Депресивні розлади з переважанням апато-адинамічної чи тривожно-фобічної симптоматики: взаємозв’язок клінічних проявів та пошукової активності

Депресивні розлади є одними з найпоширеніших психічних розладів, що вражають більш ніж 264 мільйони людей різних вікових категорій в усьому світі [1]. Важкість, особистісна та соціальна обтяжливість депресивних розладів обумовлена їх впливом на всі сфери життя і психічної діяльності людини. Окрім різноманітних клінічних ознак, депресивні ­розлади суттєво погіршують такі психо­логічні характеристики людини, як ціннісно-­мотиваційна сфера, ­самоактуалізація, сприйняття власного життя, інтег­рація його у часовий простір, здатність до усвідомлення та правильної оцінки майбутнього [2].

За даними сучасних досліджень, серед усіх осіб, у яких виявлено депресивний розлад, лише 33 % пацієнтів одужують або виходять у стійку ремісію, у 12 % розлад має затяжний перебіг, а у 55 % виникають рецидиви [3].

Така невисока ефективність лікування обумовлена, перш за все, клінічною гетерогенністю, патоморфозом депресій в останні десятиліття та недостатньою обізнаністю у питанні згаданої проблеми лікарів сімейної медицини [3, 4, 5].

Окрім основних різноманітних проявів та ступеня ­виразності емоційно-когнітивних, нейровегетативних та поведінкових симптомів при депресивних розладах, для визначення клінічної картини порушень ­виділяються клініко-психо­патологічні синдроми, що формують їх структурну організацію: депресивний, астенічний, апатичний, тривожно-­фобічний, сомато-вегетативний та іпохонд­ричний депресивні розлади[6, 2].

Клінічне виокремлення синдромологічних варіантів депресивних розладів є значущим. Так, наприклад, ­тужливий варіант депресивного розладу з домінуванням апато-­адинамічної симптоматики в ­прогностичному плані є вкрай складним – у багатьох випадках хвороба має хронічний та терапевтично резистентний характер, а поєднання депресивного ­синдрому з виразними симпто­мами тривоги ускладнює перебіг депресивного розладу із вірогідною хроніфікацією та можливим форму­ванням терапевтичної резистентності при його ­лікуванні [7, 8, 9, 10].

Усі наведені тези свідчать, що ефективність та цілеспрямованість лікування депресивних розладів є важливим фокусом клінічної роботи та сучасних наукових досліджень щодо цих ­видів психопатології. Саме тому ­значна увага дослідників приділяється як патогенетичним механізмам формування різних клінічних варіантів депресивних розладів, так і психологічним характеристикам таких пацієнтів із вивченням можливості залучення до терапії їх особистісних ресурсів.

Фокусування на синдромологічній картині ­розладу є однією з основних мішеней лікарського втручання. ­Однак, вочевидь, значущим щодо його ефективності є залу­чення у комплексну терапію депресивного ­розладу наявних ресурсів особистості, до яких належить і ­пошу­кова активність.

Пошукова активність – це складова поведінки ­людини, яка спрямована на ­зміну ситуації в умовах нестачі інформації про неї та ­відсутності прогнозу результатів власних дій. Вона є суттєвим адаптаційним чинником в умовах психологічного стресу, що дає змогу уникнути його несприятливих психологічних і психо­патологічних наслідків [11].

Особистісні характеристики пошукової активності є невід’ємною і навіть біологічно значущою властивістю поведінки і ­стану, оскільки вона визначає стресостійкість організму і особистості в умовах відсутності конкретного прогнозу відносно результату певної цілеспрямованої діяльності людини [2].

Згідно з концепцією вкладу пошукової активності у ресурсні можливості людини, негативні емоції, що виникають у стані фрустрації, дистресу та можуть її ­активізувати, є кориснішими для організму, ніж відносно спокійний емоційний стан із низьким її рівнем [11].

Вивчення характеристик пошукової активності в клінічній практиці можливе завдяки використанню тесту «Сенсожиттєвих орієнтацій» (СЖО) як версії тесту Дж. Крамбо, Л. ­Махолика «Мета життя» (Purpose-in-Life Test, Crumhaugh, Maxolick, 1964) в адаптації Д. Леонтьєва (2000), зокрема і у пацієнтів із різними варіантами депресивних розладів [12].

Таке психодіагностичне дослідження може вважитися моделлю пошукової активності, тому що сенсожиттєва орієнтація, як і пошукова активність, спирається на наявність або відсутність в особистості мети (цілі), ­відчуття контролю власного життя та майбутнього загалом. ­Важливість такого дослідження зумовлена тим, що нині ­вивчення пошукової активності (у вигляді СЖО), як особис­тісних ресурсних характеристик у хворих на ­різні варіанти депресивних розладів, є недостатнім.

Мета нашого дослідження — вивчення взаємозв’язку клінічних проявів апато-­адинамічного та тривожно-­фобічного ­варіантів депресивних розладів із рівнем ­пошукової активності, згідно з психодіагностичним дослідженням за тестом СЖО.

Матеріали та методи дослідження

На базі Комунального неприбуткового підприємства «Клінічна лікарня «Психіатрія»» в м. Києві (період дослідження 2020-2021 рр.), було обстежено 66 пацієнтів із депресивними розладами обох статей (36 жінок і 30 чоловіків) віком від 18 до 40 років (середній вік – 24,4 ± 3,8). Нозологічна належність депресивних розладів серед пацієнтів діагностувалася згідно з критеріями Міжнародної класифікації хвороб 10-го пере­гляду (МКХ-10), а саме серед пацієнтів було встановлено такі діагнози: депресивний епізод помірного та важкого ступенів (F32) – 38 осіб (58,6 %), тривожно-депресивний розлад (F41.2) – 18 осіб (27,3 %) та пролонгована ­депресивна реакція в рамках розладу адаптації (F43.20, F43.22) – 10 осіб (15,2 %).

Усі обстежені пацієнти були розподілені на дві групи. До першої групи увійшло 38 пацієнтів, у ­клінічній картині депресивних розладів яких провідною була апато-­адинамічна симптоматика (Гр АА), до ­другої групи — 28 пацієнтів із домінуванням тривожно-фобічної симпто­матики (Гр ТрФ). Для визначення апато-­адинамічного чи тривожно-фобічного варіантів депресивних розладів використовували клініко-психопатологічний метод (напів­структуроване клініко-діагностичне інтерв’ю). Клінічними критеріями віднесення пацієнтів до кожної з груп, і в такий спосіб виокремлення цих двох ­варіантів депресивних розладів були наявність, майже щодня і впродовж більшої частини дня, одночасно протягом ≥ 2 тижнів біль­шості із нижче зазначених симптомів:

1. Апато-­адинамічний варіант депресивного розладу:

• депресивний настрій із тугою, почуттям безнадії, ­песимізмом щодо майбутнього;
• психомоторна загальмованість;
• відчуття втоми або втрати енергії;
• помітне зменшення зацікавлення у власній активності;
• значне зменшення або неможливість відчувати задо­волення, приємні емоції;
• значне ослаблення апетиту та зниження маси тіла, що не пов’язано з дієтою (не менш ніж на 5 % упродовж місяця);
• порушення сну з переважанням надмірної сонли­вості;
• почуття власної меншовартості з безпідставним ­почуттям вини;
• значне зниження концентрації уваги, гостроти мислення, труднощі у прийнятті рішень (зокрема, у повсякденних справах);
• періодичні (повторні) думки про смерть, ­суїцидальні думки без окресленого плану вчинення самогубства або за наявності такого плану;
• спроби самогубства.

2. Тривожно-фобічний варіант депресивного розладу:

• депресивний настрій із необґрунтованою схвильова­ністю, невпевненістю в собі, важким ­переживанням невизначеності у майбутньому;
• відчуття значного та постійного неспокою, зосередже­­ність на скаргах, заглиблення у хворобливі переживання;
• значне зниження здатності довгострокової цілеспрямованої активності та зацікавлення у власній активності;
• значне зменшення або неможливість відчувати ­задоволення, приємні емоції;
• швидка втомлюваність;
• труднощі при зосередженні уваги;
• дратівливість;
• порушення сну з переважанням порушення ­процесу засинання, неспокійний сон із ранніми пробудженнями та/або відчуттям недостатності сну;
• надмірна напруженість м’язів;
• періодичні думки про смерть або суїцидальні ­думки без окресленого плану вчинення самогубства.

Для оцінювання ступеня тяжкості депресії у всіх пацієнтів використовували опитувальник здоров’я пацієнта PHQ-9 [12, 13].

Задля визначення характеристик СЖО в нашому дослі­дженні використовували відповідний тест [11].

Статистична оцінка результатів дослідження ­включала тест хі-квадрат Пірсона для категоріальних та ­незалежних даних для оцінювання розподілу обстежених ­пацієнтів у групах за нозологічною належністю і для оцінки показників тяжкості депресивного розладу, а також t-критерій Стьюдента в ­аналізі даних за тестом СЖО.

Результати та обговорення

Загальне порівняння двох груп обстежених пацієнтів за нозологічною приналежністю виявило між ними ­статистично значущу відмінність. Як показано у ­таблиці 1, в Гр АА достовірно переважав помірний або важкий ­депресивний епізод (p < 0,01), а у Гр ТрФ – тривожно-депре­сивний розлад (p < 0,00).

Таблиця 1. Розподіл обстежених пацієнтів в групах за нозологічною належністю

Отримані дані підтвердили нашу гіпотезу про суттєву відмінність у механізмах патогенетичного формування даних двох варіантів депресивних розладів. А саме, ­значне переважання апато-­адинамічної симптоматики серед хворих Гр АА у вигляді тужливого настрою, апатії, адинамії як ознак великого ­депресивного епізоду в ­протиставленні з домінуванням тривожно-­депресивної, фобічної симпто­матики, ажитації у Гр ТрФ як симптомів тривожно-депре­сивного розладу.

Цікавою клінічною знахідкою було те, що депресивна реакція в межах розладу адаптації була виявлена приблизно у чверті випадків у кожній із груп без статис­тичного переважання (р > 0,05), але мала клінічні відмінності в проявах – із домінуванням апато-­адинамічних чи тривожно-фобічних симптомів від­по­відно.

Психометричне дослідження рівня відповідно за результатами тесту PHQ-9 не виявило значущої різниці в групах: середній бал в Гр АА становив 16,24 ± 4,69 ­балів, а в Гр ТрФ – 15,09 ± 4,9. Тобто обидві були ­гомогенними за цим показником (p = 0,418), попри ­суттєву різницю щодо нозологічної належності пацієнтів у групах.

Отже, дослідження виявило, що важкість виразності симптоматики не є значущим чинником диференційної діагностики цих варіантів депресивних розладів і не залежить від їх характеру (апато-­адинамічного чи тривожно-­фобічного).

Аналіз результатів тесту СЖО, завдяки якому досліджували психологічні характеристики пацієнтів, а саме їх ресурсні особистісні властивості, виявив ­суттєві відмінності в групах обстежених хворих із цими варіантами депресивних розладів (табл. 2).

Таблиця 2. Показники тесту «Сенсо-життєвих орієнтацій» у досліджуваних (бали, M ± σ)

Зокрема, важливим результатом дослідження було те, що в Гр АА значення показників були достовірно нижчими у співставленні з даними в Гр ТрФ (р < 0,01 щодо всіх критеріїв) як за значенням загального показника свідомості життя, так і за майже всіма субшкалами (­цілей, процесу, результативності та локусу контролю життя). Найнижчий рівень показників було зафіксо­вано за субшкалами процесу, результативності та локусу контролю «Я».

Ці дані засвідчили, що у пацієнтів з апато-­адинамічним варіантом депресивного розладу була наявна невдоволеність власним життям, яке не відчувалося ними емоційно-­наповненим – із відсутністю здатності до свободи власного вибору та спроможності контролю над власним життям із зневірою у свої сили. Усе це за своєю патогенетичною суттю відповідає механізмам формування апато-­адинамічної симптоматики при депресивних розладах. Тоді як у пацієнтів Гр ТрФ найнижчий рівень значень було зафіксовано у субшкалах локусу контролю «Я», резуль­тативності та процесу життя, при тому, що два ­останні були достовірно вищими, ніж у Гр АА (табл. 2).

За субшкалою локус контролю «Я» було виявлено найнижче значення в обох групах, і лише ці показники не мали статистичної різниці. Такі низькі значення в обох групах обстежених пацієнтів свідчили, що ­хворі на депресивний розлад як при класичній меланхолічній депресії з домінуванням апато-­адинамічних симптомів, так і при переважанні тривожно-фобічної ­симптоматики не здатні усвідомлювати мотиваційну основу власної активності та брати на себе відповідальність за свої дії.

Найвищий рівень показників було зафіксовано в Гр ТрФ за субшкалами цілі життя та локусу контролю життя з достовірним перевищенням їх значень по від­ношенню до Гр АА. Це вказувало, що у пацієнтів із тривожно-­фобічним варіантом депресивного розладу була збережена можливість ­використовувати такий психо­логічний ресурс, як прогностична цілеспрямованість власної ­активності, своєю чергою, це свідчило про їх певну здатність до самореалізації.

Аналіз та інтерпретація отриманих результатів за показниками СЖО співвідносилася з характеристиками пошукової активності, оскільки мотиваційні установки, які досліджує цей тест, відображають патерни ­поведінки, що є ознакою рівня її активації. Достовірно вищий рівень показника в Гр ТрФ за субшкалою цілей життя ­найбільше засвідчив, що активація пошукової ­активності була ­значно вищою у пацієнтів із цим варіантом депресивного розладу.

Вочевидь, нижчий рівень пошукової активності у хворих Гр АА, що зафіксував найнижчі показники за субшкалами процесу життя, результативність життя та ­локус контролю «Я», ­базувався на притаманній «вітальній неспроможності» з переконаністю у відсутності сенсу власних дій у хворих із виразними апато-­адинамічними симптомами.

Отримані дані можуть бути застосовані для виокремлення фокус-мішеней при застосуванні психотерапевтичного втручання чи медико-психологічної корекції різних варіантів депресивних розладів. Так, значно кращі показники СЖО у пацієнтів у Гр ТрФ можуть бути зумовлені тривожністю як патологічним, але адаптивним механізмом надмірної орієнтації.

Цей механізм є психологічним ресурсом активації пошукової активності як запуску механізмів пошуку можливостей вирішення проблем чи опанування власного стану при його використанні особистістю. Саме тому при проведенні психотерапевтичних заходів у пацієнтів із тривожно-фобічним варіантом ­депресивного розладу одним із завдань має бути переорієнтація надмірної хаотичної активності пацієнта з невпевненістю в собі на адаптивне русло, завдяки наявності збережених ­психологічних ресурсів щодо пошукової активності.

Тоді як при наданні психотерапевтичної чи медико-­психологічної допомоги хворим з апато-­адинамічним ­варіантом депресивного розладу важливо враховувати в роботі їх знижений рівень внутрішніх особистісних ­ресурсів та адаптивних можливостей, зокрема низький ­рівень пошукової активності

Отже, важливим фокусом роботи із цими хворими має бути акумулювання «психологічних сил» на тлі зосеред­ження особистості на підвищенні рівня осмисленості життя, зокрема подолання наслідків минулого негативного досвіду і використання актуальних можливостей у теперішньому часі та майбутньому.

Але йдеться саме про комплексну терапію пацієнтів із ­будь-яким варіантом депресивного розладу, основою якої є психофармако­терапія, що відповідає наявним протоколам їх ­лікування з призначенням анти­депресантів, насамперед, групи інгібіторів зворотного захоплення серо­тоніну (чи серотоніну та норадреналіну) у відпо­від­них дозах, адекватних стану хворих.

За результатами проведеного дослідження можна стверджувати, що метою подальших наукових робіт має бути порівняльне вивчення ефективності ­застосування різних психотерапевтичних методик у комплексній ­терапії згаданих двох варіантів депресивних розладів із переорі­єнтацією або активізацією адаптивних особис­тісних ресурсів, а саме пошукової активності.

Висновки

За результатами проведеного дослідження ­можна ­зробити такі висновки:

1. Клінічні ознаки депресивних розладів суттєво ­відрізнялися у хворих залежно від того, чи переважала апато-­адинамічна та тривожно-фобічна ­симптоматика, що співвідносилося з їх нозологічною приналежністю. Так, у хворих із переважанням апато-адинамічної симпто­матики переважно діагностували депресивний епізод (73,7 %), тоді як у хворих із домінуванням тривожно-­фобічної симптоматики нозо­логії без статистичної значущої різниці розподілилися між депресивним епізодом, депресивною ­реакцією та тривожно-депресивним роз­ладом.
2. Хоча між двома досліджуваними групами не спостерігалася статистично значуща відмінність за тяж­кістю депресивних проявів (середній бал за PHQ-9: 16,24 ± 4,69 для апато-адинамічного та 15,09 ± 4,9 – для тривожно-фобічного варіантів), тим не менш, у групі паці­єнтів із переважанням тривожно-фобічних симптомів зберігався більший розкид показників її виразності, що свідчило про клінічну неоднорід­ність згаданої ­групи хворих.
3. Досліджені відмінності у показниках діагнос­тичних шкал (за тестом СЖО) зафіксували ­достовірно нижчі ­показники у шкалах наявності мети у житті, ­зацікавленості та задоволеності життям, а також можливості контро­лювати власне життя в групі хворих із переважанням апато-­адинамічних симптомів при депресивних розладах ­порівняно з пацієнтами, у яких домі­нували тривожно-­фобічні симптоми. Рівень показників відповідно до субшкал, які пов’язуються з пошуковою активністю, були достовірно вищими в групі ­тривожно-фобічної симптоматики.
4. За отриманими результатами дослідження виявлено необхід­ність зосередження психотерапевтичного втру­чання та медико-­психологічної корекції на активації ­пошукової активності з адаптивною переорієнтацією цілеспрямованої пове­дінки пацієнтів, у яких переважає ­тривожно-фобічна симптоматика при депресивних розладах. А для хворих із домінуванням апато-адинамічних симптомів при проведенні психо­корекційного чи психо­терапевтичного ­втручання його основним фокусом має бути активізація загального ­рівня особистісних ресурсів зі спрямованістю на підвищення рівня осмисленості ­власного життя.

Література

1. ^{GBD2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018. Vol. 392, № 10159.} Р. ^1789-1858. DOI^{:10.1016/S0140-6736(18)32279-7.}

2. Fedchenko V.Y. The role of clinical and psychopatholo­gical factors in the forecast of depressive disorders. Bulletin of scien­tific research. 2019. ^Vol. 4. Р. 129-134. DOI:10.11603/2415-8798.2018.4.9794.

3. Khobzei M.K., Voloshyn P.V., Maruta N.O. et al. The state of mental health of the population and perspectives of development of mental health care in Ukraine. Ukrainskyi Visnyk Psykhonevrolohii. 2012, 20: ^Vol. 3, № 72. Р. 13-18.

4. Dold M., Bartova L., Souery D. et al. Clinical characteristics and treatment outcomes of patients with major depressive ­disorder and comorbid anxiety disorders – results from a European multicenter study. Psychiatr Res. 2017. ^Vol. 91. Р. 1-13. DOI: 10.1016/­jjpsychires.

5. Chaban O.S., Khaustova O.O. Praktychna psykhosomatyka: depresia. Kyiv: Medknyha, 2021. 218 р.

6. Malhi G.S., Mann J.J. Depression. Lancet. 2018. Vol. 392, № 10161. Р. 2299-2312. DOI: 10.1016/s0140-6736(18)31948-2.

7. Pyliagina G.Y. Depresyvnie narushenyia. Zhurnal praktychnoho likaria. 2003. ^Vol. 1.Р. 40-49..

8. Pyliagina G.Y. Medychna psykholohiia. Vinnytsa: Nova knyha, 2020. 288 р.

9. Penninx B.W.J.H., Nolen W.A., Lamers F. et al. Two–year course of depressive and anxiety disorders: results from the Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). J Affect Disord. 2011. ^Vol. 133, № 1-2. Р. 76-85. DOI: 10.1016/j.jad.2011.03.027.

10. Chystovska Y. Zviazok poshukovoi aktyvnosti iz psycho­somatychnymy rozladamy. Naukovi Zapiski Natsionalnogo Universitetu «­Ostrozka Akademiia». 2016. ^Vol. 3. Р. 213-223.

11. Leontev D. A. Test smyslo–zhyznennykh oryentatsyi (SZhO). Moskva: Yzdatelstvo «Smysl», 2000.

12. Kroenke K., Spitzer R.L., Williams J.B. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J. Gen Intern Med. 2001. ^Vol. 16, № 9. Р. 606-613. DOI:10.1046/j.1525-1497.2001.016009606.x.

13. Chaban O.S., Khaustova O.O. Praktychna psykhosomatyka: diah­nostychni shkaly. Kyiv: Medknyha, 2021. 200 р.

Психосоматична медицина та загальна практика.2022. Т. 7, No 1: e07013249.DOI: 10.26766/pmgp.v7i1.349