Клінічний підхід до фармакотерапії пацієнтів із розладами особистості

Розлади особистості є одними з тяжких порушень характерологічної конституції та поведінкових тенденцій. Виникаючи в дитячому чи підлітковому віці та сягаючи періоду зрілості, ці розлади зазвичай охоплюють декілька сфер психіки та майже завжди супроводжуються особистісною та соціальною дезінтеграцією. Останнім часом зростає інтерес до фармакотерапії у пацієнтів із розладами особистості. До вашої уваги представлено огляд статті D. W. Black «A clinical approach to pharmacotherapy for personality disorders» видання Current Psychiatry (2021; 20 (4): 26–32), присвяченої діагностуванню і лікуванню розладів особистості.

Діагностичний і статистичний посібник із психічних порушень 5-го перегляду (DSM-5) визначає розлади особистості як наявність стійкого ­патерну внутрішніх переживань і поведінки, який «помітно відхиляється від очікувань щодо культури індивіда, є первазивним і ригідним, дебютує в дорослому віці, стабільний у часі та призводить до дистресу або погіршення стану» (DSM-5, 2013). Зазвичай розлади особис­тості не обмежуються епізодами хвороби, а ­відображають довгострокову адаптацію індивіда. Такі порушення виявляють у ­загальній популяції із частотою 10–15 %; ці показники є особливо високими в закладах охорони здоров’я, серед ­кримінальних злочинців, а також тих, хто зловживає психо­активними речовинами (ПАР) (Black and Andre­a­sen, 2020). Розлади особистості, як правило, виникають у підлітковому або ранньому зрілому віці та мають тенденцію до зменшення тяжкості з віком. Вони ­асоціюються з високим рівнем безробіття, безпритульності, розлучень і роздільного проживання, домашнього насильства, зло­вживання ПАР і самогубств (Black etal., 2004).

Психотерапія є лікуванням першої лінії для пацієнтів із розладами особистості, але нині зростає інтерес до використання фармакотерапії. Фахова література з лікування розладів особистості здебільшого присвячена саме межовим розладом особистості (Lieb etal., 2010; Vita etal., 2011; Stoffers and Lieb, 2015; Hancock-Johnson etal., 2017; Black etal., 2018; Stoffers-Winterling etal., 2020).

D. W. Black (2021) представив опис діагностування, ­потенційних стратегій фармакотерапії та методів оціню­вання відповіді на лікування пацієнтів з усіма типами розладів особистості.

Розпізнавання та діагностування розладів особистості

Встановлення діагнозу розладу особистості потребує розуміння критеріїв DSM-5 у поєднанні з комплексним психіатричним анамнезом та дослід­жен­ням психічного статусу. Історія пацієнта є найважливішою основою для діагностування розладів особистості (Black and Andreasen, 2020).

Додаткова інформація родичів або друзів може ­допомогти підтвердити серйозність і масштабність проб­лем з особистістю пацієнта. Втім, деяким може знадо­битися тривале спостереження для ­підтверд­жен­ня наяв­ності розладу особистості. Часом клініцисти ­неохоче діагностують такі порушення через стигму — ­проблему, поширену серед пацієнтів із межовим розладом осо­бис­­тості (Lewis and Appleby, 1998; Black etal., 2011).

Під час проведення скринінгу на розлади особистості клініцист може запитати пацієнта про проблеми з між­особистісними взаєминами, самопочуттям, роботою, емоцій­ною сферою, конт­ролем імпульсів і тестуванням реальності.

У таблиці 1 наведено загальні запитання для ­скринінгу з 11-пунктового опитувальника для визначення розладів особистості IPDS (Langbehn etal., 1999). Структуровані діагностичні інтерв’ю та оцінювання самозвіту можуть поліпшити розпізнавання розладів особистості, але ці  інст­рументи рідко використовують поза межами дослідних установ (First etal., 1995; Pfohl etal., 1997).

Таблиця 1. Запитання для скринінгу на наявність розладів особистості з 11-пунктового опитувальника IPDS

Кластери розладів особистості

У DSM-5 зазначено десять розладів особистості, які поділено на три кластери на підставі спільної феноменології та діагностичних критеріїв. Лише незначна кількість пацієнтів мають випадки, які чітко відповідають критеріям одного розладу особистості (DSM-5, 2013).

Кластер A

Порушенням «ексцентричного кластера» зазвичай ­притаманна соціальна неприязнь, нездатність формувати тісні прихильності або параноя та підозрілість (Bateman etal., 2015). До таких належать параноїдний, шизоїдний шизотиповий розлади особистості, для яких характерний низький рівень самоаналізу. Рекомендацій щодо лікування цих порушень нині бракує, хоча є дані ­клінічних досліджень щодо шизотипового розладу особистості.

Кластер B

Розлади «драматичного кластера» мають драматичні, емоційні та нестабільні характеристики (First etal., 1995).

До таких належать нарцисичний, ­асоціальний, ­межовий та гістріонічний розлади особистості. ­Пацієнтам з асо­ціаль­ним та нарцистичним розладами особистості притаманний низький рівень самоаналізу. Є ­рекомендації щодо лікування асоціального та межового розладів ­особистості, щодо останнього також доступні ­різноманітні дані клініч­них досліджень (Bateman etal., 2015).

Кластер C

Розлади «тривожного кластера» об’єднують тривожність, страх і низьку самооцінку. Багато пацієнтів із цими порушеннями також демонструють ригідність під час між­особистісного спілкування (Bateman etal., 2015). Така група порушень охоплює уникаючий, залежний та обсесивно-компульсивний розлади особистості. ­Рекомендацій щодо лікування або даних клінічних досліджень цих розладів наразі бракує.

Підстави для фармакотерапії при розладах особистості

Експерти дійшли консенсусу, що психотерапія є методом вибору для лікування розладів особистості (Bateman etal., 2015). Проте, попри значні прогалини в доказовій базі, зростає інтерес до використання психотропних препаратів. Наприклад, за даними досліджень, понад 90 % пацієнтам із межовим розладом особистості ­призначають антидепресанти, антипсихотичні засоби, стабілізатори настрою, стимулятори або седативно-снодійні засоби (Black etal., 2011; Zanarini etal., 2015).

На думку D. W. Black, підвищити інтерес до фармакотерапії при розладах особистості можуть дані досліджень, які демонструють важливість їх нейробіологічної ­основи, особливо для асоціального та межового розладів особис­тості (Yang etal., 2008; Ruocco etal., 2013). Також вони доповнені результатами генетичних досліджень, які свідчать про успадковуваність ознак згаданих порушень (Livesley etal., 1993; Slutske, 2003). Ще один чинник може відновити зацікавленість у багатовимірному підході до класифікації розладів особистості, який ілюструє ­альтернативну модель DSM-5 (2013). Цей підхід узгоджу­ється з ­деякими експертними рекомендаціями щодо зосеред­жен­ня уваги на лікуванні розладу особистості, а не власне синдрому (Ripoll etal., 2011).

Автор також наголошує, що жоден психотропний препарат не схвалений нині FDA для лікування будь-якого розладу особистості. Тож ці препарати призначають «поза показаннями», проте при цьому використовують за пока­заннями схвалені FDA варіанти фармакотерапії для супут­ніх розладів (наприклад, антидепресанти в разі ­великого депресивного розладу).

Принципи призначення фармакотерапії

D. W. Black зазначає, що, попри прогалини в даних досліджень, загальні принципи використання препаратів для терапії розладів особистості ґрунтуються на рекомендаціях щодо лікування асоціального та межового ­розладів особистості, результатах клінічних досліджень, даних оглядів та метааналізів, а також висновків експертів. ­Перед призначенням ліків пацієнту з розладами особистості клініцисти мають врахувати низку аспектів, а саме:

1. Встановлення розладу особистості — обстеження пацієнта в належний спосіб і визначення достовірного ­діагнозу. Хоча анамнез є найважливішою основою для ­діагностики, клініцист має бути обізнаним щодо ознак розладів особистості та критеріїв DSM-5. Необхідно пові­домити пацієнта про діагноз та підходи до ­лікування.
2. Ставлення пацієнта до фармакотерапії — ­з’ясування, чи зацікавлений пацієнт у прийманні ліків. Особам із межовим розладом особистості часто призначають ­препарати, даних для яких щодо ефективності в разі інших розладів особистості недостатньо. Пацієнт може бути не дуже зацікавленим у діагностуванні розладу особис­тості або його лікуванні.
3. Супутні захворювання — вивчення наявності коморбідних психічних порушень, які часто виникають у пацієнтів із розладом особистості та можуть пере­шкоджати прийманню ліків (зокрема, зловживання ПАР) або потребують призначення специфічного лікування (наприклад, великий депресивний розлад).
4. Специфічність симптомів — ­встановлення наяв­ності когнітивних або поведінкових симптомів у пацієнта із розладом особистості. Лікування має бути ­сфокусоване на одній або декількох специфічних групах симптомів, наведених у таблиці 2.

Таблиця 2. Потенціальні групи специфічних симптомів розладів особистості, на яких має бути сфокусоване лікування

Стратегії призначення фармакотерапії

Серед стратегій, які допомагають призначати ­адекватну терапію: орієнтування на будь-які супутні розлади; зосеред­жен­ня на важливих симптомах розладів особис­тості (як-от імпульсивна агресія); вибір відповідних препа­ратів на підставі подіб­ності розладу особистості до ­іншого психічного порушення, за якого пацієнти реагу­ють на ліку­вання; спрямованість на розлад особистості.

Орієнтування на коморбідні розлади

За настановами Національного інституту охорони здоров’я та досконалості медичної допомоги Великої Бри­та­нії (NICE) щодо асоціального та межового розладів особистості, клініцист має зосереджуватися на ­лікуванні супутніх порушень (NICE, 2011, 2013).

Така позиція відображена в Кокранівському огляді та інших публікаціях (Lieb etal., 2010; Khalifa etal., 2010; Ripoll etal., 2011; Stoffers etal., 2012; Stoffers-Winterling etal., 2020). Наприклад, пацієнта з межовим розладом особистості, який переживає великий депресивний ­епізод, можна лікувати антидепресантом. Фокусування тера­пії на симптомах депресії сприятиме поліпшенню настрою пацієнта, що, можливо, зменшить ознаки розладу особистості або їх тяжкість.

Зосеред­жен­ість на важливих симптомах

Автори низки настанов та оглядів вважають, що для паці­єнтів із межовим розладом особистості лікування має бути зосереджене на емоційній дисрегуляції та імпульсив­ній агресії (стабілізатори настрою, антипсихотики) або когнітивно-перцептивних симптомах (­антипсихотичні засоби) (Lieb etal., 2010; Vita etal., 2011; Stoffers and Lieb, 2015; Bateman etal., 2015). Наявні певні доказові дані про те, що стабілізатори настрою або антипсихотики другого покоління можуть допомогти зменшити імпульсивну агресію у пацієнтів з асоціальним розладом особис­тості (Black, 2017).

Вибір призначень на підставі подібності з іншим розладом, який реагує на терапію

Ознаки уникаючого та соціального тривожного розладів особистості перехрещуються, тож перший може бути представлений як хронічна первазивна соціальна фобія. Пацієнти з уникаючим розладом ­особистості можуть ­добре реагувати на терапію препаратами, які є ефективними для лікування соціального тривож­ного ­розладу, як-от селективні інгібітори зворотного захоплення серо­тоніну (СІЗЗС) або венлафаксин (Stein etal., 1998).

Як підтвердили результати досліджен­ня ­ефективності флувоксаміну, лікування обсесивно-­компульсивного роз­ладу особис­тості за допомогою СІЗЗС є ще одним прикла­дом такої стратегії (Ansseau, 1997).

Обсесивно-компульсивний розлад особистості ­часто виникає в осіб з обсесивно-компульсивним розладом. Зокрема, за обсесивно-компульсивного розладу пере­хре­щуються такі ознаки, як надмірна зосередженість на розпоряд­жен­нях, правилах і списках, а також нездатність позбавлятися від непотрібних речей.

Спрямованість на синдром розладу особистості

Ще одна стратегія лікування — орієнтування власне на розлад особистості. За даними клінічних досліджень, антипсихо­тик рисперидон може зменшити ознаки шизо­типового розладу особистості (Koenigsberg etal., 2003). ­

Оскільки цей розлад має генетичний зв’язок із шизо­френією, не ­дивно, що пацієнти з ідеями відношення, незвичайного спілку­вання чи транзиторною параноєю можуть реагувати на антипсихотичний препарат. Результати рандомізованих конт­рольованих досліджень (РКД) підтверджують успішність застосування антипсихотичних препаратів другого покоління арипіпразолу та ­кветіапіну для лікування пацієнтів із межовим розладом особистості (Nickel etal., 2006; Black etal., 2014). Розроблені раніше рекомендації підтримували використання ­стабілізатора настрою ламотриджину, проте за даними РКД, його ефективність лікування межового розладу особистості або зменшення його ознак є такою самою, як у плацебо (Lieb etal., 2010; Vita etal., 2011; Crawford etal., 2018).

Призначення фармакотерапії

Перш ніж виписати рецепт, клініцист має повідомити пацієнта про наявність розладу особистості, а також обговорити з ним тактику лікування. Зокрема, пацієнт має усвідомлювати обмеженість бази доказів і знати, що пре­парати для лікування розладу особистості призначатимуться поза зареєстрованими показаннями. Клініцист має ­ознайомити пацієнта з вибором ліків та ­обґрунтувати його, а також пояснити, чи спрямована дія ­призначуваного ­препарату на супутнє захворювання, специфічні симп­томи або ­власне на розлад особистості. Додаткові ­погляди щодо призначень фармако­терапії пацієнтам із ­розладами особистості наведено в таблиці 3.

Таблиця 3. Аспекти, на які слід зважати до призначення фармакотерапії пацієнту з розладом особистості

Особливості застосування лікарських засобів

Багатьом пацієнтам із межовим розладом особистості призначають кілька психотропних препаратів, тож слід уникати поліпрагмазії (Black etal., 2011; Zanarini etal., 2015). Для такого лікування часто застосовують бензодіа­зепіни, які можуть зумовлювати розгальмування, посилю­ючи зовнішню поведінку, спричинену підсвідомим мотивами, і ризик самоушкод­жен­ня; тож бажано не призначати вказані препарати (Cowdry and Gardner, 1998). Пацієнти з розладом особистості часто зловживають ПАР, що теж є протипока­занням для застосування бензодіазепінів.

Оцінка поліпшення стану пацієнта

Як пацієнт, так і клініцист можуть отримати користь від моніторингу симптоматичного поліпшення.

Для оцінювання ознак депресії, тривоги, ­імпульсивності, лабільності настрою, гніву та агресії можливо застосовувати кілька перевірених інструментів:

• Коротку психіатричну оцінювальну шкалу (BPRS) (Overall and Gorham, 1962).
• Модифіковану шкалу оцінювання зовнішніх ознак агресії (MOAS) (Ratey and Gutheil, 1991).
• Опитувальник щодо виразності відчуття гніву (STAXI-2) (Spielberger et al., 1999).
• Шкалу оцінювання депресії Бека (BDI) (Beck et al., 1996).
• Шкалу оцінювання позитивних і негативних синдро­мів (PANSS) (Watson and Clark, 1999).
• Шкалу оцінювання афективної лабільності (ALS) (Harvey et al., 1989).

Деякі перевірені шкали для оцінювання ознак ­межового розладу особистості узгоджуються з критеріями DSM-5. ­ Широко використовуваними інструментами є ­шкала Занаріні для оцінювання межового розладу (ZAN-BPD) та Опитувальник з оцінювання тяжкості межового роз­ладу особис­тості з плином часу для самостійного заповнення (BEST) (Zanarini etal., 2003; Pfohl etal., 2009). Кожен із них містить запитання, якими можна послуговуватися під час оцінювання певних симптомів, як-от афективна нестабільність, дисконт­роль гніву або страх бути покинутим (табл. 4).

Таблиця 4. Приклади запитань із діагностичних інструментів ZAN-BPD і BEST

Візуальна аналогова шкала є досить простою для викорис­тання і враховує специфіку певних симптомів (Ahearn, 1997). Клініцист може використовувати візу­альну аналогову шкалу для оцінювання ­нестабільності настрою пацієнта, попросивши його визначити тяжкість власного настрою, зробивши позначку на 10-сантиметро­вій стрічці (де точка 0 означає «наймінливіші ­емоції, які я відчу­вав», а 10 – «найстабільніші емоції, які коли-­небудь у мене ­виникали»). Таку оцінку можливо фіксувати як на початко­вому етапі, так і за подальших відвідувань.

Висновки

Підсумовуючи, D. W. Black зазначає, що розлади особис­тості доволі поширені серед населення та в медичних установах. Часто через стигму їх виявлення є недостатнім. Клініцисти мають можливість поліпшити розпізнавання цих порушень, застосовуючи прості скринінгові запитання під час оцінювання стану пацієнтів. Багато осіб із ­розладами особистості можуть бути зацікавлені в призначенні фармако­терапії. Такі стратегії лікування охоп­люють: орієнтування на супутні порушення; фокусування на специфічних симптомах ­розладу особистості; вибір ­препаратів на підставі подібності розладу особистості до іншого, за ­якого медикаментозне лікування є ефективним; зосередженість власне на розладі особис­тості. ­Кожна така стратегія має певні ­обмеження та різний ступінь емпіричної підтримки. Відповідь на фармако­терапію ­можливо конт­ролювати за допомогою перевірених ­інструментів.

Підготувала Наталія Купко