Разделы: Обзор |

Новое в психиатрии

kostuchenko.jpg
Рубрику ведет:
Станислав Иванович Костюченко –
заведующий отделением медико-социальной реабилитации Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1

Адрес для корреспонденции:

Ажитация (чрезмерное моторное или речевое возбуждение) часто встречается при различных психических расстройствах. Эскалация этого состояния может приводить к агрессивным действиям пациента, представляющим угрозу для него самого и окружающих. Несмотря на имеющиеся возможности лечения, ажитированное поведение остается серьезной проблемой в психиатрической практике. В декабре 2012 г. Управление по контролю над качеством пищевых продуктов и препаратов США (FDA) одобрило для лечения ажитации у пациентов, страдающих шизофренией или биполярным расстройством, использование ингаляционной формы антипсихотика локсапина; в феврале 2013 г. такое же решение было принято Европейским медицинским агентством.
В мае этого года в журнале Therapeutic and Clinical Risk Management опубликован систематический обзор L. Citrome, посвященный фармакотерапевтическим интервенциям, применяемым для купирования ажитации, в котором также рассматривается локсапин как альтернатива инъекционным препаратам (2013; 9: 235-245).
Даже при установленном диагнозе психотического расстройства ажитация может создавать значительные трудности. Ее возникновению способствуют многие причины, которые могут отличаться у одного и того же пациента от эпизода к эпизоду заболевания. Частыми причинами ажитации при шизофрении или биполярном расстройстве являются интоксикация психоактивными веществами, стойкие галлюцинации или бредовые идеи, импульсивность. Резкому ухудшению психического состояния больного способствуют соматические заболевания или ятрогенные причины, например акатизия, вызванная антипсихотиками или антидепрессантами. Целью лечения ажитации является быстрое успокоение пациента, насколько это возможно, чтобы предупредить риск нанесения больным вреда себе самому или окружающим. Для этого используются неспецифические седативные препараты, например бензодиазепины и/или антипсихотики, которые также можно применять для лечения основного психического расстройства.
Медикаменты, предлагаемые для лечения ажитации, должны отвечать ряду требований: обладать высоким уровнем терапевтического ответа, сравнительно хорошей переносимостью и оказывать быстрое наступление успокоения (до 60 минут, выраженная седация или сон рассматриваются не как обязательный компонент действия, а скорее, как нежелательные эффекты). В современных руководствах по ведению ажитации рекомендуется внутримышечное введение бензодиазепинов с коротким периодом полувыведения, антипсихотиков первого (хлорпромазин и галоперидол) или второго (зипразидон, оланзапин и арипипразол) поколения.
Локсапин принадлежит к антипсихотикам первого поколения. Как и большинство препаратов этой группы, он является блокатором D2-рецепторов дофамина и обладает клинически значимым антагонизмом к 5-HT2A-рецепторам серотонина. Некоторые его побочные эффекты могут быть связаны с антагонизмом к H1-рецепторам (сомноленция), M1-холинорецепторам (антихолинергические эффекты) и a2адренергическим рецепторам (ортостатическая гипотензия).
В двойных слепых клинических испытаниях локсапин использовался в дозах 5 и 10 мг у ажитированных пациентов, показав значимые различия с плацебо в уменьшении оценок тяжести симптомов через 10 минут и ко второму часу после введения по субшкалам шкалы оценки позитивных и негативных синдромов (PANSS): напряжение, возбуждение, враждебность, нежелание сотрудничать и контроль над импульсами; сила эффекта была аналогична отмечавшейся в исследованиях внутримышечного введения зипразидона, оланзапина или арипипразола. Согласно инструкции препарата, у пациентов после ингаляции отмечаются нарушения обоняния и неприятный вкус во рту.
Экстрапирамидные симптомы в рандомизированных контролируемых исследованиях III фазы одинаково редко отмечались в группах лечения и плацебо. Противопоказаниями для назначения ингаляционного локсапина являются бронхиальная астма и обструктивные заболевания легких. Из-за возможного бронхоспазма FDA ограничило использование ингаляционного локсапина только условиями стационара.
В отличие от средств, вводимых при ажитации внутримышечно, ингаляционный локсапин вводится пациентом самостоятельно под наблюдением медицинского персонала, поэтому, с одной стороны, он может быть непригоден в условиях оказания неотложной психиатрической помощи, когда больной отказывается от приема каких-либо медикаментов, а с другой, пациент может сам предпочесть использование этого препарата, если считает внутримышечные инъекции принудительным или исправительным методом.

* * *

Такие состояния, как усталость и нарушения сна, очень распространены в общей популяции, однако они редко являлись предметом отдельного изучения у лиц с психотическими расстройствами. Австралийские психиатры F. Waters et al. в журнале Schizophrenia Research and Treatment опубликовали результаты исследования этих феноменов, проведенного среди больных шизофренией или биполярным расстройством (2013).
Среди 93 стационарных пациентов с психотическими нарушениями, в основном с диагнозом шизофрении, проводили анкетирование для определения усталости, нарушений сна и их влияние на функциональное состояние больных (шкала оценки усталости Chalder, Питтсбургский индекс качества сна и неспецифический опросник для оценки качества жизни пациента SF-36). Согласно полученным результатам, около 60% пациентов сообщали о клинически значимой усталости, которая не была связана с возрастом, полом, диагнозом и длительностью заболевания, но прогнозировалась количеством принимаемых антипсихотиков. Две трети (67%) больных демонстрировали значимые нарушения сна, в основном сонливость, которая также коррелировала с дозой антипсихотиков. Усталость и нарушения сна одновременно отмечались у трети (28,4%) участников. Более высокие показатели усталости в значимой степени определяли психические и социальные, а не физические аспекты состояния здоровья и самочувствия, что позволяло расценивать усталость как психологическое состояние. В выводах этого исследования авторы указали, что полученные результаты не могут быть перенесены на всех пациентов с психотическими расстройствами, однако некоторые из них заслуживают внимания при проведении клинической оценки и терапевтических мероприятий. Кроме того, данные требуют дальнейшего изучения, в частности, потенциальная взаимосвязь между усталостью и тяжестью негативных симптомов, которые имеют как ряд общих характеристик, так и отчетливые различия, и влияние усталости и неудовлетворенности сном у лиц с психотическими расстройствами на их самочувствие.

* * *

В журнале Frontiers in Psychology была опубликована статья Н. Helmchen, психиатра известной немецкой клиники Charitе, о влиянии на психиатрическую практику различных концепций, в разное время превалировавших в психиатрии на протяжении последних полутора веков (2013; 15 (4): 269). По мнению автора, доминирование той или иной концепции имело как положительные, так и отрицательные стороны. Например, сформировавшееся к середине XIX в. «биологическое» направление сегодня нередко поддается критике, однако введение соматических концепций в представление о психических заболеваниях было огромным шагом вперед, так как психически больной стал восприниматься, как больной человек. В статье автор раскрывает свой личный взгляд на проблемы, связанные с той или иной популярной концепцией.
Со временем медицинские опыт и знания претерпевают изменения, что отражается в следующем: одни концепции сменяются другими, хотя некоторые аспекты популярных прежде теорий продолжают восприниматься, как догмы. Каждая отдельно взятая составляющая популярной в последние несколько десятилетий концепции «биопсихосоциального» подхода содержит такие догмы, которые отрицательно сказываются на существующей практике и могут иметь негативные последствия для пациентов, особенно если клиницист является приверженцем лишь одной составляющей данного подхода.
Биологическая психиатрия сделала возможным появление эффективных фармакологических средств для лечения психических заболеваний. Результаты нейробиологических исследований последних лет позволяют лучше понимать нарушения психических функций при психических расстройствах, а также обосновывают важность некоторых психологических методов терапии. Но исключительно биологическое понимание психического заболевания упускает из вида переживания больного, его внутренний мир и его окружение. Это очевидно в публикациях биомедицинских исследований, где речь идет о пациентах как об объектах испытаний, а не об их участии (в широком понимании) в процессе наблюдения и лечения.
Современные психологические концепции часто находятся в оппозиции к устаревшим психоаналитическим взглядам, но, в тоже время, H. Helmchen раскритиковал два момента, с которыми иногда приходится сталкиваться в практике. Первый, когда терапевты обучены применять лишь один метод психотерапевтических вмешательств и используют его не только в случаях тех расстройств, где это оправданно, но и при психических заболеваниях, где доказательства эффективности метода сомнительны или отсутствуют. И второй, в случаях, когда применения психотерапии не достаточно, однако терапевты используют ее как основной метод лечения, а не дополнение к необходимому медикаментозному.
Социальная психиатрия, начиная с 60-х гг., сыграла важную роль в реорганизации психиатрической помощи в развитых странах. Однако, по мнению автора, «излишняя» деинституциализация может вести и к негативным последствиям, например:
• отказу от оказания психиатрической помощи в условиях стационара, когда она действительно необходима;
• непомерной эмоциональной и финансовой нагрузке на семьи пациентов с психическими расстройствами, особенно если у родственников отсутствуют необходимые навыки по уходу за больным и поддержка;
• неверной квалификации некоторых симптомов как реакций на окружение, вследствие чего чрезмерно могут использоваться психосоциальные интервенции, а не медикаменты, или психиатрическая помощь предоставляется в несоответствующих условиях, например, на дому или амбулаторно, а не в стационаре.
Любая из концепций психических расстройств часто является упрощенной или редуцированной. Автор делает вывод, что различные концепции служат лишь инструментом, который помогает лучше понимать природу психического расстройства и его контекст, чтобы избрать наилучшую модель лечения на основании интегрированной, а не «идеологической» оценки пациента и его заболевания.
Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип