Нейрореабілітація пацієнтів після інсульту


Постінсультна реабілітація — це комплекс заходів, спрямованих на продовження інтенсивної, невідкладної терапії, щоб зробити все можливе, аби зменшити ­шкоду, нанесену головному ­мозку хворого. Основна мета таких інтервенцій полягає в тому, щоб почати ­діяти ­одразу ж ­після екстреного лікування для максимально швидкого адаптування та відновлення соціального функціонування таких пацієнтів. Австрійська асоціація боротьби з ін­суль­том (ASS, 2018) розробила рекомен­дації щодо пост­інсульт­ної нейрореабілі­тації ­пацієнтів.

Наразі розрізняють ранню, ­пізню та довго­­строкову реабілітацію. Для ­науково обґрунтованих настанов щодо лікування згаданої патології доцільніше послуговуватися термінами: «­нейрорепарація», «нейро­пластичність» та «нейровідновлення». Це означає, що в процесі реабілітаційних заходів фазу нейропротекції, яка ­важлива у гострому періоді інсульту, завершено, натомість починається фаза нейрорепарації (Neuhaus et al., 2017). Тобто мета таких інтервенцій — запобігання смерті нейронів — поступово зміню­ється на реорганізацію нейронних мереж (Cramer et al., 2011). Усе це свідчить про ­значущість біо­логічних процесів у ­головному мозку людини, що є вагомими чинниками для її захисту та відновлення.

Чимало лікарів-неврологів вважають, що реабілітація відрізняється від ­екстреної терапії як із погляду часу, так і застосовуваних заходів, і є обов’язковою до проведення іншими медичними фахівцями та/або установами. Реабілітація не є над­важливою щодо забезпечення безперервного лікування, але в повсякденній ме­дичній практиці іноді недоступна через обмежені ресурси під час надання ­швидкої допомоги.

Це виправдовувало застосовуваний раніше традиційний підхід щодо подальшого відновлення пацієнтів після ­інсульту, тобто моделі догляду, яка передбачала наступний, а не паралельний ­метод допомоги. А зважаючи на особливості біо­логічних процесів унаслідок інсульту, можна констатувати гостру потребу саме в ранній реабілітації (бажано вже про­тягом 24 годин).

Отже, процеси нейропротекції та нейро­реабілітації потребують інтегрованого терапевтичного підходу. Крім того, це вкрай важливо для прийняття рішен­ня щодо раннього призначення відповідних медикаментозних засобів. Протягом останніх двох десятиліть відбулися серйозні зміни в згаданій царині. Завдяки покращенню якості методів візуа­лізації з’явилася можливість мати ­точніше уявлення про репаративні процеси в головному мозку. Зокрема, підтверджено той факт, що захист нервово-судинної ­системи від ішемічного ураження має першорядне значення. Так, ділянку ішемічної напівтіні можна врятувати іноді навіть упродовж 24 годин після інсульту шляхом відновлення адекватної перфузії тканин мозку та застосування нейропротективних ­препаратів. У цьому контексті необхідно пере­глянути пасивні (позиціонування, покращення капілярного кровотоку внаслідок ­збільшення перехідного кровообігу) або ­активні заходи (методи нейропротекції щодо реканалізованих артеріальних судин) та провести належні клінічні дослідження.

Щодо репаративної терапії, то варто відзначити метод лікування стовбуровими клітинами, моно­клональними антитілами, біологічними екстрактами тканин тварин, генну терапію тощо. Адже завдяки безпрецедентній точності молекулярно-динамічної моделі візуалізації сьогодні є можливість відоб­разити патофізіологічні процеси детально та протягом певного часу, співставивши з клінічним перебігом (Neuhaus et al., 2017).

Реабілітація після інсульту — це цілеспрямований процес, що дає ­пацієнтові змогу досягти найкращого фі­зич­ного, когнітивного, емоційного, ­соціального та функціонального рівня діяльності (­рівень А). Тому відповідні заходи слід ­починати якомога раніше (протягом 24–48 годин) після інсульту (рівень B) із залученнями міждисциплінарної професійної команди у спеціалізованому медичному закладі (рівень А). Спочатку слід провести терапевтичне оцінювання (бажано впродовж 48 годин) та аналіз специфічних функціональних обмежень пацієнта на різних рівнях за Міжнародною класифікацією функціо­нування, обмежень життєдіяль­ності та здоров’я (МКФ; WHO, 2018). Система допомагає визначити функціональний стан хворого, рівень його активності, можливість інтегрування у соціальне середовище тощо. Вибір відповідних стандартизованих інструментів залежить від основних порушень у пацієнта, ­практичності, ­актуальності, а також мети реабілітаційних інтервенцій (рівень B). ­Завдяки результатам, отриманим після виконання зазначених процедур, міждисциплінарна команда разом із пацієнтом та його рідними або доглядальниками може визначити й узгодити ­подальші цілі лікування, які варто ­регулярно ­переглядати. Структуру первинної ­реабілітації розроб­ляють залежно від ­можливостей та рівня функціо­нування ­хворого (наприклад, сила, тонус, дихання тощо) на момент проведення втручань, тому слід чітко окреслити мету цих заходів/участі пацієнта задля його ­чіткого мотивування (рівень А).

Рання терапевтична оцінка також може сприяти отриманню початкових прогностичних ознак щодо відновлення функ­ціо­нування (рухливості пальців/кінцівок протягом 48 годин) або повсякденної активності (за індексом Бартел упродовж 5 днів), а також, окрім визначення мети реа­бі­літаційного підходу, дозволяє визначити найбільш оптимальні та ­індивідуальні методи терапії (Langhorne et al., 2011). Варто зауважити, що час ­початку мобі­лізації залежить від різних чинників, ­таких як життєві ознаки, етіологія та супутні захворювання, і визначається ­індивідуально фаховою терапевтичною командою, яка має складатися з лікаря, медсестри, лікаря лікувальної фізкультури (ЛФК), фахівця фізичної ­реабілітації (кінезотера­певта, ерготерапев­та), логопеда, психолога, ­пацієнта, членів його сім’ї чи осіб, які його доглядають.

Дуже рання мобілізація — це мобілізація поза ліжком протягом 24 годин (AVERT Trial Collaboration Group, 2015). Застосування на цьому етапі ­коротших, менш інтенсивних заходів ­лікування дає кращий ефект, аніж довго­тривала ­терапія (рівень В) (Bernhardt, 2016). Існують лікарські засоби, які можуть мати значущу роль у ­медикаментозній нейро­протекції. Наприклад, є окремі докази ефективності препаратів леводопи (Scheidtmann et al., 2001) та селективних інгібіторів ­зворотного захоплення серотоніну (Guet al., 2018) (клас ІІ–ІІІ, рівень В і С).

Наявні ­підтвердження ­позитивного ефекту цереб­ролізину (30 мл протягом трьох тижнів або довше) під час реабілітації (клас ІІ, рівень B)

Цей лікарський засіб може суттєво пришвидшити відновлення рухових роз­ладів верхніх кінцівок після інсульту (Bornstein et al., 2018; Muresanu et al., 2016; Guekht et al., 2017).

Оригінальний документ читайте на сайті https://www.xn--gsf-rna.at/wp-content/uploads/2016/11/Positionspapier-2018_OEGSF_neurologisch.pdf