Застосування програм рухової реабілітації у нормалізації психоемоційної сфери пацієнтів з хворобою Паркінсона

Психопатологічні прояви посідають важливе ­місце у клінічній картині хвороби Паркінсона (ХП). Втім, попри значну варіабельність сучасних ­наукових даних щодо ураженості пацієнтів із ХП різ­ними ­формами психопатології, сьогодні не викликає жодного сумніву, що ті чи  інші ізольовані або комбіновані ­ознаки ­пси­хічних розладів виявляються у більшості хворих на ХП [1-3]. Основу психопатологічної картини ХП становлять когнітивні порушення, а також афективні розлади, насамперед депресивні й тривожні [4-6]. Попри дискутабельність питання щодо нозоспецифічності афективної симптоматики ХП, низка дослідників визнають вплив дофамінергічної патофізіології на ознаки афективних розладів при ХП, що визначає необхідність поглиб­лених досліджень клінічної феноменології психопатологічних ознак ХП [7, 8].

У низці досліджень наголошується на негативному впливі пандемії COVID-19 на пацієнтів із ХП внаслідок утрудненої адаптації їх до раптових і значних змін звичного укладу життя, спричинених карантинними обмеженнями, а також вимушеного обмеження фізичної актив­ності, що є важливим елементом лікувально-реабілітаційних заходів при ХП [9-11]. У пацієнтів із ХП фіксували погіршення моторних симптомів, а також погіршання психічного статусу, зокрема зростання виразності депресії і тривоги [12-14].

Останніми роками все більшу увагу дослідників привертають немедикаментозні засоби лікування та реабілітації пацієнтів із ХП, як-от різні види рухової ­активності, що можуть істотно покращити стан пацієнтів, зокрема нормалізувати психічну сферу та поліпшити соціальне функціонування [16-18].

Розробка сучасних підходів до лікування та ­реабілітації хворих із ХП із застосуванням комплексу медикаментозних та немедикаментозних методів має важливе ­значення для контролю симптоматики ХП, усунення патологічних проявів, а також відновлення і збереження якості життя пацієнтів із ХП [19, 20]. Метою роботи було ­дослідження ефективності програми рухової реабілітації хворих на ХП із використанням феномена парадоксальної кінезії в ­умовах пандемії COVID-19.

Матеріали та методи дослідження

Особливостями проходження програм реабілітації у ­період дослідження (2020-2022 рр.) стали критичні форс-мажорні обставини, що зумовили можливість контактування з частиною пацієнтів виключно в on-line форматі, видозміна форм взаємодії з пацієнтами, а також ­драматичні зміни загальної картини світу, що ­спричинили модифікаційний вплив на «природний» перебіг ХП за нега­тивним сценарієм.

Під нашим спостереженням перебували 48 пацієнтів із ХП, які успішно реалізували програми рухової реабілітації з використанням феномена парадоксальної кінезії на базі ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології Національної академії медичних наук України» (м. Харків) off-line 2020 р., були когнітивно ­збережені на попередньому етапі спостереження (2020-2021), і з якими був збережений дистанційний контакт.

Серед цих пацієнтів виокремлено такі групи:

1) які пройшли програми рухової реабілітації дистанційно 2020-2021 рр. і продовжували виконувати рекомендації з регулярної рухової реабілітації 2022 р., чисельністю 17 осіб (група 1А);

2) які пройшли ­програми рухової реабілітації дистанційно 2020-2021 рр., але не продовжували виконувати рекомендації з регулярної рухової реабілітації 2022 року, чисельністю 16 осіб (­група 1Б);

3) які не проходили програми рухової реабілітації дистанційно 2020-2021 рр. і не виконували рекомендації з регулярної рухової реабілітації 2022 р., чисельністю 15 осіб (група 2).

Обстеження було проведено у червні 2022 року дистан­ційно (в oнлайн режимі), яке охоплювало дослідження стану психоемоційної сфери з використанням шкали депресії М. Hamilton (Hamilton Rating Scale for Depression — HRDS) (Hamilton, 1960), шкали тривоги М. Hamilton (Hamilton Anxiety Rating Scale — HARS) (Hamilton, 1959), опитувальника депресії А. Beck (Beck Depression Invertory, 1961), госпітальної шкали тривоги і депресії — Hospital anxiety and depression scale (HADS), опитувальника виразності психо­патологічної симптоматики Symp­tom Check List-90-Revised — SCL-90-R (Derogatis etal., адаптація Н. В. Тарабріної, 2001), шкал оцінювання рівня реактивної та особистісної ­тривожності С. Spilberger у модифікації Ю. Л. Ханіна, а також методики оцінювання ­якості ­життя J.E. Mezzich et al. (1999) в адаптації Н. О. Марути (2001) (Марута та ін., 2001).

Оцінювання характеру розподілу кількісних ознак проводили за допомогою тесту Шапіро–Уїлка. ­Міжгруповий аналіз розбіжностей проводили за допомогою непарамет­ричного тесту Манна–Уїтні. Прийнятним вважався ­рівень статистичної значущості понад 95 % (р<0,05).

Результати дослідження

Загальною тенденцією, виявленою при аналізі показників психометричного дослідження, були значуще ­кращі показники виразності ключової афективної симптома­тики (депресивної та тривожної) у пацієнтів групи 1А порівняно з показниками групи 1Б, і значуще гірші ­показники виразності депресії та тривоги у ­пацієнтів ­групи 2 порівняно з двома попередніми групами.

При цьому показники виразності депресії та тривоги у ­пацієнтів групи 1А були близькими до норми (хоча й ­відображали наявність певних депресивних тен­денцій, притаманних особам із ХП), у ­групі 1Б — загалом відповідали легкому і помірному рівням афективного ­розладу, а у групі 2 — помірному рівню. Результати оцінювання виразності депресивних ознак із використанням різних психометричних шкал ­наведено у таблиці 1.

Таблиця 1. Показники виразності депресії за даними різних психометричних ш

Як видно з таблиці 1, загальний показник депресії за HDRS у пацієнтів групи 1А відповідав легкій депресії, ближче до верхньої межі норми; у групі 1Б — середній виразності депресії, ближче до межі легкої депресії; у групі 2 — середній виразності депресивного розладу; ці ж закономірності зберігалися також для окремих видів депресії — адинамічної, ажитованої, зі страхом і недиференційованої. Середній показник за ­опитувальником депресії A. Beck у пацієнтів групи 1А відповідав ­легкій депресії, у групі 1Б — середньому рівню, у групі 2 — високому рівню депресії. Окрім загального ­показника депресії за шкалою A. Beck, у пацієнтів групи 1А виявлено найнижчі показники за когнітивно-афективною субшкалою та субшкалою соматичних ознак депресії, більш високі — у групі 1Б, і найвищі — у групі 2. Аналогічно найнижчий показник депресії за шкалою HADS було виявлено у пацієнтів групи 1А, він відповідав субклінічно виразній депресії, ближче до межі відсутності ознак депресії; значуще вищий — у групі 1Б, який відповідав клінічно виразній депресії, ближче до субклінічно виразної депресії; і найвищий — у групі 2, він відповідав клінічно виразній депресії.

Окрім депресії, важливе місце у клінічній картині афективних психопатологічних змін при ХП мають прояви тривоги. Результати дослідження тривожних ознак із використанням різних методик наведено у таблиці 2.

Таблиця 2. Показники виразності ознак тривоги за даними різних психометричних шкал

Аналіз показників тривоги з використанням шкали HАRS виявив, що найнижчі показники тривоги були притаманні пацієнтам групи 1А (відповідали середній виразності тривожного розладу, ближче до легкого; у групі 1Б рівень тривоги був значуще (p<0,05) вищим і відповідав середньому рівню тривоги, а у групі 2 — важкій тривозі.

У пацієнтів групи 1А значуще нижчими виявилися також показники психічної та соматичної тривоги, у групі 1Б вони були вищими, а у групі 2 — найвищими.

Аналогічні результати отримано під час дослідження рівня тривоги за шкалою HADS: найнижчий рівень тривоги виявлено у групі 1А (відповідав субклінічно виразній тривозі, ближче до межі відсутності ознак тривоги), дещо вищий рівень — у групі 1Б (відповідав клінічно виразній тривозі, ближче до субклінічно виразної тривоги) і найвищий — у групі 2 (відповідав клінічно виразній тривозі).

У пацієнтів групи 1А виявилися також найнижчими ­рівні реактивної тривожності, у цій групі він відповідав середньому рівню, дещо вищий рівень реактивної тривож­ності виявлено у групі 1Б, у яких він також відповідав середньому рівню, і найвищий рівнень — у групі 2, у яких він відповідав межі середнього і високого рівнів.

У пацієнтів із ХП виявлено також підвищені рівні особис­тісної тривожності, при цьому найнижчі рівні особистісної тривожності виявлено у пацієнтів групи 1А (відповідали середньому рівню), незначуще (p > 0,05) вищі — у групі 1Б (також відповідали середньому рівню), і найвищі — у групі 2 (відповідали високому рівню).

Важливі дані отримано під час аналізу результатів ­обстеження пацієнтів із ХП, які проходили реабілітацію, із використанням опитувальника Symptom Check List-90-Revised (табл. 3).

Таблиця 3. Показники виразності психопатологічної симптоматики за даними опитувальника Symptom Check List‑90-Revised

Так, показники соматизації, які відображують дистрес, що виникає внаслідок соматичної дисфункції (­больові відчуття, м’язовий дискомфорт, соматичні ­порушення тощо), а у пацієнтів із ХП — насамперед хворобливі відчуття, пов’язані з основним захворюванням, а також у певної частини пацієнтів, можуть бути соматичними еквівалентом тривожних і депресивних ознак; у пацієнтів груп 1А і 1Б можуть розглядатися як збільшені ­відносно норми, а у групі 2 — як такі, що наближаються до середнього рівня.

Показники обсесивно-компульсивної симптоматики у пацієнтів групи 1А виявилися значно нижчими порівняно з іншими групами (відповідали низькому рівню), тоді як у групах 1Б і 2 ці значення були вищими, особ­ливо у групі 2. Рівень міжособистісної сензитивності, що проявляється почуттями особистісної ­неадекватності та неповноцінності, насамперед, при порівнянні себе з іншими людьми, самоосудом, неспокоєм, дискомфортом у про­цесі міжособистісного спілкування, негативними очікуваннями відносно міжособистісної взаємодії та комунікації з іншими, у пацієнтів групи 1А був збільшений відносно норми, а у групах 1Б і 2 відповідав середньому рівню.

Показники депресії у пацієнтів усіх груп виявилися більшими за норму, що узгоджується з даними обсте­ження за іншими методиками, при цьому у пацієнтів групи 1А він був збільшеним відносно норми, у групі 1Б відповідав середньому рівню, і у групі 2 — ­підвищеному рівню. ­Аналогічні дані отримано під час оцінювання ­рівня тривожності, що узгоджуються з даними, одержаними під час дослідження з використанням інших методик: пацієнти групи 1А виявили середній рівень ­тривожності, у групі 1Б — середній, ближче до підвищеного, а у групі 2 — підвищений рівень. Показник ворожості, що включає ­думки, почуття або дії, які є ознаками негативного афекту злості, у пацієнтів групи 1А був не виразним, а у групах 1Б та 2 — низьким; при цьому у групі 2 цей показник був значуще вищим, ніж у групах 1А та 1Б (p < 0,01).

Фобічна тривожність, що визначається як стійка реакція страху на певні об’єкти, місця, людей чи ситуації, характеризується як ірраціональна, неадекватна щодо стимулу, зумовлюючи поведінку уникання, у пацієнтів обстежених груп дещо збільшена за норму, що також може розглядатися в межах комплексного психопатологічного реагування на важку неврологічну патологію; при цьому у пацієнтів групи 1А показник фобічної тривожності виявився значуще (p < 0,01) нижчим, ніж у групах 1Б та 2. Показники виразності паранояльної симптоматики у пацієнтів досліджених груп були невисокими і ­значуще не відрізнялися в різних групах.

Дещо підвищеними у обстежених пацієнтів виявилися показники психо­тизму, що відображують уникаючий стиль життя, при цьому найнижчими вони були у пацієнтів ­групи 1Б, незначуще вищими — у групі 1А і найвищими — у групі 2 (0,69 ± 0,27 балів).

Загальний індекс тяжкості симптомів (Global Severity Index — GSI), що є основним індикатором поточного стану ­індивіда та глибини розладу, в обстежених пацієнтів виявився ­доволі високим, ­причому найнижчі показники були у пацієнтів групи 1А, значуще більші — у групі 1Б і найвищі — у групі 2.

Загальний показник позитивних відповідей (Positive Symptom Total — PST), що встановлює кількість позитивних відповідей на питання тесту, у пацієнтів ­групи 1А виявився найнижчим, у групі 1Б мав проміжне ­положення, а у групі 2 був найвищим.

Індекс наявного симптоматичного дистресу (Positive Symptom Distress Index — PDSI), що є мірою інтенсивності психопатологічних ознак, в обстежених пацієнтів також виявився доволі високим; при цьому у групах 1А і 1Б він значуще не відрізнявся, а у групі 2 був значуще вищим: 2,55 ± 0,21 балів (p < 0,01). Системні ­порушення функціонування та психопатологічні ознаки при ХП неминуче позначаються на якості життя (ЯЖ) пацієнтів. Загалом, особи з ХП продемонстрували невисокий рівень ЯЖ, що відображає вплив важкої проґредієнтної інвалідізувальної патології, особливо низький у сферах, які відображують фізичне та психічне функціонування (табл. 4).

Таблиця 4. Показники якості життя за даними самооцінки за методикою оцінки якості життя Mezzich et al. в адаптації Н. О. Марути

Так, показник за сферою фізичного благополуччя ви­явився найвищим у пацієнтів групи 1А, але навіть це значення показника є індикатором доволі низького рівня ЯЖ у сфері фізичного благополуччя; при цьому у групі 1А і особливо у групі 2 цей показник за сферою фізич­ного благополуччя є значуще нижчим. Такі низькі показники за сферою фізичного благополуччя закономірно ­відображують вплив важкого соматичного захворю­вання, що суттєво обмежує можливості функціонування, спричиняє втрату працездатності і потребу в сторонній допомозі.

Показник за сферою психологічного (емоційного) благо­получчя у хворих на ХП також є низьким, що відображає як негативні переживання, пов’язані з наростаючою втратою можливостей нормального ­функціонування внаслідок захворювання, так і вплив актуальної психопатологічної, насамперед афективної, симптоматики. При цьому найвищі показники ЯЖ у цій сфері виявлено у ­пацієнтів групи 1А, значуще нижчі — у групі 1Б і найнижчі — у групі 2.

Через наявність важкого прогресуючого ­неврологічного захворювання закономірним також є суттєве зниження показників ЯЖ за сферами самообслуговування і незалежності дій і працездатності. При цьому найвищі показники за цими сферами виявлено у пацієнтів групи 1А, значуще менші — у групі 1 Б і найнижчі — у групі 2.

У сферах міжособистісної взаємодії та соціоемоційної підтримки зберігалася така сама закономірність: найвищі показники ЯЖ були притаманні пацієнтам групи 1А, значуще менші — групі 1Б і найнижчі — групі 2. Показники за цими сферами були суттєво більшими, ніж ­фізичного та психологічного благополуччя, і могли бути оцінені як посередні.

Обстеженим були притаманні ­доволі високі ­показники за сферою громадської і службової підтримки, яка ­меншою мірою залежить від основного захворювання; водночас у пацієнтів групи 1А показники були значуще вищими, ніж у групах 1Б і 2, а у групі 1Б — значуще ­вищими, ніж у групі 2.

Показники за сферами особистісної реалізації та духовної реалізації у обстежених пацієнтів можуть бути ­оцінені як посередні; при цьому у групі 1А показники є найвищими, а у групі 2 — найнижчими серед усіх груп.

Показник за сферою загального сприйняття життя у ­пацієнтів груп 1А та 1Б значуще не відрізнявся, тоді як у групі 2 був значуще (p < 0,05) нижчим.

Аналіз показників за інтегральними сферами ЯЖ загалом підтвердив виявлені закономірності. Так, показники за інтегральними сферами суб’єктивного благополуччя / задоволеності, виконання соціальних ролей та зовнішніх життєвих умов у пацієнтів групи 1А виявився найвищим, у групі 1Б — дещо нижчим, а у групі 2 — значуще ­нижчим.

Загальний показник ЯЖ також виявився найвищим у пацієнтів групи 1А, у групі 1Б він був значуще (p < 0,01) нижчим, а у групі 2 — значуще (p < 0,01) нижчим порівняно з показниками пацієнтів груп 1А і 1Б; загальний ­показник ЯЖ у групі 1А відповідав посередньому рівню, у групі 1Б — заниженому рівню, а у групі 2 — низькому рівню.

Обговорення

Отже, одержані дані переконливо свідчать про те, що пацієнти з ХП, які успішно реалізували програми рухової ­реабілітації з використанням феномена парадоксальної кінезії в онлайн і офлайн режимах і продовжили вико­нання рекомендацій із регулярної рухової реабілітації, продемонстрували значуще нижчі рівні виразності афективної симпто­матики, насамперед депресивної і ­тривожної, ­виразності іншої психопатологічної симптоматики, а також значуще вищі показники якості життя за всіма ­ключовими сферами, порівняно з пацієнтами, які пройшли курс ­реабілітації, але не продовжили виконання рекомендацій із регулярної рухової реабілітації у поточний період, та з тими, які брали участь у програмі рухової реабілітації, але не проходили онлайн етап реабілітації, і виконували подальші рекомендації.

Пацієнти, які успішно реалізували програми рухової реабілітації з використанням феномена парадоксальної кінезії, але не продовжили виконувати рекомендації з регулярної рухової реабілітації у поточний період, продемонстрували значуще гірші показники виразності психопатологічної симптоматики, зокрема ­депресивної і тривожної, а також нижчі показники якості життя у ключових сферах порівняно з пацієнтами, які пройшли курс реабілітації і продовжили виконання ­рекомендацій. Однак показники у цій групі були значуще вищими ­порівняно з показниками пацієнтів, які не виконували рекомендацій із рухової реабілітації взагалі.

Нарешті, пацієнти, які пройшли курс рухової реабілітації, але не виконували рекомендації взагалі, виявили найгірші показники серед усіх досліджених груп, і характеризувалися найвищими рівнями депресії та тривоги, та найгіршими показниками якості життя.

Висновки

Усе це дає підстави стверджувати, що повноцінне вико­нання програми рухової реабілітації з ­використанням феномена парадоксальної кінезії в онлайн і офлайн режи­мах із продовженням виконання рекомендацій із регулярної рухової реабілітації є засобом ­покращення стану психоемоційної сфери, зменшення виразності психо­патологічної симптоматики, насамперед депресив­ної та тривожної, а також покращення якості життя у хворих на ХП.

Перспективи подальших досліджень мають бути спрямовані на вдос­коналення підходів до реабілітації ­пацієнтів із ХП та вивчення впливу різних ­реабілітаційних методик на їхню психоемоційну сферу.

Література

1. Hommel A.L.A.J., Meinders M.J., Lorenzl S. et al. The Prevalence and Determinants of Neuropsychiatric Symptoms in Late-Stage Parkinsonism. Mov Disord Clin Pract. 2020. Vol. 7, № 5. Р. 531-542. Published 2020 May 21. DOI:10.1002/mdc3.129682.

2. Martinez-Martin P., Rojo-Abuín J.M., Weintraub D. et al. Factor Analysis and Clustering of the Movement Disorder Society-Non-Motor Rating Scale. Mov Disord. 2020. Vol. 35, № 6. Р. 969-975. DOI:10.1002/mds.28002.

3. Ou R., Lin J., Liu K. et al. Evolution of Apathy in Early Parkinson’s Disease: A 4-Years Prospective Cohort Study. Front Aging Neurosci. 2021. Vol. 12. Р. 620-762. Published 2021 Jan 28. DOI:10.3389/fnagi.2020.620762.

4. Broen M.P., Narayen N.E., Kuijf M.L. et al. Prevalence of an­xiety in Parkinson’s disease: A systematic review and meta-analysis. Mov Disord. 2016. Vol. 31, № 8. Р. 1125-1133. DOI:10.1002/mds.26643.

5. Dlay J.K., Duncan G.W., Khoo T.K. et al. Progression of Neuropsychiatric Symptoms over Time in an Incident Parkinson’s Disease Cohort (ICICLE-PD). Brain Sci. 2020. Vol. 10, № 2. Р. 78. Published 2020 Feb 2. DOI:10.3390/brainsci10020078.

6. Weintraub D., Caspell-Garcia C., Simuni T. et al. Neuropsy­chiatric symptoms and cognitive abilities over the initial quinquennium of Parkinson disease. Ann Clin Transl Neurol. 2020. Vol. 7, № 4. Р. 449-461. DOI:10.1002/acn3.51022.

7. Scott B.M., Eisinger R.S., Burns M.R. et al. Co-occurrence of apathy and impulse control disorders in Parkinson disease. Neurology. 2020. Vol. 95, № 20: e2769-e2780. DOI:10.1212/WNL.0000000000010965.

8. van der Velden R.M.J., Broen M.P.G., Kuijf M.L., Leentjens A.F.G. Frequency of mood and anxiety fluctuations in Parkinson’s disease patients with motor fluctuations: A systematic review. Mov Disord. 2018. Vol. 33, № 10. Р. 1521-1527. DOI:10.1002/mds.27465.

9. Elbeddini A., To A., Tayefehchamani Y., Wen C. Potential impact and challenges associated with Parkinson’s disease patient care amidst the COVID-19 global pandemic. J Clin Mov Disord. 2020. Vol. 7. P. 7. Published 2020 Aug 8. DOI:10.1186/s40734-020–00089-4.

10. Helmich RC, Bloem BR. The Impact of the COVID-19 Pandemic on Parkinson’s Disease: Hidden Sorrows and Emerging Opportunities. J Parkinsons Dis. 2020;10(2):351-354. doi:10.3233/JPD-202038

11. Schootemeijer S, van der Kolk NM, Bloem BR, de Vries NM. Current Perspectives on Aerobic Exercise in People with Parkinson’s Disease [published correction appears in Neurotherapeutics. 2022 Mar;19(2):683-685]. Neurotherapeutics. 2020;17(4):1418-1433. doi:10.1007/s13311-020–00904-8

12. Piano C, Bove F, Tufo T, et al. Effects of COVID-19 Lockdown on Movement Disorders Patients With Deep Brain Stimulation: A Multicenter Survey. Front Neurol. 2020;11:616550. Published 2020 Dec 16. doi:10.3389/fneur.2020.616550

13. Salari M, Zali A, Ashrafi F, et al. Incidence of Anxiety in Parkinson’s Disease During the Coronavirus Disease (COVID-19) Pandemic. Mov Disord. 2020;35(7):1095-1096. doi:10.1002/mds.28116

14. Shalash A, Roushdy T, Essam M, et al. Mental Health, Physical Activity, and Quality of Life in Parkinson’s Disease During COVID-19 Pandemic. Mov Disord. 2020;35(7):1097-1099. doi:10.1002/mds.28134

15. Seppi K, Ray Chaudhuri K, Coelho M, et al. Update on treatments for nonmotor symptoms of Parkinson’s disease-an evidence-based medicine review [published correction appears in Mov Disord. 2019 May;34(5):765]. Mov Disord. 2019;34(2):180-198. doi:10.1002/mds.27602

16. Estevao C, Fancourt D, Dazzan P, et al. Scaling-up Health-Arts Programmes: the largest study in the world bringing arts-based mental health interventions into a national health service. BJPsych Bull. 2021;45(1):32-39. doi:10.1192/bjb.2020.122

17. Kwok JYY, Kwan JCY, Auyeung M, et al. Effects of Mindfulness Yoga vs Stretching and Resistance Training Exercises on Anxiety and Depression for People With Parkinson Disease: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2019;76(7):755-763. doi:10.1001/jamaneurol.2019.0534

18. Wu PL, Lee M, Huang TT. Effectiveness of physical activity on patients with depression and Parkinson’s disease: A systematic review. PLoS One. 2017;12(7): e0181515. Published 2017 Jul 27. doi:10.1371/journal.pone.0181515

19. Weintraub D, Aarsland D, Chaudhuri KR, et al. The neuropsychiatry of Parkinson’s disease: advances and challenges. Lancet Neurol. 2022;21(1):89-102. doi:10.1016/S1474-4422(21)00330-6

20. Eichel HV, Heine J, Wegner F, et al. Neuropsychiatric Symptoms in Parkinson’s Disease Patients Are Associated with Reduced Health-Related Quality of Life and Increased Caregiver Burden. Brain Sci. 2022;12(1):89. Published 2022 Jan 11. doi:10.3390/brainsci12010089

Психосоматична медицина та загальна практика. 2022. Вип. 7, № 1 : e0701358 DOI: 10.26766/pmgp.v7i1.358