Дебати в неврології: обмін думками з актуальних клінічних питань

Третій Український конгрес «Controversies inneuro­logy» із проблем неврології розпочав свою ­роботу 25–26 листопада 2021 року в ­Києві.

Controversies inNeurology — це унікальні освітні конфе­ренції, на яких лікарі мають змогу зустрітися з ­провідними фахівцями в основних неврологічних галузях і отри­мати найновіші ­знання та найзапитуванішу інформацію з акту­альних клінічних питань. Цей захід надає міжнародним експертам сучасну інтерактивну платформу для обговорення та порівняння набутого досвіду, який відповідає найважливішим потребам сучасності. Зокрема, ­учасники конгресу мають можливість аналізувати та вирішувати спірні питання зі світовими лідерами у галузі неврології.

Унікальну науково-освітню платформу було започатковано 2017 року, коли відбувся І Україн­ський конгрес «Controversies in neurology», який зібрав близько 340 учасників з України та інших країн світу. Захід привернув велику увагу медичної спільноти і став своєрідним поштовхом до проведення таких платформ на теренах України кожні два роки.

Тож за традицією 2019 року відбувся ІІ Український конгрес «Controversies in neurology» у столиці нашої держави — м. Київ. Він об’єднав на той час рекордну кількість учасників — близько 490 осіб, що свідчило про справжній інтерес і неабияку привабливість події не лише для науковців, а і для практикуючих лікарів, які надалі мали змогу застосувати отримані знання на практиці.

Саме для пізньої осені 2021 року ІІІ Український ­конгрес «Contro­­­versies in neurology» виявився ­знаковим, адже він став одним із перших, що відбувся в умовах пандемії COVID-19. Конгрес проходив у змішаному ­форматі (не лише в онлайн ре­жимі), зібравши зацікавлених фахів­ців із галузей психіат­рії та невро­логії.

Основна мета цьогорічного конгресу — впровад­жен­ня в практику сучасних клінічних даних та останньої науко­вої інформації щодо лікування різноманітних неврологічних захворювань. Спеціальний формат проведення конгресу (у вигляді дискусії та дебатів) надав можливість фахівцям обмінятися здобутими ­знаннями. Його ­учасники мали змогу почути ґрунтовні думки не лише про­відних ­вітчизняних учених-неврологів, а й ­всесвітньо відомих експертів. Захід відбувся з дотриманням усіх карантинних обмежень (за наявності сертифікату про повний курс ­вакцинації проти Covid-19 або негативного тесту методом полімеразної ланцюгової реакції). Цьогорічний конгрес зібрав близько 165 offline та 211 online фахів­ців у галузі неврології. Організаторами науково-­освітнього заходу ­виступили Всесвітній конгрес «Controversies inneurology», Інститут неврології, психіатрії та ­наркології Національної академії медичних наук України (м. Харків), Ужгородський націо­нальний університет, Українська асоціація нейропсихофармакології, Українська проти­епілептична ліга (УПЕЛ), Благодійний фонд розвитку інновацій медицини «РІМОН».

Науково-освітній захід був акредитований Європейською акредитаційною радою з питань безперервної медичної освіти (Accreditation Council for Continuing Medical Edu­cation — EACCME) для забезпечення акреди­тації медичних фахівців (12 кредитних балів).

Відкриття ІІІ Українського конгресу «Controversies inneurology» розпочалося з привітань співголови локального організаційного комітету, президента Української протиепілептичної ліги Андрія Дубенка; ­президента Міжнародного організаційного комітету Світового конгресу Дебатів у неврології (World Congress onContro­versies in Neurology — СONy), голови Науково-­медичної ради Ізраїльської асоціації хвороби Альц­геймера (EMDA) Amos Korczyn та Генерального директора Благодійного фонду розвитку інновацій медицини «Рімон» Наталії Пряникової.

Дебютною стала лекція Amos Korczyn «Хвороба Альц­геймера та СOVID-19», після якої розпочали свою ­роботу чотири холи з конгресом.

Загалом цього року працювали шість секцій, у яких ­взяли участь 85 спікерів, зокрема 22 міжнародні. ­Робота кожної із секцій була присвячена найактуальнішим проб­лемам у галузі неврології — головному болю, епілепсії, розсіяному склерозу, інсульту, руховим розладам і нейро­психіатрії.

Оригінальний формат конгресу — у ­вигляді дебатів і дискусій — викликав високий інтерес не тільки у віт­чизняних науковців і ­лікарів-практиків, а й у фахівців різних країн світу. Такий різно­вид публічної ­дискусії учасники дебатів спрямували на пере­конання у ­своїй правоті третьої сторони (слухачів), а не одне одного. ­Вербальні та невербальні засоби, якими послуговувалися учасники дебатів, мали на меті — сформувати у ­слухачів ­позитивне враження від власної позиції, а не команди опонента. Упродовж конгресу, аналізуючи різноманітні питання, тривали активні дискусії та обгово­рення, обмін ­поглядами, міркуваннями та враженнями.

Чи сприяють розлади сну погіршенню когнітивних функцій?

Однією з тем дебатів, які відбулися під час цього­річного конгресу, стала тема сну. Зокрема, питання, чи сприяють розлади сну погіршенню когнітивних ­функцій? Ця теза наразі лишається доволі дискусійною щодо розуміння того, чи є розлади сну незалежним чинником ризику розвитку когнітивних порушень (зниження когнітивних функцій).

Узагальнюючи аргументи та конт­раргументи в межах наукової дискусії з цього питання, спікерами виступили керівник Центру психосоматики та психологічної реабілітації, медичний директор Університетської клініки, професор кафедри психіатрії, наркології та медичної психології Харківського національного медичного уні­верситету, д.мед.н., проф. Володимир Коростій та провідний науко­вий співробітник ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології Національної академії медичних наук ­України», ЛДЦЕ КНП ХОР «Обласна клінічна психіат­рична лікарня № 3», Медичного центру «НЕЙРОН», д.мед.н, проф. Андрій Дубенко, а модератором — керівниця нейропсихологічного відділу Медичного центру «Пульс», голова Бюро з епілепсії в Україні, членкиня Євро­пейської асоціації психосоматичної медицини, д.мед.н., проф. Ольга Мостова.

Як зазначила пані Ольга, загалом не лишається ­жодних сумнівів, що сон необхідний для життєдіяльності ­нашого організму і безпосередньо має вплив на якість ­життя, ­зокрема на ключові параметри психічного здоров’я людини. До того ж якість сну суттєво ­позначається на само­почутті, а його порушення є патогенетичним чинником розвитку багатьох захворювань.

Біологія сну взаємопов’язана з регуляцією емоцій та її нейрофізіологічними субстратами. Відомо, що гени, пов’язані з циркадними ритмами, асоціюються з низкою психічних розладів. Дофамінергічна та ­серотонінергічна функції, своєю чергою, взаємодіють із циркадними і сонними біологічними механізмами. Згідно з п’ятим ­виданням Діагностичного та статистичного керівництва з психічних розладів (DSM-5), труднощі з початком та/або ­підтримкою сну/ або невідновлювальним сном пов’язані з втомою, сонливістю або порушенням денних функцій.

Серед нічних симптомів — труднощі з початком сну (тривала його затримка) та/або труднощі ­підтримання сну (­перша частина ночі проти другої) та/або раннє про­буд­жен­ня (останні тривалі напади неспання) та/або невідновлювальний сон (зміна мікроструктури сну). ­Серед денних симптомів — клінічно значущий дистрес або порушення в соціальних, професійних, освітніх, академічних, поведінкових або інших сферах.

Власне, порушення сну належать до хворобливих станів, які істотно можуть знижувати якість життя. Але, як свідчить прак­тика, їм приділяється недостатньо ­уваги, а отже, вони не повною мірою діагностуються в ­загальній популяції незалежно від віку.

Щодо оцінювання ролі сну як причини нейродегенерації, на думку пані Мостової, під час сну відбувається організація роботи головного мозку для адаптації, яка пов’язана з балансом отримання ресурсів для ­виживання і проти загроз. Розлади сну корелюють зі станами гострої або хронічної дезадаптації. Усі психічні розлади, асоційовані з порушеннями сну, пов’язані з дезадаптацією, що і виводить психологічні дисбаланси в ранг психіат­ричних, які належать до розладів нейророзвитку, нерозривно афілійованих із нейродегенерацією.

Структури, що створюють особистість людини, працю­ють як системи (мережі петель пучків нейронних від­ростків) і в певний спосіб взаємодіють між собою. Наприклад, під час сну досягається синхронізація роботи ключових відділів, які відповідають за відчуття безпеки і пов’язані з організацією мислення і поведінки. Через брак сну відбувається десинхронізація роботи мозкових систем, яка призводить до неефективності, ­виснаження енергетичних запасів амигдали без відчуття ­посилення безпеки. Цей процес супроводжується ­перенапруженням, що є джерелом нейродегенерації внаслідок зношення.

Завдяки дешифруванню семантичних процесів, мета­лізації, переживань і дозрівання «Я» під час сну ­формується захищеність від загроз, її встановлення ­супроводжується комфортним психосоматичним станом, який відіграє ключову роль для збалансованого мета­болізму мозку і підтримання його здоров’я. ­Добовий (24-годинний) цикл задає ритм сну і неспання і входить до комплексу ­інших ритмів, як-от регуляція ­вмісту ­рідини в тілі, pH крові, артеріального тиску, формули ­крові, ­температури тіла, частоти дихання, секреції нейро­медіаторів, гормонального балансу.

Якісний сон, своєю чергою, допомагає нейтралізувати лякаючу (зловісну) оцінку стресів і конфліктів і не призвести до викривлених оцінок реальності, що становлять частину структури дементних процесів. Зокрема, підвищення рівнів β-амілоїду і τ-протеїну пов’язане з темними періодами доби і зумовлює активність процесу видалення цих накопичень глімфатичною системою. Тобто сон важливий саме вночі та достатній за часом і глибиною для зменшення рівнів β-амілоїду і τ-протеїну, ­оскільки глімфатична сис­тема працює тільки під час сну. Поглиблення сну при помірному когнітивному розладі дає змогу інтег­рувати психічні процеси, відновити енергетичний ресурс роботи мозку через видалення «сміттєвих» речовин, підтримувати в робочому стані процеси пам’яті та організації роботи психіки. Власне, під час сну відбувається відключення аналізаторів ментального конт­ролю. Тож ­пацієнти з проблемами інтеграції психічних процесів можуть «не включатися» після глибокого сну, який у них у ­період помірного когнітивного розладу, як правило, — медикаментозний.

Зрештою пані Мостова підсумувала, що якість сну ­чинить суттєвий вплив на самопочуття людини, ­оскільки пов’язана із серйозними негативними соматичними, когнітивними і соціальними наслідками, а порушення сну є самостійним патогенетичним чинником багатьох за­хворювань.

Обґрунтування теорії про вплив розладів сну на погіршення когнітивних функцій

Продовжуючи дискусію, пан Коростій ­зауважив, що сьогодні питання про вплив розладів сну на погір­шення когнітивних функцій, з одного боку, є доволі очевидним фактом, а з іншого — потребує ­наукового доведення. Зокрема, труднощі виникають через те, що поряд із клінічно виразними ознаками розладу сну існують донозологічні його порушення, як-от ритм сну, тривалість, структура та суб’єктивні задоволеності.

Тобто розлади сну (інсомнії, гіперсомнії) можуть бути як первинними, так і вторинними симптомами інших ­психічних чи соматичних розладів.

Найвагоміший вплив на повсякденну активність людини чинить саме хронічна інсомнія, що виникає, як правило, у 60–98 % випадків у пацієнтів із когнітивними ­порушеннями. ­Сучасні клінічні дані свідчать, що ­розлади сну на декілька років випереджають розвиток когнітивного дефіциту. Отже, якщо вони мають прямий вплив, то це є одним із шляхів профілактики когнітивних порушень, що дуже важливо.

Дані дослід­жен­ь із самозвітом та об’єктивними по­каз­никами сну (наприклад, наручна актіографія, полісомно­графія) підтверджують зв’язок порушення сну і ­зниження когнітивних здібностей.

За даними кількох нещодавно опубліко­ваних досліджень було встановлено: взаємозв’язок змін сну та показників патології хвороби Альцгеймера, ­зокрема рівень у лікворі β-амілоїду (Аβ) та накопичення Аβ методом позитронно-емісійної томографії (ПЕТ); ­зміну динаміки Аβ у лікворі через втрату сну; зниження фази повільного сну може зменшити кліренс Аβ з мозку; гіпо­ксемія, яка характерна для порушень дихання ­вночі, збільшує ­також вироблення Аβ, що є патогенетично значу­щим чинником.

Щодо доказів непрямого впливу порушень сну на когні­тивні функції, то на сьогодні кілька нещодавно опубліко­ваних досліджень демонструють:

• взаємозв’язок змін сну та психічних пору­шень, ­зокрема депресивним настроєм та рівнем тривоги, делірієм;
• зміну метаболічних процесів та ендокринних функцій через хронічну втрату якості сну;
• порушення циркадного ритму сну, які асоційовані зі стилем життя, несприятливим щодо рівня функціонування когнітивних функцій (наприклад, вживання психоактивних речовин, паління та ін.).

Відомо, що розлади сну нерідко супроводжують когні­тивні порушення, але невизначеним лишається ­питання щодо прогностичного значення оцінювання клінічно значу­щих розладів сну відносно розвитку ­когнітивного зниження, які можливо використовувати як маркери.

Корекція порушень сну може супроводжуватись покращенням пам’яті та навіть морфологічними змінами головного мозку. Тому постає питання про можливість корекції когнітивного зниження через вплив на розлади сну. Нині наявні дослід­жен­ня, які засвідчують, що ­втрата сну призводить до ушкод­жен­ня нейронів, які можуть ­опосередковувати зниження когнітивних здібностей.

N. Е. Cross etal. (2013) виявили, що гірша якість сну і зниження його ефективності були пов’язані з вищим міо-інозитолом у гіпокампі. Власне, втрата сну може чинити негативний вплив на гіпокамп, який є ­центральною структурою для пам’яті.

В. А. Mander (2013), досліджуючи літніх осіб із нормальними пізнавальними функціями, встановили, що медіальна атрофія префронтальної кори в цій популяції може сприяти зниженню когнітивних здібностей через порушення дихання вночі та згодом втручання в консолі­дацію пам’яті, залежної від сну.

Результати проведених досліджень також підтверджують, що поганий сон є чинником ризику зниження когнітивних здібностей людини і виникнення хвороби Альц­геймера.

Механізми, що лежать в основі цих зв’язків, ще пов­ністю не ясні. Хоча достовірні синергетичний та опосеред­кований зв’язки. Порушення сну є чинником ризику інших психічних порушень, а також симптомами ­хвороби Альцгеймера. Наразі виявлено лише деякі з прямих пато­генетичних зв’язків.

Дані проспективних досліджень з об’єктивною ­оцінкою якості сну та самозвітами підтримують гіпотезу про пору­шення сну як чинника ризику зниження ­когнітивних здіб­ностей і хвороби Альцгеймера у літніх пацієнтів. Обсерваційні дослід­жен­ня на людях починають виявляти ­зв’язки параметрів сну і біомаркерів хвороби ­Альцгеймера, ­навіть серед осіб без клінічної деменції.

Найпереконливіші докази причинно-наслідкових ­зв’язків в експериментальних дослід­жен­нях демонструють, що втрата сну і гіпоксія (наслідок ­порушення дихання вночі) чинять вплив на біомаркери ­хвороби Альц­геймера. Отже, підтримка здорового сну може бути важливим засобом профілактики деменції, ­оскільки здоровий сон протягом життя відіграє вагому роль у під­тримці мозку з віком, а також у профілактиці ­когнітивного зниження та хвороби Альцгеймера.

Спростування теорії про вплив розладів сну на погіршення когнітивних функцій

Із протилежною думкою щодо того, чи сприяють пору­шення сну зниженню когнітивних функцій, виступив професор Андрій Дубенко. Безумовно, порушення сну можуть бути наслідками важкої органічної чи соматичної патології, яка, своєю чергою, може призводити до когнітивних порушень (інсульт, наслідки енцефаліту, черепно-­мозкові травми, мозкові пухлини, хвороба Паркінсона, розсіяний склероз, будь-які злоякісні новоутворення, пато­логія щитоподібної залози, інтоксикації, дефі­цитарні захворювання тощо).

За таких випадків, як зазначив доповідач, неможливо говорити про вплив порушень сну на когнітивні ­функції, а навпаки, про вплив патології на когнітивні функції та сон. Крім того, ­можна впевнено зауважити, що нині взаємозв’язок ступенів порушень сну та когнітивної дисфункції лиша­ється невивченим для жодної пато­логії. Нині є лише поодинокі роботи, що вказують на зв’язок порушень руху уві сні та деменції. Усі ці роботи доводять, що в разі деменції частіше виникають ­порушення рухів уві сні, тобто простежується зв’язок, що саме деменція може бути причиною рухових розладів сну, а не ­навпаки. Анам­нестичні дані щодо частоти рухів уві сні, зокрема тих, які досягають ступеня патологічних рухів, викликають сумнів, тому що поширеність рухів уві сні вкрай висока і вивчення її поширеності при інших розладах може призвести до хибно позитивного ­результату. Нині не встановлено жодного ­механізму щодо впливу саме розладів рухів уві сні на розвиток когнітивних пору­шень, єдиний механізм таких рухів зумовлює ­безсоння, яке і чинить вплив на когнітивні розлади.

Майже всі патологічні процеси, які викликають розвиток чи посилення рухових розладів сну, як пояснив спікер, можуть бути причиною когнітивних порушень (особ­ливо нейродегенеративні захворювання), також рухові ­розлади сну можуть бути наслідком вживання чи зло­вживання ­медикаментами та іншими ­речовинами, які також можуть спровокувати когнітивні порушення. ­Тобто дуже сум­нів­ною є теза про те, що ­розлади рухів уві сні призводять до когнітивної дисфункції. За ­даними літератури та бага­тьох інших джерел, тільки паросомнії, пов’язані з прийманням лікарських препаратів та ­інших речовин, асоціюються з когнітивними порушеннями, але також як у разі рухових розладів сну і паросомнії, і ­когнітивні ­порушення є наслідками відповідного ­захворювання чи вживання ­лікарських засобів та інших речовин.

Ба більше, є роботи, які доводять, що поява паро­сомній може бути одним із перших симптомів нейродегенера­тив­ного ­захворювання (хвороба Альцгеймера, хвороба ­Паркінсона та ін.).

Щодо зв’язку розладів циркадного ритму сну та когнітивних функцій, як зазначив пан Дубенко, доволі звичною ситуацією є позбавлення сну із подальшим порушенням циркадного ритму. Наприклад, після 8 годин роботи продуктивність і здатність людини концентруватися знижуються, тоді як ризик втоми і когнітивних помилок ­зростає. За даними великого дослід­жен­ня, чоловіки, які працюють позмінно, мають нижчі когнітивні показники і повільнішу когнітивні обробку, ніж ті, хто ніколи не мав ­такого графіка роботи, і що продуктивність пам’яті знижу­ється зі збільшенням тривалості змінної роботи.

Однак особи, які припинили працювати позмінно ­понад чотири роки, не мали вже когнітивних проблем. У ­таких досліджен­нях ідеться здебільшого про втому та нестачу сну, ніж про вплив саме циркадних ритмів на когнітивні функції. Майже у всіх цих дослід­жен­нях було ­продемонстровано зворотність когнітивних змін ­після відпочинку щодо нормалізації циркадних ритмів.

Первинні гіперсомнії часто мають коморбідні психіат­ричні симптоми:

• дереалізація;
• гіперфагія;
• гіперсексуальна поведінка;
• депресія;
• тривожність;
• галюцинації;
• марення.

Відсоток психіатричної коморбідності досить високий, але когнітивні функції при цьому не страждають. ­Зокрема, із розвитком когнітивних порушень зазвичай асоціюються саме вторинні гіперсомнії.

Синдром обструктивного апное є мультидисциплінарною проблемою, але за Міжнародною класифікацію хвороб 10-го перегляду (МКХ-10) «апное уві сні» — це невро­логічне захворювання. Причинами обструкції уві сні можуть бути: вроджена вузькість дихальних шляхів, анато­мічні дефекти на рівні глотки, недорозвинення і зміщення щелеп, здавлювання дихальних шляхів ззовні на тлі ожиріння, гіпертиреозу, акромегалії. Крім того, проб­лему можуть посилювати зниження тонусу глоткових м’язів, зумовлене нейром’язовими пато­логіями, дис­трофічними процесами на тлі ­старіння, міорелаксуючою дією алкоголю або снодійних препара­тів. Тобто за синд­рому обструктивного апное порушення сну є ­вто­ринними, а когнітивні розлади є таким самим симптомом ­ускладнень гіпоксії мозку, як і згадані вище наслідки.

Інсомнія — симптом, який часто виникає внаслідок інших соматичних, неврологічних захворювань і психічних розладів, а також, як зазначив пан Дубенко, може бути комор­бідним з ­іншими порушеннями сну. Також інсомнія може виникати внаслідок використання, зловживання і впливу певних речовин. Якщо інсомнія клінічно ­значуща, то вона потребує окремого діагностичного позначення, ­навіть коли клініцист розглядає її як симптоматику.

Отже, у переважній кількості випадків ті самі ­чинники можуть призводити до розвитку когнітивних порушень та інсомнії. Зокрема, нейродегенеративні захворювання можуть бути причинами інсомнії. До того ж значні когнітивні порушення можуть заважати нормальному сну та зумовлювати безсоння. Безумовно, простежується ­певна ­асоційованість когнітивних порушень і безсоння, але без­заперечно ­вказувати на наявність чіткого при­чинно-­наслідкового зв’язку зниження кількості та ­якості сну і розвитку, власне, стійких когнітивних порушень, на думку пана Дубенка, є неможливим. Крім того, деяка ­когнітивна дисфункція в разі недосипання більшою ­мірою ­пов’язана саме із суб’єктив­ними показниками когнітивних ­дисфункцій, аніж з ­об’єк­тивними даними. Тож такі конт­раргументи, своєю чергою, дають всі підстави для того, щоб спростувати тезу про те, що порушення сну можуть сприяти зниженню когнітивних функцій.

* * *

Третій Український конгрес «Controversies in neurology» вразив учасників заходу своєю масштабністю, чіткою організацією, актуальністю, а завдяки ­гібридному формату проведення його учасники мали змогу наживо ­обмінятися набутим досвідом після тривалої перерви ­через COVID-19 та підвищити рівень професійних знань із багатьох клінічних питань щодо лікування різноманітних неврологіч­них захворювань.

Організаційний комітет ­заходу висловив подяку партнерам, компаніям «Kusum», «Roche», «Angels», «Novartis», «Acino», «Vista», «Sun Pharma», спікерам та учасникам.

Науково-освітній проєкт продовжує далі свою роботу та запрошує провідних вітчизняних учених-невро­логів і міжнародних експертів до участі у IV Регіо­­­нальному конгресі «Controversies inNeurology», який відбудеться 30 лис­топада – 1 грудня 2023 р.

Підготувала Марина Набока