомоги, невро­логами та спеціалістами з головного болю. На ­рисунку 1 наведено етапи діагностування мігрені та ведення пацієнтів.

Рисунок 1. Десятикроковий підхід до діагностування мігрені та ведення пацієнтів

Коли слід запідозрити мігрень

У третьому виданні Міжнародної класифікації розладів головного болю (ICHD-3) зазначено три основні типи ­мігрені: мігрень без аури, мігрень з аурою та хронічна ­мігрень. Для встановлення точного діагнозу необхідно врахо­вувати клінічні характеристики пацієнтів.

Мігрень без аури

Мігрені без аури притаманні періодичні ­напади ­головного болю, які тривають 4–72 год. ­Типовими ­ознаками нападу є однобічна локалізація, пульсація, ­помірна або ­сильна інтен­сивність болю та її посилення в разі рутинної фізичної активності (IHS, 2018).

Двобічний біль не є рідкістю, ~ 40 % осіб із мігренню ­повідомляють про нього під час нападів (Rasmussen and Olesen, 1992). Найпоширеніші супутні симптоми — світло­боязнь, фонофобія, нудота та блювання.

Мігрень з аурою

Аура — це тимчасові вогнищеві неврологічні ­симптоми, які зазвичай передують фазі головного болю, а іноді супроводжують її приблизно у третини осіб із мігренню. У > 90 % пацієнтів аура проявляється візуально, зазвичай у вигляді миготливих скотом (наявність одиничних плям в очах), у ~ 31 % зазвичай відчувається як ­переважно однобічна парестезія (поколювання та/або оніміння), яка поступово поширюється на обличчя або руку (Russell and Olesen, 1996; IHS, 2018).

Менш поширені симптоми аури — афазія, дизартрія та запаморочення, моторна слабкість (при геміплегічній мігрені) та ретинальні симптоми.

Хронічна мігрень

Хронічна мігрень визначається в разі наявності ≥ 15 днів із головним болем на місяць протягом > 3 місяців і відповідності критеріям ICHD-3 для мігрені ≥ 8 днів на місяць. Епізодична та статична мігрень можуть ­ретрансформуватися одна в одну (Serrano et al., 2017).

Сімейний анамнез мігрені

Мігрені притаманний сильний генетичний ком­понент, а її поширеність вища серед осіб, які мають роди­чів ­першого ступеня, що страждають на цю недугу (Ulrich et al., 1999). Сімейний анамнез — важлива складова історії хвороби, хоча пацієнти можуть не ­повідомляти про це (Russell et al., 1996).

Рекомендації:

• Слід запідозрити мігрень без аури в особи з рецидив­ним помірним або сильним головним болем, ­особливо якщо він однобічний і/або пульсуючий і є супутні симптоми (світлобоязнь, фоно­фобія, ­нудота чи ­блювання).
• Варто запідозрити мігрень з аурою в особи з вище­згаданими симптомами та рецидивними коротко­часними порушеннями зору та/або гемісенсорними порушеннями.
• Наявність головного болю впродовж ≥ 15 днів на місяць свідчить про хронічну мігрень.
• Підозру на мігрень підтверджує сімейний анамнез ­цього захворювання та дебют симптомів у період стате­вого дозрівання або наближеного до нього.

Рекомендації щодо діагностування мігрені

• Складіть історію хвороби за критеріями ICHD-3.
• Використовуйте перевірені діагностичні засоби та інструменти скринінгу (щоденники головного болю, 3-пунктний опитувальник ID-Migraine і 5-пунктний опитувальник Migraine Screen Questionnaire).
• Розгляньте диференціальну діагностику, зокрема інші первинні та вторинні розлади головного болю.
• Застосовуйте нейровізуалізацію лише в разі ­підозри на вторинний головний біль.

Рекомендації щодо зосередженості на пацієнті та освіти

• Надайте кожному пацієнтові повне пояснення щодо мігрені та принципів її лікування.
• Беріть до уваги чинники схильності та тригерні ­фактори, оскільки справжні тригерні ­чинники часто є само­очевидними.
• Дотримуйтеся принципів поетапного лікування для досягнення оптимальної індивідуальної терапії.

Невідкладне лікування

Невідкладну терапію класифікують як лікування першої, другої, третьої ліній та додаткове (таблиця). Слід застосовувати поетапне призначення препаратів за їх ефективністю, переносимістю, безпекою, вартістю і доступністю.

Таблиця. Невідкладне лікування мігрені

До препаратів із дове­деною ефективністю належать НПЗП, які є засобами ­першої лінії терапії. Профілактичне ­лікування може бути ­рекомендоване на будь-якій стадії. Власне, початок профілактичної терапії показаний пацієнтам, які страждають від мігрені ≥ 2 днів на місяць, попри невідкладну ­терапію, оптимізовану відповідно до поетапного підходу. За потреби додатково призначають протиблювотний засіб.

Якщо ефекту не досягнуто, необхідно призначити препарати другої лінії — триптани, які є найдієвішими, якщо їх приймати на початку нападу, коли головний біль ще ­слабко виражений (Goadsby, 2008; Lantéri-Minet et al., 2012).

Нині бракує доказових даних щодо підтвердження використання триптанів під час фази аури. За неефективності одного триптану інший може забезпечити полег­шення (Färkkilä etal., 2003; Dahlöf, 2006).

У разі субоптимального ефекту до триптану ­додати НПЗП швидкої дії. За не­ефективності слід перевести пацієнта на тера­пію іншим триптаном. Якщо клінічного успіху немає при засто­суванні всіх доступних триптанів, призначають ­засіб третьої лінії — ­дітан або гепант (рис. 2).

Рисунок 2. Послідовність фармакотерапії при нападах мігрені

Рекомендації:

• Призначте невідкладну фармакотерапію пацієнтам із нападами мігрені.
• Порадьте препарати на ранніх стадіях нападу, ­оскільки їх ефективність залежить від своєчасного застосування та правильного дозування.
• Повідомте, що часте повторне ­застосування препаратів невідкладної дії може спричинити ­ризик розвитку головного болю, спричиненого зловживанням ліками.
• Використовуйте НПЗП (ацетилсаліцилову ­кислоту, ібупрофен або диклофенак калію) як препарати ­першої лінії.
• Використовуйте триптани як засоби другої лінії.
• Розгляньте можливість поєднання триптанів зі швидко­діючими НПЗП, щоб запобігти реци­дивам.
• Розгляньте призначення дітану і гепанту як ­пре­па­ра­тів третьої лінії.
• Використовуйте прокінетичні протиблювотні засоби (домперидон або метоклопрамід) як додаткові пероральні засоби для запобігання нудоті та/або ­блюванню.
• Уникайте перорального приймання алкалоїдів ­ріжків, опіоїдів і барбітуратів.

Рекомендації щодо профілактичного лікування

• Розгляньте профілактичне ­лікування пацієнтам, які страждають від мігрені протягом ≥ 2 днів на місяць, ­попри оптимізоване лікування за невідкладних станів.
• Використовуйте β-адреноблокатори (атенолол, бісо­пролол, метопролол або пропранолол), топірамат або кандесартан як препарати першої лінії.
• Рекомендуйте флунаризин, амітриптилін або ­вальпроат натрію (за винятком жінок дітородного віку) як препарати другої лінії.
• Розгляньте моноклональні антитіла до CGRP як препарати третьої лінії.
• Використовуйте нейромодулювальні пристрої, біоповедінкову терапію та акупунктуру як доповнення до невідкладного та профілактичного лікування, якщо фармако­терапія протипоказана.

Рекомендації щодо лікування мігрені у представників ­окремих популяцій:

• У пацієнтів із явним пізнім початком мігрені слід виявляти її причину.
• В осіб похилого віку необхідно зважати на вищий ризик вторинного головного болю, супутніх захворювань і несприятливих ефектів.
• Дітям і підліткам із мігренню може бути достатньо лише постільного режиму; якщо ні, ­призначте ібупрофен для невідкладного лікування та пропранолол, амітриптилін або топірамат для профілак­тики.
• Вагітним або жінкам, які годують грудьми, ­призначте парацетамол для невідкладного лікування та за можливості уникайте профілактичної терапії.
• Для жінок із менструальною мігренню розгляньте можливість передменструальної профілактичної ­терапії НПЗЗ тривалої дії або триптаном.

Висновки

Мігрень як поширений хронічний неврологічний розлад спричинює суттєвий тягар для пацієнтів і системи охорони здоров’я.

Наведені рекомендації, що ­базуються на опублікованих доказових клінічних даних і експертних ­думках, ­розроблені спеціалістами з Європи для оптимізації діаг­ностування мігрені та популяризації найкращих клінічних ­практик.

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.ean.org

Коментарі спеціалістів

Мігрень є одним із найпоширеніших неврологічних захворювань у світі, пов’язаних зі значним зниженням якості життя та втратою працездатності. Оптимізація терапії мігрені є надзвичайно важливою, оскільки в умовах ­хронічного стресу, зокрема зумовленого війною, зростає частота захворюваності на мігрень і тяжкість нападів головного болю. До вашої уваги представлено коментарі спеціалістів, які висвітлюють важливі ­питання щодо діагностики та ­лікування пацієнтів із мігренню та актуальності рекомендацій, схвалених Європейською федерацією фахівців із головного болю та Європейською академією неврології (EHF/EAN, 2021).

М. І. Боженко

М. І. Боженко, лікар-невролог, асистент кафедри неврології Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького, м. Львів

Мігрень — захворювання, від якого страждає понад 1 млрд людей у світі. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), вона є третьою хворобою у світі за поширеністю та шостою — за рівнем втрати праце­здатності. Мігрень уражає до 19–25 % жінок і близько 6 % чоло­віків. Під час типового мігренозного нападу людина не може продовжувати свою роботу, всі її ­думки ­спрямовані на те, щоб перетерпіти напад. Крім того, мігрень ­настільки погіршує якість життя пацієнтів, що за цим показником вона ­навіть випереджає артеріальну гіпертензію та цукровий діабет. Попри медичну й соціо­економічну значущість, це ­захворювання все ще ­лишається недооціненим лікарями, й таке явища спостерігається в усьому світі. Так, ­проведене в США дослідження продемонструвало, що < 8 % пацієнтів з епізодичною ­мігренню і < 2 % пацієнтів із хронічною ­мігренню пройшли чотири ключові ­етапи, щоб отримати оптимальне лікування мігрені:

1) консультація спеціаліста;

2) правильне ­встановлення діагнозу;

3) абортивна терапія в мінімальних адекватних дозах і профілактичне фармако­логічне лікування;

4) відсутність надмірного споживання ліків.

Щодо ситуації в Україні, то вона, судячи з ­нашого ­клінічного досвіду, практично не відрізняється від світових тенденцій. Чому так? Передусім це пов’язано з недостатньою обізнаністю лікарів щодо згаданої проблеми. Часто до нас приходять пацієнти з клінічними ознаками мігрені, які чітко відповідають критеріям встановлення діагнозу, але згідно з їхньою медичною документацією, діагноз звучить зовсім по-іншому.

Якими ж є помилкові діагнози в пацієнтів із ­мігреноз­ним голов­ним болем? Це вегето-судинна дистонія, дисциркуляторна енцефалопатія, лікворно-гіпертензійний синдром, цервіко­краніалгія, арахноїдит, вертебро-базилярна недостатність та ін. Коли ми розглянули результати ­опитування ­відвідувачів ­ресурсу mozok.ua, то побачили сумну ­картину. Більшість ­пацієнтів не ­зверталися за кваліфікованою допомогою та лікувалися ­самостійно. Неправильне встановлення діаг­нозу та ­самолікування часто призводять до неадекватного ­лікування, яке не полегшує стан пацієнта, хроні­зації пато­логії та виникнення головного болю внаслідок надмірного ­вживання ліків. Такий невдалий ­досвід лікування пов’язаний зі зневірою щодо можливостей терапії та погіршенням якості ­життя ­цього контингенту пацієнтів.

Насамперед хочу звернутися не до неврологів, а до сімейних лікарів, до яких пацієнт потрапляє найперше. Їхня ­основна роль полягає в проведенні скринінгу на мігрень. Так, найпрості­шим і досить ефективним засобом для цього є опитувальник ID Migraine, який містить всього три запитання і з імовірністю 93 % допомагає запідозрити мігрень.

Що необхідно для правильної діагностики головного болю та, зокрема, мігрені? Зокрема, слід пройти такі кроки:

1. Знати діагностичні критерії головного болю згідно з ­новою редакцією Міжнародної класифікації головного болю (ICHD-3).

2. Ретельно зібрати скарги та анамнез головного болю за принципом «постав пацієнту правильні питання — ­отримаєш діагноз».

3. Провести фізикальний і неврологічний огляд.

4. Продумати застосування додаткових методів у разі ­підозри на вторинний головний біль.

Попри те, що сімейний лікар може самостійно впоратися з ліку­ванням значної частини пацієнтів із мігренню, їх повно­цінна первинна консультація має бути досить тривалою, що ­часто є неможливим в умовах первинної ланки охорони здоров’я ­через часові обмеження.

Ми вважаємо, що пацієнти з ­мігренню, як і будь-які особи з хронічними неврологічними ­захворюваннями, пов’язаними з тривалим вартісним лікуванням, для досягнення оптимального результату терапії, мають бути проконсультовані. Особливо це важливо за невідповідності діагностичним критеріям мігрені, нетипового перебігу захворювання або «червоних прапорців», які є ознаками вторинного головного болю.

Консультація невролога необхідна, якщо призначене лікування неефективне, є підозра на ускладнену мігрень, у разі рефрактерного її типу та за підозри на вторинний головний біль.

Лікар має пам’ятати про «червоні прапорці», тобто ­сигнали небезпеки, як-от:

1. Головний біль, що вперше виник після 50 років або різко змінив свій характер.
2. «Громоподібний головний біль» (оцінка якого нестримно зростає до 10 балів за візуальною аналоговою шкалою [ВАШ]).
3. Суто однобічний головний біль.
4. Головний біль, інтенсивність якого прогресивно зростає без ремісій.
5. Фокальні неврологічні знаки.
6. Ознаки внутрішньочерепної гіпертензії або системного ­захворювання.
7. Онкологічні захворювання, ВІЛ-інфекція, імунодефіцитний стан, захворювання ендокринної системи в анамнезі.
8. Неефективність адекватного лікування.

Надзвичайно важливою частиною лікування є обізнаність пацієнтів. Лікар і пацієнт у боротьбі із захворюванням мають взаємодіяти і розуміти одне одного. В інтернеті є безліч платформ і сайтів, які допомагають особам із мігренню краще зрозуміти свою недугу. Зокрема, в українському сегменті ­такою платформою є сайт mozok.ua. Також можна скористатися розробленою нами книгою «Мігрень. Прості відповіді на ­складні запитання».

Головна мета лікаря — допомогти пацієнту, підвищити якість його життя. Обізнаність пацієнта з мігренню може допомогти зменшити кількість днів із головним болем і поліпшити відповідь на абортивну терапію. Додаткові цілі — полегшити супутні ознаки та запобігти зловживанню лікарськими засобами. Надзвичайно важливим етапом є подолання недовіри та негативного досвіду пацієнта в минулому.

Алгоритм роботи з пацієнтом передусім передбачає встановлення правильного діагнозу, зокрема типу мігрені. Далі слід ­обговорити його з пацієнтом, пояснити на зрозумілому ­рівні пато­генез цього захворювання. Крім того, дуже важливим аспек­том є роз’яснення та визначення індивідуальних тригерів.

Наступний крок — виявлення актуальних коморбідних порушень і чинників хронізації. Після ­цього лікар із пацієнтом мають розглянути та призначити адекватне персоніфіковане ­лікування (абортивне та превентивне, якщо потрібно).

Лікар також має пояснити, що слід робити пацієнтові, а саме: як уникати тригерів і чинників хронізації ­головного болю; контролювати приймання знеболювальних ­засобів; як застосовувати ­спеціальні техніки для ­розслаблення, «витіс­нення» ­стресу; як використовувати фітнес, масаж, ­водні процедури; який вплив матиме ­захоплення (хобі).

Також важливо пояснити, як може допомогти ­правильно ­підібране ліку­вання. Пацієнт має знати про перспективи ліку­вання мігрені:

• У світі розроблено ефективні схеми терапії, які доступні і в Україні.
• Ефект досягається лише при лікуванні препаратами, які чинять вплив саме на механізм головного болю.
• «Судинні» лікарські засоби не є ефективними!
• Не варто боятися побічних ефектів, зазначених в ­інструкції, проте слід розуміти, якою може бути «ціна» полегшення ознак мігрені.
• Перебіг мігрені можна суттєво полегшити за допомогою превентивної терапії.
• Слід поставити реалістичні очікування превентивного ­лікування — через три місяці кількість днів із головним болем має зменшитися на 50 %.
• Пацієнт має знати, що для досягнення ефекту ­превентивної терапії необхідне тривале лікування під контролем ­лікаря (упродовж 4–6–12 і більше місяців).

Очікуваннями пацієнтів щодо ідеального препарату для усунення нападу мігрені є: швидкий початок дії (полегшення ­через 30 хв); повне купірування нападу, відсутність ­рецидиву; полег­шення не лише болю, а й супутніх симптомів; швидке віднов­лення працездатності; хороша переносимість; доступність і простота застосування.

Досягти належного комплаєнсу допоможе динамічне спостереження, контроль лікування. Пацієнту потрібно пояснити, як визначається ефективність призначеного лікування. Зокрема, слід брати до уваги: динаміку кількості днів із головним болем, тяжкості головного болю, якості життя; зниження кількості використовуваних знеболювальних засобів; полегшення коморбідних станів; переносимість лікування, наявність побічних ефектів.

Під час консультування пацієнта слід запланувати ­повторний візит, що демонструватиме пацієнту серйозне ставлення до його проблем і сприятиме ефективному лікуванню.

Н. Л. Боженко

Н. Л. Боженко, лікар-невролог вищої категорії, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького, м. Львів

Мігрень — багатофакторний неврологічний розлад, пов’язаний із генетичними, гормональними, екологічними, дієтичними та психологічними чинниками. Стре­сові ситуації, що трапляються як на побутовому (­конфлікти в родині, транспорті, на роботі тощо), так і на глобальному ­рівнях (пандемія COVI-19, війна), призводять до стресу. Він може мати форму тривоги, страху, безсоння, дратівливості. ­Власне, стрес є пусковим механізмом розвитку різних захворювань. Особи, які страждають на мігрень, є особливо чутливими до стресових ситуацій.

Передумовами виникнення головного болю під час ­війни є постійний стрес та невизначеність майбутнього, страх і пере­живання за рідних, зміна місця проживання, ­втрата ­близьких, житла, роботи, матеріальних цінностей. Серед «фізичних» причин — напруження м’язів шиї, цілодобове ­читання ­новин зі смартфона (так звана «текстова шия»), ­ночівлі в ­незручному положенні, постійні переїзди, тривале перебування в одній позі, гіпоксія, голод, холод, безсоння, втома тощо.

За нинішніх умов біль набув нових особливостей. Він час­тіше комбінується з напруженням шийних м’язів, гірше ­реа­гує на ­знеболювальну тера­пію, часто потребує додаткових немедикаментозних ­заходів. Симптоми та ознаки ­головного болю, спричиненого стресом, можуть відрізнятися, але є ­деякі ­типові та ­характерні симптоми, а саме: легкий до помірного біль чи тиск у ділянці чола, у верхній чи боковій частині ­голови; проблеми зі сном; відчуття постійної втоми; труднощі з концентрацією, ­чутливість до світла й звуків, м’язовий біль та дискомфорт.

Коморбідність мігрені та тривоги з’ясована як у ­клінічних, так і в соціальних умовах. Наприклад, ­продемонстровано ­більшу поширеність генералізованого тривожного розладу в осіб із ­мігренню навіть після коригування демографічних змінних і больових станів, зокрема артриту та болю в ­спині. Аналіз ­даних опитування населення Канади продемонстрував, що особи з генералізованим тривожним розладом ­хворіють на мігрень у 2,5 раза частіше. Так, ­загальна ­тривога та ­соціальна фобія — види тривоги, щодо яких ­встановлено найсильніший зв’язок із мігренню серед пацієнтів ­молодого віку.

Знайдено значущі асоціації мігрені та депресії, панікою, фобією та самогубством, навіть після коригування за віком та статтю (Swartz and Pratt, 2000). Пізніше N. Breslau et al. (2003) підтвердили, що коморбідність мігрені та психічних розладів підвищує ймовірність інвалідизації, ускладнює психі­атричну та неврологічну допомогу. В іншому нещодавньому систематичному огляді також було підкреслено двосторонній зв’язок мігрені з великою депресією та панічним розладом.

Основні висновки огляду L. Karimi et al. (2020), ­присвяченого порівнянню мігрені та тривоги, свідчать, що тривога є ­основною супутньою хворобою мігрені в усьому світі із широким діапазоном поширеності (16–83 %) та виявляється в ­середньому ­близько у 43 % пацієнтів, які мають супутні симптоми. При цьому симптоми суб’єктивної тривоги виразніші у пацієнтів чоло­вічої статі з мігренню, ніж жіночої. Це може бути ­пов’язане як із екологічними, так і з гормональними та ­генетичними причинами. Власне, коморбідність мігрені та тривоги може призвести до більшої тривалості лікування, тяжчого економічного та соціального тягаря. Дорослі з мігренню у 2–4 рази ­частіше страждають від депресії та тривоги порівняно з дорослими в загальній популяції (Antonaci et al., 2011). ­

Супутні депресія та тривога серед дорослих із ­мігренню пов’язані з нижчим ­рівнем якості життя (як фізичного, так і ментального компонентів), а також із вищим рівнем непраце­здатності (Lantéri-Minet et al., 2005). Депресія та тривога у дорослих пацієнтів із мігренню пов’язані з вищими ­витратами на лікування (Bonafede et al., 2017). Попри це депресія та ­тривога все ще ­часто лишаються недіагностованими у паці­єнтів із ­мігренню (Hamelsky and Lipton, 2006).

За даними деяких епідеміологічних досліджень, дорослі з мігренню мають підвищений ризик розвитку депресії або тривоги, тобто асоціація мігрені та супутньої депресії та /або тривоги є двоспрямованою; до того ж ці розлади мають ­спільну генетичну природу (Dresler et al., 2019).

Продемонстровано, що в продромі мігренозного нападу відбувається активація гіпо­таламуса, який є важливою ланкою у пато­генезі психо­емоційних розладів, зокрема тривоги та депресії. Як уже зазначалося, загальна тривога та соціальна фобія мають найсильніший зв’язок із мігренню в осіб молодого віку.

Посттравматичний стресовий розлад може призвести до ­мігрені у тих, хто генетично схильний до неї (Becky Upham, 2021). Основними ускладненнями у пацієнтів із мігренню на тлі стресу, зумовленого війною, є: ­загострення та ­почастішання нападів; хронізація процесу; виникнення ускладнень — мігре­нозного статусу, мігренозного інсульту; поєднання мігрені та головного болю напруги.

Так, за даними дослідження особливостей перебігу мігрені у військових ветеранів, ті, хто страждає від посттравматичного стресу, можуть спробувати застосувати методи психологічної терапії, ­орієнтованої саме на їхні переживання:

• Керовані образи можуть допомогти подумки ­розслабитися.
• Когнітивно-поведінкова терапія, орієнтована на травму, може сприяти допомогти виробленню навичок, ­необхідних для опрацювання травматичних подій.
• Десенсибілізація та репроцесуалізація (опрацювання ­травми) рухом очей може допомогти зменшити інтенсивність переживань, пов’язаних із попереднім травматичним досвідом.
• Управління стресом допомагає зрозуміти, як впоратися зі стресом, що часто є провокувальним чинником, і знизити частоту й тяжкість нападів мігрені та головного болю у довгостроковій перспективі (American Migraine Foun­dation, 2018).

Для підвищення ефективності терапії при ­розроблюванні стратегії лікування мігрені треба зважати на багато ­чинників, які допоможуть досягти успіху. Важливим є виявлення комор­бідних порушень, урахування яких може ­підвищити ефективність терапії. Необхідно також оцінити ступінь ­адаптації пацієнта, адекватно проаналізувати ефективність терапії та реа­лістичність очікувань. Крім того, важливу роль ­відіграють комплаєнтність, розуміння пацієнтом дії препарату та ­розробка індивідуальної тактики лікування.

Як підтверджує практика, деякі здорові звички ­допомагають захистити емоційний добробут пацієнта, а також зменшити кількість нападів та інтенсивність головного болю:

1. Залишайтеся на зв’язку з друзями та родиною. Мігрень утруднює соціальні зв’язки, але підтримка інших є ключовою частиною хорошого психічного здоров’я. Дослідження засвідчили, що міцні зв’язки з родиною та друзями знижують ризик як депресії, так і тривоги.
2. Зробіть якість сну пріоритетом. Достатня тривалість сну не тільки допомагає уникнути мігрені, але також має ­вирішальне значення для вашого емоційного здоров’я. Найкраще дотримуватися режиму сну. Лягайте спати і прокидайтеся в один і той самий час щодня. Дайте собі час відпочити перед сном. І уникайте кофеїну або алкоголю щонайменше за 4 години до сну.
3. Щодня рухайтеся. Фізичні вправи допомагають уникнути ­головного болю, а також мають позитивний вплив на ваш розумо­вий світогляд — 30-хвилинна прогулянка може значно підняти настрій. Почати можна з коротких сеансів руху протягом дня.
4. Практикуйте техніки релаксації, щоб зменшити стрес. Це ще одна тактика, яка допоможе контролювати мігрень і поліп­шить психічне здоров’я. Спробуйте вправи на уважність, ­медита­цію або практику розуму й тіла, як-от йога або тай-чи.

Усі пацієнти з хронічною мігренню та 40 % з ­епізодичною можуть отримати користь внаслідок превентивної терапії, але її застосовують тільки 3–13 % осіб із мігренню (Sacco etal., 2019). Рішення про те, які ліки слід застосовувати, ­насамперед залежить від даних щодо ефективності тих чи ­інших препаратів, супутніх захворювань, чинників ризику, взаємо­дії з медикаментозними засобами та власних уподобань ­пацієнта. ­Зокрема, для превентивної терапії мігрені використовують ­лікарські засоби різних класів. Доступні класи препаратів розрізняють залежно від затверджених показань щодо ­застосування такого лікування у певній країні. Рішення про його початок приймають індивідуально для кожного ­пацієнта, а не на підставі загальної кількості випадків ­виникнення голов­ного болю впродовж місяця.

Донедавна більшість засобів для профілактики мігрені спочатку розробляли для застосування за інших показань і були прийняті для лікування мігрені на підставі початкових спостережень про їх користь, після чого проводили клінічні випробування. Широкі категорії профілактичної ­терапії мігрені залучають неспецифічні та специфічні методи лікування.

Неспецифічні методи лікування: протисудомні препарати, як-от топірамат або вальпроати; антидепресанти (наприклад, амітриптилін / нортриптилін або венлафаксин); антигіпертен­зивні засоби, як-от β-адреноблокатори або кандесартан; ботуло­токсини (ботокс, тільки за хронічної мігрені); ­блокада потиличного / надорбітального нерва або ін’єкції в тригерні точки. В Україні найчастіше застосовують антиконвульсанти (­топіромат) та антидепресанти (амітриптилін).

Специфічні методи лікування мігрені: моноклональні антитіла проти пептидів, пов’язаних із геном кальцитоніну (CGRP); пристрої нейромодуляції. Поведінковий підхід: когнітивно-­поведінкова терапія. Можна також застосовувати природні засоби профілактики: препарати магнію, рибофлавін, коензим Q10, мелатонін, імбир та інші.

Вважливо пам’ятати, що профілактичне лікування має бути ефективним, зі сприятливим профілем ­безпеки. ­Завжди слід брати до уваги можливі побічні дії ліків та зважувати усі «за» і «проти». Наприклад, ­застосування ­пропранололу зумовлює побічні реакції значно частіше, ніж плацебо, а ­специфічні ­несприятливі ефекти призводять до припинення лікування. ­Слід також з обережністю ­застосовувати β-­адреноблокатори, ­особливо, якщо пацієнт страждає на бронхіальну астму. Крім того, паці­єнтам, які приймають ризатриптан і пропанолол, потрібно призначати ризатриптан у максимальній дозі 5 мг, оскільки пропранолол підвищує концентрацію ризатриптану в ­плазмі. Ризатриптан не слід приймати впродовж двох годин після приймання пропранололу (Joint Formulary Committee, 2017). Треба пам’ятати, що більшість пацієнтів із мігренню — молоді жінки, зазвичай із низькими показниками артеріаль­ного тиску, тому їм необхідно з обережністю призначати гіпотензивні засоби. Доказова база щодо кандесартану невелика, тож є потреба в подальших випробуваннях щодо його дії.

У пацієнтів із хронічною мігренню топірамат зменшував кількість мігренозних атак, які виникали щомісяця, і частоту супут­ніх симптомів на 25 % ефективніше порівняно з ­плацебо. Терапія топіраматом поліпшувала якість життя та сприяла зниженню частоти проявів мігрені, асоційованих із втратою праце­здатності (Shamliyan et al., 2013).

Проте застосування топірамату в дозі 100 мг/добу асоціювалося з вищою, аніж за приймання плацебо, частотою побічних ефектів, хоча вони були легкими або середньої тяжкості (Guo еt al., 2012; Linde еt al., 2013). Серед небажаних реакцій фіксували депресію, нудоту, паре­стезії, анорексію та втрату ваги. Під впливом топірамату в першому триместрі вагітності спостерігали підвищений ризик розвитку хейлосхізісу (відношення ризиків 6,2; 95 % довірчий інтервал [ДІ] 3,13–12,51) (Alsaad et al., 2015).

Перед початком лікування жінок, які можуть завагітніти, обов’язково слід поінформувати їх про ризики, пов’язані з прийманням згаданого препарату, а також про необхідність використання ефективних засобів контрацепції та потребу в подальшій консультації щодо профілактики мігрені в разі планування або настання вагітності. Зокрема, ­продемонстровано меншу дієвість вальпроату натрію (500 мг), ніж ­топірамату (400 мг). У дослідженнях, проаналізованих у Кокранівському огляді, несприятливі побічні реакції, про які повідомляли пацієнти (­втома, запаморочення, тремор та підвищення маси тіла) мали легкий характер (Linde еt al., 2013). Треба пам’ятати, що терапія вальпроатом натрію пов’язана з підвищеним ризиком розвитку аномалій плода та негативним впливом на когнітивний розвиток у дітей. Для жінок, які можуть завагітніти, ­вальпроат натрію слід розглядати як засіб профілактичного ­лікування, коли інші можливості лікування вичерпані, а пацієнтки використовують адекватну контрацепцію.

Ботулінічний токсин A, рекомендований Шотландською між­університетською мережею з розроблення клінічних ­настанов (SIGN, 2018) як засіб з обмеженим використанням у дорослих пацієнтів лише із хронічною мігренню, у разі надмірного засто­сування медикаментозних засобів і досягнення ­належного ефекту при застосуванні ≥ 3 оральних ­препаратів. Автори настанов наголошують, що введення ботулінічного токсину А має здійснювати спеціально навчений персонал під контролем фахівців клініки головного болю або місцевої ­служби з неврології. Амітриптилін (100 мг) ефективний порівняно з плацебо (≥ 50 % зниження частоти головного болю), але найбільше у пацієнтів із вищою частотою виникнення нападів (Shamliyan et al., 2013).

Рекомендації щодо лікування мігрені містить низка ­настанов Європейської федерації головного болю (EHF):

• 2018-й: Клінічні рекомендації із застосування онаботулотоксину А при хронічній мігрені;
• 2019-й: Клінічні настанови із застосування анти-CGRP моно­клональних антитіл;
• 2020-й: Консенсус EHF щодо визначення резистентного та рефрактерного головного болю.

У червні 2022 р. EHF опублікувала оновлені рекомендації, згідно з якими анти-CGRP моноклональні антитіла пропонується використовувати як засоби терапії першої лінії для профілактичного лікування мігрені. У попередній версії ­настанов анти-CGRP рекомендовано як препарати третьої лінії для профілактики мігрені у разі неадекватної відповіді на засоби принаймні двох категорій або їх недостатньої ефективності / пере­носимості. Абортивну терапію застосовують для полегшення головного болю і пов’язаних із ним симптомів ­мігрені, профілактичну — для зменшення кількості нападів. Для ­лікування пацієнтів із нападами мігрені використовують препарати як із неспецифічним, так і зі специфічним механізмом дії.

Препарати з неспецифічним механізмом дії здатні зменшувати виразність больового синдрому і супутніх симптомів не лише в разі мігрені, але й при інших больових синдромах. Тоді як ­препарати зі специфічним механізмом — похідні ерготаміну і триптани — ефективні саме за мігренозного болю. Засто­совують також комбіновані препарати, що містять як ­аналгетики неспецифічної дії, кофеїн, так і аналгетики специфічної дії (ерго­тамін), а також протиблювотні допоміжні засоби.

Одним із часто застосовуваних ефективних засобів є Різо­птан® (ризатриптан). У багатоцентровому післяреєст­раційному обсерваційному (неінтервенційному) ­відкритому ­дослідженні клінічної ефективності та безпечності лікар­ського засобу ­Різоптан®, таблетки 10 мг (ТОВ «Фарма Старт», Україна) ­взяли участь 717 пацієнтів, які ­отримували лікування з приводу нападів мігрені у 35 дослідницьких ­центрах України. Пацієнти протягом 60 (± 7) днів отримували Різоптан® (10 мг).

Дані дослідження підтвердили, що препарат є ефективним і безпечним при лікуванні пацієнтів із мігренню з/без аури як із помірними, так і з сильними мігренозними ­атаками, і може застосовуватися на етапі надання первинної ­медичної допомоги. Отримані результати свідчать, що через годину після ­приймання препарату Різоптан® головний біль ­зникав у 42,51 % ­пацієнтів, а в решти учасників його інтенсивність зменшувалася з 6,3 бала за ВАШ до 4,23 бала. Протягом другої години головний біль зникав ще у 30,13 % учасників, а в решти пацієнтів його інтен­сивність зменшувалася з 4,23 бала за ВАШ до 3,78 бала.

Такі дані свідчать, що через 2 ­години після приймання препарату Різоптан® головний біль зникає у трьох із чотирьох паці­єнтів, а в тих випадках, коли він утримується, ­зменшується його інтен­сивність. За оцінками дослідників, хороша пере­носимість спостерігалась у 98,6 % (95 % ДІ 96,7–99,4) пацієнтів. Щодо діючої речовини препарату накопичено ­значну ­доказову базу, а її ефектив­ність ­підтверджена результатами багатьох досліджень, зокрема й згаданого.

В. І. Романенко

В. І. Романенко, невролог, кандидат медичних наук, консультант медичного центру «Віта-Медікал» (м. Київ), науковий директор Української асоціації з вивчення болю

Консенсус щодо визначення резистентного та рефрактер­ного головного болю (EHF, 2020), створений експертами ­майже з усіх європейських країн, являє ­собою узагальнення най­актуальнішої інформації з діагностики та менеджменту ­мігрені, виражене у вигляді десяти кроків. Перші кроки присвячені ­діагностиці й ставлять за мету допомогти розпізнати мігрень, ­встановити діагноз та побудувати взаємо­відносини з ­пацієнтом. Чітко ­також акцентується на важливості детального збору скарг та анам­незу, клінічного обсте­ження для ­встановлення ­діагнозу ­мігрені за ­діагностичними критеріями ICHD-3. ­Крім того, ­наголошується, що в абсолютній ­більшості випадків саме детальний збір анам­незу є запорукою правильного ­діагнозу. Додаткові методи ­обстеження, як-от магнітно-резонансна (МРТ) і ­комп’ютерна томографія (КТ), ультразвукове дослідження та інші мають ­розглядатися ­тільки у випадках, коли не можна виключити вторинний тип головного болю.

Такі випадки зазвичай можна запідозрити за допомогою «червоних ­прапорців», які виявляють під час збору анам­незу чи ­клінічного ­обстеження. Цей пункт Консенсусу є надважливим, оскільки як в Україні, так і в деяких інших країнах ­Європи часто спостерігається необґрунтоване гіпер­обстеження пацієнтів із мігренню.

При скеруванні пацієнта, наприклад, на проведення МРТ, без достатніх на те причин можна отримати спорадичні знахідки (наприклад, менін­гіоми чи арахно­їдальні кісти), які не матимуть клінічного значення для ­мігрені, але можуть призвести до підвищення тривожності ­пацієнта та ­застосування інших додаткових непотрібних мето­дів ­обстеження. ­Наведений у Консенсусі перелік із 13 «червоних прапорців» можна вважати своєрідною «шпаргалкою» для розпізнавання ­випадків, коли призначення додаткових методів дослідження буде обґрун­тованим і доцільним.

Розділи Консенсусу з абортивного і профілактичного ліку­вання мігрені дають вичерпний і послідовний перелік ліній тера­пії та препаратів, ефективність яких доведено в ­численних клінічних дослідженнях. Так, першою лінією абортивної ­терапії є нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), другою – ­три­птани, третьою – дітани та гепанти. Алгоритм ­призначення препаратів представлено в простій і зрозумілій покроковій ­схемі.

Зокрема, для усунення нападу мігрені ­рекомендовано ­починати з призначення НПЗП і оцінювати результат упродовж трьох послідовних нападів.

У разі відсутності ефективності слід переходити до другої лінії терапії – триптанів або комбінації триптанів і НПЗП. Тут варто зазначити, що хоча в цьому Консенсусі поєднання НПЗП з триптанами віднесено до другої лінії терапії, в інших рекомендаціях, наприклад настановах Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення медичної ­допомоги Великої Британії з лікування мігрені (NICE, 2021), вона представлена як перша лінія терапії. Ці відмінності можна пояснити ­різницею щодо підходів до створення рекомендацій з точки зору ­оцінки еконо­мічної ­ефективності, умов реімбурсації, особливостей систем охорони здоров’я та інших чинників.

Зважаючи виключно на клінічні критерії, ­застосування комбінації НПЗП із триптанами як першої лінії терапії виглядає доречним, оскільки може краще запобігати повторним реци­дивам. Проте в разі призначення комбінації НПЗП із триптаном слід враховувати брати до уваги уподобання пацієнта, ­супутні захворювання та ймовірність розвитку несприятливих подій. Власне, за неефективності попередньої терапії протягом трьох послідовних нападів рекомендовано замінити триптан на інший, оскільки нерідко спостерігається ­індивідуальна ­несприйнятливість. Якщо ніщо із запропонованого ­раніше не допомогло, варто переходити до третьої ­лінії терапії – дітанів і гепантів, які є одними з найсучасніших ­сьогодні ­препаратів.

Вони були розроблені спеціально для лікування ­гострого ­нападу мігрені, але також мають і профілактичну дію. Для цих препаратів характерна висока ефективність, порівнянна з дією триптанів, щодо усунення нападу мігрені, але завдяки більш специфічним механізмам дії вони чинять значно меншу ­кількість побічних ефектів. На жаль, нині ці препарати поки що недоступні у більшості країн світу.

Дослідження останніх років продемонстрували багато ­нових даних, які вже сьогодні допомагають якісно поліпшити допомогу пацієнтам, що страждають на мігрень, а згаданий Консенсус допомагає лікарям краще зорієнтуватися в сучасних доказових підходах.

Підготувала Наталія Купко