Разделы: Зарубежный опыт |

Руководство по ведению пациентов с биполярным аффективным расстройством

 

 

Обновленное руководство по ведению пациентов с биполярным аффективным расстройством (БАР) Канадской ассоциации по проблемам лечения аффективных и тревожных расстройств (CANMAT) и Международного общества по биполярным расстройствам (ISBD) представляет собой дополненную версию предыдущих изданий. В руководстве приведены новые доказательные данные, появившиеся за последние годы, а также дополнения к ранее опубликованным рекомендациям. Руководство по ведению лиц с БАР CANMAT и ISBD L.N. Yatham et al. было опубликовано в журнале Bipolar Disorders (2013; 15: 1-44).

Руководство по ведению лиц с БАР CANMAT было разработано в 2005 г., а затем обновлено в 2007 и 2009 гг. Рекомендации 2013 г. являются результатом совместных усилий рабочих групп CANMAТ/ISBD, включают данные, опубликованные в 2007 и 2009 гг., и предназначены для применения в сочетании с руководством CANMAT за 2005 г., а также с разработанными ранее.

Стратегии поиска и методы оценки доказательств описаны в более ранней редакции руководства.

Критерии доказательности

Уровень доказательности 1

Метаанализ или реплицированное двойное слепое рандомизированное контролируемое испытание (РКИ), включавшее плацебо

Уровень доказательности 2 

Как минимум, одно двойное слепое РКИ с применением плацебо или препарата сравнения

Уровень доказательности 3 

Проспективное неконтролируемое испытание при участии, как минимум, 10 или более субъектов

Уровень доказательности 4 

Сообщения о случаях или экспертное мнение

Эпидемиология

Распространенность

Согласно инициативе «Психическое здоровье в мире», результаты исследований, включавших 61 392 человека из стран Северной и Южной Америки, Европы и Азии, указывают на то, что пожизненная и годичная распространенность БАР I составляет 0,6 и 0,4%, БАР II – 0,4 и 0,3%, а подпорогового БАР – 1,4 и 0,8% соответственно (Merikangas et al., 2011). Однако в уровнях распространенности отмечались значительные отличия между странами – 0-1% для БАР I, 0-1,1% для БАР II и 0,1-2,4% для подпорогового БАР.

В канадском популяционном исследовании психического здоровья и благополучия (CCHS 1.2) распространенность БАР была значимо ниже среди иммигрантов по сравнению с остальными жителями. Однако иммигранты, страдавшие БАР, с большей вероятностью обращались к специалистам в области охраны психического здоровья (Schaffer et al., 2009).

Рекомендации по лечению

1-я линия

Уровень доказательности 1 или 2 плюс клинические данные, поддерживающие эффективность и безопасность

2-я линия

Уровень доказательности 3 или выше плюс клинические данные, поддерживающие эффективность и безопасность

3-я линия

Уровень доказательности 4 или выше плюс клинические данные, поддерживающие эффективность и безопасность

Не рекомендовано

Уровень доказательности 1 или 2 о недостаточной эффективности

Последствия

В ходе метаанализа 15 исследований была выявлена высокая распространенность суицидальных попыток среди пациентов с БАР I (36,3%) и БАР II (32,4%) (Novick et al., 2010). В систематическом обзоре усиленных программ лечения БАР (STEP-BD), включавшем 4360 пациентов, уровень завершенных суицидов составил 0,014 на 100 человеко-лет (Dennehy et al., 2011). В крупном когортном исследовании было обнаружено, что среди мужчин с БАР абсолютный риск суицидов был наивысшим (7,8%) по сравнению с другими психиатрическими состояниями, а среди женщин этот показатель занимал второе место (4,8%), лишь немного уступая шизофрении (4,9%) (Nordentoft et al., 2011). Анализ баз данных суицидальных попыток показывает их серьезные экономические последствия. Так, совершение суицидальной попытки в текущем году удваивает затраты здравоохранения на пациента по сравнению с годом, предшествовавшим таковой (Stensland et al., 2010).

В крупном проспективном обсервационном исследовании «Европейское лонгитудинальное изучение медикаментозного лечения биполярной мании» (EMBLEM) (n = 2  289) выявлены тяжелые нарушения трудоспособности в 69% случаев в начале наблюдения и в 41% – через два года (Reed et al., 2010). Быстрая цикличность, тяжелая утрата трудоспособности в начале испытания, низкий уровень образования, частые госпитализации в недавнем прошлом, большая тяжесть маниакальных симптомов и общее бремя расстройства прогнозировали более высокую степень потери работоспособности, тогда как проживание в отношениях и самостоятельное ведение домашнего хозяйства – меньшую утрату трудоспособности на протяжении периода катамнестического наблюдения. Схожие данные получены в международном исследовании «Понимание потребностей, взаимодействий, лечения и ожиданий пациентов» (UNITE) при участии 1300 субъектов, в котором было показано, что только треть пациентов с БАР трудоустроены. В этом испытании установлено, что лечение депрессии, повышение веса и качество жизни у лиц с БАР являются теми аспектами оказания помощи, которые больше других требуют улучшения (McIntyre, 2009).

В метаанализе данных 12 испытаний (n = 1838) было продемонстрировано, что самооценка у пациентов с рецидивирующим БАР значительно ниже, чем в контрольной группе, но выше, чем у больных рецидивирующим рекуррентным депрессивным расстройством (Nilsson et al., 2010). Кроме того, самооценка может колебаться во время ремиссий БАР.

Согласно базам данных здравоохранения, с БАР связаны риск задержаний полицией из-за употребления психоактивных веществ, плохого соблюдения лечения и арестов в прошлом (Van Dorn et al., 2011). Вероятность задержания полицией ниже среди пациентов, которые принимали атипичные антипсихотики (ААП) и чаще посещали амбулаторные учреждения (примерно один раз в месяц) по сравнению с таковыми без подобных указаний.

Течение

Субанализ 771 пациента в исследовании EMBLEM, длившемся 2 года, показал, что приблизительно у каждого третьего больного отмечались смешанные эпизоды, что ассоциировалось с меньшей вероятностью выздоровления и большим использованием антидепрессантов (АД) по сравнению чистыми маниакальными состояниями в период катамнестического наблюдения (Azorin et al., 2009). В проекте «Систематическая программа оптимизации лечения ранней мании» (STOP-EM) в ходе наблюдения за 53 пациентами с первым эпизодом мании было установлено, что более половины из них на протяжении одного года катамнестического исследования перенесли повторный аффективный эпизод, среднее время до повторного эпизода составило 7,9 месяца (Yatham et al., 2009). Анализ данных лонгитудинального катамнестического наблюдения продолжительностью 25 лет при участии 219 пациентов определил, что средняя длительность аффективных эпизодов при БАР I была 13 недель (Solomon et al., 2010).

Диагностическая оценка БАР

В DSM-5 в отдельные главы будут выделены биполярные, связанные с ними состояния и депрессивные расстройства. Состояние «БАР без дальнейших указаний» будет заменено на «биполярные состояния, не классифицировавшиеся в других разделах». Будут добавлены БАР, вызванное употреблением психоактивных веществ, и БАР, связанное с общим соматическим состоянием.

В критерии маниакального эпизода «патологически и стойко повышенная деятельность или энергичность» был добавлен критерий A, который ранее относился только к явным периодам патологически и стойко повышенного, экспансивного или раздражительного настроения. Маниакальный эпизод, возникший во время лечения АД, может квалифицироваться как таковой, если маниакальные симптомы присутствуют вне периода биологической терапии. Диагноз смешанного эпизода будет заменен спе-цифером «смешанные признаки», требующим наличия трех симптомов противоположного полюса, которые применяются для маниакальных, гипоманиакальных и депрессивных эпизодов (APA, 2011). Кроме того, также предложены специферы, указывающие на тревогу и риск суицида.

Ведение хронического заболевания

БАР – это хроническое заболевание, и как описывалось в руководстве 2005 г., требует длительного мультидисциплинарного вмешательства (Yatham et al., 2005). В небольшом испытании с кластерной рандомизацией проверялось влияние коммунальных команд психического здоровья (n = 23), прошедших усиленный тренинг в профилактике рецидивов, по сравнению с обычным лечением у 96 пациентов с БАР (Lobban et al., 2010). Медиана времени до обострения состояния в группе больных, которые проходили терапию подготовленным персоналом, была на 8,5 недель больше, чем в группе обычного лечения (42 vs. 33,5 недели). Совместная модель оказания помощи пациентам, страдающим БАР, которая включала поддержку клинициста с использованием упрощенных руководств, ассоциировалась со значимо лучшим соблюдением терапии на протяжении трех лет катамнестического наблюдения по сравнению с лицами с БАР, которым оказывалась обычная помощь (n = 306) (Bauer et al., 2009).

Имеющиеся данные указывают, что применение перечней для отметок симптомов может существенно улучшить выявление ранних настораживающих признаков депрессивных или маниакальных рецидивов (Lobban et al., 2011). Помимо этого, существует положительная корреляция между частотой мониторинга и социальным/профессиональным функционированием.

Психосоциальные вмешательства

При использовании в качестве дополнения к фармакотерапии психосоциальных интервенций, таких как групповое психообразование, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и межличностная социальная ритмическая терапия, продемонстрировали существенную пользу как при лечении острых депрессивных эпизодов, так и при длительном поддерживающем лечении. Эта польза включает снижение уровня рецидивов, флуктуаций настроения, необходимости применения медикаментов и госпитализаций, а также улучшение функционирования и соблюдения приема препаратов (Yatham et al., 2005, 2007, 2009). Поэтому предоставление психосоциального лечения, в частности короткого психообразования и КПТ, показавших снижение затрат на терапию, является важной стороной ведения пациентов с БАР (Parikh et al., 2012).

Подходы семейной терапии, призванные помочь близким улучшить навыки ведения заболевания и помощи самим себе, свидетельствовали об эффективности в уменьшении оценок депрессивных симптомов и форм поведения, связанных с риском для здоровья, среди членов семей и лиц, оказывающих уход, а также депрессивных симптомов у больных (Perlick et al., 2010).

Значительно возросла доступность интернет-стратегий; некоторые из них показали эффективность в улучшении депрессивных симптомов и психологического качества жизни (Perini et al., 2009; Clarke et al., 2009; Barnes et al., 2011; Smith et al., 2011).

Ведение пациентов с биполярной манией

Неотложная помощь при остром эпизоде мании

Острая биполярная мания может проявляться состояниями ажитации, что является барьером для терапии, препятствует альянсу между врачом и пациентом, а иногда даже наносит вред окружающим. Во всяком случае, по возможности, вначале следует предложить препарат для перорального приема, поскольку имеющиеся доказательства указывают, что такой способ применения может быть настолько же эффективным, как и внутримышечное введение (Villari et al., 2008; Currier et al., 2004). Внутримышечные инъекции предлагаются в качестве альтернативы пероральному приему, когда терапия не может гарантированно выполняться.

Основываясь на современных данных при лечении острой ажитации, в первую очередь следует рассмотреть пероральные антипсихотики – рисперидон (уровень доказательности 2), оланзапин (уровень доказательности 2) и кветиапин (уровень доказательности 3) (Currier et al., 2004; Foster et al., 1997; Villari et al., 2008; Feifel et al., 2011). Если пациент отказывается от перорального приема антипсихотиков, следует рассмотреть внутримышечное введение оланзапина (уровень доказательности 2), зипразидона (уровень доказательности 2) и арипипразола (уровень доказательности 2) или внутримышечное введение комбинации галоперидола и бензодиазепина (уровень доказательности 2) (Meehan et al., 2001; Centorrino et al., 2007; Chandrasena et al., 2009; Baldacara et al., 2011; Lesem et al., 2001; Daniel et al., 2001; Brook et al., 2000; Zimbroff et al., 2007; Currier et al., 2004; Bieniek et al., 1998; Chouinard et al., 1993). Как правило, бензодиазепины не должны применяться в качестве монотерапии, а только как дополнение для седации у лиц с острой ажитацией (Yatham et al., 2005).

Последние данные также поддерживают внутривенное введение вальпроата натрия (уровень доказательности 3) и пероральный прием дивалпроекса длительного высвобождения (ER) (уровень доказательности 3) для быстрого купирования острой мании (Sekhar et al., 2010; Feifel et al., 2011).

Фармакологическое лечение маниакальных эпизодов

При фармакологическом ведении острых маниакальных эпизодов необходимо следовать алгоритму, представленному на рисунке 1 (Yatham et al., 2005; Yatham et al., 2007; Yatham et al., 2009). Данные последних клинических испытаний, а также доступность некоторых новых препаратов оправдывают изменения рекомендаций. К первой линии лечения добавлены азенапин, палиперидон ER и дивалпроекс ER в монотерапии, а также азенапин в качестве дополнения (табл. 1).

pic-7153827990.jpg
pic-933277383.jpg

Шаг 1: оценка общих принципов и приема медикаментов. Рекомендации руководства 2005 г. остались неизмененными.

Шаг 2: терапия первой линии. Всесторонний метаанализ 68 испытаний поддержал эффективность фармакотерапии острой мании (Cipriani et al., 2011). Литий, дивалпроекс, рисперидон ER, палиперидон ER, оланзапин, кветиапин, арипипразол, зипразидон и азенапин (первая линия), карбамазепин и галоперидол (вторая линия) были значимо эффективнее плацебо, тогда как габапентин, ламотриджин и топирамат – нет (не рекомендованы) (Cipriani et al., 2011). Галоперидол показал большую эффективность по сравнению с многими антиманиакальными препаратами, но не выше, чем оланзапина или рисперидона, которые были действеннее вальпроевой кислоты, зипразидона и ламотриджина. В двух других последних метаанализах также указывается на эффективность лития/дивалпроекса и ААП при лечении острой мании (Correll et al., 2010; Tamayo et al., 2010).

Установлена эффективность лития и дивалпроекса в терапии острой мании (уровень доказательности 1) (Yatham, 2005, 2007, 2009). В двух крупных открытых рандомизированных испытаниях продолжительностью 12 недель, в которых изучали литий и дивалпроекс, выявили сравнимые эффективность и переносимость этих препаратов при острой мании (Bowden et al., 2008, 2010).

В крупном РКИ (n = 521) длительностью 12 недель, где сравнивали дивалпроекс, оланзапин и плацебо у пациентов с легкой или умеренной манией, к 3-й неделе улучшение оценок мании было значимым в группе оланзапина в сравнении с плацебо, но не в группе дивалпроекса по сравнению с оланзапином или плацебо. После 12-й недели терапии существенное улучшение имело место в обеих группах активного лечения по сравнению с плацебо, но оланзапин был более эффективным, чем дивалпроекс (Tohen et al., 2008).

Недавно были опубликованы результаты оценки эффективности дивалпроекса ER при лечении острой мании в двух РКИ продолжительностью 3 недели (Bowden et al., 2006; Hirschfeld et al., 2010). Первое исследование показало значимое улучшение маниакальных симптомов по сравнению с плацебо (уровень доказательности 2), тогда как во втором эффективность не была продемонстрирована (Bowden et al., 2006; Hirschfeld et al., 2010). Bowden et al. (2006) выявили значимо большее улучшение маниакальных симптомов и более высокий уровень терапевтического ответа (48 vs. 34%; p = 0,012) для дивалпроекса ER в сравнении с плацебо. Hirschfeld et al. (2010) не обнаружили статистически значимых изменений оценок мании для дивалпроекса ER по сравнению с плацебо, однако уровень прекращения испытаний был выше 80%, а доза могла быть меньше оптимальной. Учитывая данные с уровнем доказательности 1, поддерживающие эффективность формы дивалпроекса с немедленным высвобождением, а также высокий уровень прекращения испытаний и проблемы с дозами, дивалпроекс ER был добавлен к первой линии лечения, хотя при его назначении следует обращать внимание на концентрацию препарата в сыворотке крови.

Данные многих РКИ поддерживают эффективность монотерапии такими АП, как оланзапин, рисперидон, кветиапин, зипразидон и арипипразол в качестве первой линии лечения при острой мании (уровень доказательности 1) (Yatham et al., 2005, 2007, 2009).

Как указывалось ранее, в крупном РКИ (n = 521) продолжительностью 12 недель, в котором сравнивали дивалпроекс, оланзапин и плацебо у пациентов с легкой или умеренной манией, было выявлено, что эффективность была выше при применении оланзапина, чем плацебо после трех недель приема и выше для обоих форм дивалпроекса, чем для плацебо к 12-й неделе (Tohen et al., 2008).

В метаанализе шести РКИ монотерапии арипипразолом при острой мании, включавших 2303 пациента, сила эффекта составила 0,34 в сравнении с плацебо к 3-й неделе, а терапевтический ответ обнаруживался к 3-му дню (уровень доказательности 1) (Fountoulakis et al., 2011).

Помимо прочего, доступны дополнительные данные сравнения зипразидона с плацебо и галоперидолом в РКИ продолжительностью 12 недель. Улучшение оценок мании и уровень терапевтического ответа были значимо большими для обоих видов активного лечения, чем для плацебо, но галоперидол был эффективнее зипразидона. Во время фазы расширения длительностью девять недель у большинства пациентов, получавших активное лечение, терапевтический ответ сохранялся. Зипразидон показал лучший профиль переносимости и меньший уровень прекращения испытания в фазе расширения (Vieta et al., 2010).

В двух двойных слепых РКИ продолжительностью три недели продемонстрирована эффективность палиперидона ER у пациентов с маниакальными или смешанными эпизодами. Эти предварительные данные (уровень доказательности 1) были опубликованы в виде тезисов (Vieta et al., 2010; Berwaerts et al., 2012). Палиперидон ER отнесен к первой линии лечения.

В двух двойных слепых РКИ была показана эффективность азенапина в качестве монотерапии при острой мании. В фазе расширения длительностью 40 недель результаты указывали на пользу поддерживающего лечения (McIntyre et al., 2009, 2010). Ранее эти данные были процитированы с ссылкой на тезисы и в недавнем времени их опубликовали (уровень доказательности 1). Азенапин отнесен к первой линии лечения.

Как уже отмечалось выше, в РКИ с применением плацебо продолжительностью 6 недель дополнение арипипразола к литию или дивалпроексу у 384 пациентов с неадекватным терапевтическим ответом было эффективнее плацебо после первой недели лечения (Vieta et al., 2008). В фазе открытого расширения, длившейся 46 недель, добавление арипипразола к литию или дивалпроексу сопровождалось дальнейшим улучшением симптомов мании, но не депрессии (Vieta et al., 2010).

В РКИ продолжительностью 12 недель было продемонстрировано значимое улучшение симптомов мании при дополнении к литию или дивалпроексу азенапина по сравнению с плацебо. Данные этого исследования также были недавно опубликованы, а о результатах фазы расширения продолжительностью 40 недель сообщалось в виде тезисов (уровень доказательности 2) (Calabrese et al., 2010). Из 318 пациентов фазу расширения завершил 71 пациент. Добавление к терапии азенапином дополнительно улучшало оценки мании к 52-й неделе в обеих группах – азенапина и плацебо. Азенапин отнесен к первой линии лечения.

Шаг 3: добавление препарата или смена терапии (альтернативное лечение первой линии). Отсутствуют изменения в рекомендациях с 2005 г.

Шаг 4: добавление препарата или смена терапии (вторая и третья линия лечения). В небольшом РКИ у 44 пациентов с маниакальными, смешанными или депрессивными эпизодами не обнаружено пользы от приема карбамазепина. Кроме того, отсутствовали различия по шкалам оценки настроения или частоте побочных реакций при сравнении карбамазепина с немедленным и длительным высвобождением, однако в группе карбамазепина XR значимо реже отмечались вегетативные и желудочно-кишечные нежелательные эффекты (El-Mallakh et al., 2009, 2010).

Несмотря на то, что электроконвульсивная терапия (ЭКТ) может быть одним из эффективных вариантов лечения, но ее исследования не были достаточно строгими, данный метод по-прежнему рекомендуется в качестве второй линии лечения (уровень доказательности 3) (El-Mallakh et al., 2010). В РКИ, в котором изучали ЭКТ в качестве дополнения к АП, билатеральная ЭКТ два раза в неделю, со стимуляцией импульсами, лишь немного превышавшими судорожный порог, была эффективной и безопасной, так же как и ЭКТ со стимуляцией импульсами, в 2,5 раза превышавшими судорожный порог, по скорости разрешения симптомов острой мании (Mohan et al., 2009).

В метаанализе 13 испытаний, где в качестве контроля использовали лечение галоперидолом, данный препарат был намного эффективнее лития, дивалпроекса, кветиапина, арипипразола, зипразидона, карбамазепина, азенапина и ламотриджина (Cipriani et al., 2011). Принимая во внимание строгие данные относительно эффективности галоперидола, он отнесен ко второй линии терапии. Однако при лечении острой мании галоперидол следует применять кратковременно, поскольку длительный его прием связан с высоким риском развития депрессивных эпизодов (Cipriani et al., 2011).

В небольшом РКИ (n = 60) продолжительностью 12 недель, в котором карбамазепин сравнивали с дивалпроексом, у пациентов с острой манией не были выявлены различия в улучшении оценок мании или уровня достижения ремиссии, но прием дивалпроекса ассоциировался с большей частотой побочных эффектов (Kakkar et al., 2009). В другом небольшом РКИ (n = 52) более эффективной являлась дополнительная терапия окскарбазепином, чем карбамазепином, у пациентов, при предыдущем лечении литием демонстрировавших недостаточный терапевтический ответ, хотя оба препарата улучшали оценки симптомов мании и депрессии по сравнению с исходными (Juruena et al., 2009). Как уже описывалось в предыдущих обновлениях руководства, существуют другие небольшие положительные испытания, а также негативные РКИ с применением плацебо, однако новые исследования не были масштабными и не включали контрольные группы, поэтому окскарбазепин оставлен в третьей линии лечения.

Карипразин, новый антагонист дофаминовых рецепторов D2/D3, представляется многообещающим вариантом лечения острой мании, однако он не одобрен регуляторными агентствами США и Канады. Результаты РКИ второй фазы продолжительностью 3 недели были представлены в виде тезисов и указывали на значимое улучшение оценок мании по сравнению с плацебо (уровень доказательности 2) (Knesevich et al., 2009).

Шаг 5: добавить новый или экспериментальный препарат. Зотепин – антипсихотик, применение которого одобрено в нескольких странах Европы и в Японии для лечения шизофрении. В слепом исследовании продолжительностью 4 недели добавление зотепина к литию или дивалпроексу у 45 госпитализированных пациентов с умеренной/тяжелой манией было настолько же эффективным, как и дополнительный прием галоперидола в улучшении оценок мании (Chan et al., 2010).

Недавно в двух РКИ была продемонстрирована эффективность дополнения аллопуринолом в терапии острой мании (уровень доказательности 1) (Akhondzadeh et al., 2006; Machado-Vieira et al., 2008). В РКИ, длившемся 8 недель, аллопуринол добавлялся к лечению литием и галоперидолом, что было более эффективным, чем дополнительное применение плацебо у 72 пациентов, госпитализированных с острой манией (Akhondzadeh et al., 2006). Во втором РКИ (n = 180) сравнивалось добавление аллопуринола, дипиридамола или плацебо к лечению литием на протяжении четырех недель. Добавление аллопуринола приводило к значимо большему улучшению оценок мании и уровня ремиссии по сравнению с плацебо (Amrollahi et al., 2011). Несмотря на то, что этим данным присвоен уровень доказательности 1, с учетом того, что прием аллопуринола может вызывать гепатомегалию, а также реакции гиперчувствительности, например синдром Стивенса – Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, препарат рекомендован только пациентам с рефрактерностью к средствам первой, второй и третьей линии лечения.

Ранее предварительные доказательства указывали на эффективное антиманиакальное действие тамоксифена (Yatham et al., 2005). В РКИ с применением плацебо продолжительностью шесть недель было продемонстрировано существенное улучшение оценок мании у 40 госпитализированных пациентов с острой манией при добавлении тамоксифена к литию по сравнению с приемом только лития (уровень доказательности 2) (Behzadi et al., 2009).

В РКИ, длившемся 3 недели, у 88 лиц с острой манией дополнение фолиевой кислоты к дивалпроексу было более эффективным, чем плацебо в улучшении оценок мании (уровень доказательности 2) (Keck et al., 2009).

В открытом пилотном испытании продолжительностью 3 недели у 33 пациентов с острой манией или смешанными эпизодами БАР в 30-50% случаях обнаруживали терапевтический ответ при приеме мемантина в дозах 20-40 мг (уровень доказательности 3) (Keck et al., 2009).

Учитывая ограниченность данных, в настоящее время только эти лекарственные средства могут быть рекомендованы в качестве дополнительной терапии, если стандартное лечение оказалось неудачным.

Препараты, не рекомендуемые для лечения острой мании. В РКИ продолжительностью 6 недель не было выявлено значимого улучшения маниакальных симптомов при добавлении к литию или дивалпроексу гибких доз палиперидона у пациентов с маниакальными или смешанными эпизодами, у которых ранее отмечался неадекватный терапевтический ответ. Результаты исследования были недавно опубликованы (уровень доказательности 2, отрицательное) (Berwaerts et al., 2011). Учитывая, что монотерапия палиперидоном является эффективной, и литий или вальпроевая кислота не влияют на метаболизм палиперидона, неудачные результаты комбинированного лечения представляются удивительными. Несмотря на тот факт, что в испытании использовались гибкие дозы, палиперидон ЕR мог использоваться в низкой дозировке; так, в монотерапии он был эффективен в дозе 12 мг/сут (средняя доза – 8,1 [+3,30] мг в день), а 45% пациентов принимали препарат в дозе 6 мг/сут. Кроме того, последующий дополнительный анализ подгрупп выявил, что добавление к лечению палиперидона ЕR превосходило монотерапию литием или дивалпроексом у лиц с маниакальными эпизодами (p = 0,020).

РКИ продолжительностью три недели при участии 600 биполярных пациентов с маниакальными или смешанными эпизодами не выявило значимой пользы при дополнительном приеме зипразидона в высоких (120-160 мг/сут) или низких (40-80 мг/сут) дозах по сравнению с плацебо (Pfizer Inc., 2010).

В свете этих негативных результатов не рекомендуется применение палиперидона ЕR или зипразидона в качестве дополнительного лечения в дозах, использовавшихся в указанных выше исследованиях.

Мания с психотическими признаками

Метаанализ четырех РКИ выявил, что арипипразол подтвердил свою антипсихотическую эффективность по шкале оценки позитивных и негативных синдромов (PANSS) в острой и поддерживающей фазах лечения БАР (Fountoulakis et al., 2009). Сила эффекта по сравнению с плацебо была выше по субшкалам позитивных симптомов (0,28) и враждебности (0,24) PANSS.

Смешанные состояния

В РКИ продолжительностью шесть недель (n=202) оценивалось дополнение лечения оланзапином по сравнению с плацебо. Была продемонстрирована значимо большая и более быстрая редукция маниакальных и депрессивных симптомов у пациентов со смешанными эпизодами при недостаточном контроле симптомов дивалпроексом (Houston et al., 2009). Последующий дополнительный анализ этого исследования выявил, что терапевтический ответ по шкале общего клинического впечатления о тяжести (CGI-S ≥ 1 балла) ко 2-му дню являлся предиктором достижения ремиссии (Houston et al., 2011).

Дальнейший дополнительный анализ двух РКИ азенапина показал статистически значимое снижение оценок депрессии при его сравнении с плацебо у пациентов с более тяжелыми симптомами депрессии в начале исследования (n = 604). Различия между оланзапином (препарат активного сравнения) и плацебо были незначимыми, что затрудняло интерпретацию результатов и позволяло рассматривать исследование как негативное (Szegedi et al., 2011).

Подготовил Станислав Костюченко

Оригинальный текст документа читайте на сайте www.canmat.org

Окончание читать здесь

Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип