Особливості впливу мікросередовища на прояви агресивної поведінки у психотичних пацієнтів

Актуальність дослідження агресивності психотичних пацієнтів та рівня агресії в їхньому мікросередовищі пояснюється кількома важливими причинами: прояви агресивної поведінки в осіб, хворих на шизофренію, спостерігаються у декілька разів частіше, ніж у загальній популяції (Wessely,1997); спалахи агресії часто стають єдиною причиною госпіталізації хворого у психіатричний стаціонар і трактуються лікарями як загострення хвороби; механізми виникнення агресії у психотичних пацієнтів є неоднозначними, що пояснюється розбіжностями у різних теоріях людської агресивності.
Агресивна поведінка хворих на шизофренію вважається явищем закономірним, і лікар не завжди намагається розпізнати та зрозуміти мотиви такої поведінки. Особливо це стосується пацієнтів із безперервним перебігом захворювання, коли продуктивна психотична симптоматика є менш яскравою, а когнітивна та негативна дефіцитна – викликає менший клінічний інтерес. Найчастіше до клінічних характеристик емоційного стану такого хворого відносять не лише емоційну сплощеність, холодність, байдужість, але й злість, ненависть та агресивність. Психодинамічно агресія психотичного хворого породжена, насамперед, страхом екзистенціального характеру, проте деякі дослідження переконливо доводять, що мікросередовище пацієнта, стосунки з людьми, які перебувають поряд, можуть суттєво знижувати відчуття тривоги або ж, навпаки, посилювати його. Це вкотре спонукає замислитися над феноменом людської агресивності та його походженням.
Внаслідок численних досліджень причин виникнення агресії з’явилося декілька теорій, які умовно можна поділити на біологічні, соціальні та психологічні. Як і у біопсихосоціальній моделі виникнення шизофренії Кандела, дуалістичне твердження біологічного та психосоціального змінюється уявленням про взаємодію цих факторів.
Найперші біологічні моделі агресії – морфологічні (Kluver, 1934), і пов’язані вони з проявами агресивності з наявністю органічних змін у певних структурах мозку. Серед біологічних теорій, починаючи з 60-х років XX століття, найбільш переконливими та розповсюдженими є ті, які пов'язують виникнення агресії з порушенням нейромедіаторної регуляції, зокрема кортизолу та серотоніну. Вважається, що до зниження серотонінергічної активності в головному мозку призводить зниження рівня холестерину в крові, що в свою чергу може сприяти підвищенню агресивності [1-3]. Враховуючи різні нейрональні механізми формування, агресія поділяється також на захисну, викликану страхом, та атакуючу, пов’язану з імпульсивністю (Kalin, 1999). Однак, незалежно від виду, агресивність модулюється факторами зовнішнього середовища. З 90-х років до біохімічних та морфологічних гіпотез додаються імунологічні та генетичні. Останнім часом активно досліджують взаємозв'язок між низькою активністю алелі гена катехол-О-метилтрансферази та агресивною поведінкою хворих на шизофренію [4]. З-поміж інших досліджень біологічного напрямку – залежність агресивних проявів від біологічних ритмів та біоелектричної активності мозку.
Роль афектів у психоаналітичній теорії, зокрема феномену людської агресивності, довго залишалася поза увагою психоаналітиків. Ще у 1910 р. Фройд вважав афекти майже повним еквівалентом потягів, і лише згодом – процесами розрядки потягів, які можуть досягати свідомості, але не можуть витіснятися, тобто бути динамічно несвідомими. Однак через десять років відомий психоаналітик змінив свої погляди, і у наступних роботах поряд з Еросом з’являється Танатос, а поряд із сексуальністю – агресивність. Але навіть у цій дуалістичній теорії для агресії не знаходиться специфічних і конкретних джерел, у той час як лібідо є біологічно зв’язаним зі збудливістю ерогенних зон. Тільки з 1926 р. афекти починають вважати вродженими передумовами розвитку Его [5]. Саме з цього моменту науковий інтерес до афективності, в тому числі до людської агресивності, зростає. Надзвичайної популярності набуває теорія виникнення агресії Конрада Лоренца, у якій вчений намагається пояснити людську агресивність за аналогією із проявами агресії у тварин, заперечуючи гіпотезу Фройда про інстинкт руйнування та розглядаючи агресивну поведінку лише прагненням до самозбереження [6]. Фромм виділяє поняття «доброякісної» агресії, яка пов'язана із самообороною, та «злоякісної», яка скерована на бажання руйнувати та мати абсолютну владу над іншою особою, пропонуючи у цьому випадку замінити термін «агресія» на «деструктивність» та «жорстокість» [7].
На початку 90-х років відомий психоаналітик Отто Кернберг шляхом глибинного аналізу фройдистської теорії сексуальності та агресивності дійшов висновку, що афекти є структурами, які зв'язують між собою біологічні інстинкти та психічні потяги, і вважає афект із його основними двома елементами (когнітивним та експресивно-комунікативним) первинною мотивуючою силою психічного розвитку. Таким чином, ранній афективний розвиток базується на прямій фіксації ранніх афективно заряджених об’єктних стосунків у формі афективної пам’яті. Кернберг окремо виділяє поняття «пікових афективних станів», які виникають у дитини внаслідок бажаних або небажаних переживань і згодом стають мотивами сильних прагнень повторити дане афективне переживання або ж, навпаки, уникнути його. Власне такі стани створюють умови, за яких афективна суб’єктивність трансформується у психічну діяльність, має символічні функції. Ці афективні структури, за Кернбергом, є найранішими інтрапсихічними структурами, які дають початок інтерналізованим об’єктним стосункам, організації лібідо та агресивного потягу. Таким чином, перша фаза розвитку свідомості характеризується піковими афективними станами та початком символізації. Динамічне підсвідоме, по-перше, включає в себе неприйнятні для людини стани самосвідомості, коли під впливом агресивно заряджених стосунків із репрезентаціями об’єктів через призму примітивних захисних операцій активізуються примітивні фантазії про фрустровані об’єкти, які можуть означати спробу видалити та зруйнувати їх, а по-друге, проходить витіснення пікових афективних переживань приємного характеру, наприклад, станів сексуального збудження [8, 9].
З появою сімейних досліджень у психіатрії предметом вивчення стає мікроклімат та мікрооточення пацієнта. На особливу увагу заслуговує теорія вираження емоцій (Brown, Birley & Wing, 1972), що пояснює кореляцію рівня вираження емоцій з виникненням та рецидивуванням шизофренії [10]. Високий рівень вираження емоцій у членів родини хворого передбачає стратегії поведінки уникнення щодо пацієнта, недостатнє усвідомлення його потреб та суб'єктивні відчуття обтяженості хворобою родича. Доведено, що у пацієнтів із негативними симптомами та безперервним перебігом стиль поведінки у родині визначається такими патернами членів сім'ї, як уникання хворого чи заперечення його хвороби взагалі. Таким чином, високий рівень вираження емоцій у сім'ї може бути одним зі стресорів, що провокує маніфестацію захворювання та його загострення, підвищуючи ризик несприятливого перебігу, а також збільшення частоти випадків агресивної поведінки та агресивних дій пацієнтів. Для визначення рівня експресії емоцій серед родичів хворого використовують критерії, пов'язані власне із різними проявами агресивності, а саме з кількістю критичних зауважень щодо інших членів родини, ворожістю, незадоволенням тощо [11-15].
Ці дослідження свідчать про необхідність та доцільність розглядати агресію психотичного пацієнта з психодинамічних позицій. Також слід оцінити, наскільки «доброякісною» чи «злоякісною» може бути агресивна поведінка родичів та осіб із найближчого оточення хворого для нього самого в умовах постійного проживання у звичному мікросередовищі.

Література
1. Golomb B. Cholesterol and violence: is there a connection? // Ann Intern Med. – 1998. – Vol. 128. – P. 478-487.
2. Sheard M.H., Marini J.L., Bridges C.I., Wagner E. The effect of lithium on impulsive aggression behavior in man // Am J Psychiatry. – 1976. – Vol. 133. – P. 1409-1413.
3. Hillbrand M., Foster H.G. Serum cholesterol levels and severity of aggression // Psychol Rep. – 1993. – Vol. 72. – P. 270.
4. Jones G., Zammit S., Norton N., Hamshere M.L. et al. Aggressive behaviour in patients with schizophrenia is associated with catechol-O-methyltransferase genotype // The British Journal of Psychiatry. – 2001. – Vol. 179. – P. 351-355.
5. Фрейд З. Психология бессознательного. – М.: Просвещение, 1990. – 448 с.
6. Лоренц К. Агрессия (так называемое «зло») / Пер. с нем. – М.: Издательская группа «Прогресс», «Универс», 1994. – 272 с.
7. Фромм Э. Анатомия человеческой деструктивности. – М.: ООО «Попурри»,1999. – 624 с.
8. Кернберг О.Ф. Агрессия при расстройствах личности и перверсиях / Пер. с нем. А.Ф. Ускова. – М.: Независимая фирма «Класс», 1998. – 368 с.
9. Sznejder M. Specyfika relacji z obiektem chorych na schizofrenie jako predyktor przebiegu choroby – przeglad pismiennictwa // Wiadomosci psychiatryczne. – 2004. – Т. 7. – № 3. – Р. 161-166.
10. Вид В.Д. Психотерапия шизофрении. – С-Пб.: Питер. – 428 с.
11. Холмогорова А.Б. Психологические аспекты микросоциального контекста психических расстройств (на примере шизофрении) // Московский психотерапевтический журнал. – 2000. – № 3. – С. 34-71.
12. Хатфилд А.Б., Лефли Г.П. Как выживать с психическим заболеванием / Пер. с англ. – К.: Сфера, 2002. – 299 с.
13. Залуцкая Н.М. Оценка межличностного взаимодействия в семьях больных психозами с психодинамических позиций // Российский психиатрический журнал. – 2001. – № 6. – С. 11-13.
14. Chandrasekaran R., Sivaprakash B., Jayestri S.R. Coping Strategies Of The Relatives Of Schizophrenic Patients // Indegene Lifesystems Pvt Ltd. – 2000. – P. 1-3.
15. Мэй М., Сарториус Н. Шизофрения / Пер. с англ. – К.: Сфера, 2005. – 488 с.