Психіатрія у практиці сімейного лікаря

Продовження. Початок у № 2 (03), 2007 р.

Коротка версія класифікації психічних розладів для лікарів первинної медичної практики: МКХ-10 ПМП, розділ V

Розлади, що пов’язані зі вживанням тютюну (F17.1)
Визначувані скарги
• Пацієнтів можуть турбувати такі симптоми:
- неприємний запах із рота;
- кашлюк;
- виділення харкотиння або слини;
- часті респіраторні захворювання;
- підвищений артеріальний тиск;
- біль у грудях;
- хвороби серця;
- стомлюваність, погане самопочуття.
• Багато хто з курців бажали б припинити куріння та охоче йдуть назустріч тим, хто пропонує їм допомогу в цьому.

Діагностичні ознаки
• Зловживання тютюном, що завдає фізичної або психологічної шкоди.
• Тютюнова залежність, що характеризується наступними ознаками:
- тривалим вживанням тютюну, незважаючи на негативні наслідки;
- нездатністю припинити або зменшити вживання тютюну;
- симптомами відміни.
• Хоча тютюнова залежність (вживання у великій кількості, труднощі самоконтролю) розвивається лише у деяких осіб, припинення куріння приносить користь всім, хто ним зловживає.
• Хоча будь-яке вживання тютюну може мати шкідливий вплив, особливо важливим є його зменшення серед таких груп населення:
- вагітних;
- дітей та підлітків;
- батьків, які мають маленьких дітей;
- хворих, на здоров’ї яких особливо позначається вживання тютюну (наприклад, при респіраторних захворюваннях, хворобах серця, судинних захворюваннях).

Вказівки щодо курації хворих
Основна інформація для пацієнта і його родини
• Будь-яка кількість вживаного тютюну може шкідливо вплинути на здоров’я. Вживання тютюну у період вагітності може завдати шкоди майбутній дитині.
• Припинення вживання тютюну приводить до покращання стану здоров’я у теперішній час і у майбутньому.
Консультування пацієнта і його родини
• Якщо пацієнт бажає припинити куріння на даний час:
- призначте точну дату припинення куріння;
- обговоріть із пацієнтом обставини, за яких підвищується ризик повернення до куріння (наприклад, слід час зустрічей із друзями);
- сплануйте заходи уникнення повернення до куріння (наприклад, обговоріть що відповідати друзям, які запропонують цигарку);
- дайте рекомендації щодо подолання потягу до тютюну (наприклад, релаксація, фізичні вправи, переключення уваги, інші прийоми з подолання стресу);
- виявіть друзів або членів родини, які зможуть надати підтримку у припиненні вживання тютюну.
• Якщо більш раціональним є досягнення простого зменшення вживання тютюну або пацієнт не бажає кинути курити:
- домовтеся про певний рівень зменшення куріння (наприклад, не більше п’яти цигарок на день);
- обговоріть із пацієнтом, яким чином можна уникати або долати ситуації підвищеного ризику (наприклад, при контактах із людьми, у стресових ситуаціях);
- ознайомте пацієнта з методами самоспостереження та прийомами контрольованого вживання тютюну (наприклад, обмеження у часі, зменшення частоти куріння).
• Якщо пацієнт не бажає припинити куріння на даний час:
- не слід осуджувати пацієнта;
- чітко вкажіть на наявні та можливі наслідки подальшого вживання тютюну для здоров’я;
- призначте повторну зустріч через певний час із метою обговорення стану здоров’я пацієнта та проблем, що пов’язані зі вживанням тютюну.
Медикаментозне лікування
• Препарати, що містять нікотин, можуть сприяти полегшенню симптомів відміни тютюну. Ефективність їх застосування значно підвищується при дотриманні вищезазначених рекомендацій.
Консультація фахівця
• Може бути корисним направлення пацієнта на спеціалізоване лікування та групову психотерапію.

Хронічні психотичні розлади (F20)
Визначувані скарги
• У пацієнта можуть спостерігатися такі симптоми:
- порушення мислення та здатності до зосередження;
- слухові галюцинації;
- дивні переконання (наприклад, у наявності надприродних здібностей або ідеї переслідування);
- незвичайні соматичні відчуття;
- ускладнення, пов’язані з призначенням антипсихотичних засобів.
• Можуть виникати труднощі в роботі та навчанні.
• Члени родини можуть звертатися за допомогою у зв’язку з апатією або самоізоляцією пацієнта, його неохайністю або дивною поведінкою.

Діагностичні ознаки
• Наявність стійких психічних змін, про які свідчать наступні ознаки:
- соціальна ізольованість;
- низька мотивація або байдужість, нехтування собою;
- розлади мислення, що проявляються розірваністю мовлення.
• Періодичне виникнення епізодів, що характеризуються:
- збудженням або стурбованістю;
- ексцентричною поведінкою;
- галюцинаціями;
- маячними ідеями, що не піддаються корекції, хибними переконаннями (наприклад, пацієнт переконаний у тому, що є родичем королівської родини, або отримує послання з телевізора про те, що за ним стежать або переслідують).

Диференційний діагноз
• Якщо провідне місце посідають симптоми депресії (знижений або сумний настрій, песимізм, почуття провини), дивіться розділ «Депресія (F32)».
• Якщо провідне місце посідають симптоми манії (збудженість, піднесений настрій, завищена самооцінка), дивіться розділ «Біполярний розлад (F31)».
• Хронічна інтоксикація, синдром відміни алкоголю або інших препаратів (стимуляторів, галюциногенів) можуть викликати появу психотичних симптомів (дивіться розділи «Розлади, пов’язані зі вживанням алкоголю (F10)» та «Розлади, пов’язані зі вживанням препаратів (F11)»).

Вказівки щодо курації хворих
Основна інформація для пацієнта і його родини
• Збудження та дивна поведінка є симптомами психічного захворювання.
• Симптоми можуть час від часу виникати та зникати. Необхідно передбачати та бути готовим до рецидиву.
• Медикаментозна терапія – центральний компонент лікування. Вона дозволяє зменшити наявні симптоми та запобігти рецидиву.
• Підтримка родини є надзвичайно важливою для терапії та ефективної реабілітації.
• Соціальні служби можуть надати суттєву допомогу пацієнтові та його родині.
Консультування пацієнта і його родини
• Обговоріть план лікування з родичами хворого та заручіться їх підтримкою.
• Поясніть, що препарати запобігатимуть рецидивам, та проінформуйте пацієнта про побічні ефекти.
• Спонукайте пацієнта функціонувати на максимально можливому рівні на роботі та в інших сферах діяльності.
• Спонукайте пацієнта з повагою ставитися до суспільних норм та правил в одязі, зовнішньому вигляді, поведінці.
• Мінімізуйте психічну напругу та емоційні подразники:
- не заперечуйте психотичне мислення;
- уникайте контраверсійних та критичних висловлювань;
- у періоди загострення симптоматики можуть бути корисними відпочинок та ізоляція.
• Рекомендації щодо лікування загострень та станів збудження дивіться у розділі «Гострі психотичні розлади (F23)».
Медикаментозне лікування
• Призначення антипсихотичних засобів приводить до зменшення виразності розладів. З метою лікування слід підбирати якомога нижчі дози, хоча деякі пацієнти і можуть просити про їх підвищення.
• Проінформуйте хворого про те, що тривалий прийом лікарських препаратів знижує ризик виникнення рецидиву. У цілому лікування антипсихотичними засобами слід проводити, у крайньому разі, протягом трьох місяців після першого епізоду захворювання та протягом ще більшого часу після повторних нападів.
• Якщо пацієнт не приймає належним чином препарати, то призначення пролонгованих форм антипсихотичних засобів може забезпечити безперервність лікування та зменшити ризик рецидиву.
• Проінформуйте пацієнта про можливі побічні ефекти. До найбільш частих побічних реакцій з боку рухової сфери належать:
- гострі дистонії або спастичні стани, які можуть бути усунуті за допомогою ін’єкцій бензодіазепінів або антипаркінсонічних засобів;
- акатизія (виражене рухове занепокоєння), для усунення якої можна зменшити дозу антипсихотичних засобів або призначити β-блокатори;
- симптоми паркінсонізму (тремор, акінезія) можуть бути усунені за допомогою перорального призначення антипаркінсонічних засобів (наприклад, циклодол по 1-2 мг до трьох разів на день).
Консультація фахівця
• Має сенс направляти на консультацію всіх хворих із психотичними розладами.
• При виникненні у рамках психотичного розладу депресії або манії може стати потрібною видозміна терапії.
• Консультація рекомендується при тяжких побічних ефектах із боку моторики.
• Консультація у відповідних соціальних службах може зменшити навантаження на родину та покращити реабілітацію пацієнта.

Гострі психотичні розлади (F23)
Визначувані скарги
• У пацієнта можуть бути наступні симптоми:
- слухові галюцинації;
- дивні переконання або побоювання;
- сплутаність свідомості;
- настороженість.
• Члени родини можуть звертатися за допомогою у зв’язку зі змінами поведінки хворого (відчуженість, підозрілість, погрози).

Діагностичні ознаки
• Нещодавно виниклі порушення психічної діяльності, при яких мають місце такі симптоми:
- слухові галюцинації;
- маячні ідеї, що не піддаються корекції, хибні переконання, які не поділяються іншими представниками даної соціальної групи (наприклад, пацієнт може бути впевненим у тому, що його отруюють сусіди, або отримує послання з телевізора про те, що за ним стежать);
- збудження або незвичайна поведінка;
- дезорганізована або дивна мова;
- різкі перепади або нестійкість емоційного стану.

Диференційний діагноз
• Психотичні симптоми можуть виникати при низці органічних розладів:
- епілепсії;
- інтоксикації або відміні наркотичних препаратів або алкоголю;
- інфекційних захворюваннях або розладах, що супроводжуються лихоманкою.
• Дивіться розділ «Делірій (F05)».
• Якщо психотичні прояви мають рецидивуючий або хронічний характер, дивіться також розділ «Хронічні психотичні розлади (F20)».
• Якщо провідне місце посідають симптоми манії (піднесений настрій, прискорена мова або мислення, завищена самооцінка), у пацієнта може мати місце маніакальний епізод (дивіться розділ «Біполярний розлад (F31)»).
• Якщо переважає знижений або сумний настрій, дивіться також розділ «Депресія (F32)».

Вказівки щодо курації хворих
Основна інформація для пацієнта і його родини
• Збудження та дивна поведінка є симптомами психічного захворювання.
• Гострі епізоди часто мають сприятливий прогноз, однак у кожному окремому випадку важко передбачити, наскільки тривалим буде перебіг захворювання.
• Після того як зникнуть симптоми захворювання, може ще знадобитися тривале лікування протягом декількох місяців.
• Дайте родині хворого роз’яснення щодо правових питань лікування психічних розладів.
Консультування пацієнта і його родини
• Важливо за допомогою низки заходів убезпечити пацієнта та оточуючих:
- члени родини або друзі мають постійно знаходитися поряд із пацієнтом;
- забезпечте задоволення основних потреб пацієнта (наприклад, в їжі та сні);
- прослідкуйте за тим, щоб хворому не було завдано шкоди.
• Мінімізуйте психічну напругу та емоційні подразники:
- не заперечуйте психотичне мислення (ви можете не погоджуватися з переконаннями пацієнта, однак не намагайтеся доводити йому, що він неправий);
- уникайте контраверсійних та критичних висловлювань (якщо немає потреби запобігати небезпечній або руйнівній поведінці).
• У разі збудження, що являє небезпеку для хворого, членів родини або оточуючих, знадобиться госпіталізація або постійний нагляд у небезпечному місці. Якщо пацієнт відмовляється від лікування, можуть стати потрібними юридичні заходи.
• Змушуйте хворого до відновлення звичайної діяльності після зникнення симптоматики.
Медикаментозне лікування
• Призначення антипсихотичних засобів приводить до зменшення психотичних розладів. З метою лікування слід підбирати більш низькі можливі дозування, хоча деякі пацієнти можуть просити про їх підвищення.
• Для зменшення збудження у комбінації з антипсихотичними препаратами можуть бути застосовані протитривожні препарати (наприклад, феназепам по 1-2 мг до чотирьох разів на добу).
• Продовжуйте проводити терапію антипсихотичними засобами протягом щонайменше трьох місяців після зникнення симптоматики.
• Відслідковуйте побічні ефекти з боку рухової сфери:
- гострі дистонії або спастичні стани, які можуть бути усунені за допомогою ін’єкцій бензодіазепінів або антипаркінсонічних засобів;
- акатизію (виражене рухове занепокоєння), яку можна зменшити, знизивши дозу антипсихотичного препарату або призначивши β-блокатори;
- симптоми паркінсонізму (тремор, акінезія) можуть бути усунені за допомогою перорального призначення антипаркінсонічних засобів (наприклад, циклодол у дозі 1-2 мг до трьох разів на день).
Консультація фахівця
• Рекомендується направляти на консультацію всіх хворих із вперше виявленими психотичними розладами.
• Консультація необхідна для припинення введення антипсихотичних засобів при виражених побічних ефектах із боку моторики, а також при появі температури, м’язової ригідності або гіпертензії.

Біполярний розлад (F31)
Визначувані скарги
• У пацієнта може мати місце період депресії, манії або збудження, що проявляються нижчевказаними особливостями.

Діагностичні ознаки
• Періоди манії, при яких мають місце такі симптоми:
- підвищення енергії та активності;
- прискорена мова;
- зменшення потреби у сні;
- підвищений настрій або дратівливість;
- розгальмування;
- легке відволікання.
• У пацієнта можуть також виникати періоди депресії, при яких мають місце наступні симптоми:
- знижений або сумний настрій;
- втрата інтересів або почуття задоволення.
• Часто наявними є такі додаткові симптоми:
- порушення сну;
- почуття провини або низька самооцінка;
- стомлюваність або зниження активності;
- труднощі при зосередженні;
- розлади апетиту;
- суїцидальні думки або дії.
• Може переважати будь-який тип епізодів.
• Епізоди можуть бути частими або розділеними між собою періодами нормального настрою.
• У тяжких випадках як при манії, так і при депресії у пацієнтів можуть виникати галюцинації (голоси, видіння) або маячення (дивні нелогічні переконання).

Диференційний діагноз
• Зловживання алкоголем або препаратами може викликати схожі симптоми. У разі надмірного вживання алкоголю або лікарських засобів дивіться розділи «Розлади, пов’язані зі вживанням алкоголю (F10)» та «Розлади, пов’язані зі вживанням препаратів (F11)».

Вказівки щодо курації хворих
Основна інформація для пацієнта і його родини
• Безпричинна мінливість настрою є ознакою душевного захворювання.
• Існують ефективні методи лікування. Тривале лікування може запобігати епізодам захворювання у майбутньому.
• Якщо залишити пацієнта без терапії, то у маніакальному стані його поведінка може стати руйнівною та небезпечною. Маніакальні епізоди часто призводять до втрати роботи, юридичних та фінансових труднощів, а також до аномалій сексуальної поведінки.
Консультування пацієнта і його родини
• Протягом депресивного епізоду ставте питання для оцінки ризику суїциду (чи часто пацієнт задумувався про смерть або про те, як померти; чи були у нього серйозні суїцидальні спроби у минулому; чи може пацієнт бути впевненим у тому, що він не діятиме під впливом суїцидальних ідей). Може знадобитися постійний нагляд з боку членів родини або друзів. Розпитайте про ймовірність заподіяння шкоди іншим людям (дивіться розділ «Депресія (F32)»).
• Під час епізодів манії слід мати на увазі наступне:
- не заперечуйте пацієнту, за винятком випадків, коли потрібно запобігти можливим небезпечним діям або заподіянню шкоди з його боку;
- проявляйте обачність щодо імпульсивної або небезпечної поведінки хворого;
- часто з боку членів родини є необхідним постійний нагляд;
- якщо збудження або агресивність сильно виражені, подумайте про госпіталізацію.
• При епізодах депресії виконуйте вказівки, викладені у розділі «Депресія (F32)».
Медикаментозне лікування
• Якщо пацієнт знаходиться у збудженому або агресивному стані, спочатку може знадобитися призначення антипсихотичних засобів. Слід підбирати більш низькі можливі дозування, хоча деякі пацієнти і можуть просити про їх підвищення. Якщо терапія антипсихотичними засобами викликає гострі дистонічні реакції (м’язові спазми) або виражені екстрапірамідні симптоми (м’язову напругу, тремор), то може бути корисним призначення антипаркінсонічних засобів (наприклад, циклодол по 0,5-2,0 мг до трьох разів на добу). Постійне призначення цих препаратів не є необхідним.
• З метою зменшення гострого збудження у поєднанні з антипсихотичними засобами можна призначати бензодіазепіни (наприклад, феназепам по 0,5-1,0 мг до трьох разів на день).
• При лікуванні епізодів манії та депресії, а також із метою попередження рецидивів може стати корисним призначення карбомазепіну або похідних вальпроєвої кислоти. Під час призначення літію слід враховувати низку обставин:
- початкова доза препарату має становити 300 мг двічі на день із подальшим її підвищенням до 600 мг двічі на день;
- необхідно регулярно визначати концентрацію літію у крові під час підбору терапевтичної дози, а потім, при стабілізації стану пацієнта, її слід повторно визначати кожні 3-6 місяців (оптимальна концентрація у крові становить 0,6-1,0 мекв/л);
- появу тремору, проносу, нудоти або сплутаності свідомості може вказувати на літієву інтоксикацію, тому за можливості потрібно перевірити рівень літію у крові та припинити його введення до тих пір, доки наведені симптоми не зникнуть;
- лікування літієм потрібно продовжувати принаймні протягом 6 місяців після зникнення симптомів (для профілактики повторних приступів літій зазвичай призначають на більш тривалий час).
• Часто при терапії депресивних фаз стає потрібним призначення антидепресантів, однак слід мати на увазі, що монотерапія цими препаратами може спровокувати манію.
Консультація фахівця
• Консультація рекомендується у випадках, якщо:
- є значний ризик суїциду або сильно виражена агресивна поведінка;
- виражена депресія або манія зберігаються, незважаючи на лікування, яке проводять.

Депресія (F32)
Визначувані скарги
• На початку пацієнти можуть скаржитися тільки на окремі соматичні симптоми (стомленість, біль). Подальше розпитування дозволяє виявити знижений настрій або втрату інтересів.
• Інколи з’являється дратівливість.
• Деякі групи пацієнтів мають підвищений ризик виникнення депресії (наприклад, жінки у післяпологовому періоді, хворі з інсультом, паркінсонізмом або розсіяним склерозом).

Діагностичні ознаки
• Знижений або сумний настрій.
• Втрата інтересів або почуття задоволення.
• Часто також наявні додаткові симптоми:
- порушення сну;
- почуття провини або низька самооцінка;
- стомлюваність або зниження активності;
- труднощі при зосередженні уваги;
- збудження або загальмованість рухів або мови;
- розлади апетиту;
- суїцидальні думки або дії;
- зниження статевого потягу.
• Часто виявляються також симптоми тривоги або нервозності.

Диференційний діагноз
• Якщо мають місце галюцинації (голоси, видіння) або маячення (дивні або необґрунтовані переконання), то з метою курації таких хворих дивіться розділ «Гострі психотичні розлади (F23)». З приводу терапії має сенс проконсультувати хворого у фахівця.
• Якщо у минулому виникали маніакальні епізоди (збудження, підвищений настрій, швидка мова), дивіться розділ «Біполярний розлад (F31)».
• Якщо має місце зловживання алкоголем або препаратами, дивіться розділ «Розлади, пов’язані зі вживанням алкоголю (F10)» та «Розлади, пов’язані зі вживанням препаратів (F11)».
• Симптоми депресії можуть бути викликані деякими лікарськими засобами (наприклад, β-блокаторами, іншими гіпотензивними препаратами, блокаторами рецепторів гістаміну Н₂, гормональними контрацептивами, кортикостероїдами).

Вказівки щодо курації хворих
Основна інформація для пацієнта і його родини
• Депресія – розповсюджене захворювання, існують ефективні методи її лікування.
• Депресія – це не слабкість або лінощі, пацієнти намагаються її долати.
Консультування пацієнта і його родини
• Ставте питання для оцінки ризику суїциду (чи виникають у хворого думки про смерть або про те, як померти; чи були у минулому суїцидальні спроби; чи впевнений пацієнт, що не скоїть самогубство). Може знадобитися постійний нагляд з боку родичів або друзів хворого. Розпитайте про ймовірність заподіяння шкоди іншим людям.
• Заплануйте діяльність, яка б приносила задоволення та надавала впевненості.
• Спонукайте пацієнта опиратися песимізму та самозвинуваченням, не діяти під впливом песимістичних уявлень (наприклад, розірвати шлюб, залишити роботу) та не зосереджуватися на неприємних думках або почутті провини.
• Виявіть повсякденні життєві проблеми та соціальні стресори. Зосередьтеся на незначних конкретних кроках щодо зменшення або ефективного подолання цих труднощів. Уникайте прийняття важливих рішень або змін у житті.
• Якщо є соматичні симптоми, обговоріть зв’язок між соматичними симптомами та настроєм, дивіться розділ «Непояснені соматичні скарги (F45)».
• Після того як настане покращання, складіть разом із пацієнтом план дій, до яких слід вдатися у разі появи ознак рецидиву.
Медикаментозне лікування
• Призначення антидепресантів має сенс, якщо в картині захворювання провідне місце протягом принаймні двох тижнів посідають сумний настрій та втрата інтересів, а також наявні не менше чотирьох із нижченаведених симптомів:
- стомлюваність або зниження активності;
- почуття провини або самозвинувачення;
- думки про смерть або суїцид;
- порушення сну;
- труднощі при зосередженні уваги;
- розлади апетиту;
- збудження або загальмованість рухів або мови.
• У тяжких випадках має сенс призначення лікарських засобів вже при першому звертанні хворого за допомогою. У разі помірної тяжкості, якщо загальні рекомендації виявилися недостатніми, подумайте про призначення препаратів при повторному зверненні пацієнта.
• При виборі препаратів керуйтеся наступними правилами:
- якщо засіб у минулому був ефективним у хворого, то призначайте його знову;
- пацієнтам похилого віку та при соматичній патології призначайте препарати з менш вираженими антихолінергічними та кардіоваскулярними побічними ефектами;
- при тривозі та безсонні обирайте засіб із більш вираженою седативною дією.
• Підвищуйте дозування до досягнення ефективної дози. Антидепресанти (наприклад, меліпрамін) слід призначати, починаючи з дози 25-50 мг перед сном із поступовим підвищенням кількості препарату, що вводять протягом 10 днів до 100-150 мг/добу. Більш низькі дозування призначають, якщо пацієнт похилого віку або має соматичну патологію.
• Поясніть хворому, що препарати необхідно приймати щоденно, що покращання можна очікувати за 2-3 тижні після початку лікування і що можуть з’явитися легкі побічні ефекти, які, як правило, поступово зникають через 7-10 днів. Підкресліть, що перед тим як припинити прийом препаратів, пацієнту слід проконсультуватися у лікаря.
• Продовжуйте терапію антидепресантами протягом щонайменше трьох місяців після покращання стану хворого.
Консультація фахівця
Консультація рекомендована у таких випадках:
- якщо існує значний ризик самогубства або небезпека для інших людей;
- якщо наявні психотичні розлади;
- якщо виражена депресія зберігається, незважаючи на вищеперераховані заходи.
• Для лікування гострих станів та попередження рецидивів може проводитися спеціальна інтенсивна психотерапія (наприклад, когнітивна, міжособистісна).

Фобічні розлади (F40)
Визначувані скарги
• Пацієнти можуть уникати деяких видів діяльності або обмежувати свою поведінку внаслідок страху.
• Хворі можуть відчувати труднощі при поїздках до лікаря, відвідуванні магазинів та інших людей.
• Інколи пацієнти скаржаться на соматичні симптоми (серцебиття, нестачу повітря, астму). Розпитування у таких випадках допомагає виявити наявність конкретних страхів.

Діагностичні ознаки
• Безпричинний сильний страх, пов’язаний з певними місцями або подіями. Часто пацієнти намагаються не потрапляти у відповідні ситуації.
• До найбільш частих ситуацій, що викликають страх, належать:
- вихід із дому;
- відкритий простір;
- публічний виступ;
- перебування у натовпі або у громадських місцях;
- поїздки автобусами, легковими автомобілями, поїздами або літаками;
- участь у суспільних заходах.
• Через страх пацієнти іноді не в змозі залишити дім або залишатися на самоті.

Диференційний діагноз
• Якщо провідне місце посідають напади тривоги, дивіться розділ «Панічний розлад (F41.0)».
• Якщо провідне місце посідають знижений або сумний настрій, дивіться розділ «Депресія (F32)».
• Багато з вказівок щодо курації хворих, подані нижче, можуть стати корисними також і при специфічних або простих фобіях (наприклад, боязнь води, висоти тощо).

Вказівки щодо курації хворих
Основна інформація для пацієнта і його родини
• Фобії піддаються лікуванню.
• Уникання ситуацій, що викликають страх, сприятиме підсиленню страху.
• Виконання низки простих рекомендацій може допомогти пацієнтові у подоланні страху.
Консультування пацієнта і його родини
• Спонукайте хворого застосовувати методи контрольованого дихання з метою зменшення симптомів страху.
• Попросіть пацієнта скласти перелік ситуацій, яких він побоюється та уникає.
• Обговоріть способи, за допомогою яких можна було б справитися з надмірними побоюваннями (наприклад, знаходячись у натовпі, пацієнт може сказати собі, що він відчуває деяку тривогу, оскільки навколо нього багато людей, але це почуття минеться за декілька хвилин).
• Сплануйте ряд кроків для того, щоб дати хворому можливість стикатися з ситуаціями, що викликають страх та звикнути до них:
- намітьте перший крок щодо ситуації, яка викликає страх (наприклад, можна вдатися до короткотривалої прогулянки поза домівкою з кимсь із родичів);
- пацієнт повинен повторювати цей крок кожного дня протягом однієї години до тих пір, доки ситуація не перестане викликати страх;
- якщо ситуація, що викликає страх, все ще є причиною тривоги, пацієнт має навчитися досягати уповільнення та розслаблення дихання, повторюючи собі, що паніка скінчиться за 30 хвилин; пацієнту не слід лишати ситуацію, що викликає страх, доти, доки страх не зменшиться;
- надалі зробіть більш складний крок та повторіть усю процедуру (наприклад, можна провести поза домівкою більш тривалий час);
- не вживайте алкоголю або протитривожних препаратів протягом щонайменше чотирьох годин перед проведенням цих заходів.
• Виявіть приятеля або родича, який зможе допомогти у подоланні страху. Також можуть надати підтримку групи самодопомоги.
Медикаментозне лікування
• Багато хто з пацієнтів не потребуватимуть лікарських засобів, якщо почнуть дотримуватися цих рекомендацій. Однак у разі супутньої депресії може бути показаним призначення антидепресантів (наприклад, меліпрамін по 50-150 мг/день).
• Пацієнтам, у яких симптоми виникають рідко і є обмеженими, можна періодично призначати протитривожні засоби (наприклад, бензодіазепіни). Постійне застосування цих препаратів може призвести до залежності, а припинення їх використання, – ймовірно, до повернення симптоматики.
• При лікуванні страхів, пов’язаних із публічними виступами (наприклад, у артистів, лекторів), можна досягти зменшення соматичних симптомів за допомогою β-блокаторів.
Консультація фахівця
• Консультація рекомендується при збереженні інвалідизуючих страхів (наприклад, пацієнт не в змозі виходити з дому).
• Пацієнтам, стан яких не покращується, може бути показане направлення на поведінкову психотерапію.

Фобічні розлади (F41.0)
Визначувані скарги
• У пацієнтів можуть мати місце один або декілька соматичних симптомів (наприклад, біль у грудній клітці, запаморочення, нестача повітря). Подальше розпитування дозволяє виявити повну картину захворювання, яка описана нижче.

Діагностичні ознаки
• Непояснені напади тривоги або страху (панічні), які виникають раптово, швидко наростають та можуть тривати всього декілька хвилин.
• Часто напади починаються з соматичних симптомів, таких як серцебиття, біль у грудній клітці, відчуття ядухи, тремтіння у шлунку, запаморочення, почуття нереальності, страх за себе (страх втратити контроль або зійти з розуму, страх серцевого нападу або смерті).
• Поява нападу часто призводить до страху перед повторними нападами та до уникнення місць, де вони виникали. Пацієнти можуть уникати фізичних вправ або іншої діяльності, яка може провокувати соматичні відчуття, аналогічні тим, що бувають під час нападів.

Диференційний діагноз
• Більшість соматичних розладів можуть викликати симптоми, схожі з панічним нападом (аритмія, церебральна ішемія, коронарна хвороба, тиреотоксикоз). У багатьох випадках для виключення цих розладів є достатнім ретельний збір анамнезу та соматичне обстеження.
• Якщо напади виникають тільки у специфічних ситуаціях, що викликають страх, дивіться розділ «Фобічні розлади (F40)».
• Якщо має місце також знижений або сумний настрій, дивіться розділ «Депресія (F32)».

Вказівки щодо курації хворих
Основна інформація для пацієнта і його родини
• Панічні напади є поширеними та піддаються лікуванню.
• Тривога часто викликає виражені соматичні відчуття. Біль у грудній клітці, запаморочення, нестача повітря не завжди є ознаками соматичного захворювання: вони минуть, якщо зменшиться тривога.
• Панічна тривога також викликає побоювання та страхи (страх смерті, страх зійти з розуму, почуття втрати контролю). Вони зникають при зменшенні тривоги.
• Психічна та соматична тривога підсилюють одна одну. Зосередження на соматичних симптомах підсилює страх.
• Пацієнт, що уникає ситуацій, у яких відбувалися напади, тільки підсилює тривогу.
Консультування пацієнта і його родини
• Порадьте пацієнту у разі виникнення панічного нападу вдатися до наступних кроків:
- залишатися на місці виникнення нападу, доки він не скінчиться;
- зосередитися на зменшенні тривоги, а не на соматичних симптомах;
- почати повільно дихати, не напружуючись, оскільки занадто глибоке дихання (гіпервентиляція) може викликати деякі соматичні симптоми паніки, а контрольоване – зменшує їх;
- переконати себе, що це панічний напад і що відчуття страху швидко мине;
- слідкувати за тривалістю нападу по годиннику, оскільки може здатися, що минуло багато часу, але насправді напад триває декілька хвилин.
• Визначте, які необґрунтовані страхи виникають у хворого під час нападу (наприклад, страх серцевого нападу).
• Обговоріть із пацієнтом заходи уникнення страхів під час нападу (наприклад, хворий говорить собі, що у нього немає серцевого нападу, що це лише панічна атака, котра мине за декілька хвилин).
• Групи самодопомоги можуть допомогти пацієнтові у подоланні симптомів паніки та страху.
Медикаментозне лікування
• Стан багатьох пацієнтів покращується після консультування і вони не потребують лікарської терапії.
• Якщо напади часті та тяжкі або у пацієнта наявна виражена депресія, може стати корисним прийом антидепресантів.
• Пацієнтам, у яких напади виникають рідко і є обмеженими, можна періодично призначати протитривожні препарати. Постійне застосування цих препаратів може призвести до залежності, а припинення їх використання, – ймовірно, до повернення симптоматики.
• Уникайте зайвих медичних обстежень та методів лікування.
Консультація фахівця
• Консультація рекомендована у разі, коли тяжкі напади зберігаються, незважаючи на виконання вищенаведених рекомендацій.
• Пацієнтам, стан яких не покращується, хороший результат може дати направлення на когнітивну або поведінкову психотерапію.
• Панічні напади часто викликають соматичні симптоми. Уникайте непотрібних медичних консультацій.

Панічний розлад (F41.1)
Визначувані скарги
• На початку у пацієнтів можуть виявлятися лише соматичні симптоми, пов’язані з психічною напругою (головний біль, серцебиття). Однак ретельне розпитування дозволяє виявити виражену тривогу.

Діагностичні ознаки
• Симптоми тривоги або напруги:
- психічна напруга (занепокоєність, почуття напруги або знервованості, труднощі при зосередженні);
- соматична напруга (непосидючість, головний біль, тремор, нездатність розслабитися);
- соматична збудливість (запаморочення, пітливість, прискорення або уповільнення пульсу, сухість у роті, біль у шлунку).
• Симптоми можуть тривати протягом місяців та часто рецидивувати. Вони часто провокуються стресовими подіями, особливо при підвищеній схильності до занепокоєння.

Диференційний діагноз
• Якщо провідними є знижений або сумний настрій, дивіться розділ «Депресія (F32)».
• Якщо мають місце раптові напади неспровокованої тривоги, дивіться розділ «Панічний розлад (F41.0)».
• Якщо виявляються страх та уникання специфічних ситуацій, дивіться розділ «Фобічні розлади (F40)».
• Якщо має місце зловживання алкоголем або препаратами, дивіться розділи «Розлади, пов’язані зі вживанням алкоголю (F10)» та «Розлади, пов’язані з вживанням препаратів (F11)».
• Деякі соматичні розлади (тиреотоксикоз), а також медикаментозні препарати (метілксантини,
β-агоністи) можуть викликати симптоми тривоги.

Вказівки щодо курації хворих
Основна інформація для пацієнта і його родини
• Стрес та стурбованість викликають як соматичні, так і психічні зміни.
• Засвоєння навичок боротьби зі стресом (без застосування седативних засобів) є найефективнішим способом лікування.
Консультування пацієнта і його родини
• Порадьте пацієнту щодня застосовувати методи релаксації для зменшення виразності соматичних симптомів, зумовлених напругою.
• Спонукайте пацієнта до фізичних вправ та діяльності, що дає задоволення, а також до поновлення занять, що допомогли у минулому.
• Розпізнання та подолання необґрунтованих хвилювань зменшує симптоми тривоги:
- виявіть необґрунтовані побоювання та песимістичні думки (наприклад, коли донька повертається зі школи і затримується на п’ять хвилин, хвора починає боятися, чи не стався з нею нещасний випадок);
- обговоріть, яким чином можна долати ці необґрунтовані побоювання у разі їх появи (наприклад, коли хвора починає турбуватися про доньку, вона може сказати собі, що знов дуже схвильована, що донька затрималася лише на п’ять хвилин і незабаром повернеться додому, а протягом години вона не буде дзвонити до школи).
• Методи структурованого розв’язання проблем можуть допомогти пацієнтам подолати труднощі та стреси, що підсилюють тривогу:
- виявіть події, що провокують необґрунтовані хвилювання (наприклад, молода жінка, котра скаржиться на занепокоєння, напругу, нудоту та безсоння, відмічає, що ці симптоми з’явилися у неї невдовзі після того, як у її сина було діагностовано астму, причому її тривога посилюється тоді, коли у сина виникають напади астми);
- з’ясуйте та обговоріть із пацієнтом його дії у такій ситуації, а потім закріпіть те, що виявилося ефективним;
- намагайтеся намітити конкретні дії, до яких пацієнт може вдатися у найближчі декілька тижнів (наприклад, зустрітися з лікарем або медсестрою для того, щоб дізнатися про перебіг та лікування астми, обговорити питання, що викликають схвильованість, з батьками інших дітей, які страждають на астму, обговорити послідовність дій при лікуванні нападів астми).
• Часто бувають корисними регулярні фізичні вправи.
Медикаментозне лікування
• Медикаментозна терапія відіграє допоміжну роль при лікуванні генералізованої тривоги. Більше того, вона може бути призначена, якщо симптоми тривоги зберігаються, незважаючи на рекомендовані заходи.
• Протитривожні препарати можуть бути призначені на термін не більше двох тижнів. Більш тривале застосування цих засобів може призвести до залежності та у подальшому до повернення симптомів при припиненні терапії (вказаних недоліків позбавлені деякі небензодіазепінові протитривожні препарати, наприклад атаракс).
• Бета-блокатори можуть бути використані з метою зменшення соматичних симптомів.
• Можуть бути корисними антидепресанти (особливо якщо мають місце депресивні симптоми), застосування яких не призводить до формування залежності та поновлення симптоматики у разі припинення терапії. Способи їх застосування викладені у розділі «Депресія (F32)».
Консультація фахівця
• Консультація рекомендована, якщо симптоми тривоги тривають більше трьох місяців.

Змішана тривога та депресія (F41.2)
Визначувані скарги
• У пацієнта виявляються різноманітні симптоми тривоги та депресії. На початку може виявлятися один або декілька соматичних симптомів (наприклад, стомленість, біль). Подальше розпитування дозволяє діагностувати депресивний настрій і/або тривогу.

Діагностичні ознаки
• Знижений або сумний настрій.
• Втрата інтересів або почуття задоволення.
• Виражена тривога або схвильованість.
• Часто виявляються наступні симптоми:
- порушення сну;
- стомлюваність або зниження активності;
- труднощі при зосередженні;
- збудження або загальмованість рухів або мови;
- розлади апетиту;
- сухість у роті;
- напруженість та схвильованість;
- тремор;
- серцебиття;
- запаморочення;
- суїцидальні думки або дії;
- зниження статевого потягу.

Диференційний діагноз
• Якщо переважають симптоми депресії або тривоги, дивіться розділи «Депресія (F32)» та «Генералізована тривога (F41.1)».

Вказівки щодо курації хворих
• Якщо домінують соматичні розлади, дивіться розділ «Непояснені соматичні скарги (F45)».
• Якщо в анамнезі пацієнта є дані про маніакальний епізод (збудження, підвищений настрій, прискорена мова), дивіться розділ «Біполярний розлад (F31)».
• Якщо має місце зловживання алкоголем або препаратами, дивіться розділи «Розлади, пов’язані зі вживанням алкоголю (F10)» та «Розлади, пов’язані зі вживанням препаратів (F11)».

Переклад підготовлений професором В.М. Кузнєцовим, координатором України в Європейському регіональному бюро ВООЗ за програмою «Охорона психічного здоров’я» з 1996 до 2006 року.

Продовження читайте в наступному номері.

Комментарии

При лечении депрессий используют несколько классов препаратов, с которыми знакомы врачи амбулаторно-поликлинического звена. Это – транквилизаторы, трициклические антидепрессанты (ТЦА), тетрациклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС), ингибиторы моноаминооксидазы, препараты лития и др.
Транквилизаторы позволяют быстро устранять тревогу, их можно использовать в сочетании с большинством других лекарственных средств, но они не устраняют симптомы основного заболевания у больных тревожной депрессией. На фоне приема транквилизатора, например диазепама, пациенты успокаиваются и более точно описывают симптомы депрессии. Эффективность всех современных антидепрессантов нового поколения примерно одинакова, поэтому нередко критерием выбора лекарственного средства являются побочные эффекты. Увеличение массы тела, кардиотоксичность, сухость во рту, запоры, седативный эффект – выраженные побочные эффекты ТЦА, поэтому пациенты, получающие их, должны регулярно проходить врачебный осмотр, а в первый месяц лечения – еженедельно. Препараты тетрациклической структуры (мапротилин, миансерин, миртазапин, амоксапин) по сравнению с ТЦА хорошо переносятся, лишены кардиотоксического действия, потому могут применяться у пациентов пожилого возраста и даже у больных с инфарктом миокарда. Среди побочных явлений наиболее часто отмечают преходящую дневную сонливость, которая обычно исчезает в течение первой недели лечения по мере адаптации к препарату, и сухость слизистых оболочек полости рта.
Каждый из препаратов группы СИОЗС (флувоксамин, флуоксетин, циталопрам, пароксетин, сертралин) обладает определенными преимуществами с точки зрения спектра побочных эффектов, периода полувыведения, лекарственного взаимодействия, показаний к применению. У одних пациентов СИОЗС оказывают седативное действие, у других – усиливают чувство тревоги в первые 7-14 дней терапии, поэтому необходимо информировать больных о возможных побочных эффектах и рекомендовать дифференцированный прием препаратов в зависимости от индивидуальной чувствительности к нему. Флуоксетин рекомендуют принимать в утренние часы, поскольку он нередко проявляет возбуждающее действие. Циталопрам и пароксетин назначают во второй половине дня или на ночь, так как они оказывают легкий анксиолитический и седативный эффекты. Терапия серотонинергическими препаратами может сопровождаться психомоторным возбуждением и головной болью, особенно у пациентов, склонных к тревожным реакциям, которые с обостренной настороженностью относятся к своему физическому состоянию.
При выборе препаратов следует учитывать такие моменты:
• если лекарственное средство в прошлом было эффективно у пациента, его следует назначить снова;
• пациентам пожилого возраста и с соматическим неблагополучием назначать препараты с менее антихолинергическими и кардиоваскулярными побочными эффектами;
• при наличии тревоги и бессонницы подбирать препарат с более выраженным седативным действием.
Необходимо информировать пациента о том, что антидепрессанты надо принимать ежедневно и что улучшение можно ожидать через 2-3 недели с момента начала лечения, а также о том, что могут появиться легкие побочные эффекты, которые должны постепенно исчезнуть через 7-10 дней. Рекомендуется продолжать терапию антидепрессантами на протяжении, по крайней мере, трех месяцев после улучшения психического состояния пациента. Купирующая терапия проводится 6-12 недель, стабилизирующая – 6-9 месяцев, противорецидивная – до 1 года.
Диагностика и терапия депрессий в общей практике не вызывает трудностей, если семейный врач, пройдя общеобразовательную программу по психиатрии для врачей общего профиля, будет способен выявить и проанализировать имеющиеся у пациента симптомы, четко понимать клиническую картину заболевания. Направляя больного к специалисту, необходимо обязательно констатировать, что это врач-психиатр, который поможет установить окончательный диагноз депрессивного состояния, наметит алгоритм терапевтического воздействия и при необходимости проведет психотерапевтическую коррекцию, которая в комплексном лечении депрессий, панических приступов, тревожно-депрессивных расстройств высокоэффективна и хорошо воспринимается пациентами.


Заведующий кафедрой психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, профессор В.Н. Кузнецов.