Ведення пацієнтів із деменцією:
ключові положення щодо діагностики, лікування та догляду наприкінці життя

Деменція є захворюванням, що спричиняє тяжкий тягар як для самого пацієнта, так і для його родини та суспільства загалом. Більшість країн зосереджуються на таких аспектах розв’язання проблеми, як своєчасний скринінг, поліпшення якості догляду пацієнтів на всіх етапах хвороби, вдосконалення фармакотерапії та немедикаментозних методів лікування, надання паліативної допомоги тощо. До вашої уваги представлено огляд публікації C. Wang et al. «The management of dementia worldwide: a review on policy practices, clinical guidelines, end-of-life care, and challenge along with aging population», опублікованої у виданні Biosci Trends (2022 May 17; 16 (2): 119–129), яка присвячена згаданій проблемі.

На деменцію у світі страждають близько 50 млн осіб, і щорічно їх кількість зростає на 10 млн. Частка осіб із деменцією серед популяції віком ≥ 65 років становить 5–8 % (WHO, 2021). За прогнозом Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), 2030 року кількість пацієнтів із деменцією сягне 82 млн, а 2050 року — 152 млн. Відомо, що захворюваність на деменцію зростає з віком, а отже, саме зі збільшенням середньої тривалості життя. Деменція зумовлює тяжкий тягар для суспільства й призводить до втрати здоров’я. У списку захворювань, що чинять вплив на кількість років життя, скоригованих щодо інвалідності (DALY), на 2019 р. хвороба Альцгеймера (ХА) і деменція посідали 25-те місце (28,35 млн DALY). Серед топ-20 причин ­смерті вони на 7-му місці, спричиняючи ­приблизно 1,64 млн летальних випадків, що на 181 % більше, ніж 2000 року. Деменція зумовлює значний і фінансовий тягар, 2019 р. ці витрати у світі ­становили (у доларах США у дужках вказано частку загальних витрат): 1,3 трлн (0,76 % світового внутрішнього валового продукту), зокрема прямі медичні витрати — 213,2 млрд (16,2 %); прямі витрати соціального сектору — 448,7 млрд (34,2 %); витрати на догляд, здійснюваний близькими пацієнта, — 651,4 млрд (49,6 %) (WHO, 2021). Крім того, особам похилого віку притаманний високий рівень захворюваності на деменцію та швидкий її розвиток, що створює величезний тиск на глобальну систему охорони здоров’я та соціальної допомоги. Нині можливості лікування деменції на пізній стадії досить обме­жені. C. Wang et al. упевнені, що представлений огляд міжнародного досвіду та узагальнення аспектів ведення пацієнтів із деменцією буде корисним для розуміння особ­ливостей дементного стану, діагностування та лікування цього захворювання.

Загальна стратегія ведення пацієнтів із деменцією

Послуги пацієнтам із деменцією на всіх її стадіях

Наразі деменція є невиліковною, проте прогресування захворювання можна відстрочити та поліпшити якість ­життя пацієнта через надання цільових медичних послуг та медсестринського догляду. Від легких симптомів на ранній стадії до втрати здатності до самообслуговування на пізній особи з деменцією потребують інтеграції зусиль на всіх рівнях: сім’ї, громади, медзакладу, служб, що охоплюють профілактику, лікування та реабілітацію. Для характеристик прогресивного розвитку деменції ВООЗ ­запропонувала 7-етапну модель планування послуг із деменції (табл. 1).

Таблиця 1. Семиетапна модель планування послуг із лікування деменції

Принципи та підходи до лікування деменції

У травні 2017 року ВООЗ опублікувала звіт «Глобальний план заходів громадської охорони здоров’я щодо деменції на 2017–2025 рр.». Його метою є заклик до 146 держав — членів ВООЗ — розробити відповідні стратегії, адаптовані до їхніх умов, до 2025 року (WHO, 2021).

Сьогоді навіть у деяких розвинених країнах деменція все ще лишається хворобою, яку не виявляють, не діагностують і не лікують. Опитування лікарів загальної практики у Великій Британії продемонструвало, що лише 20 % осіб пройшли обстеження когнітивної функції перед первинним скеруванням до спеціалізованих служб із лікування проблем із пам’яттю, із яких у 37 % зрештою було ­діагностовано деменцію (Fisher and Larner, 2007). Тому ранній скринінг на деменцію є дуже важливим. Після встановлення ­діагнозу пацієнти з деменцією та їхні сім’ї мають отримати доступ до безперервних послуг як у громаді, так і на рівні закладу охорони здоров’я. Ці послуги охоплюють усі аспекти лікування хвороби, від діагностики до догляду наприкінці життя. Для досягнення кінцевої мети — відстрочення прогресування ­захворювання та поліпшення якості життя — ­деякі розвинені країни запровадили політику інтеграції постачальників послуг до установ та служб для спільного використання ­ресурсів і надання пацієнтм із деменцією та доглядальникам.

Діагностування та лікування деменції

Встановлення діагнозу

Виявлення деменції потребує анамнезу та ­когнітивного обстеження для попереднього визначення наявності, тяжкості та характеру когнітивного порушення. До інструментів скринінгу належать: Коротка шкала оцінювання психічного статусу (MMSE), чутливість і специфічність якої для визначення деменції в осіб похилого віку сягає понад 80 %; Монреальська шкала оцінювання когнітивних функцій (MoCA), що має кращу, ніж MMSE, чутливість і специфічність для визначення легких когнітивних порушень та ХА легкого ступеня (Nasreddine et al., 2005; Mitchell, 2009; Luis et al., 2009; Velayudhan et al., 2014).

Для діагностування деменції необхідні спеціалізовані тести. Є безліч клінічних класифікацій деменції, що базу­ються на виявленні дегенеративних / ­недегенеративних та патологічних змін, визначенні початку та прогресу­вання недуги тощо. Класифікація за дегенеративними / недегенеративними ознаками вирізняє відповідні типи деменції. Зокрема, до захворювань дегенеративного типу належать ХА, деменція з тільцями Леві, хвороба Паркінсона з ­деменцією, лобно-скронева лобарна дегенерація тощо; недеге­не­ра­тивного — судинна деменція, гідро­цефалія нормаль­ного тиску, деменція, спричинена іншими захворюваннями, як-от черепно-мозкові травми, інфекції, порушення імунітету, новоутворення, отруєння та метаболічні захворювання. Найпоширенішою є ХА, на яку припадає 50–70 % усіх типів деменції (Hugo and Ganguli, 2014).

Ґрунтується діагноз деменції на анамнезі та даних нейро­психологічних й інших клінічних обстежень, що підтверджують зниження розумових здібностей. Нині широко застосовують низку міжнародних настанов щодо різних класифікацій деменції.

На рисунку наведено алгоритм діагностування ХА­ ­згідно з 2-м розділом (Рекомендації з діагностування та лікування ХА), створених китайськими фахівцями ­настанов щодо діагностування та лікування деменції та когні­тивних порушень (China Dementia and Cognitive Im­pairment Guidelines Writing Group et al., 2018).

Рисунок. Алгоритм діагностування та лікування деменції й когнітивних порушень

Лікування

Загальною метою лікування деменції є затримка прогресування зниження когнітивних здібностей, ­зменшення ступеня цього зниження та пов’язаних із ним симптомів. Специфічне лікування залучає ­фармакотерапевтичні та немедикаментозні втручання. Управлінням із конт­ролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) схвалено шість препаратів для лікування ХА, які чинять певний ефект щодо поліпшення когнітивних здібностей, пам’яті, мислення тощо. Немедикаментозні втручання охоплюють когнітивні тренінги, ­музичну або арт-терапію, фізичні вправи, дієту тощо.

У створених японськими фахівцями ­рекомендаціях зазна­чено, що нефармакотерапевтичні втручання ­мають пере­вагу над медикаментозним лікуванням ­деменції з пове­дінковими та психологічними ­симптомами (Dementia Clinical Practice Guideline Development Committee, Japanese Society of Neurology, 2017).

Фармакотерапевтичні втручання

Наявні нині препарати не виліковують захворювання, проте можуть відстрочити клінічне погіршення, поліпшити когнітивні функції та допомогти зменшити ознаки втрати пам’яті та сплутаності свідомості (Alzheimer’s Association / FDA, 2021).

Когнітивні, функціональні, нейропсихіатричні та поведінкові симптоми слід періодично переоцінювати на тлі застосування ліків, щоб контролювати прогресування захворювання та вносити корективи.

Рекомендації Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення клінічної практики Великої Британії (NICE) щодо порівняльного аналізу клінічної ефективності та фармако­економічних аспектів застосування поширених препа­ратів для лікування ХА — «Донепезил, галан­тамін, ривастигмін і мемантин для лікування ­хвороби Альцгеймера» — ­уперше опубліковано 2011 року та ­кілька разів оновлені (NICE, 2022).

Того ж року було опубліковано 5-й розділ (­Рекомендації з діаг­ностування та лікування деменції) настанов китайських фахівців, а 2018-го — ­комплексне оновлення цих ­настанов, до яких додали рекомендації з діаг­ностування та лікування ХА (Jia et al., 2011).

У таблиці 2 підсумовано настанови, створені у ­Великій Британії, США, Китаї та Японії. Інгібітори ­холінестерази (ІХЕ) зазвичай рекомендовано за легкої та помірної ­деменції, тоді як мемантин — за тяжкої деменції. Комбінацію меман­тину та донепезилу рекомендовано за тяжкої ХА у трьох країнах, за винятком Великої ­Британії.

Таблиця 2. Порівняння настанов щодо фармакотерапії ХА

Нефармакологічні втручання

Немедикаментозні втручання охоплюють когнітивні тренінги та такі дії, як читання, гра в шахи або канасту, арт- чи музикотерапію, ремінісцентну терапію, ­фізичні вправи, зокрема аеробні (ходьба, плавання) та ­анаеробні (важка атлетика) тощо.

Ці втручання можуть мати позитивний вплив на когні­тивні та фізичні функції. ­Також рекомендовано ­вживати більше корисних для мозкової діяльності продуктів (­горіхи, ягоди, зелені листові овочі, риба) або дотримува­тися середземноморської дієти. ­

Проте, як зазначають дослідники, пацієнти з помірною та тяжкою ­деменцією ­можуть мати проблеми з когнітивними функціями, тому їм слід ­обмежити фізичну та соціальну ­діяльність, коли вони не в ­змозі ­ефективно та безпечно брати в ній участь.

Догляд наприкінці життя

На термінальній стадії захворювання пацієнти з ­деменцією потребують постійного догляду і ­паліативної допомоги (Peng and Wu, 2016). У деяких країнах, ­зокрема в Японії та Фінляндії, запроваджено програми комплекс­ного оцінювання стану здоров’я і функцій осіб із ­деменцією та забезпечення їх якісною паліативною допомогою наприкінці життя (Nakanishi et al., 2016; Finnish Ministry ofSocial Affairs and Health, 2022). Європейськй Союз (ЄС) упродовж 2014–2019 рр. фінан­сував проєкт «Паліативна допомога для осіб ­похилого віку» (PACE), у межах якого паліативну ­допомогу в будин­ках престарілих і ­медзакладах країн ЄС ­оцінювали на трьох рівнях (Froggatt et al., 2017).

Макрорівень охоплював загальну політику, доку­менти, стратегії, керівні принципи та законодавство. Наприклад, Національна стратегія догляду осіб похилого віку у Вели­кій Британії (2018) пропонує ­надання паліативної допомоги в геріатричних будинках; закон «Про ­права пацієнтів і кінець життя», опуб­лі­кований у Франції (2005), чітко визначає цілі паліа­тив­ної допомоги.

Середній рівень:

• Заходи щодо підготовки та навчання, ­наприклад у Данії та Німеччині, вдосконалили ­навич­ки ­надання паліативної допомоги персоналом особам ­похилого віку завдяки мультидисцип­лінарним програмам.
• Розширення спектра послуг і вдосконалення ­моделі обслуговування (в Ісландії ­запровадили програму «Liverpool Care Pathway» з надання палі­ативної допо­моги, а в Швеції — реєстрацію таких послуг для забезпечення її регулярності та якості).
• Дослідження розвитку послуг із надання палі­ативної допомоги.

Мікрорівень фокусувався на визначенні частки геріат­ричних будинків, які надають паліативну допомогу. Так, в Австрії, Бельгії, Ірландії, Нідерландах, Швеції, Швейцарії та Великій Британії частка таких закладів є ­відносно високою.

Здійснені в межах PACE дослідження засвід­чили, що затримка впровадження паліативної ­допомоги, на жаль, є досить поширеним явищем навіть у деяких країнах ЄС (Pivo­dic et al., 2018; Ten Koppel et al., 2019).

Підходи до розв’язання проблеми тягаря деменції в контексті старіння населення

Проблема старіння населення, а отже, й зростання захворюваності на деменцію, є актуальною для багатьох країн і може призвести до серйозних проблем у майбутньому. Нині простежується чимало прогалин та ­недоліків у наданні медичних послуг особам із деменцією, які слід якомога найшвидше подолати.

Забезпечення постійного, цілісного та комплексного догляду

За пропозицією Міжнародної асоціації фахівців із ХА (ADI), догляд осіб із деменцією має бути «безперервним, цілісним та інтегрованим». Тобто ліку­вання, ­планування догляду та підтримка потреб мають бути безперервними протягом усього прогресування ­захворювання.

Комплекс­ний (холістичний) підхід до догляду означає лікування «пацієнта загалом», а не окремих станів, ­органів чи ­систем, із пильною увагою до індивідуальних пере­ваг і цінностей. Інтегрований догляд означає поєднання медичних і соціальних послуг на різних рівнях, які надаються різними постачальниками (ADI, 2022).

Власне, ВООЗ визначає «інтегрований догляд» як «концепцію об’єднання відповідних організацій, що інвес­тують, надають послуги і забезпечують управління, а також діаг­ностику, лікування, догляд, реабілі­тацію та зміцнення здоров’я. Інтеграція є засобом поліпшення доступності послуг, якості обслуговування, ­задоволеності пацієнтів та належної ефективності» (Gröne et al., 2002).

Горизонтальна інтеграція — об’єднання різних систем у межах одного рівня послуг, наприклад медичних і соці­альних; вертикальна інтеграція — взаємодія різних ­рівнів надання послуг або професійних рівнів, як-от ­послуги первинних, вторинних та третинних ланок медичної ­допомоги.

На думку авторів, через прогресуючий розвиток деменції на­дання без­перервного, цілісного та інтегрованого обслуго­вування ­допоможе цій популяції підтримувати вищу якість ­життя.

Громадські служби та адміністративна підтримка

Нині політика довгострокового догляду осіб ­похилого віку в багатьох країнах і регіонах підтримує концепцію «старіння на місці», що означає життя вдома, у ­громаді та отримання при цьому всіх видів необхідних послуг (Bro­daty and Cumming, 2010; Age In Place, 2022).

Як зазначають дослідники, пацієнти похилого віку з деменцією є вразливою ­групою з особливими потребами щодо обслуговування. ­Життя у звичному середовищі сприяє їхньому ком­форту, підтримці функцій і водночас економить соціальні ре­сурси.

Автори рекомендацій також вважають, що слід зосе­реджуватися саме на низових підрозділах надання допомоги та зміцнювати відповідні служби. Зокрема, для літніх осіб ­групи ­високого ризику варто впроваджувати послуги раннього скринінгу та вживати належних ­заходів втручання.

Для пацієнтів із середньою стадією деменції та наприкінці життя пропонується створити групу ­міжпрофесійних послуг із надання фізичної допомоги та догляду, а ­також максимального захисту фізичного здоров’я та здатності літніх осіб до самообслуговування.

Підтримка доглядальників та матеріальні стимули

За даними досліджень, часто доглядальники ­пацієнтів із деменцією є членами їхніх сімей. Наприклад, у Китаї щоденний час догляду становить до 11 годин (Zhang, 2022; Zhang et al., 2022; Wang et al., 2022).

Але найчастіше пацієнтів доглядають їхні ­подружжя, які також є літніми особами, і тривалий період інтенсив­ного догляду є великим тягарем як для їхнього фізич­ного, так і психічного здоров’я. Відповідно до між­народного досвіду, багато країн запровадили програми ­підтримки для доглядальників, залучаючи гарячі лінії допомоги та служби тимчасового відпочинку.

Так, за цими програмами передбачається:

1) що пріоритетом є підвищення обізнаності осіб, які здійснюють догляд, а також надання їм підтримки (­курси, популяризація методів, пошук соціальних ресурсів);

2) створення гарячої лінії для осіб із деменцією та орга­ні­­­­­­зація взаємодопомоги для підтримки оглядальників;

3) впровадження відповідних економічних стимулів для доглядальників;

4) вивчення можливості створення служб ­тимчасового перепочинку.

Посилення підтримки наприкінці життя

На термінальній стадії деменції брак послуг зумовлений такими аспектами: забагато втручань із незначною ефективністю (годування через зонд і лабораторні ­дослідження, використання обмежувальних заходів і внутрішньовенних препаратів) і недостатня результативність втручань (пога­ний контроль болю, зневоднення та недоїдання; ­емоційна та соціальна занедбаність). Є нагальна потреба в поліпшенні догляду за пацієнтами з ­деменцією наприкінці ­життя, зокрема для зменшення ажитації, ліку­вання ­закрепів та болю, що можуть поліпшити якість життя та зменшити витрати (Wang et al., 2022).

Підтримка осіб із деменцією наприкінці життя охоплює не лише посилення паліативної допомоги, але й ­співпрацю з родиною і навчання як медичного персоналу, так і догля­дальників (Lloyd-Williams and Payne, 2002; Arcand etal., 2009; Robert Bosch Stiftung, 2010).

Висновки

Підсумовуючи, автори зазначають, що ­узагальнення та порівняння стратегій та клінічних рекомендацій, пов’язаних із послугами щодо лікування деменції на всіх ­етапах, може допомогти вдосконалити чинні підходи до її ліку­вання. Крім того, узагальнено алгоритм діагностування ХА; наведено порівняння ефективності препаратів для її лікування з метою надання клініцистам найновішої ­інформації. Серед основних проблем лікування деменції — серйозні недоліки щодо раннього її ­скринінгу, ­внаслідок чого багато пацієнтів із цим захворюванням все ще потребують своєчасного втручання, а  також недостатня обізнаність щодо порушення когнітив­них функцій внаслідок органічного ураження мозку.

Поточні фармакотерапевтичні заходи для лікування деменції недостатні, тому необхідні подальші наукові дослідження для допомоги лікарям у прийнятті ­ефективних ­рішень щодо виявлення, діагностування та терапії цього захворювання в майбутньому.

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.biosciencetrends.com