Патерни агресивної поведінки у дітей і підлітків: сучасні дефініції та діагностичні категорії

Найпоширенішою скаргою, із якою батьки дітей із розладами психіки звертаються до дитячого психіатра чи психолога, є порушення поведінки. Такі батьки найчастіше скаржаться на агресію чи ­руйнівну поведінку дитини. Зокрема, може йтися про відмінні пору­шення у різних психічних сферах, які потребують різно­манітних стратегій терапевтичних втручань. Попри поширеність агресії та її вартість для суспільства, а також понад 100 років досліджень на цю тему, вона лишається погано визначеною категорією в клінічних умовах [1].

Діагностичні категорії в сучасних класифікаційних сис­темах періодично переглядають. Відповідно до діагностич­них критеріїв Діагностичного і статистичного посібника з психічних розладів 5-го перегляду (DSM-5), рекомендо­вано використовувати такі визначення:

• Опозиційно-девіантний розлад (Oppositional Defiant Disorder) — патерн аргументованої та зухвалої поведінки зі мстивістю та дратівливістю (поширеність у популяції неповнолітніх становить близько 3 %).
• Кондуктивний розлад поведінки (Conduct Disor­der) — патерн повторюваної девіантної поведінки з агресією до людей або тварин, випадками зни­щення майна, крадіжками, серйозним порушенням соціальних правил дітьми та підлітками до 18 ­років (поширеність у популяції неповнолітніх — до 4 %).
• Антисоціальний особистісний розлад (Antisocial Personality Disorder) — діагностують в осіб віком від 18 років, але іноді неповнолітні розглядаються в ­групі ризику розвитку цього розладу.
• Межовий розлад особистості (Borderline Personality Disorder) — патерн поведінки з нестабільністю між­особистісних стосунків, емоційної регуляції, виразною імпульсив­ністю, починаючи з раннього дорослішання.
• Експлозивний поведінковий розлад (Intermittent Explosive Disorder) — патерн поведінки з повторюваними епізодами імпульсивних дій, агресивних спалахів, непропорційних подразнику провокацій (діаг­ностують у дітей віком від шести років).
• Розлад із дефіцитом уваги / гіперактивністю (РДУГ) (Attention-Deficit / Hyperactivity Disorder) — патерн поведінки з неуважністю та/або гіперактивністю — імпульсивністю, які заважають функціонуванню або розвитку й не можуть бути пояснені іншим психічним розладом (діагностують у 5 % дітей).

У психологічній та клінічній практиці традиційно виокремлюють соціально-дезадаптивну агресивну поведінку, яка за своєю суттю не є розладом психіки, в ­основі якої не лежать відомі нейробіологічні порушення мозкової діяльності та нейротрансмісії.

В основі суспільно неприйнятної для референтної ­групи (антисоціальної) поведінки можуть бути еволюційно сформовані потреби в захисті особистості чи ­групи, реалізації статевих ­потреб, боротьбі за доступ до ­ресурсів, у домінуванні в ­соціальних групах, які були викривлено сформовані під дезадаптивним впливом групи ­первинної підтримки та макросоціального середовища.

Під дією мікро- і макросоціальних чинників ­еволюційно консервативна поведінка може ставати антисоціальною, потребувати втручання суспільних інституцій. Як ­відомо, така поведінка може корегуватися з використанням виховних і спеціальних психосоціальних терапев­тичних втручань, зокрема діалектичної поведінкової тера­пії, ­проте вона навряд чи є чутливою до будь-яких біо­­медич­них втручань [1, 2].

Національна служба охорони здоров’я Великої Британії (NHS) і високоповажний Елістер Берт (член парламенту, державний міністр із питань комунальної медико-­соціальної допомоги) разом із п’ятьма професійними організаціями, а також Організацією з роботи з проблемною поведінкою (CBF) започаткували рух ­упровад­жен­ня перманентних заходів щодо боротьби з надмірним призначенням психотропних лікарських засобів, ­зокрема ­дітям із проблемною поведінкою.

Агресивна поведінка також може бути наслідком пору­шення нейробіології мозку, що дає змогу розглядати її як певний фенотип психіч­ного розладу.

Клінічні фенотипи агресії

У клінічній практиці нині виокремлюють різні ­клінічні фено­типи агресії, які зумовлені: афективними порушеннями, дратівливістю (irritability), гнівливістю (anger), ворожістю (hostility); розладами поведінки (ажитацією — agitation); когнітивними, нейрокогнітивними розладами (упередженістю щодо ворожої налаштованості — hostile attribution bias), емоційною імпульсивністю (emotional impulsivity).

Зокрема, у межах еволюційної теорії поведінки описують фенотип атавістичної моделі поведінки диких тварин (Feral Animal Model).

Дратівливість

Однією з найчастіших причин скерування дітей і підлітків до служб охорони психічного здоров’я та основним симптомом клінічного фенотипу відносно нового діаг­нозу — деструктивного розладу регуляції настрою (disrup­tive mood dysregulation disorder) — є дратівливість [3].

Тривалий час дратівливість розглядали як один із симптомів психотичного розладу, значущого під час оцінювання з використанням скороченої психіатричної рей­тин­гової шкали для дітей (Child Brief Psychiatriс Rating Scale — BPRS-С), а також як альтернативний пригні­ченню (ангедонії) симптом депресії у дітей, зокрема, як це перед­бачено за використанням рейтингової шкали дитячої депресії (Children’s Depression Rating Scale — CDRS) [4, 5].

Діагноз деструктивного розладу регуляції настрою найчастіше встановлюють дітям, основною проблемою яких є тяжка дратівливість. Необхідно здійснювати диференційну діагностику з біполярним афективним розладом (БАР), від якого деструктивний розлад регуляції настрою вирізняється відсутністю фазного перебігу за результатами особистого та сімейного анамнезів, ­довгострокового катамнезу.

Клінічна кваліфікація, типологізація та лікування дратівливості є серйозною проблемою й однією з причин необґрунтованого призначення антипсихотиків у педіатричній практиці. Рішення про лікування дратівливості часто приймають на підставі не стільки результатів клініко-­динамічного оцінювання, скільки контексту, у якому вона виражається. Навчання батьків для підвищення ефективності управління поведінкою дитини (parent management training) та когнітивно-поведінкова терапія визнані мето­дами лікування, що спираються на принципи наукової доказовості. Власне, новим перспективним методом ліку­вання є когнітивно-поведінкова терапія, побудована саме на основі навчання неупередженості інтерпретації (inter­pretation bias training).

Гнівливість

Гнівливість — почуття, експресія якого може відбуватися через агресію та руйнівну поведінку [6]. На ­ранніх етапах розвитку психоаналітичної теорії вважали, що гнів є невід’ємною складовою та джерелом депресії [7]. ­Надмірно спрощене розуміння депресії як «гніву, спрямова­ного всередину», було поширеною гіпотезою не лише в психі­атрії, воно закріпилося в соціальній культурі на десяти­річчя. Клініцисти розглядали гнів як ­первинне джерело ­конфлікту, що зумовлює почуття провини та само­критику.

Прояв часто неусвідомлюваного гніву та джерел його ­виникнення, зокрема відкидання і втрати, як вважалося, призводить до підвищення його переносимості, ­зменшення почуття провини та депресії.

Із появою інших видів лікування психоаналітичні концепції депресії та гніву стали вважати застарілими. Когні­тивно-поведінкова теорія не розглядає гнів як основний чинник, що призводить до депресії, і боротьба з гнівом відтепер не є центральним елементом лікування [8].

У сучасній психіатричній практиці почуття переживання та експресії (афекту) гніву розглядають як ознаки емоційних порушень за різних психічних розладів у дітей (депресія, тривога, психічна травматизація, РДУГ), які необхідно лікувати когнітивно-поведінковою, діалектично-­поведінковою терапіями, психотропними лікарськими засобами, насамперед селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну. Хоча психофармакологічне лікування не вважають етіологічним [9].

Ворожість

Більшість експертів розрізняють два клінічні ­фенотипи агресії, навіть якщо користуються різними назвами:

1. Агресія з ворожістю (серед інших назв вона також відома як «реактивна, імпульсивна чи афективна агресія») — дії, які мають на меті насамперед заподіяння ­шкоди іншій людині.
2. Інструментальна агресія (більш відома як «проактивна або попереджувальна») — дії, які є засобом для розв’язання проблем або досягнення різних цілей.

Існує позитивна кореляція між переживанням і вираженням гніву. Гнів завжди пов’язаний із фізіологічним збуд­жен­ням і підготовкою до агресії. Власне, гнів та ім­пуль­­­­сивність позитивно корелюють із ворожістю, але не з інст­ру­ментальною агресією. Натомість імпульсивність та асоційована з нею агресія тісно пов’язані з емоційним збуджен­ням, ситуацією нестачі спілкування, але не з інст­рументальною агресією. Зрештою, ворожість ­позитивно корелює з гнівом і різними видами агресії, але не зі ступенем її виправдання [10].

Ажитація

Психомоторне збуд­жен­ня (ажитація) є станом когнітивного, вербального та моторного збуд­жен­ня на тлі ­підвищеної внутрішньої напруги, дратівливості та тривоги [11]. Ажитація може бути зумовлена психічним розладом, наприклад, шизофренією, біполярним ­афективним розладом (БАР), часто спостерігається при ­педіатричному делірії, може бути пов’язана з побічними ефектами психо­тропних лікарських засобів, зокрема ­нейрометаболічними та наркозними [11-14].

Нині доступні різні рекомендації з медичного та психіатричного оцінювання, а також фармакологічного та нефармакологічного ведення пацієнтів із нападами ажи­тації, зокрема нещодавні настанови Міжнародної наради експертів з ажитації в Мадриді. Експерти погодилися розглядати методи вербальної деескалації та зміни довкілля як перший вибір, а фізичне стримування та утримання — як останню стратегію. Що стосується ­фармакологічного лікування, то перевагу рекомендовано надавати лікарським засобам, які заспокоюють, але не призводять до надмірної седації та екстрапірамідних побічних ефектів. Зазвичай у пацієнтів із легким збуд­жен­ням слід від­давати перевагу пероральним чи інгаляційним препаратам, а не внутрішньом’язовим. Також рекомендовано уникати внутрішньовенних інфузій [15].

Аналогічний документ для педіатричної практики ­до­тепер не розроблено. Співробітники відділу ­психічних розладів дітей та підлітків ДУ «Інститут психіатрії, судово-­психіатричної експертизи та моніторингу нар­ко­тиків МОЗ України» рекомендують як ­першочергові втручання розглядати методи вербальної та сенсорної де­ескалації.

Як лікарські засоби першої лінії можливо ­розглядати бензодіазепіни (проба з лоразепамом), ­агоністи цент­ральних (α)-адренорецепторів (гуанфацин, ­клонідин), атипові антипсихотики (рисперидон, кветіа­пін), ста­білі­­за­тори настрою (вальпроати, карбамазепін, ­ламотриджин), стимулянти (атомоксетин, метилфенідат).

Протипоказано застосування нейрометаболічних лікарських засобів, конвенційних антипсихотиків. У ­дітей та ­підлітків із легким збуд­жен­ням перевагу слід ­віддавати розчинам, пероральним і внутрішньоректальним формам лікарських засобів.

Упередженість щодо ворожого ставлення (параноїдна налаштованість)

Сприйняття загрози там, де її не може бути, від того, хто не може мати загрози, є упередженістю щодо ­ворожого ставлення. Приписування недружніх намірів (ворожа налаштованість) обговорюється експертами через виникнення у дітей і підлітків агресивної поведінки.

Такі ­чинники, як підтипи агресії (реактивна чи про­активна), форми її прояву (відносна чи фізична), модератори агресії, як-от стать, були детально вивчені щодо атрибу­ції ворожих намірів. Сьогодні вважається доведеним, що уперед­жен­ня ворожої атрибуції пов’язане з реактивною, а не проактивною агресією. Описано відмінні механізми причинно-­наслідкових відносин між реляційною та фізичною агресією та їхній зв’язок з ­упередженістю атрибуції. Не встановлено чіткі гендерні відмінності атрибуції ворожого відношення, пов’язаного з агресією. ­Також вважається доведеною ефективність когнітивної терапії ворожої атрибуції за дитячої агресії, використання інтер­венцій, що базуються на когнітивному навчанні [16].

Емоційна імпульсивність

Порушення регуляції емоційного гальмування в умовах мінімального впливу навколишнього середовища ­являє собою емоційну імпульсивність [17, 18].

Імпульсив­ність описано як базовий симптом при РДУГ. Її по­в’я­зу­ють із порушеннями уваги, зумовленими дис­гармо­нійним нейророзвитком і певним нейрокогнітивним дефіцитом. Зокрема, подібні нейрокогнітивні порушення у дітей за рекурентної чи біполярної депресії також можуть ­супроводжуватися порушеннями активності та ­уваги, ­емоційною імпульсивністю, що потребує проведення диферен­ційної діаг­ностики між РДУГ, рекурентним депре­сивним розладом чи БАР.

Афінність агресивної пове­дінки до терапії стимулянтами (метилфенідатом, атомоксетином) чи стабілізаторами настрою (вальпроатами, ламотриджином) може бути визначальною у кваліфікації психічного розладу.

Атавістична агресія, властива моделям поведінки тварин

Патерни поведінки з ознаками наступальної хижацької агресії, захисної агресії при відповіді на загрозу являють собою атавістичну агресію, властиву моделям поведінки тварин. Численні нейроповедінкові дослід­жен­ня на тваринах допомогли встановити, що аномальні ­ознаки агресивної поведінки можуть бути зумовлені дисрегу­ля­цією глибоко вкорінених нейронних ланцюгів та/або нейрохімічних шляхів у мозку, які опосередковують ­нормальні соціальні зв’язки та афіліативно-агресивну ­поведінку. Структурні та функціональні властивості цієї нейробіологічної мережі, на базі якої формується соціальна поведінка, встановлюються та постійно ­формуються динамічною взаємодією генетичних чинників і факторів навколишнього середовища (стрес, жорстоке ­повод­жен­ня, сторонні переживання), зокрема під час певних ­чутливих (тобто перинатального та підліткового) періодів ­розвитку.

Деякі патерни агресивної поведінки можуть бути наслідком атавістичного розвитку нейробіологічних патернів соціальної поведінки. Безперечно, серед нейро­хімічних систем, які вважа­ють ключовими ­сигнальними компо­нентами в нейросхемі, що конт­ролює агресію, є ­добре досліджені ­системи моно­амінів (серотоніну і дофаміну), «соці­альних» нейро­пептидів (окситоцину і вазо­пресину), «стресового» нейро­пептиду CRF (кортико­тропін-­рилізинг фактора), сте­ро­­їд­них гормонів гіпо­талямо-гіпофізарно-надниркової осі (кор­тико­­стерону, тестостерону, ­естрогену) та їх ­рецепторів. ­Характерні для тварин форми поведінки, як-от наступальна ­хижацька агресія, захисна агресія у відповідь на загрозу, можуть бути пов’язані з ­атавістичним розвитком в онтогенезі, набутим у процесі еволюції меха­нізмів ауто­регуляції 5-HT, ­зокрема властивостей пре­синаптичних ауто­рецепторів 5-HT1A/B, транспор­терів зворотного за­хоп­лення 5-HT, зовнішніх дофамін­ергічних, нейропептид­ергічних регуляторів нейро­транс­місії [19, 20].

Висновки

Отже, попри те, що агресивну поведінку часто спостерігають у дітей із розладами психіки, вона є недостатньо визначеною категорією в клінічних умовах, а її діагностичні критерії періодично переглядаються. Під впливом соціальних чинників така поведінка може ставати антисоціальною й потребувати втручання суспільних інститу­цій. Зокрема, її можна корегувати з використанням виховних і спеціальних психосоціальних терапевтичних втручань. Крім того, агресивна поведінка може також бути ­наслідком ­порушення нейробіології мозку й ­розглядатися як ­певний фено­тип психічного розладу, який потребує відповідних терапевтичних підходів.

Література

1. Connor D. F., Newcorn J. H., Saylor K. E. et al. Maladaptive aggres­sion: with a focus on impulsive aggression in children and adolescents. Journal of child and adolescent psychopharmacology. 2019. Vol. 29, № 8. Р. 576-591.

2. Waltes R., Chiocchetti A. G., Freitag C. M. The neurobiological basis of human aggression: a review on genetic and epigenetic mechanisms. American Journal of Medical Genetics Part B: Neuropsychiatric Genetics. 2016. Vol. 171, № 5. Р. 650-675.

3. Stringaris A., Vidal-Ribas P., Brotman M. A. et al. Practitioner review: definition, recognition, and treatment challenges ofч irritabi­lity in young people. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2018. Vol. 59, № 7. Р. 721-739.

4. Lachar D., Randle S. L., Harper R. A. et al. The brief psychiatric ­rating scale for children (BPRS-C): validity and reliability of an ancho­red version. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychi­atry. 2001. Vol. 40, № 3. Р. 333-340. DOI:10.1097/00004583-200103000–00013.

5. Kim, D., Kwon, H. J., Ha, M., Lim, M. H., & Kim, K. M. (2021). Network analysis for the symptom of depression with Children’s Depression Inventory in a large sample of school-aged children. Journal of Affective Disorders, 281, 256-263.

6. Veenstra, L., Bushman, B. J., & Koole, S. L. (2018). The facts on the furious: a brief review of the psychology of trait anger. Current Opinion in Psychology, 19, 98-103.

7. Busch, F. N., Rudden, M., & Shapiro, T. (2016). Psychodynamic treatment of depression. American Psychiatric Pub, 226 p.

8. Schuyler, D. (2004). Cognitive Therapy for Dysthymia. Primary care companion to the Journal of clinical psychiatry, 6(3), 132.

9. Kassinove, H. (2014). Anger disorders: Definition, diagnosis, and treatment. Taylor & Francis, 160 p.

10. Ramirez, J. M., & Andreu, J. M. (2006). Aggression, and some related psychological constructs (anger, hostility, and impulsivity) Some comments from a research project. Neuroscience & biobehavioral reviews, 30(3), 276-291.

11. Nordstrom, K., Zun, L. S., Wilson, M. P., Stiebel, V., Ng, A. T., Bregman, B., & Anderson, E. L. (2012). Medical evaluation and triage of the agitated patient: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Medical Evaluation Workgroup. Western Journal of Emergency Medicine, 13(1), 3.

12. San, L., Marksteiner, J., Zwanzger, P., Figuero, M. A., Romero, F. T., Kyropoulos, G., … & Boldeanu, A. (2016). State of acute agitation at psychiatric emergencies in Europe: the STAGE study. Clinical practice and epidemiology in mental health: CP & EMH, 12, 75.

13. Novaes, C. M., Pondé, M. P., & Freire, A. C. C. (2008). Control of psychomotor agitation and aggressive behavior in patients with autistic disorder: a retrospective chart review. Arquivos de neuro-psiquiatria, 66, 646-651.

14. Menser, C., & Smith, H. (2020). Emergence agitation and delirium: considerations for epidemiology and routine monitoring in pediatric patients. Local and Regional Anesthesia, 13, 73.

15. Vieta, E., Garriga, M., Cardete, L., Bernardo, M., Lombraña, M., Blanch, J., … & Martínez-Arán, A. (2017). Protocol for the management of psychiatric patients with psychomotor agitation. BMC psychiatry, 17(1), 1-11.

16. Martinelli, A., Ackermann, K., Bernhard, A., Freitag, C. M., & Schwenck, C. (2018). Hostile attribution bias and aggression in children and adolescents: A systematic literature review on the influence of aggression subtype and gender. Aggression and violent behavior, 39, 25-32.

17. Van Lieshout, M., Luman, M., Schweren, L. J. S., Twisk, J. W. R., Faraone, S. V., Heslenfeld, D. J., … & Oosterlaan, J. (2019). The course of neurocognitive functioning and prediction of behavioral outcome of ADHD affected and unaffected siblings. Journal of abnormal child psychology, 47(3), 405-419.

18. Christiansen, H., Hirsch, O., Albrecht, B., & Chavanon, M. L. (2019). Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and emotion regulation over the life span. Current psychiatry reports, 21(3), 1-11.

19. de Boer, S. F. (2018). Animal models of excessive aggression: implications for human aggression and violence. Current opinion in psychology, 19, 81-87.

20. Bailey, K. G. (1985). Phylogenetic regression and the problem of extreme aggression. Journal of Social and Biological Structures, 8(3), 207-223.